{"id":41375,"date":"2017-04-22T13:15:38","date_gmt":"2017-04-22T11:15:38","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41375"},"modified":"2017-04-22T13:17:46","modified_gmt":"2017-04-22T11:17:46","slug":"enfermedad-chagas-embarazo-clinica-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-chagas-embarazo-clinica-tratamiento\/","title":{"rendered":"Enfermedad de Chagas y embarazo"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Enfermedad de Chagas y embarazo<\/strong><\/h2>\n<p>La enfermedad de Chagas es una infecci\u00f3n parasitaria cr\u00f3nica y sist\u00e9mica causada por el protozoo Trypanosoma Cruci, com\u00fanmente denominada vinchuca. Es end\u00e9mica en Am\u00e9rica, desde el sur de Estados Unidos hasta el norte de Chile y Sur de Argentina. La principal causa de muerte es la miocardiopat\u00eda chag\u00e1sica cr\u00f3nica. La embarazada puede cursar la enfermedad con la consiguiente transmisi\u00f3n vertical al feto, produciendo graves secuelas en el reci\u00e9n nacido.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autores: Arag\u00f3n N\u00fa\u00f1ez, Mar\u00eda Teresa. Cubillas Rodr\u00edguez, Inmaculada. Garc\u00eda Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de M\u00e1laga.<\/p>\n<p><strong>Palabras clave<\/strong>: Chagas, enfermedad, embarazo, epidemiolog\u00eda, cribado.<\/p>\n<p><strong>Resumen: <\/strong><\/p>\n<p>La enfermedad de Chagas cumple todos los criterios para que se realice un cribado en nuestro medio. Nuestro objetivo consiste en conocer su epidemiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y cribado que sobre dicha enfermedad se realiza en nuestro entorno. Para ello se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en los principales buscadores (PubMed, Cuiden, Cinhal), utilizando las palabras claves: Chagas, enfermedad, embarazo, epidemiolog\u00eda, cribado. La detecci\u00f3n de gestantes infectadas es el mejor medio para llegar al diagn\u00f3stico precoz de infecci\u00f3n cong\u00e9nita en el reci\u00e9n nacido y establecer as\u00ed un tratamiento en fases tempranas de la enfermedad, de manera que \u00e9ste sea m\u00e1s efectivo<\/p>\n<p>Introducci\u00f3n<\/p>\n<p>Como consecuencia del creciente volumen de poblaci\u00f3n inmigrante procedente de zonas donde la enfermedad es end\u00e9mica, en Espa\u00f1a se est\u00e1 produciendo un aumento de casos de enfermedad de Chagas cong\u00e9nita. No obstante gracias a las medidas de control de la transmisi\u00f3n vectorial, transfusional y materno-fetal, se ha conseguido disminuir la incidencia de la enfermedad. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p>La prevenci\u00f3n, el control y el tratamiento de la enfermedad de Chagas en pa\u00edses no end\u00e9micos representa un nuevo reto para el sistema de salud p\u00fablica de nuestro entorno. Gracias a diferentes estudios realizados por equipos de profesionales implicados en la prevenci\u00f3n y tratamiento de patolog\u00eda tropical, se ha podido profundizar en las medidas de intervenci\u00f3n que es necesario aplicar para hacer frente a la enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas cumple todos los criterios para que se realice un cribado en nuestro medio. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>Las principales v\u00edas de transmisi\u00f3n son:<\/p>\n<p>&#8211; Vectorial: A trav\u00e9s de la picadura de triatomas hemat\u00f3fagos, que trasmiten el par\u00e1sito cuando defecan sobre la piel o las mucosas al picar. El par\u00e1sito se introduce en el organismo por cualquier soluci\u00f3n de continuidad de la piel o las mucosas cuando el individuo se toca o rasca la picada. