{"id":41280,"date":"2017-04-04T13:49:14","date_gmt":"2017-04-04T11:49:14","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41280"},"modified":"2017-04-04T13:49:14","modified_gmt":"2017-04-04T11:49:14","slug":"paralisis-facial-central-glioblastoma-multiforme","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/paralisis-facial-central-glioblastoma-multiforme\/","title":{"rendered":"De la par\u00e1lisis facial central al Glioblastoma multiforme, a prop\u00f3sito de un caso. Diagn\u00f3stico diferencial entre par\u00e1lisis central y perif\u00e9rica"},"content":{"rendered":"<h2><strong>De la par\u00e1lisis facial central al Glioblastoma multiforme, a prop\u00f3sito de un caso. Diagn\u00f3stico diferencial entre par\u00e1lisis central y perif\u00e9rica<\/strong><\/h2>\n<p>El glioblastoma multiforme es el tumor m\u00e1s com\u00fan y m\u00e1s maligno entre las neoplasias de la gl\u00eda. Puede manifestarse a cualquier edad, pero afecta principalmente a adultos, con un pico de incidencia entre los 45 y los 70 a\u00f1os.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autor:<\/p>\n<p>Mar\u00eda Prado Vizcardo<\/p>\n<p>M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria de Servicio C\u00e1ntabro de Salud<\/p>\n<p><strong>Resumen.<\/strong><\/p>\n<p>Se presenta habitualmente en los hemisferios cerebrales, siendo menos frecuente su localizaci\u00f3n en el tronco del enc\u00e9falo o la m\u00e9dula espinal. Al igual que todos los tumores cerebrales, excepto en casos muy raros, no se expande m\u00e1s all\u00e1 de las estructuras del sistema nervioso central.<\/p>\n<p>Presentamos un caso cl\u00ednico que empez\u00f3 como una par\u00e1lisis facial central \u2013 perif\u00e9rica y acabo en un diagn\u00f3stico de glioblastoma multiforme. Hablaremos del diagn\u00f3stico diferencial de par\u00e1lisis facial central y perif\u00e9rica y de la importancia de una buena exploraci\u00f3n.<\/p>\n<h2><strong>Caso Cl\u00ednico <\/strong><\/h2>\n<p>Mujer de 74 a\u00f1os con el \u00fanico antecedente de hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento. Acude a consulta por cuadro de inici\u00f3 hace 8 d\u00edas de disfon\u00eda, posteriormente disartria y desviaci\u00f3n de la comisura bucal a la derecha. No otra sintomatolog\u00eda.<\/p>\n<p>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/p>\n<p>TA 150\/100, FC 90 lpm.<\/p>\n<p>Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar normal, abdomen y extremidades inferiores normales. Car\u00f3tidas r\u00edtmicas y sim\u00e9tricas.<\/p>\n<p>Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: leve disartria, par\u00e1lisis facial izquierda con preservaci\u00f3n de musculatura frontal. Resto de exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica normal.<\/p>\n<p>Se remite al servicio de urgencias para profundizar en su estudio. Se le realiza hemograma y bioqu\u00edmica b\u00e1sica normal con actividad de protrombina normal.<\/p>\n<p>Se le realiza TC cerebral sin contraste: El estudio muestra \u00e1reas focales hipodensas adyacentes a las cavidades ventriculares, en regi\u00f3n de ambas coronas radiadas y frontoinsular derecha peor definida en esta localizaci\u00f3n posiblemente de car\u00e1cter isqu\u00e9mico agudo sin efecto expansivo.<\/p>\n<p>La paciente es dada de alta con el diagn\u00f3stico de Ictus Lacunar Hemisf\u00e9rico izquierdo, se la remite a consulta de neurolog\u00eda para estudio y se solicita eco doppler de car\u00f3tidas. Se le pauta Adiro 100 mg. cada 24 horas y Atorvastatina de 40 mg. cada 24 horas.