{"id":41199,"date":"2017-03-21T12:53:26","date_gmt":"2017-03-21T11:53:26","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41199"},"modified":"2022-02-01T11:04:59","modified_gmt":"2022-02-01T10:04:59","slug":"escalas-braden-enima-valoracion-riesgo-ulceras-presion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/escalas-braden-enima-valoracion-riesgo-ulceras-presion\/","title":{"rendered":"Escalas de BRADEN y ENIMA para valoraci\u00f3n de riesgos de \u00falceras por presi\u00f3n (EVRUPP) en un servicio de Medicina Interna. An\u00e1lisis comparativo"},"content":{"rendered":"

Escalas de BRADEN y ENIMA para valoraci\u00f3n de riesgos de \u00falceras por presi\u00f3n (EVRUPP) en un servicio de Medicina Interna. An\u00e1lisis comparativo<\/strong><\/p>\n

Las \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) siguen siendo una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes en el paciente ingresado, con un elevado impacto tanto por el dolor, el sufrimiento, y el tiempo y el coste de su tratamiento que suponen en la pr\u00e1ctica diaria de la Enfermer\u00eda. Actualmente su incidencia es tan importante que en los \u00faltimos a\u00f1os se han realizado estudios sobre su impacto en los sistemas de salud de distintos pa\u00edses.<\/p>\n

<\/p>\n

Almudena Higuera G\u00f3mez. D.U.E. Servicio de Medicina Interna<\/p>\n

Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla (HUMV) (Santander)<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>\u00falceras por presi\u00f3n (UPP). Escalas, Emina, Braden<\/h2>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Existen distintas asociaciones profesionales y organismos oficiales que promueven la realizaci\u00f3n de distintos trabajos de investigaci\u00f3n sobre este tema, en particular sobre la problem\u00e1tica de medir su incidencia, apoyado por programas oficiales para la prevenci\u00f3n. La prevenci\u00f3n es preferible al tratamiento de las \u00falceras por presi\u00f3n, y el intercambio de experiencias y pr\u00e1cticas permite una mejora de la eficacia de las acciones programables. Esta es una propuesta de investigaci\u00f3n para comparar la eficacia entre escalas.<\/p>\n

    \n
  1. ESTADO ACTUAL DEL TEMA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    En Europa destaca el European Presure Ulcer Advisory Panel y en Espa\u00f1a el Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en \u00dalceras por Presi\u00f3n y Heridas Cr\u00f3nicas (GNEAUP). El CAWC Presure Ulcer Awarenes and Prevention Program sugiere una serie de pasos a seguir que posibilitan la disminuci\u00f3n de la incidencia de esta complicaci\u00f3n:<\/p>\n

      \n
    1. Identificar las personas que est\u00e1n en riesgo de desarrollar una \u00falcera de presi\u00f3n.<\/li>\n
    2. Adecuar las mejores pr\u00e1cticas a cada paciente bas\u00e1ndose en el riesgo identificado (en este caso proponen utilizar la Escala Braden).<\/li>\n
    3. Comunicar con regularidad la situaci\u00f3n de los pacientes con los dem\u00e1s miembros del equipo.<\/li>\n
    4. Realizar formaci\u00f3n continua sobre la prevenci\u00f3n de la \u00falcera de presi\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

      Se define la \u00falcera por presi\u00f3n (UPP) como toda lesi\u00f3n de la piel producida al ejercer una presi\u00f3n mantenida sobre un plano o prominencia \u00f3sea causando una isquemia que provoca degeneraci\u00f3n de dermis, epidermis, tejido subcut\u00e1neo, pudiendo afectar incluso m\u00fasculo y hueso (GNEAUPP, 2009).<\/p>\n

      Debido a la diversidad de situaciones y formas que pueden tener las lesiones, resulta muy \u00fatil establecer una parametrizaci\u00f3n que permita evaluar su importancia. El GNEAUPP propone la clasificaci\u00f3n de las UPP en estadios seg\u00fan el grado de afectaci\u00f3n de los tejidos:<\/p>\n

