{"id":41188,"date":"2017-03-21T12:43:21","date_gmt":"2017-03-21T11:43:21","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41188"},"modified":"2017-03-21T12:43:21","modified_gmt":"2017-03-21T11:43:21","slug":"control-glucemico-uci-perfusion-continua-insulina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/control-glucemico-uci-perfusion-continua-insulina\/","title":{"rendered":"Seguimiento, eficacia y seguridad del control gluc\u00e9mico en UCI; a trav\u00e9s de la perfusi\u00f3n continua de Insulina"},"content":{"rendered":"

Seguimiento, eficacia y seguridad del control gluc\u00e9mico en UCI; a trav\u00e9s de la perfusi\u00f3n continua de Insulina<\/strong><\/h1>\n

Objetivo: Describir el grado de seguimiento de un l protocolo de Insulina en perfusi\u00f3n continua (PIPC) para el control gluc\u00e9mico, as\u00ed como determinar la eficacia y la seguridad del mismo.<\/p>\n

<\/p>\n

Alberto Alonso Pereiras. Licenciado en Psicolog\u00eda por la UNED. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda por la Universidad de Oviedo<\/p>\n

Nuria Gonz\u00e1lez S\u00e1nchez. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda por la Universidad de Oviedo.<\/p>\n

Jos\u00e9 Ram\u00f3n Gonz\u00e1lez Hevia. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda por la Universidad de Oviedo M\u00e1ster Universitario en Enfermer\u00eda de Urgencias y Cuidados Cr\u00edticos por la Universidad de Oviedo<\/p>\n

Noelia Callejo Fern\u00e1ndez. Diplomada en Enfermer\u00eda en Escuela de Ciencias de la Salud-Le\u00f3n<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: glucosa, insulina, protocolo, paciente cr\u00edtico, cuidados intensivos.<\/h2>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Metodolog\u00eda: Estudio retrospectivo durante 2 meses. Recogiendo diariamente los valores de todas las determinaciones de glucemia en los pacientes con perfusi\u00f3n continua de insulina.<\/p>\n

Resultados: Seguimiento nulo del PIPC establecido. De esta forma no se alcanzan valores objetivos en las glucemias, ni se desarrolla una pr\u00e1ctica segura.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Durante los \u00faltimos a\u00f1os diversos estudios han centrado su inter\u00e9s en la necesidad de un control de glucemia en los pacientes cr\u00edticos, as\u00ed como en el desarrollo de la definici\u00f3n y explicaci\u00f3n del t\u00e9rmino \u00abdiabetes de estr\u00e9s o de lesi\u00f3n\u00bb, demostrando que es multifactorial (resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, descenso en la secreci\u00f3n pancre\u00e1tica de insulina por acci\u00f3n catecolamin\u00e9rgica, incremento de los niveles de angiotensina II, liberaci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias que modifican los receptores de insulina, etc.)<\/p>\n

Podr\u00edamos comenzar por los trabajos de 2001 Van Den Berghe et en los cuales se demuestra que la morti-morbilidad de un grupo con control estricto de glucemia se redujo considerablemente en relaci\u00f3n con el grupo de pacientes donde no se realiz\u00f3 tal control. Durante los a\u00f1os siguientes los estudios han ido encaminados a la validaci\u00f3n de PIPC adecuados, varios tipos de protocolos han demostrado su eficacia para el control gluc\u00e9mico, la existencia de un protocolo \u00fanico es un handicap que se dilata hasta nuestros d\u00edas. La dificultad se encuentra en la individualizaci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

Recientemente en 2012 la ADA en sus recomendaciones quiere subrayar la importancia de no buscar objetivos gluc\u00e9micos muy estrictos, y de esta forma evitar la hipoglucemia, apoyadas estas ideas por el NICE-SUGAR study , que se trata del estudio m\u00e1s amplio en esta tem\u00e1tica.<\/p>\n

De esta forma nos encontramos con no tener definidas a\u00fan las cifras deseables de glucemia para nuestra poblaci\u00f3n diana. Y la falta de consenso para definir un rango de valores objetivo.<\/p>\n

