{"id":41385,"date":"2017-04-22T13:34:00","date_gmt":"2017-04-22T11:34:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41385"},"modified":"2017-04-22T13:34:00","modified_gmt":"2017-04-22T11:34:00","slug":"aparicion-arritmias-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aparicion-arritmias-embarazo\/","title":{"rendered":"Aparici\u00f3n de arritmias durante el embarazo"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Aparici\u00f3n de arritmias durante el embarazo<\/strong><\/h2>\n<p>El embarazo es una situaci\u00f3n que favorece la aparici\u00f3n de arritmias cardias, incluso en mujeres que no tienen antecedentes de cardiopat\u00eda o arritmias. Afortunadamente las arritmias graves son infrecuentes <sup>1,2<\/sup>. Las arritmias del embarazo son una patolog\u00eda compleja que afectan a la madre y al feto.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>AUTORES<\/p>\n<ul>\n<li>Inmaculada Garc\u00eda Rojas. Matrona. Hospital Materno infantil M\u00e1laga.<\/li>\n<li>Mar\u00eda Teresa Arag\u00f3n N\u00fa\u00f1ez. Matrona. Hospital Materno infantil M\u00e1laga.<\/li>\n<li>Inmaculada Cubillas Rodr\u00edguez. Matrona. Hospital Materno Infantil M\u00e1laga.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>Las dolencias cardiacas afectan hasta a un 2% de las gestantes en los pa\u00edses desarrollados y son la principal causa de muerte no obst\u00e9trica durante la gestaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Entre las arritmias m\u00e1s frecuentes se encuentras las sinusales y las extras\u00edstoles.<\/p>\n<p>En los \u00faltimos a\u00f1os la supervivencia de mujeres con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas hasta la edad f\u00e9rtil y la mayor edad de las gestantes con concurrencia de cardiopat\u00edas degenerativas hacen que el problema sea cada vez m\u00e1s frecuente <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p>El embarazo altera el estado hemodin\u00e1mico, metab\u00f3lico y hormonal del organismo y puede desencadenar arritmias o exacerbar trastornos preexistentes. Las embarazadas con cardiopat\u00edas previas, cong\u00e9nitas o adquiridas son m\u00e1s sensibles a estos cambios. La aparici\u00f3n de arritmia cardiaca durante el embarazo puede ser la manifestaci\u00f3n de una enfermedad cardiaca sin diagnosticar. El riesgo de arritmias es relativamente mayor durante la dilataci\u00f3n y el parto <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p>Para la elecci\u00f3n del tratamiento se tendr\u00e1 en cuenta los factores propios del embarazo, la repercusi\u00f3n fetal y los efectos para el feto y la lactancia <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p>Las embarazadas que desarrollen arritmias en el embarazo, en especial aquellas con cardiopat\u00eda, ser\u00e1n derivadas a unidades multidisciplinares en centros de referencia con experiencia.<\/p>\n<p><strong>OBJETIVO<\/strong><\/p>\n<p>El objetivo de este art\u00edculo es realizar una revisi\u00f3n para actualizar nuestro conocimiento sobre el manejo de las arritmias en el embarazo y proporcionar un cuidado seguro a la madre y el feto, mejorando nuestra calidad asistencial como matronas.<\/p>\n<p><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p>Hemos realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de los art\u00edculos publicados en las siguientes bases de datos y buscadores: GUIASALUD, Cuiden, Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario de Andaluc\u00eda, Pubmed, Biblioteca Cochrane y Google Acad\u00e9mico. Tambi\u00e9n hemos consultado protocolos y gu\u00edas nacionales e internacionales de organizaciones cient\u00edficas y profesionales.<\/p>\n<p>La b\u00fasqueda la hemos centrado en los art\u00edculos publicados en los \u00faltimos 10 a\u00f1os.<\/p>\n<p>Se utilizaron las siguientes palabras claves: &lt;arritmias cardiacas&gt; y &lt;embarazo&gt;. Nuestra estrategia de b\u00fasqueda consiste en combinar los t\u00e9rminos elegidos con los operadores boleanos AND y OR. Hemos descartado los art\u00edculos publicados con anterioridad al periodo indicado y los que no guardaban relaci\u00f3n con el tema de estudio.<\/p>\n<p>Seleccionamos los art\u00edculos de calidad cient\u00edfica relacionados con los contenidos embarazo y arritmias cardiacas.