        \n
      • Estadio I: eritema cut\u00e1neo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura se observa edema, induraci\u00f3n, decoloraci\u00f3n, calor loca<\/li>\n
      • Estadio II: p\u00e9rdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. \u00dalcera superficial que tiene aspecto de abrasi\u00f3n, ampolla o cr\u00e1ter superficia<\/li>\n
      • Estadio III: p\u00e9rdida total del grosor de la piel que implica lesi\u00f3n o necrosis del tejido subcut\u00e1neo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.<\/li>\n
      • Estadio IV: p\u00e9rdida total del grosor de la piel con destrucci\u00f3n extensa, necrosis del tejido o lesi\u00f3n en m\u00fasculo, hueso o estructuras de sost\u00e9n (tend\u00f3n, c\u00e1psula articular, etc.). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuoso<\/li>\n<\/ul>\n

        Seg\u00fan avanza el estad\u00edo, m\u00e1s duradero es su tratamiento, aumentando los costes debido al incremento en los tiempos de cuidados, gastos farmac\u00e9uticos, el tiempo de estancia hospitalaria e incluso de las demandas judiciales.<\/p>\n

          \n
        1. LA PREVENCI\u00d3N DE LAS UPP: JUSTIFICACI\u00d3N DEL TEMA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          La crisis de los \u00faltimos a\u00f1os produjo una enorme competencia en el mundo empresarial enfocando los esfuerzos del ahorro hacia la mejora en la eficiencia de los procesos. Una buena gesti\u00f3n implica disponer de un sistema de aseguramiento de la calidad de la gesti\u00f3n y de los resultados, de manera que se satisfagan los requisitos especificados de productos y servicios, pero adem\u00e1s, la satisfacci\u00f3n del cliente y, para que se cumplan con los requisitos de calidad total, las cosas deben hacerse correctamente a la primera.<\/p>\n

          Es probable que ya se haya alcanzado el nivel \u00f3ptimo te\u00f3rico, si bien al tratarse del \u00e1mbito sanitario debe plantearse una mejora continuada de los procesos, aceptando el aumento de los costes de prevenci\u00f3n frente a los derivados de la aparici\u00f3n de \u00falceras por presi\u00f3n (UPP). En este sentido, los indicadores de riesgo (escalas de valoraci\u00f3n del riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n o EVRUPP) son elementos principales puesto que permiten un seguimiento de los distintos aspectos que afectan de manera directa e indirecta a las \u00falceras por presi\u00f3n (UPP). Identificar de forma precoz los pacientes que pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo, proporcionan un criterio objetivo para la aplicaci\u00f3n de medidas preventivas. Los requisitos que debe reunir una escala ideal ser\u00edan:<\/p>\n

            \n
          • Habilidad de identificaci\u00f3n correcta de los pacientes que tienen la complicaci\u00f3n por \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) o condici\u00f3n entre todos los de riesgo (alta sensibilidad); por exclusi\u00f3n de la anterior, la habilidad para identificar correctamente a aquellos que no tienen la complicaci\u00f3n por \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) o condici\u00f3n entre los que no son de riesgo (alta especificidad)<\/li>\n
          • Un buen valor predictivo, entendido como cu\u00e1ntos pacientes con \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) han sido catalogados de riesgo entre el total que la desarrollan y como cu\u00e1ntos pacientes sin \u00falcera han sido catalogados sin riesgo entre el total de los que no la han desarrollado.<\/li>\n
          • F\u00e1cil de usar, debe evitar la variabilidad inter-observadores mediante criterios claros y definidos.<\/li>\n
          • Aplicable en diferentes contextos asistenciale<\/li>\n<\/ul>\n