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>&#8211; Alimenticia: al consumir alimentos contaminados con las heces de los triatominos o carne de mam\u00edferos infectados. <sup>3<\/sup><\/p>\n<p>&#8211; V\u00eda sangu\u00ednea: Por transfusi\u00f3n de sangre y trasplante de \u00f3rganos contaminados.<\/p>\n<p>&#8211; Transmisi\u00f3n vertical: La tasa de transmisi\u00f3n es alrededor del 4-7% en nuestro medio, alcanzando el 12% en algunos pa\u00edses de origen. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>La cl\u00ednica de la a enfermedad presenta dos fases <sup>1<\/sup>:<\/p>\n<p><strong>Fase aguda:<\/strong> cursa de forma asintom\u00e1tica, pasando inadvertida en la mayor\u00eda de casos.<\/p>\n<p><strong>Fase cr\u00f3nica:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Forma indeterminada (60% de los casos): Ausencia de sintomatolog\u00eda, pudi\u00e9ndose reactivar tras d\u00e9cadas de la infecci\u00f3n o ante la presencia de enfermedades concomitantes como la infecci\u00f3n por VIH u otras causas de inmunosupresi\u00f3n.<\/li>\n<li>Forma sintom\u00e1tica (40% de los casos): Puede cursar con alteraciones card\u00edacas (10-30%), digestivas (5-10%) o del sistema nervioso, con distintos grados de gravedad. Las complicaciones pueden ser graves y producir la muerte, sobre todo si existen alteraciones card\u00edacas<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Cl\u00ednica durante la gestaci\u00f3n <sup>4<\/sup>:<\/strong><\/p>\n<p>Durante la gestaci\u00f3n puede producirse la infecci\u00f3n por el T. Cruzi, aunque es una situaci\u00f3n infrecuente. La gestante infectada suele encontrarse en fase indeterminada, generalmente sintom\u00e1tica, o en fase cr\u00f3nica, en la que las manifestaciones tempranas de la enfermedad de Chagas cr\u00f3nica (falta de aire, palpitaciones y s\u00edntomas de motilidad gastrointestinal alterada como estre\u00f1imiento o reflujo gastroesof\u00e1gico) pueden confundirse con problemas comunes de la gestaci\u00f3n.<\/p>\n<p>El efecto que la infecci\u00f3n cr\u00f3nica materna tiene sobre el embarazo a\u00fan est\u00e1 sometido a discusi\u00f3n. Algunas publicaciones evidencian una asociaci\u00f3n entre infecci\u00f3n cr\u00f3nica materna y aborto de repetici\u00f3n, que posteriormente no han sido comprobados. Todav\u00eda persisten dudas sobre la relaci\u00f3n de la enfermedad con la prematuridad, restricci\u00f3n del crecimiento fetal y rotura prematura de membranas. Los motivos de confusi\u00f3n que podr\u00edan atribuirse es que la mujer infectada suele proceder de un medio socioecon\u00f3mico desfavorecido que pudiera en si mismo ser causante de este incremento de patolog\u00eda, especialmente el bajo peso fetal al nacimiento.<\/p>\n<p><strong>Cl\u00ednica de la infecci\u00f3n en el reci\u00e9n nacido:<\/strong><\/p>\n<p>Las manifestaciones cl\u00ednicas que presentan son similares a las infecciones del grupo TORCH por lo que deben considerarse dentro del diagn\u00f3stico diferencial de este s\u00edndrome. <sup>4 <\/sup>La infecci\u00f3n por Chagas ocurre por v\u00eda transplacentaria y depende de la parasitemia y del nivel de inmunidad materna. El par\u00e1sito llega al feto por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena atravesando la placenta. A nivel placentario el par\u00e1sito puede producir granulomas, cambios inflamatorios y necrosis de las vellosidades coriales. Si se produce una afectaci\u00f3n grave de la misma puede producirse la muerte fetal intrauterina o desencadenarse un parto prematuro, no obstante, la presencia de cambios histol\u00f3gicos a nivel placentario no siempre es sin\u00f3nimo de afectaci\u00f3n fetal. La transmisi\u00f3n materno-fetal es m\u00e1s frecuente si la madre se infecta en el tercer trimestre de la gestaci\u00f3n y si la enfermedad se encuentra en fase indeterminada o cr\u00f3nica.