<\/p>\n<p>El idioma de los art\u00edculos seleccionados ha sido espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, de \u00e1mbito nacional e internacional.<\/p>\n<p><strong>DESARROLLO Y DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p>El embarazo favorece la aparici\u00f3n de arritmias cardiacas incluso en mujeres sin patolog\u00eda cardiovascular debido a los cambios fisiol\u00f3gicos que se producen durante el embarazo. Si existe patolog\u00eda previa la tendencia es el empeoramiento de esta <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p>Las modificaciones cardiovasculares que se producen durante el embarazo tienen su origen en causas:<\/p>\n<ol>\n<li>Hormonales: las modificaciones endocrinas explican muchas alteraciones de este periodo.<\/li>\n<li>Nutritivas: debido a las necesidades fetales y a la repercusi\u00f3n del metabolismo fetal sobre el materno.<\/li>\n<li>Mec\u00e1nicas: Debido al aumento de peso de la embarazada y al aumento de volumen del abdomen. Este desplaza el centro de gravedad de la mujer y altera la est\u00e1tica de la columna vertebral. Tambi\u00e9n comprime la circulaci\u00f3n de retorno, aumentando la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica en las venas de los miembros inferiores y favorece el s\u00edndrome de dec\u00fabito supino. Por \u00faltimo este aumento de volumen altera la circulaci\u00f3n en el \u00e1rea espl\u00e1cnica.<\/li>\n<\/ol>\n<p>La OMS los define como mecanismos maternofetales, no son patol\u00f3gicos sino un proceso de adaptaci\u00f3n fisiol\u00f3gica al embarazo.<\/p>\n<p>Los cambios sangu\u00edneos y circulatorios que se producen durante el embarazo son los siguientes:<\/p>\n<p>El volumen plasm\u00e1tico (VP) se incrementa desde el inicio de la gestaci\u00f3n, alcanza su m\u00e1ximo en las semanas 34-36, con un 45-50% de incremento, y ya se estabiliza hasta el final del embarazo.<\/p>\n<p>El volumen globular (VG) aumenta tambi\u00e9n pero en proporci\u00f3n menor.<\/p>\n<p>El volumen de sangre total. Este volumen en estado no grav\u00eddico es de 4000 a 4200 cc y el incremento m\u00e1ximo al final del embarazo es de 1654cc. Este fen\u00f3meno explica la conocida anemia fisiol\u00f3gica del embarazo o de diluci\u00f3n, al aumentar el volumen plasm\u00e1tico en comparaci\u00f3n con el volumen globular, disminuyendo por tanto el valor del hematocrito.<\/p>\n<p>La volemia aumenta alrededor del 30% por t\u00e9rmino medio, con grandes variaciones individuales. Este aumento se debe principalmente al aumento del plasma y la masa celular se incrementa en un 12-25%.<\/p>\n<p>El coraz\u00f3n aumenta de peso unos 25 gramos y se dilata, aumentando su volumen en un 10%. Tambi\u00e9n se modifica su posici\u00f3n, desplaz\u00e1ndose hacia arriba y rotando anteriormente.<\/p>\n<p>En el electrocardiograma se pueden observar diversas alteraciones, debidas sobre todos a los cambios de posici\u00f3n. El eje el\u00e9ctrico del coraz\u00f3n se desv\u00eda unos 15 grados hacia la izquierda (se horizontaliza). La onda T se aplana o se hace negativa en la derivaci\u00f3n III. Puede observarse depresi\u00f3n del segmento ST, complejos QRS de bajo voltaje y alteraciones de la onda P entre otros. Hay que tener en consideraci\u00f3n estas modificaciones para la correcta interpretaci\u00f3n del electrocardiograma en las gestantes.<\/p>\n<p>Las modificaciones en el sistema vascular y circulaci\u00f3n perif\u00e9rica son diversas. Una de las m\u00e1s destacadas es el aumento de la capacidad del sistema vascular, debido a la hipoton\u00eda vascular con dilataci\u00f3n, consecuencia de la acci\u00f3n hormonal grav\u00eddica pero tambi\u00e9n debido a la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea que se establece en la zona de la placenta, que tiene el car\u00e1cter de una f\u00edstula arterio venosa. El flujo sangu\u00edneo aumenta sobre todo la pelvis, \u00fatero, ri\u00f1ones y extremidades. Tambi\u00e9n se intensifica la irrigaci\u00f3n perif\u00e9rica sobre todo en manos y pies. Es caracter\u00edstico el aumento de temperatura de la piel y la humedad de las manos.