<\/p>\n<p>Mientras espera la consulta de neurolog\u00eda la paciente fue vista por cardi\u00f3logo privado para descartar posibles causas cardiacas del ACVA. Se realiza ECG: ritmo sinusal con ocasional extrasistolia auricular. Eje izquierdo, no hay signos de isquemia o crecimiento de cavidades. Ecocardiograma: No se objetivan alteraciones estructurales a nivel mitral ni sigmoideo. Aorta normal. No alteraciones de la contractilidad segmentarla. Funci\u00f3n ventricular conservada, leve hipertrofia conc\u00e9ntrica del ventr\u00edculo izquierdo. Se le da diagn\u00f3stico de hipertensi\u00f3n arterial (HTA). Ictus de perfil ateroescler\u00f3tico con hemiparesia facial residual. Se a\u00f1ade al tratamiento Parapres Plus 16\/12,5 cada 24 y se a\u00f1ade omeprazol 20 mg. cada 24 horas.<\/p>\n<p>Posteriormente se realiza Eco Doppler de Troncos Supraa\u00f3rticos: Tanto las car\u00f3tidas primitivas como sus ramas externas e internas son permeables de trayecto y morfolog\u00eda normal es, de calibre regular, sin engrosamiento endotelial ni placas ateromatosas, as\u00ed como tampoco alteraciones que sugieran la presencia de estenosis significativas. Las arterias vertebrales son permeables y con flujos cef\u00e1licos.<\/p>\n<p>Vista por neur\u00f3logo y con resultados de todas las pruebas, decide dejar el mismo tratamiento y citar para control de evoluci\u00f3n en 3 meses, se realiz\u00f3 interconsulta al servicio de rehabilitaci\u00f3n por par\u00e1lisis residual.<\/p>\n<p>A los 3 meses del primer episodio, (d\u00edas despu\u00e9s de ser vista por neur\u00f3logo) la paciente acude al servicio de urgencias por agudizaci\u00f3n de la par\u00e1lisis facial (que previamente hab\u00eda mejorado, pero no desparecido), a\u00f1adido un cuadro de fasciculaciones en hemifascies izquierda. Fue explorada y diagnosticada de par\u00e1lisis facial perif\u00e9rica, pautado tratamiento con prednisona en pauta descendente y parches oculares.<\/p>\n<p>Acude nuevamente a la consulta de Atenci\u00f3n Primaria a la semana de ser vista en urgencias, a la exploraci\u00f3n, persiste la par\u00e1lisis facial, con musculatura frontal y orbicular preservada. Se decide hablar con el servicio de neurolog\u00eda para que la pueda volver a valorar de forme urgente.<\/p>\n<p>Al verla el neur\u00f3logo decide pedir una TC craneal con contraste: Se objetiva la presencia de masa intraparenquimatosa cortico-subcortical frontal derecha, que tiene un di\u00e1metro m\u00e1ximo de 3,5 cm aproximadamente que muestra realce perif\u00e9rico, demostrando un componente central qu\u00edstico necr\u00f3tico. Muestra edema vasog\u00e9nico asociado, condicionando efecto expansivo a nivel local con borramiento de los surcos adyacentes. \u00c1reas hipodensas, parcheadas, de localizaci\u00f3n subcortical frontoparietal bilateral, que no realzan con el contraste y que no generan efecto expansivo, sugestivas de isquemia cr\u00f3nica de peque\u00f1o vaso. Impresi\u00f3n diagnostica: hallazgos sugestivos de glioblastoma multiforme frontal derecho.<\/p>\n<p>A la vista de los resultados se remite a Neurocirug\u00eda y se pide RMN que confirma el resultado.<\/p>\n<p>La paciente fue intervenida quir\u00fargicamente y tratada posteriormente con radioterapia y quimioterapia. La paciente falleci\u00f3 dos a\u00f1os despu\u00e9s.<\/p>\n<h2>Glioblastoma Multiforme:<\/h2>\n<p>El glioblastoma multiforme es un tumor cerebral de crecimiento r\u00e1pido. Se inicia en las c\u00e9lulas gliales del cerebro.<\/p>\n<p>Si bien el glioblastoma es el tumor cerebral primario m\u00e1s frecuente representando aproximadamente el 12-15% de todas las neoplasias intracraneales y el 50-60% de todos los tumores astrocitarios, sin embargo, su incidencia es solo de 2-3 casos por cada 100.000 personas en Europa y Norte Am\u00e9rica.<\/p>\n<p>Los tumores cerebrales pueden producir signos y s\u00edntomas por la invasi\u00f3n local cerebral, por compresi\u00f3n de estructuras adyacentes y el aumento de presi\u00f3n intracraneal. Por lo tanto, la manifestaci\u00f3n de los s\u00edntomas se produce dependiendo de las \u00e1reas del cerebro afectadas.