Unos de los aspectos que tenemos claros es que, una reciente revisi\u00f3n sobre PIPC en pacientes cr\u00edticos concluye que los protocolos din\u00e1micos, que tengan en cuenta las dos \u00faltimas glucemias (no s\u00f3lo la \u00faltima) y la cantidad de unidades de insulina que se est\u00e1 perfundiendo, son generalmente mejores en t\u00e9rminos de control de glucemia y de seguridad al reducir los episodios de hipoglucemia.<\/p>\n

Material y m\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 estudio retrospectivo durante 2 meses (diciembre 2016 hasta enero 2017, la recogida de datos se realiz\u00f3 en la Unidad de Cuidados Intensivos, la cual consta de 10 camas. Los ratios enfermera paciente fueron 1:1,1:2 y 1:3 desarroll\u00e1ndose en 3 turnos dos de 7 horas (ma\u00f1ana y tarde) y uno de 10 horas (noche).<\/p>\n

Participantes<\/strong><\/p>\n

Fueron incluidos todos los pacientes que durante el periodo del estudio necesitaron de PIPC, y que fueron dados de alta de la unidad (traslado intra o extrahospitalario, as\u00ed como los fallecidos). Quedaron excluidos los diagnosticados de cetoacidosis diab\u00e9tica o coma hiperosmolar.<\/p>\n

Administraci\u00f3n de insulina en perfusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se incluyen dentro del PIPC todos los pacientes que presentan una glucemia capilar confirmada >180 mg\/dl y que cumplan un aporte de glucosa m\u00ednimo de 5 g\/h, o bien sean incluidos por m\u00e9dico responsable.<\/p>\n

El ajuste en la dosificaci\u00f3n de la insulina se lleva a cabo a trav\u00e9s de una tabla, que con el valor de glucemia actual determina el ritmo de perfusi\u00f3n en unidades de insulina por hora (50 UI IR:50cc) y el tiempo hasta el pr\u00f3ximo control gluc\u00e9mico.<\/p>\n

Se indica la suspensi\u00f3n de la perfusi\u00f3n para glucemias <101 mg\/dl en pauta 1 y <81 mg\/dl en pauta 2<\/p>\n

El final del tratamiento viene determinado por el alta del paciente o el inicio de la dieta oral.<\/p>\n

Recogida de datos<\/strong><\/p>\n

La recogida de datos se realiza utilizando el programa inform\u00e1tico empleado en la unidad \u201cCarevue\u201d, de esta manera se localizan todos los pacientes que han recibido insulina en perfusi\u00f3n.<\/p>\n

Se recogen todas las glucemias realizadas con Freestile OptiumNeo. as\u00ed como las dosis de insulina administradas en ese determinado momento. A posteriori tambi\u00e9n se recogen todos los valores gluc\u00e9micos de las bioqu\u00edmicas sangu\u00edneas (tanto arteriales como venosas). Se presta especial atenci\u00f3n a las horas en los cambios de ritmo en la perfusi\u00f3n.<\/p>\n

An\u00e1lisis estad\u00edsticos<\/strong><\/p>\n

Para el an\u00e1lisis de los datos en primer lugar y para determinar el nivel de seguimiento se realizan 3 preguntas de los aspectos claves para PIPC<\/p>\n

    \n
  1. \u00bfSe inicia cuando se debe el protocolo, es decir cuando aparecen dos glucemias >de 180 mg\/dl?<\/li>\n
  2. \u00bfSe realizan los controles por las determinaciones horarias que marca el protocolo?<\/li>\n
  3. \u00bfSe ajusta el ritmo de perfusi\u00f3n a las pautas del PIPC?<\/li>\n<\/ol>\n

    Dada la importancia del control estricto del mismo, consideramos las respuestas a las anteriores preguntas negativas cuando no se cumplen las mismas durante alg\u00fan paso del proceso.<\/p>\n