<\/p>\n<p>En el embarazo se produce una dilataci\u00f3n vascular perif\u00e9rica debido a las modificaciones hormonales y al aumento de las prostaglandinas vasodilatadoras. Por tanto est\u00e1n disminuidas las resistencias perif\u00e9ricas <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p>La tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y diast\u00f3lica descienden en la primera mitad del embarazo en 5-10 mmHg la sist\u00f3lica y 15 mmHg la diast\u00f3lica, para ascender de nuevo a valores pregestacionales en el tercer trimestre.<\/p>\n<p>El gasto cardiaco (GC) aumenta entre un 30-50% durante el embarazo, en el primer trimestre estos cambios se deben al aumento de la volemia y en el segundo y tercer trimestre se debe al aumento de la frecuencia cardiaca (FC) <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p>En el embarazo existe un estado hiperadren\u00e9rgico y provoca un aumento de la frecuencia cardiaca y contractilidad como respuesta a est\u00edmulos como la bipedestaci\u00f3n o el ejercicio.<\/p>\n<p>La funci\u00f3n cardiaca durante el embarazo se ve afectada por las hormonas sexuales, que desencadenan un efecto arritmog\u00e9nico. Pero tambi\u00e9n por las modificaciones de la funci\u00f3n tiroidea y adrenal propia del embarazo <sup>1,3<\/sup>.<\/p>\n<p>En pacientes con historia previa de cardiopat\u00eda o arritmia es frecuente la exacerbaci\u00f3n de esta durante la gestaci\u00f3n. En esta situaci\u00f3n los trastornos del ritmo pueden ser mal tolerados y conllevan una morbimortalidad materno fetal importante.<\/p>\n<p>La sintomatolog\u00eda que puede presentar la arritmia durante el embarazo es variada: mareo, palpitaciones, disnea, dolor tor\u00e1cico, pres\u00edncope o s\u00edncope hasta la parada cardiorrespiratoria <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p>La historia cl\u00ednica debe incidir en alergias, factores de riesgo cardiovascular, consumo de excitantes, t\u00f3xicos o f\u00e1rmacos y enfermedades previas, as\u00ed como los antecedentes familiares de enfermedad cardiaca conocida, s\u00edncopes o muerte s\u00fabita. Se preguntar\u00e1 sobre las causas precipitantes, la forma de presentaci\u00f3n, el tiempo de instauraci\u00f3n y la duraci\u00f3n y la frecuencia de los s\u00edntomas. Se realizar\u00e1 una evaluaci\u00f3n minuciosa para descartar y corregir causas potencialmente reversibles (trastornos tiroideos, alteraciones electrol\u00edticas, fiebre, ansiedad, t\u00f3xicos,\u2026) u otras causas potencialmente agravantes de la arritmia como una cardiopat\u00eda estructural o la hipoxia, con especial inter\u00e9s en el despistaje del tromboembolismo pulmonar (TEP).<\/p>\n<p>En el examen f\u00edsico hay que valorar: la coloraci\u00f3n y temperatura de la piel, pulsos yugulares y arteriales perif\u00e9ricos, relleno capilar y presencia de edemas.<\/p>\n<p>En relaci\u00f3n a las pruebas complementarias: se solicitar\u00e1n hemograma, coagulaci\u00f3n y bioqu\u00edmica con iones, glucemia, funci\u00f3n renal y, si se dispone desde el SUH, el perfil tiroideo.<\/p>\n<p>Se incluir\u00e1n troponinas y d\u00edmero D respectivamente ante sospecha de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica o tromboembolismo pulmonar (TEP).<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es fundamental para el diagn\u00f3stico. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax debe limitarse a aquellas situaciones en las que ning\u00fan otro m\u00e9todo<\/p>\n<p>Sea \u00fatil en el diagn\u00f3stico. Fuera del SUH, los estudios \u201cseguros\u201d en el embarazo son el ECG-Holter de 24 horas, la ecocardiograf\u00eda, el test de mesa basculante, la ergometr\u00eda y la cardiorresonancia.