{"id":41252,"date":"2017-04-04T12:32:51","date_gmt":"2017-04-04T10:32:51","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41252"},"modified":"2021-11-19T11:17:45","modified_gmt":"2021-11-19T10:17:45","slug":"carcinoma-mucoepidermoide-metastasico-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/carcinoma-mucoepidermoide-metastasico-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Carcinoma mucoepidermoide metast\u00e1sico, reporte de caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n de literatura"},"content":{"rendered":"

Carcinoma mucoepidermoide metast\u00e1sico, reporte de caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n de literatura<\/strong><\/h2>\n

El Carcinoma Mucoepidermoide (MEC), se define como neoplasia maligna de origen epitelial de gl\u00e1ndulas salivales producto de la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas secretoras. Aunque su etiolog\u00eda no est\u00e1 bien definida, es importante dar a conocer la existencia de m\u00faltiples factores causales, que incluyen los virus oncog\u00e9nicos y mutaciones en oncog\u00e9n de fusi\u00f3n crtc1-MAML2.<\/p>\n

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Monta\u00f1o Garc\u00eda Neftal\u00ed Elizabeth \u00b9, Mart\u00ednez Maya Gabriela \u00b2, MC Casta\u00f1eda Gonz\u00e1lez Lidia Magdalena \u00b3<\/p>\n

Universidad Aut\u00f3noma de Baja California<\/strong><\/p>\n

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  1. Estudiante de Medicina, Universidad Aut\u00f3noma de Baja California, ECISALUD Unidad Valle las Palmas.<\/li>\n
  2. Estudiante de Medicina, Universidad Aut\u00f3noma de Baja California, ECISALUD Unidad Valle las Palmas.<\/li>\n
  3. Maestr\u00eda en Ciencias de la Salud, Universidad Aut\u00f3noma de Baja California, ECISALUD Unidad Valle las Palmas.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    El paciente del caso de estudio, presenta tumoraci\u00f3n submaxilar derecha con crecimiento progresivo, por lo que se realiza resecci\u00f3n de tumoraci\u00f3n y de ganglios cervicales, que mostraban met\u00e1stasis, nivel 1 y 2. En base a estudios histopatol\u00f3gicos, se realiza diagn\u00f3stico de carcinoma mucoepidermoide (MEC); y en un periodo de 14 meses, se genera met\u00e1stasis pulmonar, \u00f3sea y tejido subcut\u00e1neo. El paciente es sometido a tratamiento con radioterapia concomitante con quimioterapia (cisplatino) posterior a la resecci\u00f3n quir\u00fargica; sin embargo, el proceso metast\u00e1sico continu\u00f3 su curso valorado con F-FDG PET\/CT.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> carcinoma mucoepidermoide, met\u00e1stasis ganglionar, neoplasia de gl\u00e1ndula salival, EGFR-negativo, crtc1-MAML2; PET\/CT<\/p>\n

    CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE METAST\u00c1SICO, REPORTE DE CASO CL\u00cdNICO Y REVISI\u00d3N DE LITERATURA<\/strong><\/p>\n

    Monta\u00f1o Garc\u00eda Neftal\u00ed Elizabeth \u00b9, Mart\u00ednez Maya Gabriela \u00b2, MC Casta\u00f1eda Gonz\u00e1lez Lidia Magdalena \u00b3<\/p>\n