            Los aspectos que se eval\u00faan en la prevenci\u00f3n son principalmente los relacionados con los mecanismos que alteran la integridad de la piel (presi\u00f3n, fricci\u00f3n, fuerza externa de pinzamiento vascular o cizallamiento y humedad) y, en consecuencia, tambi\u00e9n mediante el uso de las EVRUPP se clasifican en tres categor\u00edas (cuidados generales, cuidados espec\u00edficos y el soporte nutricional) seg\u00fan el Manual de prevenci\u00f3n de cuidados locales de \u00falceras por presi\u00f3n del Servicio C\u00e1ntabro de Salud (SCS). En definitiva, si bien las EVRUPP no son los elementos m\u00e1s importantes de la evaluaci\u00f3n preventiva, s\u00ed tienen un papel muy destacado. Si se observan las 39 escalas recogidas en GNEAUPP (2009) los factores relativos a la humedad y movilidad son los que prevalecen, por delante de la actividad, el estado mental y el aspecto de la piel. Menos importantes son la nutrici\u00f3n, la edad, la temperatura, etc.<\/p>\n

            – Ver Tabla n\u00ba1: factores de riesgo y frecuencia de las EVRUPP recogidas en el estudio GNEAUPP (2009) (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

            Seg\u00fan la literatura, las escalas que tradicionalmente se vienen considerando m\u00e1s v\u00e1lidas son las escalas Braden (1987) y Norton (1962), por su efectividad para valorar el riesgo de desarrollar \u00falceras por presi\u00f3n. Posteriormente, se observa la incorporaci\u00f3n de la escala EMINA (1998) a este grupo (Pancorbo-Hidalgo et al, 2008). Todas se caracterizan por tener pocos factores, lo que facilita su utilizaci\u00f3n, centr\u00e1ndose en los aspectos de humedad, movilidad y nutrici\u00f3n.<\/p>\n

            – Ver Gr\u00e1fico n\u00ba1: composici\u00f3n seg\u00fan el n\u00famero de factores por tipolog\u00eda de las escalas tipo C1 (al final del art\u00edculo). La clasificaci\u00f3n C1 de GNEAUPP (2009) significa que se trata de escalas con comprobaci\u00f3n de validez y de fiabilidad Inter-observadores, si es cl\u00ednica completa es tipo (a) con al menos 2 estudios de validez independientes, si es cl\u00ednica parcial es tipo (b), con s\u00f3lo un estudio.<\/p>\n

            Las escalas Braden y Norton son las m\u00e1s utilizadas por los profesionales encuestados, pero llama la atenci\u00f3n c\u00f3mo la escala EMINA, a pesar de ser v\u00e1lida y desarrollada en nuestro pa\u00eds, tiene una utilizaci\u00f3n casi marginal. Quiz\u00e1s sea por tratarse de una escala m\u00e1s reciente. En las conclusiones de Pancorbo-Hidalgo et al, (2008) se recomienda a las instituciones sanitarias que incluyan una de las escalas, principalmente EMINA o Braden, en los protocolos de prevenci\u00f3n. La escala Norton original ofrece una menor fiabilidad inter-observadores. En las recomendaciones para los investigadores de GNEAUIPP entre otras, los autores se refieren a la necesidad de centrar el esfuerzo en validar las escalas ya construidas que por desarrollar nuevas escalas, puesto que supone un esfuerzo mayor y existen escalas que vienen demostrando su efectividad cl\u00ednica en todos los niveles asistenciales. Considerar la validaci\u00f3n de la escala EMINA en residencias geri\u00e1tricas o atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n

              \n
            1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACI\u00d3N<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              La finalidad de la investigaci\u00f3n es evaluar el riesgo de \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario \u201cMarqu\u00e9s de Valdecilla\u201d (HUMV) que actualmente viene utilizando la Escala Braden. De esta manera, se conforma una investigaci\u00f3n en el \u00e1mbito de la Enfermer\u00eda en la que considero los siguientes objetivos: general y espec\u00edficos.<\/p>\n

                \n
              • Objetivo general<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

                El objetivo principal es comparar los resultados de la utilizaci\u00f3n de la escala EMINA frente la escala Braden. El an\u00e1lisis de la validez de la escala se realizar\u00eda en los cinco par\u00e1metros recogidos en: sensibilidad, especificidad, valor predictivo (positivo y negativo) y eficacia. Aplicaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n comparada de una medida alternativa o complementaria a la existente.<\/p>\n

                  \n
                • Objetivos espec\u00edficos<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