<\/p>\n<p>La enfermedad de Chagas cong\u00e9nita suele ser m\u00e1s grave en los lactantes. En los pa\u00edses donde esta enfermedad es end\u00e9mica es un factor importante de mortalidad infantil. Hay varias formas cl\u00ednicas: prematuridad o bajo peso, s\u00edndrome hepatoesplenomeg\u00e1lico, fiebre, edemas e ictericia. La forma meningoencef\u00e1lica cursa con convulsiones, rigidez y v\u00f3mitos. Por lo general, no suelen observarse signos de afectaci\u00f3n cardiaca. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico <sup>2,5<\/sup>:<\/strong><\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico de la enfermedad de Chagas puede realizarse con test parasitol\u00f3gicos o serol\u00f3gicos:<\/p>\n<p>Pruebas parasitol\u00f3gicas: Identificaci\u00f3n directa del par\u00e1sito por microhematocrito o por t\u00e9cnicas de PCR (actualmente en estudio).<\/p>\n<p>Pruebas serol\u00f3gicas. Se requerir\u00e1 la confirmaci\u00f3n serol\u00f3gica por 2 m\u00e9todos diferentes para hacer un diagn\u00f3stico definitivo.<\/p>\n<p>Detecci\u00f3n de la infecci\u00f3n durante el embarazo:<\/p>\n<p>En nuestro pa\u00eds est\u00e1 indicada el cribado en toda gestante natural de pa\u00eds end\u00e9mico o que haya residido durante m\u00e1s de un a\u00f1o en la zona y aquellas con madres procedentes de Sudam\u00e9rica, incluidas las que han nacido en \u00e1rea no end\u00e9mica (segunda generaci\u00f3n). En el caso de mujeres que acudan a consulta prenatal puede realizarse antes de la gestaci\u00f3n para permitir su tratamiento antes de quedarse embarazada. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p>Se realiza una prueba serol\u00f3gica, generalmente ELISA. Si la prueba es negativa no es necesario seguir estudiando a la gestante ni al neonato salvo que se sospeche infecci\u00f3n aguda durante la gestaci\u00f3n. Si el resultado es positivo debe confirmarse con otra prueba serol\u00f3gica que utilice ant\u00edgenos distintos. Una vez confirmado el caso se aconseja realizar una prueba parasitol\u00f3gica, aunque en los pacientes en fase cr\u00f3nica o indeterminada, dada la baja parasitemia de esta fase, suele ser negativa. No obstante, la negatividad de esta prueba no significa que la persona no est\u00e9 infectada, solo demuestra que el par\u00e1sito no est\u00e1 circulando en ese momento. <sup>2,5<\/sup><\/p>\n<p>En el caso de que la gestante no tenga un cribado durante la gestaci\u00f3n deber\u00e1 realizarse un test de cribado r\u00e1pido en el momento del ingreso para el parto que tienen la ventaja de la rapidez del resultado pero que requiere de una confirmaci\u00f3n posterior con test serol\u00f3gicos estandarizados. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p>Tratamiento durante la gestaci\u00f3n<\/p>\n<p>No prescribir tratamiento con Benznidazol o Nifurtimox por estar contraindicados durante el embarazo. Realizar una anamnesis y exploraci\u00f3n por aparatos para descartar formas sintom\u00e1ticas de la enfermedad y, en el caso de sospecha de afectaci\u00f3n card\u00edaca y\/o digestiva remitir al especialista correspondiente. <sup>1,5<\/sup><\/p>\n<p>La enfermedad de Chagas no requiere de modificaciones en la conducta obst\u00e9trica habitual. Por tanto, se actuar\u00e1 seg\u00fan los protocolos vigentes. No existe contraindicaci\u00f3n para la lactancia materna. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>Valoraci\u00f3n pedi\u00e1trica:<\/p>\n<p>A los hijos de madres con infecci\u00f3n por Chagas, se les realizar\u00e1 una extracci\u00f3n a las 48h del nacimiento para determinaciones parasitol\u00f3gicas de T. Cruzi (extracci\u00f3n de 2 ml con EDTA para microhematocrito y PCR) junto con la prueba de screening precoz. En caso de positividad del microhematocrito o cl\u00ednica compatible con infecci\u00f3n aguda cong\u00e9nita los neonat\u00f3logos iniciar\u00e1n el tratamiento con Benznidazol. En caso de negatividad, se realizar\u00e1 un nuevo control cl\u00ednico y anal\u00edtico (PCR) a las 6 semanas, coincidiendo con la visita materna de la cuarentena. El objetivo de este control es hacer un diagn\u00f3stico precoz de la transmisi\u00f3n vertical, y, en los casos negativos, insistir en la importancia de completar el seguimiento. A los 9 meses de vida se realiza la \u00faltima determinaci\u00f3n, mediante test serol\u00f3gico. Si los anticuerpos anti T. Cruzi son positivos, se confirma la transmisi\u00f3n vertical y debe iniciarse tratamiento con Benznidazol, consiguiendo tasas de curaci\u00f3n del 100%. Si es negativo, se descarta la infecci\u00f3n cong\u00e9nita y el ni\u00f1o puede ser dado de alta. <sup>2,5<\/sup><\/p>\n<p>Conclusiones<\/p>\n<p>Debido al creciente volumen de poblaci\u00f3n inmigrante procedente de \u00e1reas en las que la enfermedad de Chagas es end\u00e9mica, se est\u00e1 produciendo un aumento de casos de enfermedad de Chagas cong\u00e9nita en nuestro medio. El tamizaje sistem\u00e1tico de la enfermedad en gestantes procedentes de dichas \u00e1reas es fundamental para la detecci\u00f3n de las embarazadas infectadas. La detecci\u00f3n de gestantes infectadas es el mejor medio para llegar al diagn\u00f3stico precoz de infecci\u00f3n cong\u00e9nita en el reci\u00e9n nacido y establecer as\u00ed un tratamiento en fases tempranas de la enfermedad, de manera que \u00e9ste sea m\u00e1s efectivo<\/p>\n<p><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n<p>1.- Laura Blasco G., Vanesa Nu\u00f1ez M., Mireia Cruceyra B., Fernando Magdaleno D., Silvia Garc\u00eda B. Enfermedad de Chagas y embarazo. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 20111; 76(3): 162 \u2013 168.<\/p>\n<p>2.- M.L\u00f3pez, A.Gonc\u00e9. Enfermedad de Chagas y Gestaci\u00f3n. Protocolo. Unidad de Infecciones Perinatales, Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Cl\u00ednic de Ginecologia, Obstetr\u00edcia i Neonatologia, Hospital Cl\u00ednic de Barcelona. Creaci\u00f3n: 09.03.10. Actualizaci\u00f3n Febrero 2014.<\/p>\n<p>3.- APT B, Werner et al. Gu\u00edas cl\u00ednicas de la enfermedad de Chagas: Parte I. Introducci\u00f3n y epidemiolog\u00eda.<em>\u00a0<\/em>Rev. chil. infectol<em>.<\/em>\u00a0[online]. 2008, vol.25, n.3, pp.189-193. ISSN 0716-1018. http:\/\/dx.doi.org\/10.4067\/S0716-10182008000300008.<\/p>\n<p>4.- APT B, Werner et al.Gu\u00edas cl\u00ednicas de la enfermedad de Chagas: Parte II. Enfermedad de Chagas en el adulto, la infancia y adolescencia.<em>\u00a0<\/em>Rev. chil. infectol.\u00a0[online]. 2008, vol.25, n.3, pp.194-199. ISSN 0716-1018. http:\/\/dx.doi.org\/10.4067\/S0716-10182008000300009.<\/p>\n<p>5.- Marcelino L, M. Cuenca M, C. G\u00f3mez M, C. Enfermedad de Chagas. Manejo perinatal. Situaciones especiales en obstetricia. HMI de M\u00e1laga 2012, cap 6.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Enfermedad de Chagas y embarazo La enfermedad de Chagas es una infecci\u00f3n parasitaria cr\u00f3nica y sist\u00e9mica causada por el protozoo Trypanosoma Cruci, com\u00fanmente denominada vinchuca. Es end\u00e9mica en Am\u00e9rica, desde el sur de Estados Unidos hasta el norte de Chile y Sur de Argentina. La principal causa de muerte es la miocardiopat\u00eda chag\u00e1sica cr\u00f3nica. 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