    Universidad Aut\u00f3noma de Baja California<\/strong><\/p>\n

    Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    El carcinoma mucoepidermoide (MEC) es una neoplasia maligna de origen epitelial de gl\u00e1ndulas salivales que se produce por proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas secretoras (1), fue descrito por primera vez en 1945 por Stewart, Foote y Becker (2). En pacientes pedi\u00e1tricos comprende cerca del 16% de neoplasias de gl\u00e1ndulas salivales y cerca del 51% de lesiones malignas (3); Sin embargo en adultos representa el 10-15% de todas las neoplasias de gl\u00e1ndulas salivales, 3- 5% de neoplasias de cabeza y cuello, el 22-30% de lesiones malignas (1) (2), y menos del 5% de las neoplasias pulmonares (4), tiene mayor frecuencia en mujeres (1) (2), se puede presentar a cualquier edad, desde ni\u00f1os hasta adultos mayores (5), aunque se observa con m\u00e1s frecuencia en la 4ta y 5ta d\u00e9cada de vida (1). Se presenta como una masa indolora, generalmente en la gl\u00e1ndula par\u00f3tida (1) (2) (5) que en ocasiones puede acompa\u00f1arse por par\u00e1lisis del nervio facial (1) (5); cuando afecta las gl\u00e1ndulas salivales menores el paladar es el sitio m\u00e1s afectado (2) (5).<\/p>\n

    El carcinoma mucoepidermoide (MEC) es un tumor sin c\u00e1psula, raz\u00f3n por lo cual tiende a infiltrar los tejidos vecinos (5), lo cual tiene una estrecha relaci\u00f3n entre la afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos, la met\u00e1stasis y el grado tumoral (3) observando frecuentemente met\u00e1stasis a distancia en piel, hueso, pulmones y tejido subcut\u00e1neo (1) (4), Histol\u00f3gicamente presenta tres variantes: la mucosecretora, la intermedio y la epidermoide (1) (2) (3) (5), pueden ser categorizados en tres grados histopatol\u00f3gicos bajo, intermedio y alto, dependiendo del componente qu\u00edstico, invasi\u00f3n perineural, necrosis, actividad mit\u00f3tica y pleomorfismo (1) (2).<\/p>\n

    En los tumores de bajo grado de malignidad est\u00e1n presentes los tres tipos de c\u00e9lulas, aunque las c\u00e9lulas predominantes sean las mucosas, en el de alto grado de malignidad, existen islas s\u00f3lidas de c\u00e9lulas epidermoides e intermedias, con pleomorfismo y actividad mit\u00f3tica, y las c\u00e9lulas mucosecretoras son escasas, Los tumores de grado intermedio muestran caracter\u00edsticas que caen en las neoplasias de bajo grado y las de alto grado de malignidad (1) (2) (5).<\/p>\n

    Aunque su etiolog\u00eda no est\u00e1 bien definida, se ha reportado como uno de los agentes etiol\u00f3gicos al quiste dent\u00edgero (5), tambi\u00e9n se puede desarrollar a partir de proliferaciones neopl\u00e1sicas de los conductos que tienen propiedades de producir mucus o de presentar caracter\u00edsticas Epidermoide (1), sin embargo se ha observado la implicaci\u00f3n de virus oncog\u00e9nicos, como el VPH, en el desarrollo de los c\u00e1nceres de la orofaringe al analizar el efecto producido por la inhibici\u00f3n de los oncogenes virales E6\/E7 en las estirpe celulares de c\u00e1nceres de la orofaringe VPH16 positivas, dichos oncogenes son cruciales para la supervivencia y proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas tumorales. La sobreexpresi\u00f3n incontrolada de las oncoprote\u00ednas E6 y E7 suelen relacionarse con la inhibici\u00f3n funcional del gen E2 encargada del control negativo de E6\/E7. Al encontrarse sin supervisi\u00f3n negativa, estas prote\u00ednas inhiben las prote\u00ednas p53 (guardi\u00e1n del genoma) y pRb (regulaci\u00f3n del ciclo celular) por lo tanto se efect\u00faa una proliferaci\u00f3n incontrolada de c\u00e9lulas tumorales (6).<\/p>\n

    Sin embargo un estudio publicado en la revista The Journal of Laryngology & Otology demostr\u00f3 una tasa de detecci\u00f3n de ADN de VPH muy bajo en 61 neoplasias de gl\u00e1ndulas salivales de diferentes subtipos histol\u00f3gicos. Los resultados fueron de un 7.5% positivo a VPH en tumores benignos y un 2.6% positivo para VPH16 en un tumor maligno, sin embargo concluye que en las muestras positivas para VPH deben ser evaluados cuidadosamente debido a que aumenta el grado de malignidad provocando carcinoma metast\u00e1sico (7).<\/p>\n