                  Los objetivos espec\u00edficos est\u00e1n relacionados con los establecidos en el Manual de Prevenci\u00f3n y Cuidados Locales de \u00dalceras por Presi\u00f3n del SCS (D\u00edaz et al, 2005).<\/p>\n

                    \n
                  • Apoyar las tareas dirigidas a reducir la variabilidad de la pr\u00e1ctica profesiona Mejorar la toma de decisiones basadas en la dimensi\u00f3n coste- beneficio al trabajar desde un enfoque de la gesti\u00f3n de la calidad.<\/li>\n
                  • Reforzar el monitoreo y el control de las \u00falceras por presi\u00f3n (UPP) mediante indicadores epidemiol\u00f3gicos adecuado<\/li>\n
                  • Favorecer el dise\u00f1o y establecimiento de sistemas de mejora continua. Mejorar la comunicaci\u00f3n entre el personal de los distintos niveles de salud.<\/li>\n
                  • Impulsar la formaci\u00f3n y la investigaci\u00f3n de los profesionales implicados en la atenci\u00f3n de los pacientes de riesgo y con \u00falceras por presi\u00f3n (UPP).<\/li>\n
                  • Vincular la investigaci\u00f3n con la actividad desarrollada desde la Unidad de Investigaci\u00f3n y Calidad, de manera que permitan el acceso a la informaci\u00f3n complementaria sobre aspectos sociales del paciente o cualquier otro que fuere necesario.<\/li>\n<\/ul>\n
                      \n
                    1. HIP\u00d3TESIS DE ESTE ESTUDIO:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                      Los factores estado mental y humedad R\/C incontinencia tienen una mayor capacidad explicativa y validez estad\u00edstica que la percepci\u00f3n sensorial y la exposici\u00f3n a la humedad.<\/strong><\/p>\n

                      La comparaci\u00f3n de ambas escalas requiere de un estudio pormenorizado, no solo de su dise\u00f1o, sino de su aplicaci\u00f3n. Por lo que se refiere al dise\u00f1o, he recogido en un cuadro comparativo la informaci\u00f3n de ambas escalas.<\/p>\n

                      – Ver Tabla n\u00ba2: comparaci\u00f3n entre las escalas Braden y EMINA (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

                      Las principales diferencias que he observado son las siguientes:<\/p>\n

                        \n
                      • La escala EMINA es m\u00e1s sencilla y concreta en aspectos relativos al estado mental del paciente. Se calcula por adici\u00f3n de riesgos y se considera riesgo alto un mayor porcentaje de la escala (el 53%).<\/li>\n
                      • La escala Braden, sin embargo, refuerza los aspectos de movilidad con la perspectiva de posibles lesiones futu Al tratarse de una escala cuyo resultado se determina por sustracci\u00f3n, la ausencia de riesgo, los riesgos bajos y medios predominan sobre el alto (55% frente a 45%).<\/li>\n<\/ul>\n

                        En lo que se refiere a su aplicaci\u00f3n, debe tenerse en cuenta el valor a partir del cual se considera la inexistencia de riesgo, independientemente de la clasificaci\u00f3n inicial propuesta por la propia escala. Pese a que la evaluaci\u00f3n de una segunda escala supone un escenario en el que se analiza la sustituibilidad de la Escala Braden, lo que se podr\u00eda considerar un trabajo innecesario, sin embargo, existen diferencias entre ambos \u00edndices: (1) que la Escala EMINA utilice una variable menos que la Escala Braden (esta variable est\u00e1 relacionada con la movilidad), (2) que el estado mental sea m\u00e1s amplio que la percepci\u00f3n sensorial, y (3) que la humedad R\/C incontinencia incluya aspectos no contemplados en exposici\u00f3n a la humedad.<\/p>\n

                        Por tanto, la Escala EMINA tiene una mayor capacidad explicativa que la Escala Braden, lo que respalda la hip\u00f3tesis de investigaci\u00f3n.<\/p>\n

                          \n
                        1. DISE\u00d1O DEL ESTUDIO<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                          T<\/strong>ipolog\u00eda: <\/strong>Se trata de una investigaci\u00f3n exploratoria, descriptiva y aplicada.<\/p>\n

