{"id":41407,"date":"2017-04-22T14:07:31","date_gmt":"2017-04-22T12:07:31","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41407"},"modified":"2017-04-22T14:07:50","modified_gmt":"2017-04-22T12:07:50","slug":"malaria-embarazo-paludismo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/malaria-embarazo-paludismo\/","title":{"rendered":"Acerca de la Malaria durante el embarazo"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Acerca de la Malaria durante el embarazo<\/strong><\/h2>\n<p>Resumen: Las embarazadas son particularmente vulnerables al paludismo. La disminuci\u00f3n de la inmunidad frente al paludismo causada por el embarazo aumenta el riesgo de enfermedad, anemia grave y muerte. Para el feto, el paludismo materno incrementa el riesgo de aborto espont\u00e1neo, muerte intrauterina, parto prematuro y bajo peso al nacer, una importante causa de mortalidad del lactante.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autores: Arag\u00f3n N\u00fa\u00f1ez, Mar\u00eda Teresa. Cubillas Rodr\u00edguez, Inmaculada. Garc\u00eda Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de M\u00e1laga.<\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>Palabras clave: malaria, enfermedad, embarazo, epidemiolog\u00eda, cribado.<\/p>\n<p>El paludismo o malaria, es la enfermedad infecciosa tropical m\u00e1s frecuente del mundo. Produce 2.700.000 muertes anuales. <sup>1<\/sup> Constituye uno de los mayores problemas de salud p\u00fablica en el mundo. Las cifras de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) no pueden ser m\u00e1s desalentadoras, 40% de la poblaci\u00f3n mundial vive en zona de riesgo de contraer la enfermedad, se registran 300 millones de nuevos casos anuales y un mill\u00f3n mueren como consecuencia de la enfermedad.<sup> 2<\/sup><\/p>\n<p>En Espa\u00f1a, el paludismo est\u00e1 erradicado desde el a\u00f1o 1964, aunque actualmente, la prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente un caso al d\u00eda, de los cuales un 60% afecta a viajeros, y un 40% a inmigrantes. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p>La malaria en el ser humano, es producida por un protozoo del g\u00e9nero Plasmodium, que a su vez puede ser de cuatro tipos: <sup>1<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li>Plasmodium Falciparum: es el m\u00e1s frecuente y agresivo. Periodo de incubaci\u00f3n de 12 d\u00edas.<\/li>\n<li>Plasmodium vivax: incubaci\u00f3n 14 d\u00edas. Pueden presentar formas quiescentes.<\/li>\n<li>Plasmodium ovale: incubaci\u00f3n 14 d\u00edas tambi\u00e9n. Tambi\u00e9n tienen fase quiescente.<\/li>\n<li>Plasmodium malariae: periodo de incubaci\u00f3n de 30 d\u00edas. Es el menos agresivo, porque infecta s\u00f3lo a hemat\u00edes viejos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El Plasmodium vive como par\u00e1sito en las gl\u00e1ndulas salivares de la hembra del mosquito Anopheles que act\u00faa como vector del par\u00e1sito. El ciclo se inicia con la picadura de la hembra Anopheles al hombre, con objeto de alimentarse de su sangre. Al mismo tiempo que succiona la sangre, el insecto inocula a trav\u00e9s de su saliva el par\u00e1sito en fase de esporozo\u00edto en el torrente sangu\u00edneo. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p>La malaria gestacional ha sido definida como la presencia de <em>Plasmodium <\/em>en sangre perif\u00e9rica materna y\/o el hallazgo del par\u00e1sito en la placenta. Las mujeres embarazadas, atraen el doble de mosquitos que aqu\u00e9llas que no lo est\u00e1n. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p>El binomio embarazo y malaria es reconocido como un tema de suma importancia en la problem\u00e1tica generada por esta enfermedad. La inmunosupresi\u00f3n secundaria al embarazo, hace a la gestante m\u00e1s susceptible de presentar la enfermedad con consecuencias tanto para ella como para el producto de la gestaci\u00f3n. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>El estado de gravidez ha sido reconocido como un factor de riesgo para malaria. Las gestantes presentan mayor incidencia de malaria y de sus complicaciones. Esta susceptibilidad parece mantenerse hasta 60 d\u00edas despu\u00e9s del parto, tiempo requerido para que la inmunosupresi\u00f3n producida por el embarazo se revierta.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p>La fisiopatolog\u00eda de la malaria gestacional refleja la inmunosupresi\u00f3n celular en la embarazada y los fen\u00f3menos de citoadherencia del par\u00e1sito a la placenta.