    Debido a que el oncog\u00e9n de fusi\u00f3n crtc1-MAML2, codificada por la recurrente translocaci\u00f3n cromos\u00f3mica t (11;19) es una frecuente alteraci\u00f3n gen\u00e9tica en m\u00e1s del 50% de los MECs ha sido un objetivo importante para el tratamiento de carcinoma mucoepidermoide (MEC) con falta de sensibilizaci\u00f3n a mutaciones de EGRF, lo permite redirigir el tratamiento a oncogenes de fusi\u00f3n, resultando en un menor grado de toxicidad y alta eficacia. (8) En relaci\u00f3n al tratamiento del carcinoma mucoepidermoide (MEC) depende de la localizaci\u00f3n, grado histopatol\u00f3gico y el aspecto cl\u00ednico (2)(5), sin embargo el tratamiento m\u00e1s com\u00fan y fundamental es el quir\u00fargico (1)(2)(5), realizando una parotidectom\u00eda con preservaci\u00f3n del nervio facial cuando no se haya afectado, En el caso de los tumores de alto grado de malignidad se suele asociar vaciamiento cervical y radioterapia postoperatoria (1)<\/p>\n

    En relaci\u00f3n al tratamiento la radioterapia concomitante basada en sales de platino es el est\u00e1ndar terap\u00e9utico, sin embargo se ha comparado la radioquimioterapia concomitante basada en sales de platino con la asociaci\u00f3n de radioterapia y cetuximab, pues se ha demostrado que cetuximab tiene eficacia en carcinoma mucoepidermoide (MEC) con etiolog\u00eda viral y un menor grado de toxicidad (6). El pron\u00f3stico depende de la etapa cl\u00ednica, grado histol\u00f3gico y tratamiento (2), aun as\u00ed el pron\u00f3stico suele ser m\u00e1s favorable en ni\u00f1os que en adultos (5).<\/p>\n

    Sin embargo los tumores de bajo grado presentan una buena curaci\u00f3n con una supervivencia a los 5 a\u00f1os del 90%, mientras que para los de alto grado de malignidad se sit\u00faa alrededor del 40% a 5 a\u00f1os (1). Es importante tomar en cuenta una herramienta \u00fatil para predecir el grado del tumor, etapa ganglionar y el pron\u00f3stico postquir\u00fargico es el PET\/CT ya que los pacientes con una SUVmax mayor que 6,5 son m\u00e1s propensos a tener un tumor de alto grado, met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos y la recurrencia del c\u00e1ncer (9), se ha reportado que en pacientes con tumores de gl\u00e1ndulas salivales los niveles elevados de FDG en el PET-TC son habitualmente indicadores de afectaci\u00f3n ganglionar pero no de baja supervivencia, mientras que los hallazgos tomogr\u00e1ficos de enfermedad avanzada se correlacionan con una supervivencia m\u00e1s pobre (4). Por lo que la identificaci\u00f3n temprana y el manejo oportuno son cruciales para mejorar la expectativa de vida (3).<\/p>\n

    Presentaci\u00f3n del caso <\/strong><\/p>\n

    Paciente masculino de 41 a\u00f1os, raza blanca, casado, con 3 hijos, de profesi\u00f3n ingeniero industrial, acudi\u00f3 a consulta el 21 de febrero del 2013 por presentar adenopat\u00eda nivel 1 de cuello derecho.<\/p>\n