                          Poblaci\u00f3n y definici\u00f3n de la muestra: <\/strong>Servicio de medicina interna en un hospital p\u00fablico espa\u00f1ol. Normalmente se trata de personas de edad avanzada, con m\u00faltiples patolog\u00edas y con largas estancias hospitalarias. La poblaci\u00f3n est\u00e1 formada por los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna (HUMV) en el que presto mis servicios. Debido a la duraci\u00f3n y al tama\u00f1o de la poblaci\u00f3n, no se realizar\u00eda muestreo sino que todos los pacientes ser\u00e1n evaluados, bien con la Escala Braden o la Escala EMINA. Por otra parte, seg\u00fan la metodolog\u00eda de an\u00e1lisis de datos a aplicar, ambos subgrupos deber\u00edan estar equilibrados en cuanto a su tama\u00f1o.<\/p>\n

                          M<\/strong>\u00e9<\/strong>todo de recogida de datos<\/strong><\/p>\n

                          Deber\u00eda recogerse la informaci\u00f3n de las Hojas de Cuidados de Medicina Interna, complementando la informaci\u00f3n relativa a la Escala EMINA. Adem\u00e1s es preciso que la Unidad de Investigaci\u00f3n y Calidad facilite informaci\u00f3n sobre las altas de los pacientes que forman parte de la muestra.<\/p>\n

                          M<\/strong>etodolog\u00eda de an\u00e1lisis<\/strong><\/p>\n

                          Las herramientas anal\u00edticas que se utilizar\u00edan ser\u00edan de tipo descriptivo, tablas de frecuencias y an\u00e1lisis de contingencia con la prueba Chi-cuadrado, y de tipo anal\u00edtico-explicativo, la regresi\u00f3n log\u00edstica. Esta metodolog\u00eda es muy habitual en la investigaci\u00f3n realizada en el \u00e1mbito sanitario.<\/p>\n

                            \n
                          1. GESTI\u00d3N DE LA INVESTIGACI\u00d3N<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                            Cronograma<\/strong><\/p>\n

                            La investigaci\u00f3n deber\u00eda realizarse con una duraci\u00f3n recomendada de al menos un a\u00f1o para incorporar en el estudio los aspectos derivados de la climatolog\u00eda. Las etapas del trabajo, su descripci\u00f3n y su duraci\u00f3n estimada son las siguientes:<\/p>\n

                              \n
                            • Autorizaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n: formaci\u00f3n del equipo de investigaci\u00f3n, revisi\u00f3n de la memoria del proyecto y solicitud de la autorizaci\u00f3n para su realizaci\u00f3n con los permisos que sean precisos en planta de hospitalizaci\u00f3n. La duraci\u00f3n prevista es de un<\/li>\n
                            • Preparaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n: revisi\u00f3n de los procedimientos de recogida de datos, tanto mediante la complementaci\u00f3n de Captura de Datos como la confirmaci\u00f3n de los datos a suministrar desde la Unidad de Investigaci\u00f3n y Calidad. La duraci\u00f3n prevista es de un me<\/li>\n
                            • Recogida de datos: durante esta etapa se realiza el trabajo de recopilaci\u00f3n de la informaci\u00f3n relativa a las evaluaciones de los riesgos y la incidencia de las \u00falceras por presi\u00f3n (UPP). Su duraci\u00f3n es de al menos un a\u00f1o.<\/li>\n
                            • Proceso de datos y elaboraci\u00f3n de la memoria fina La duraci\u00f3n prevista es de tres meses.<\/li>\n<\/ul>\n

                              Equipo investigador<\/strong><\/p>\n

                              El equipo de investigaci\u00f3n estar\u00eda formado por enfermeras del Servicio que quisieran participar voluntariamente y apoyo de un t\u00e9cnico en an\u00e1lisis estad\u00edstico. En caso de que fuera posible se requerir\u00eda la ayuda t\u00e9cnica de un t\u00e9cnico en inform\u00e1tica.<\/p>\n

                              Anexos – Escalas de BRADEN y ENIMA para valoraci\u00f3n de riesgos de \u00falceras por presi\u00f3n<\/strong><\/p>\n