<\/p>\n<p>La apropiada evaluaci\u00f3n del paciente en el que se sospecha un tumor cerebral, requiere una historia cl\u00ednica detallada, una exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica exhaustiva y unos estudios de neuroimagen apropiados.<\/p>\n<p>En el tratamiento del glioblastoma intervienen la cirug\u00eda, la radioterapia y la quimioterapia. Pero a pesar de esta variedad terap\u00e9utica su pron\u00f3stico es infausto, con una mediana de supervivencia de 14 meses.<\/p>\n<h2><strong>Par\u00e1lisis Facial: Diagn\u00f3stico diferencial perif\u00e9rica vs central<\/strong><\/h2>\n<p>La par\u00e1lisis facial es la debilidad o par\u00e1lisis de los m\u00fasculos inervados por el nervio facial debido a lesiones del mismo en cualquier lugar a lo largo de su recorrido desde su origen (en su n\u00facleo situado entre la uni\u00f3n entre la protuberancia y el bulbo raqu\u00eddeo), hasta las estructuras que inerva.<\/p>\n<p>El nervio facial es fundamentalmente motor con un componente sensitivo( nervio intermediario de Wrisberg) que conduce la informaci\u00f3n sensitiva del gusto desde los dos tercios anteriores de la lengua a trav\u00e9s del nervio lingual y la cuerda del t\u00edmpano. El componente motor intervalo los m\u00fasculos de la m\u00edmica. Adem\u00e1s da inervaci\u00f3n a las gl\u00e1ndulas nasales, lacrimales y salivares.<\/p>\n<h2>Etiolog\u00eda<\/h2>\n<p>La par\u00e1lisis facial puede ser:<\/p>\n<ul>\n<li>Par\u00e1lisis facial central o supranuclear: Se produce por afectaci\u00f3n superior al n\u00facleo facial. Se diferencia de la perif\u00e9rica porque se alteran otras estructuras del sistema nervioso central y se preserva la musculatura frontal y orbicular de los p\u00e1rpados (ya que estos poseen inervaci\u00f3n bilateral).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Causas:<\/p>\n<ul>\n<li>Enfermedad cerebrovascular isquemica o hemorr\u00e1gica.<\/li>\n<li>Procesos neoformativos tumorales.<\/li>\n<li>Par\u00e1lisis facial Perif\u00e9rica: Se produce por afectaci\u00f3n del nervio facial en su n\u00facleo hasta las fibras perif\u00e9ricas ya sean ingrato extracraneales.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Causas m\u00e1s frecuentes:<\/p>\n<ul>\n<li>Par\u00e1lisis Facial de Bell, es la forma m\u00e1s com\u00fan de par\u00e1lisis facial de etiolog\u00eda desconocida. M\u00e1s frecuente en hipertensi\u00f3n arterial (HTA), Diabetes Mellitus y en tercer trimestre del embarazo.<\/li>\n<li>Virus herpes Zoster o Ramsay Hunt, que cursa con par\u00e1lisis, otalgia intensa, hipoacusia y ves\u00edculas en CAE, faringe y paladar.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Otras causas secundarias:<\/p>\n<ul>\n<li>Traum\u00e1tica<\/li>\n<li>Infecciosa: v\u00edrica o bacteriana.<\/li>\n<li>Neurol\u00f3gica: Guill\u00e9n Barre, S\u00edndrome de Moebius.<\/li>\n<li>Tumoral: parot\u00eddeo, colesteatoma, neurinoma del ac\u00fastico.<\/li>\n<li>Enfermedades sist\u00e9micas: Diabetes mellitus, sarcoidosis, hipertiroidismo, autoinmunes, leucemia.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><strong>\u00a0Manifestaciones Cl\u00ednicas.<\/strong><\/h2>\n<ul>\n<li>Par\u00e1lisis Facial Central: se produce una par\u00e1lisis en la mitad inferior de hemicara contralateral, conservando la funci\u00f3n de la musculatura frontal y el reflejo corneal y la musculatura orbicular.<\/li>\n<li>Par\u00e1lisis Facial perif\u00e9rica: de comienzo brusco en 24-72 h. Se produce disminuci\u00f3n o p\u00e9rdida de movimiento en todos los m\u00fasculos faciales homolaterales, tanto superiores como inferiores, otalgia y alteraciones sensitivas.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><!--nextpage--><\/h2>\n<h2><strong>Diagn\u00f3stico.