    Estudios histopatol\u00f3gicos:<\/p>\n

    Biopsia excisional el 19 de marzo del 2013 en la cual se encontr\u00f3 en cuello de lado derecho tres ganglios linf\u00e1ticos positivos para met\u00e1stasis de carcinoma mucoepidermoide (MEC) de gl\u00e1ndula submaxilar derecha de treinta y uno disecados (3\/31), localizados en las siguientes regiones: 2 ganglios linf\u00e1ticos positivos para met\u00e1stasis de en nivel 1. Un ganglio linf\u00e1tico positivo para met\u00e1stasis en nivel 2. Vena yugular, m\u00fasculo y piel libre de neoplasia. Macrosc\u00f3picamente el ganglio mayor mide 2.6 x 2.2 x 1.5 cm y el menor 0.5x 0.5 cm, son de superficie lisa y de color caf\u00e9 claro. A la secci\u00f3n son de consistencia blanda, con superficie de corte de color caf\u00e9 claro.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Resultados del PET-CT:<\/p>\n

    En el PET-CT del mes de septiembre del 2013 se visualiz\u00f3 foco hipermetab\u00f3lico en pared lateral derecha de paladar duro de 5.5 SUV que incrementa en tard\u00edo a 7.5 SUV en relaci\u00f3n a probable recurrencia de actividad tumoral primaria. Evidencia de una adenopat\u00eda hipermetab\u00f3lica submandibular derecha de 9.0 SUV que incrementa en tard\u00edo a 11.5 SUV en relaci\u00f3n a actividad locorregional (Figura 1) y foco hipermetab\u00f3lico en topograf\u00eda de m\u00fasculo geniogloso de 6.8 SUV en rastreo basal que incrementa en tard\u00edo a 11.0 SUV que no descarta actividad locorregional incipiente. Como hallazgos se observa quiste de retenci\u00f3n en seno maxilar derecho, Port-a-Cath subclavio izquierdo con punta en aur\u00edcula derecha y un n\u00f3dulo pulmonar basal izquierdo sin actividad metab\u00f3lica anormal.<\/p>\n

    En el PET-CT del mes de diciembre del 2013 se observ\u00f3 persistencia de foco hipermetab\u00f3lica en regi\u00f3n submaxilar derecha vista en estudio anterior, la cual disminuye su actividad de 9 a 8 SUV, laringe con foco de actividad metab\u00f3lica de hasta 6.5 SUV ya visualizado en estudio previo con 4 SUV en relaci\u00f3n probable a proceso inflamatorio. Como hallazgos se aprecia persistencia de peque\u00f1o quiste de retenci\u00f3n en seno maxilar derecho sin cambios con respecto a estudio anterior sin evidencia de actividad metab\u00f3lica anormal.<\/p>\n

    En el PET-CT del mes de abril del 2014 se observ\u00f3 la lesi\u00f3n tumoral conocida en regi\u00f3n submaxilar derecha con incremento de tama\u00f1o, necr\u00f3tico y actividad metab\u00f3lica de 7.9 SUV (figura 2), se evidenci\u00f3 enfermedad metast\u00e1sica en pulm\u00f3n izquierdo con dos n\u00f3dulos con actividad metab\u00f3lica de hasta 12.3 SUV y una lesi\u00f3n l\u00edtica en hueso iliaco derecho hasta 8.2 SUV no presente en estudio previo.<\/p>\n

    En el PET CT del mes de mayo del 2014 se evidenci\u00f3 actividad tumoral persistente en lecho quir\u00fargico submandibular y sist\u00e9mica en hueso, pulm\u00f3n y n\u00f3dulos subcut\u00e1neos difusos.<\/p>\n