<\/p>\n<p>Los estudios invasivos (cateterizaci\u00f3n cardiaca, electrofisiolog\u00eda) que requieran exposici\u00f3n a radiaciones ionizantes tendr\u00e1n en cuenta el principio de riesgo\/beneficio tanto para la madre como para el feto <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p>En la valoraci\u00f3n inicial de la arritmia hay que descartar la existencia de enfermedad cardiovascular inadvertida. Se deben identificar las causas posibles como trastornos electrol\u00edticos, hipertiroidismo, ingesta aguda de alcohol, cafe\u00edna, tabaco, estr\u00e9s, infecciones y uso de f\u00e1rmacos simpaticomim\u00e9ticos (incluyendo aqu\u00e9llos contenidos en preparaciones descongestionantes nasales) <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p>Se valorar\u00e1 la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos ante arritmias sintom\u00e1ticas con repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica o que supongan un riesgo para la vida de la gestante. Estos f\u00e1rmacos atraviesan la placenta y afectan a la hemodin\u00e1mica del embarazo, es necesario monitorizar sus valores para asegurar la eficacia y evitar toxicidad <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p>Existen otros cambios en el embarazo que afectan el metabolismo de los f\u00e1rmacos utilizados durante el mismo, tales como el incremento en el volumen intravascular, la reducci\u00f3n en la concentraci\u00f3n de prote\u00ednas plasm\u00e1ticas, el aumento en el flujo sangu\u00edneo renal y el aumento en el metabolismo hep\u00e1tico, secundario a un efecto hormonal; estos \u00faltimos pueden aumentar la velocidad de aclaramiento plasm\u00e1tico de algunos f\u00e1rmacos. Por este motivo la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos debe estar justificada, pues existe un riesgo para la madre y el feto <sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p>Como l\u00ednea general es preferible no administrar f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos durante las primeras 8 semanas de embarazo (periodo de embriog\u00e9nesis), en el segundo y tercer trimestre se han descrito trastornos de retraso del crecimiento uterino, adem\u00e1s de favorecer la aparici\u00f3n de arritmias en el feto cuando son prologados y afectar a la contractilidad uterina <sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p>En el tratamiento no farmacol\u00f3gico de las arritmias encontramos como primer paso las maniobras vagales (masaje del seno carot\u00eddeo), a continuaci\u00f3n la maniobra de Valsalva, seguida de la inducci\u00f3n del reflejo nauseoso e inmersi\u00f3n facial en agua fr\u00eda), que por lo general son bien toleradas, y deben ser el primer paso en el tratamiento de las taquicardias sin compromiso hemodin\u00e1mico (tensi\u00f3n arterial normal), tanto de QRS normal, como de QRS ancho.<\/p>\n<p>La estimulaci\u00f3n auricular se ha utilizado con eficacia para el manejo de algunas TSV regulares (flutter, taquicardia por reentrada intranodal, taquicardias por v\u00eda accesoria) y lleva la ventaja de que puede realizarse sin control fluorosc\u00f3pico por v\u00eda esof\u00e1gica <sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p>La cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica se utiliza en casos refractarios a manejo farmacol\u00f3gico o que cursen con inestabilidad hemodin\u00e1mica. Se ha empleado de forma segura durante todas las etapas del embarazo, ya sea de manera electiva o como manejo de urgencia, tanto para taquiarritmias supraventriculares como ventriculares. Se recomienda la monitorizaci\u00f3n fetal durante la misma, ya que se han descrito algunas arritmias fetales transitorias <sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p>En relaci\u00f3n al tratamiento farmacol\u00f3gico la digoxina y los betabloqueantes son seguros y se usan frecuentemente. La adenosina se puede utilizar por v\u00eda intravenosa para la reversi\u00f3n de la taquicardia por reentrada intranodal.<\/p>\n<p>La cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica se ha utilizado sin que se hayan descrito complicaciones. Ante la necesidad de un antiarr\u00edtmico de clase 1C, la amiodarona es preferible al sotalol: atraviesa en menos cantidad la placenta (la concentraci\u00f3n fetal es el 20% de la materna), no tiene efectos terat\u00f3genos, deprime menos la funci\u00f3n mioc\u00e1rdica, pero puede producir hipotiroidismo fetal (el 9% tras su uso continuado).<\/p>\n<p>El estudio electrofisiol\u00f3gico y la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter deber\u00e1n posponerse hasta despu\u00e9s del parto o, al menos, minimizar el uso del control fluorosc\u00f3pico.