<\/strong><\/h2>\n<p>El diagn\u00f3stico de la par\u00e1lisis facial es fundamentalmente cl\u00ednico por lo que es necesaria un historia cl\u00ednica muy detallada que recoja todos los s\u00edntomas previos, de instauraci\u00f3n, duraci\u00f3n de los s\u00edntomas, antecedentes de par\u00e1lisis, s\u00edntomas asociados y antecedentes personales.<\/p>\n<p>La exploraci\u00f3n f\u00edsica tambi\u00e9n debe de ser detallada, sobre todo la de los pares craneales y el nervio facial.<\/p>\n<ul>\n<li>Perif\u00e9rica:\n<ul>\n<li>Alteraciones motoras: Asimetr\u00eda facial e inmovilidad homolateral. Incapacidad para elevar la ceja, cerrar el ojo, gui\u00f1arlo y parpadear.\n<ul>\n<li>Signo de Bell: cuando el paciente intenta cerrar el ojo, la contracci\u00f3n del recto ocular hace que el globo ocular gire hacia arriba, dejando a la vista la escler\u00f3tica.<\/li>\n<li>Desviaci\u00f3n de la comisura bucal hacia le lado sano, dificultad para soplar, silbar, etc.<\/li>\n<li>Signo de la pesta\u00f1a: al indicar que cierre los p\u00e1rpados, protruye la pesta\u00f1a del lado afecto.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Alteraciones sensitivas y sensoriales: Rigidez, acorchamiento, parestesias en cara, otalgia, disgeusias, hiposmia, disacusia, hiper\/hipolacrimaci\u00f3n, molestias oculares.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Central:\n<ul>\n<li>Al no estar afecto totalmente el nervio facial el paciente mantiene conservada la musculatura de la frente y del parpado superior (por inervaci\u00f3n contralateral), por lo que el signo de Bell no estar\u00e1 presente. Se suele acompa\u00f1ar de otro datos patol\u00f3gicos en el resto de exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se debe realizar un otoscopia en caso de sospecha de par\u00e1lisis perif\u00e9rica para descartar lesiones en o\u00eddo medio y la presencia de ves\u00edculas en S\u00edndrome de Ramsay &#8211; Hunt.<\/p>\n<h2><strong>Criterios de Derivaci\u00f3n.<\/strong><\/h2>\n<p>El manejo de la par\u00e1lisis facial idiop\u00e1tica puede ser iniciado en el \u00e1mbito de atenci\u00f3n primaria. Si se sospecha par\u00e1lisis facial central o secundaria o no idiop\u00e1tica se remitir\u00e1 al neur\u00f3logo.<\/p>\n<ul>\n<li>Signos de sospecha de par\u00e1lisis secundaria o no idiop\u00e1tica:\n<ul>\n<li>Instauraci\u00f3n lenta(&gt;48)<\/li>\n<li>Presencia de espasmos previo a la par\u00e1lisis.<\/li>\n<li>Mayor paresia de la musculatura facial inferior.<\/li>\n<li>Afectaci\u00f3n bilateral.<\/li>\n<li>Falta de recuperaci\u00f3n en 6 semanas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2><strong>Evoluci\u00f3n y tratamiento<\/strong><\/h2>\n<p>La mayor\u00eda de las par\u00e1lisis faciales perif\u00e9ricas evolucionan favorablemente con recuperaci\u00f3n espontanea en un plazo de 6-8 semanas. Son signos de mal pron\u00f3stico patolog\u00eda concomitante como Diabetes Mellitus e hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y edad mayor de 60 a\u00f1os.<\/p>\n<p>El tratamiento de la par\u00e1lisis facial depender\u00e1 de la causa que lo ha generado.<\/p>\n<p>Se debe realizar una protecci\u00f3n ocular para evitar la aparici\u00f3n de ulceras corneales, con l\u00e1grimas artificiales y oclusi\u00f3n ocular con parches durante la noche. Se puede usar una pomada oculoepitelizante.<\/p>\n<p>En la par\u00e1lisis facial centra el tratamiento es con corticoides: prednisona 1 mg\/kg\/d\u00eda durante 5 -10 d\u00edas con posterior pauta descendente. Su uso es controvertido, pero se ha se\u00f1alado que mejora el pron\u00f3stico cuando se introducen precozmente, y que las secuelas son menores.<\/p>\n<p>Analgesia en caso de dolor.<\/p>\n<p>Aciclovir o Valaciclovir en caso de diagnostico de S\u00edndrome de Ramsay- Hunt: a dosis de Aciclovir: 800 mg 3- 5 veces al d\u00eda durante 10 d\u00edas o Valaciclovir 1 gr\/8h durante 7 d\u00edas.<\/p>\n<h2><strong>Conclusiones aplicadas en atenci\u00f3n primaria.