    FISH para EGFR en enero 2014 Este se realiz\u00f3 en el esp\u00e9cimen del tumor de gl\u00e1ndula salival en un total de 10 c\u00e9lulas, obteniendo dos im\u00e1genes y como resultado un FISH negativo para la amplificaci\u00f3n EGFR.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    La aparici\u00f3n de carcinoma mucoepidermoide (MEC) en gl\u00e1ndulas mayores tiende a ser de alto grado, con met\u00e1stasis lejana y crecimiento r\u00e1pido; estas caracter\u00edsticas concuerdan con la evoluci\u00f3n del carcinoma en gl\u00e1ndula submaxilar presentado por el paciente, el cual tuvo una progresi\u00f3n de r\u00e1pida de 18 meses sin presentar signos de regresi\u00f3n tumoral significativa con el tratamiento de cisplatino. La propuesta terap\u00e9utica de cetuximab es un tratamiento que la bibliograf\u00eda indica exitoso en pacientes con mutaciones en EGFR con etiolog\u00eda viral (6). Sin embargo el paciente no fue candidato debido a que no cumpl\u00eda con las caracter\u00edsticas requeridas. Un estudio publicado por la revista The Journal of Laryngology & Otology dio como resultado un porcentaje muy bajo de detecci\u00f3n de VPH en neoplasias de gl\u00e1ndula salival, lo que sugiere un baja implicaci\u00f3n etiol\u00f3gica en c\u00e1ncer de gl\u00e1ndula salival (8).<\/p>\n

    El tratamiento utilizado en este paciente fue el est\u00e1ndar, que incluye la cirug\u00eda radical m\u00e1s radioterapia concomitante con quimioterapia de cisplatino. Por otro lado, a pesar de ser el tratamiento de elecci\u00f3n est\u00e1ndar, se ha considerado como un tratamiento con un alto grado de toxicidad (6). Por otro lado, en la literatura se menciona que el tratamiento gefitinib (inhibidor del dominio tirosina quinasa del EGFR) ha demostrado una respuesta cl\u00ednica favorable con un menor grado de toxicidad en pacientes que carecen de sensibilizaci\u00f3n a mutaciones de EGRF (7) como los correspondientes resultados del paciente. Se sugiere que el objetivo de esta terapia inhibidora de tirosina quinasa es la t (11:19) y el correspondiente oncog\u00e9n Crtc1-MAML2 por lo cual existen altas probabilidades de \u00e9xito terap\u00e9utico debido a que dichas alteraciones cromos\u00f3micas se presentan en m\u00e1s del 50% de los MECS seg\u00fan la bibliograf\u00eda (7).<\/p>\n

    En este tipo de caso de carcinoma metast\u00e1sico no obtuvo un resultado favorable, observ\u00e1ndose un incontrolable avance de la enfermedad en un reducido periodo de tiempo. Cabe destacar que PET\/CT, una herramienta para predecir el grado del tumor y pron\u00f3stico en la que si se obtiene un resultado de SUVmax mayor a 6,5 es propenso a un tumor de alto grado (9) , dicha informaci\u00f3n concuerda con el caso presentado ya que los resultados mostraron desde un inicio un alto grado de malignidad por presentar una adenopat\u00eda hipermetab\u00f3lica submandibular derecha de 9.0 SUV y posteriormente los resultados arrojados no mostraron regresi\u00f3n y presentando met\u00e1stasis a pulm\u00f3n, hueso y tejido subcut\u00e1neo.<\/p>\n

    El pron\u00f3stico para este paciente fue desfavorable desde un inicio tomando en cuenta que fue un carcinoma de gl\u00e1ndula salival mayor, la existencia de met\u00e1stasis a ganglios linf\u00e1ticos del cuello y los resultados obtenidos del PET\/CT, el paciente falleci\u00f3 en el mes de septiembre del 2014 secundario a progresi\u00f3n de la m\u00faltiple enfermedad metast\u00e1sica.<\/p>\n

    Im\u00e1genes<\/strong><\/p>\n

    Figura 1. PET-CT adenopat\u00eda hipermetab\u00f3lica submandibular<\/p>\n

    Figura 2: PET-CT adenopat\u00eda hipermetab\u00f3lica submandibular, comparaci\u00f3n de septiembre 2013 (imagen superior)\/abril 2014 (imagen inferior).<\/p>\n

    Anexos – Carcinoma mucoepidermoide metast\u00e1sico, reporte de caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n de literatura<\/strong><\/p>\n