    Para el grado de eficacia del control gluc\u00e9mico, hemos estudiado los rangos de valores de glucemias obtenidas, hemos empleado el t\u00e9rmino de glucemia estimada 5 (La glucemia estimada se obtiene sabiendo la glucemia anterior, la posterior y las horas que han pasado entre ellas. Por ejemplo, si la glucemia a la 1:00 h fue 180 y a las 3:00 h fue 156, descendi\u00f3 24 mg\/dl en dos horas y podemos estimar una glucemia a las 2:00 h de 168 mg\/dl).<\/p>\n

    Para determinar la seguridad del mismo hemos registrado las hipoglucemias producidas, entendidas por valores <45 mg\/dl.<\/p>\n

    Resultados<\/strong><\/p>\n

    Para determinar el seguimiento del protocolo, se realiz\u00f3 el an\u00e1lisis del resultado obtenido por los 13 pacientes durante el periodo del estudio, determinando que el seguimiento del PIPC no ha sido satisfactorio. En ning\u00fan momento se ha seguido las indicaciones para las dosis de insulina, ni se han respetado los horarios determinados.<\/p>\n

    Se demuestra que el protocolo solo se inicia correctamente en un 30% de los casos, en ning\u00fan caso se cumple la administraci\u00f3n de insulina correcta y tampoco se respetan los horarios para los controles en los pacientes estudiados.<\/p>\n

    Respecto a los resultados obtenidos en los valores gluc\u00e9micos hablamos de una media de 175 mg\/dl con una una desviaci\u00f3n t\u00edpica de 52 mg\/dl, con la determinaci\u00f3n de 861 horas de tratamiento y un total de 230 mediciones. Obteniendo una medici\u00f3n cada 3,7 horas de tratamiento.<\/p>\n

    Considerando como efecto m\u00e1s adverso del tratamiento la hipoglucemia severa como glucemia < 45 mg\/dl verificamos que se di\u00f3 en un paciente, por tanto, en el 7,5% de los casos estudiados.<\/p>\n

    Los resultados obtenidos respecto a la distribuci\u00f3n de los valores de glucemias son estos:<\/p>\n

    Ver tabla 1<\/p>\n

    Se presentan tambi\u00e9n los datos del paciente sometido a m\u00e1s horas de tratamiento, que representa el 32% de las horas estudiadas<\/p>\n

    Ver tabla 2<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Los resultados son concluyentes, no se realiza el correcto seguimiento del PIPC, no se ha podido encontrar un solo paciente que reciba correctamente el tratamiento prescrito, cabe por tanto, intentar comprender el porqu\u00e9 de esta situaci\u00f3n.<\/p>\n

    Se debe suponer que el nulo seguimiento del protocolo obedece a alguna de las caracter\u00edsticas del mismo, una de las cuales es la de alcanzar valores objetivo de glucemia tras varios d\u00edas de tratamiento, al no considerar valores de glucemias anteriores presenta una especie de enclavamiento en determinados valores como se puede observar en la tabla 2<\/p>\n

    Analizando m\u00e1s detenidamente los valores entre el d\u00eda 3 y 8 (donde los valores de insulina infundida se acercan mucho a los fijados por el PIPC) podemos observar como la demora de 5 d\u00edas para el descenso de glucemias es demasiado elevado.<\/p>\n

    Preguntados los profesionales implicados en la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco se reafirma esta idea, mostrando su preocupaci\u00f3n con esta caracter\u00edstica est\u00e1tica del protocolo.<\/p>\n

    Podemos por tanto argumentar que no se realiza una pr\u00e1ctica segura, donde cada profesional modifica los criterios bajo su perspectiva. La falta de seguridad se manifiesta en el elevado porcentaje de hipoglucemias y el elevado valor medio de las mismas.<\/p>\n

    Verificada esta situaci\u00f3n ser\u00eda lo m\u00e1s indicado la b\u00fasqueda de un protocolo de consenso entre los profesionales implicados, que muestre un mayor dinamismo 6 y que recoja las nuevas indicaciones sobre un tratamiento m\u00e1s conservador, la educaci\u00f3n de estos profesionales en su seguimiento y a posterior la verificaci\u00f3n de los resultados objetivo.<\/p>\n

    Anexos – Seguimiento, eficacia y seguridad del control gluc\u00e9mico en UCI<\/strong><\/p>\n