<\/p>\n<p>Los trastornos de la conducci\u00f3n sintom\u00e1ticos, debidos a bloqueo card\u00edaco cong\u00e9nito u otras causas, se tratar\u00e1n con la implantaci\u00f3n de marcapasos, que se puede hacer en cualquier momento del embarazo guiado por ecograf\u00eda <sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>El embarazo es un estado que favorece la aparici\u00f3n de arritmias, en mujeres que no la hab\u00edan padecido con anterioridad o exacerbar otras existentes.<\/p>\n<p>El tratamiento de la arritmia durante el embarazo se indicar\u00e1 seg\u00fan el tipo de arritmia de la que se trata, la repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica, la duraci\u00f3n, la frecuencia de aparici\u00f3n, la tolerancia de los s\u00edntomas, la presencia o no de cardiopat\u00eda subyacente y los efectos sobre la madre y el feto.<\/p>\n<p>Las maniobras de estimulaci\u00f3n vagal son seguras. Se aplicar\u00e1n en las taquicardias por reentrada y son \u00fatiles en el diagn\u00f3stico diferencial de las taquicardias regulares.<\/p>\n<p>La adenosina iv es la primera opci\u00f3n para la terminaci\u00f3n de taquicardias supraventriculares.<\/p>\n<p>El verapamilo iv ser\u00e1 de elecci\u00f3n en el caso de que \u00e9sta fracase o la gestante sea asm\u00e1tica.<\/p>\n<p>El control de la frecuencia cardiaca y la tromboprofilaxis ser\u00e1n siempre objetivos terap\u00e9uticos en la gestante con fibrilaci\u00f3n auricular (FA) en urgencias. El control del ritmo se individualizar\u00e1 seg\u00fan el perfil cl\u00ednico y las opciones terap\u00e9uticas disponibles.<\/p>\n<p>La procainamida iv es segura y eficaz en el manejo de taquicardias ventriculares monom\u00f3rficas sostenidas.<\/p>\n<p>Las terapias el\u00e9ctricas se recomiendan en aquellas situaciones con deterioro hemodin\u00e1mico por su eficacia y seguridad.<\/p>\n<p>Las maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) deber\u00e1n tener en cuenta la compresi\u00f3n de la cava inferior por el \u00fatero a partir de la semana 20 de gestaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Las embarazadas que desarrollen arritmias en el embarazo, en especial aquellas con cardiopat\u00eda, ser\u00e1n derivadas a unidades multidisciplinares en centros de referencia con experiencia. Ser\u00e1 la matrona de atenci\u00f3n primaria la que debe realizar esta derivaci\u00f3n en la primera visita que realiza dentro del programa de salud de Control de embarazo.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Vegas, C. D. P., &amp; D\u00cdEZ, D. P. (2013). Arritmias y embarazo.Emergencias, 25, 397-408.<\/li>\n<li>Acien \u00c1lvarez P. Tratado de obstetricia y Ginecolog\u00eda Obstetricia. Alicante. Ediciones Molloy, 1998.<\/li>\n<li>Ramesh M, Gowda, Ijaz AK, Nirav JM, Balendu CV, Terrence JS: Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol 2003; 88: 129-133.<\/li>\n<li>Hall ME, George EM, Granger JP. El coraz\u00f3n durante el embarazo. Rev Esp Cardiol. 2011;64:1045-5<\/li>\n<li>Kron J, Conti JB. Arrhythmias in the pregnant patient: current concepts inevaluation and J Interv Card Electrophysiol. 2007;19:95-107<\/li>\n<li>Alberca VT, Palma AJ, Garc\u00eda-Cos\u00edo MF: Arritmias y embarazo. Rev Esp Cardiol 1997; 50:749-59.<\/li>\n<li>Gomez Flores, Jorge R y Marquez, Manlio F.\u00a0Arritmias en el embarazo: \u00bfC\u00f3mo y cu\u00e1ndo tratar?. Cardiol. M\u00e9x.[online]. 2007, vol.77, suppl.2 [citado 2016-05-23], pp.24-31. Disponible en: &lt;http:\/\/www.scielo.org.mx\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1405-99402007000600005&amp;lng=es&amp;nrm=iso&gt;. ISSN 1405-9940.<\/li>\n<li>SEGO, P. (2007). Cardiopat\u00edas y embarazo.Prog Obstet Ginecol,\u00a0<em>50<\/em>(11), 654-74.<\/li>\n<li>Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la ESC para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo.Revista Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda,\u00a065(2), 171-e1.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Aparici\u00f3n de arritmias durante el embarazo El embarazo es una situaci\u00f3n que favorece la aparici\u00f3n de arritmias cardias, incluso en mujeres que no tienen antecedentes de cardiopat\u00eda o arritmias. Afortunadamente las arritmias graves son infrecuentes 1,2. 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