<\/p>\n<p>Cuando se asocia la malaria al embarazo se produce la cito-adhesi\u00f3n de los eritrocitos infectados a los receptores en el sincitotrofoblasto placentario. Los par\u00e1sitos invaden la placenta uni\u00e9ndose al receptor A-condroit\u00edn sulfato, lo que produce ac\u00famulo de par\u00e1sitos en la placenta. Las mujeres tras sucesivos embarazos desarrollan anticuerpos bloqueantes de la adhesi\u00f3n, anticuerpos contra los receptores de A-condroit\u00edn sulfato que protegen frente a la parasitemia placentaria y los s\u00edntomas cl\u00ednicos de la malaria en el embarazo. Esta inmunidad adquirida condiciona que la afectaci\u00f3n placentaria por la malaria sea m\u00e1s breve y la inflamaci\u00f3n menor en mujeres mult\u00edparas que prim\u00edparas. <sup>3<\/sup><\/p>\n<p>La frecuencia de las crisis se multiplica por tres o por cuatro durante los dos \u00faltimos trimestres de la gestaci\u00f3n y los primeros dos meses postparto. Es muy importante destacar que el parto puede agravar o reactivar un cuadro cl\u00ednico de malaria y que existe la posibilidad de que este agravamiento se produzca durante el puerperio desencadenando incluso un cuadro de shock circulatorio. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p><strong>Complicaciones en el embarazo<\/strong><\/p>\n<p>La malaria se manifiesta en la gestante en una forma m\u00e1s grave a lo que normalmente lo har\u00eda si se presentase en una mujer no embarazada y se ha visto que la gestante ofrece tres veces m\u00e1s riesgo de presentar malaria severa. Las consecuencias de la malaria sobre la madre var\u00edan dependiendo de la inmunidad adquirida y el estado de gravidez. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p><strong>Cambios placentarios asociados a la malaria:<\/strong><\/p>\n<p>Los eritrocitos infectados se acumulan en el espacio intervelloso, donde la densidad es mayor que en sangre perif\u00e9rica. La fase parasitaria que encontramos en la placenta es trofozo\u00edto y esquizonte, que no se encuentran en ning\u00fan otro lugar del organismo en sangre perif\u00e9rica. En el espacio intervelloso se localizan gran n\u00famero de monocitos. Dado que el par\u00e1sito consume la Hemoglobina de los hemat\u00edes que ha infectado, se libera a ese espacio el pigmento de la malaria por excelencia: la HEMOZO\u00cdNA. Adem\u00e1s se producen dep\u00f3sitos de fibrina en el mismo lugar. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p>Existe una relaci\u00f3n entro los hallazgos histol\u00f3gicos en la placenta y el peso al nacer: produce menor peso al nacer, mayor tasa de anemia y menores niveles de hemoglobina una infecci\u00f3n cr\u00f3nica que una aguda, pero la infecci\u00f3n aguda, produce mayor riesgo de parto pret\u00e9rmino.<sup> 2<\/sup><\/p>\n<p>Puede provocar: anemia (es la complicaci\u00f3n que causa m\u00e1s mortalidad, se produce por hem\u00f3lisis, disminuci\u00f3n de la deformidad de los hemat\u00edes, diseritropoyesis), aborto, parto prematuro, restricci\u00f3n del crecimiento, paludismo grave y muerte fetal. Estos resultados son especialmente m\u00e1s graves en \u00e1reas end\u00e9micas, en prim\u00edparas, en mujeres inmunocomprometidas y con infecci\u00f3n por la especie Plasmodium falciparum. Tambi\u00e9n depende de la extensi\u00f3n de la infecci\u00f3n placentaria y del grado de anemia materna. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p><strong>Hipoglicemia<\/strong><em><strong>:<\/strong> <\/em>Esta complicaci\u00f3n, siete veces m\u00e1s frecuente en la gestante mal\u00e1rica que en la paciente tiene sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica que incluye sensaci\u00f3n de v\u00e9rtigo, visi\u00f3n borrosa, frialdad en extremidades e hipotensi\u00f3n; en casos severos se pueden presentar convulsiones, por lo que es necesario descartar otras etiolog\u00edas como malaria cerebral o eclampsia. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p><strong>Malaria cong\u00e9nita<\/strong><\/p>\n<p>La presentaci\u00f3n cl\u00ednica var\u00eda desde casos asintom\u00e1ticos en zonas de alta endemicidad hasta casos que simulan los cuadros s\u00e9pticos observados en el TORCH, con irritabilidad, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia e ictericia que se presentan en hijos de pacientes que viven en zonas baja endemicidad o cuyo estado inmune se encuentra comprometido. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p>Se basa en la demostraci\u00f3n de formas asexuadas en sangre perif\u00e9rica. La tinci\u00f3n m\u00e1s usada es la de Wright\/Field. Existe un posible diagn\u00f3stico serol\u00f3gico que implica a anticuerpos contra dos ant\u00edgenos de Pl falciparum: MSP-1 y MSP-210.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p><strong>Quimioprofilaxis<\/strong><\/p>\n<p>Debe dirigirse especialmente a las mujeres que han quedado embarazadas por primera vez. Deben ser informadas de las medidas de prevenci\u00f3n de la picadura del mosquito (mosquitos tratados con insecticidas DDT y permetrina, repelentes para la piel).<\/p>\n<p>Previo al viaje a zona end\u00e9mica Se puede utilizar la cloroquina, en el segundo y tercer trimestre de embarazo se puede administrar mefloquina. La doxicilina y la primaquina no se recomiendan durante el embarazo.4<\/p>\n<p><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p>Para las mujeres embarazadas con diagn\u00f3stico de malaria no complicada por Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, o infecci\u00f3n por Plasmodium falciparum sensible a la cloroquina, se recomienda un tratamiento inmediato con cloroquina. Alternativamente, la hidroxicloroquina se puede dar en su lugar. Para las mujeres embarazadas con diagn\u00f3stico de malaria no complicada causada por la infecci\u00f3n por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, se recomienda un tratamiento inmediato, ya sea con mefloquina o una combinaci\u00f3n de sulfato de quinina y clindamicina. Para las mujeres embarazadas con diagn\u00f3stico de malaria no complicada causada por la infecci\u00f3n por Plasmodium vivax resistente a la cloroquina, mefloquina con un tratamiento r\u00e1pido.<\/p>\n<p>La doxiciclina y la tetraciclina en general, no est\u00e1n indicados para su uso en mujeres embarazadas. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p>Para la malaria severa se recomienda Artesunato y clindamicina. Otra opci\u00f3n es la quinina. Esta produce reacciones adversa conocidas como quinismo (ac\u00fafenos, cefalea, disminuci\u00f3n agudeza visual) dosis excesivas pueden producir efectos otot\u00f3xicos. <sup>6<\/sup><\/p>\n<p><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p>Durante los \u00faltimos a\u00f1os, el incremento de la inmigraci\u00f3n en nuestro entorno ha sido una constante, y ello ha tra\u00eddo como consecuencia la emergencia de enfermedades hasta ahora desconocidas en el mundo occidental. La infecci\u00f3n por malaria durante el embarazo es un importante problema de salud en la mayor\u00eda de las regiones tropicales del mundo. Sin embargo, tambi\u00e9n ata\u00f1e al mundo occidental, pues son cada vez m\u00e1s las mujeres que en estado de gestaci\u00f3n vienen de \u00e1reas end\u00e9micas para la malaria o viajan a ellas. La infecci\u00f3n durante el embarazo puede tener una importante repercusi\u00f3n, tanto en la gestante como en el feto. El diagn\u00f3stico debe ser precoz y el manejo, multidisciplinario.<\/p>\n<p><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n<p>1.- Schantz-Dunn J, Nour NM. Malaria and Pregnancy: A Global Health Perspective.\u00a0Reviews in Obstetrics and Gynecology. 2009; 2(3):186-192.<\/p>\n<p>2.-Pineros JG., ET. Al. Malaria y embarazo<strong><em>.<\/em><\/strong> Asociaci\u00f3n Colombiana de Infectolog\u00eda. Vol. 6 &#8211; 3, 2002.<\/p>\n<p>3.- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The prevention of malaria in pregnancy. RCOG Green-top Guideline No. 54\u00aa. London: RCOG; 2010.<\/p>\n<p>4.- Garner P<sup>1<\/sup>,\u00a0G\u00fclmezoglu AM. Drugs for preventing malaria in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev.\u00a02006 Oct 18;(4):CD000169<\/p>\n<p>5.- Centers for Disease Control (CDC). Malaria diagnosis and treatment in the United States. Disponible en: https:\/\/www.cdc.gov\/malaria\/diagnosis_treatment\/clinicians3.html<\/p>\n<p>6.- McGready R,\u00a0Lee SJ,\u00a0Wiladphaingern J,\u00a0Ashley EA,\u00a0Rijken MJ,\u00a0Boel M,\u00a0Simpson JA,\u00a0Paw MK,\u00a0Pimanpanarak M,\u00a0Mu O,\u00a0Singhasivanon P,\u00a0White NJ,\u00a0Nosten FH. Adverse effects of falciparum and vivax malaria and the safety of antimalarial treatment in early pregnancy: a population-based study. Lancet Infect Dis. 2012 May;12(5):388-96.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Acerca de la Malaria durante el embarazo Resumen: Las embarazadas son particularmente vulnerables al paludismo. La disminuci\u00f3n de la inmunidad frente al paludismo causada por el embarazo aumenta el riesgo de enfermedad, anemia grave y muerte. 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