<\/strong><\/h2>\n<p>A destacar la importancia de una buena anamnesis, muy detallada, con una exploraci\u00f3n f\u00edsica completa para hacer un buen diagnostico diferencial entre par\u00e1lisis facial perif\u00e9rica y central.<\/p>\n<p>Prestar especial atenci\u00f3n a los signos de sospecha de par\u00e1lisis secundaria.<\/p>\n<p>Realizar las pruebas complementarias adecuadas hasta llegar al diagn\u00f3stico definitivo.<\/p>\n<h3><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Lisa M. De Angelis; Patrick Y. Wen. Harrisson 18 edici\u00f3n, capitulo 379.<\/li>\n<li>Rock K, McArdle O, Forde P, Dunne M, Fitzpatrick D, O\u2019Neill B, et al. A clinical review of treatment outcomes in glioblastoma multiforme&#8211;the validation in a non-trial population of the results of a randomised Phase III clinical trial: has a more radical approach improved survival? Br J Radiol. 2012;85(1017):e729-33. PubMed PMID 22215883. Texto completo<\/li>\n<li>Kita D, Ciernik IF, Vaccarella S, et al. Age as a predictive factor in glioblastomas: population-based study. Neuroepidemiology 2009; 33:17.<\/li>\n<li>Management of glioblastoma in older adults Authors: Tracy Batchelor, MD, MPH, Helen A Shih, MD, Section Editors: Jay S Loeffler, MD, Patrick Y Wen, MD, Deputy Editor: April F Eichler, MD, MPH http:\/\/uptodates.scsalud.csinet.es\/contents\/management-of-glioblastoma-in-older-adults?source=search_result&amp;search=glioblastoma+multiforme&amp;selectedTitle=2%7E67<\/li>\n<li>Clinical manifestations and initial surgical approach to patients with high-grade gliomas Authors:Tracy Batchelor, MD, MPH, William T Curry, Jr, MD. Section Editors: Jay S Loeffler, MD, Patrick Y Wen, MD. Deputy Editor: April F Eichler, MD, MPH http:\/\/uptodates.scsalud.csinet.es\/contents\/clinical-manifestations-and-initial-surgical-approach-to-patients-with-high-grade-gliomas?source=search_result&amp;search=glioblastoma+multiforme&amp;selectedTitle=3%7E67<\/li>\n<li>Chaichana KL, Chaichana KK, Olivi A, et al. Surgical outcomes for older patients with glioblastoma multiforme: preoperative factors associated with decreased survival. Clinical article. J Neurosurg 2011; 114:587.<\/li>\n<li>G\u00f3mez-\u00datero Fuentes E, Navarro Exp\u00f3sito F, L\u00f3pez Gonz\u00e1lez JL, Lamarca Lete A, \u00c1lvarez-Mon Soto M. Actualizaci\u00f3n en tumores del sistema nervioso central. Medicine. 2013;11(24):1468-83.<\/li>\n<li>P\u00e9rez-Ortiz L, Galarraga J, G\u00f3mez-Su\u00e1rez H, Tamayo-Su\u00e1rez JD. Clasificaci\u00f3n de los gliomas astroc\u00edticos. Breves consideraciones. Rev Neurol. 2000;31(12):1180-3. PubMed PMID: 11205555<\/li>\n<li>Alonso Mart\u00edn R. Par\u00e1lisis Facial. En: SEMFYC, editora. Gu\u00eda de actuaci\u00f3n primaria. Barcelona: SEMFYC, 1998; p. 95-6.<\/li>\n<li>Laseta, l. Domingo C. Par\u00e1lisis facial. Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio de ORL. Inforum 78 (11-28). Febrero 1996.<\/li>\n<li>Bhama P, Gliklich RE, Weinberg JS, Hadlock TA, et al. Optimizing Total Facial Nerve Patient Management for Effective Clinical Outcomes Research. JAMA Facial Plast Surg. doi:10.1001\/jamafacial.2013.1382. Published online October 17, 2013.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>De la par\u00e1lisis facial central al Glioblastoma multiforme, a prop\u00f3sito de un caso. Diagn\u00f3stico diferencial entre par\u00e1lisis central y perif\u00e9rica El glioblastoma multiforme es el tumor m\u00e1s com\u00fan y m\u00e1s maligno entre las neoplasias de la gl\u00eda. Puede manifestarse a cualquier edad, pero afecta principalmente a adultos, con un pico de incidencia entre los 45 &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"De la par\u00e1lisis facial central al Glioblastoma multiforme, a prop\u00f3sito de un caso. 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