{"id":41411,"date":"2017-04-22T14:15:45","date_gmt":"2017-04-22T12:15:45","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41411"},"modified":"2017-04-22T14:16:31","modified_gmt":"2017-04-22T12:16:31","slug":"cuidados-enfermeria-neumonia-asociada-ventilacion-mecanica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cuidados-enfermeria-neumonia-asociada-ventilacion-mecanica\/","title":{"rendered":"Cuidados de Enfermer\u00eda en la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Cuidados de Enfermer\u00eda en la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es causa frecuente de morbi-mortalidad, sobretodo en pacientes mayores y con patolog\u00edas previas, y un coste y aumento del tiempo de hospitalizaci\u00f3n de los pacientes. Su etiolog\u00eda est\u00e1 asociada a la <em>pseudomona aeruginosa<\/em>, en la mayor parte de los casos. La vigilancia epidemiol\u00f3gica permite afirmar que este tipo de neumon\u00eda, adquirida a consecuencia del procedimiento de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, tiene una elevada incidencia y morbi-mortalidad.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, <em>Pseudomona aeruginosa<\/em>, proyecto neumon\u00eda zero.<\/p>\n<p><strong>AUTORES: <\/strong>\u00c1frica Miralles Rojano <sup>1<\/sup>, Joan Llatse Mateo <sup>2<\/sup>, Sara Lasheras Gonz\u00e1lez <sup>3<\/sup>, Aida Llombart Gallego <sup>4<\/sup>, Brenda Albiol del Salto <sup>5<\/sup>, Cristina Miralles Rojano <sup>6<\/sup>, Daniel Prieto Iglesias <sup>7<\/sup><\/p>\n<p><sup>1<\/sup> \u00c1frica Miralles Rojano. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>2<\/sup> Joan Llatse Mateo. Graduado en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermero en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>3<\/sup> Sara Lashereas Gonz\u00e1lez. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>4<\/sup> Aida Llombart Gallego. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>5<\/sup> Brenda Albiol del Salto. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Valencia. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>6<\/sup> Cristina Miralles Rojano. Diplomada en Educaci\u00f3n Social por la Universidad de M\u00e1laga. Educadora Social en Babesten Guip\u00fazcoa.<\/p>\n<p><sup>7 <\/sup>Daniel Prieto Iglesias. T\u00e9cnico en Cuidados Auxiliares de Enfermer\u00eda por IES del Ebre en Tortosa. Auxiliar de Enfermer\u00eda en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Existen diferencias entre el tipo de neumon\u00eda sobre la que trata este art\u00edculo, y la neumon\u00eda adquirida en la comunidad. La escala CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score), que se utiliza para el diagn\u00f3stico de la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, contempla con \u00edtems los cuatro signos y s\u00edntomas m\u00e1s caracter\u00edsticos de esta patolog\u00eda (fiebre, leucocitosis, crepitantes y expectoraci\u00f3n purulenta). Su tratamiento combina las medidas de soporte con la antibioticoterapia. El personal de Enfermer\u00eda desarrolla un gran papel en la prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y gracias a estudios de relevantes organismos, es un vector importante para llevar a cabo el proyecto neumon\u00eda zero.<\/p>\n<p>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) es la que se produce en pacientes sometidos a intubaci\u00f3n endotraqueal o traqueostom\u00eda y que no estaba presente (ni en per\u00edodo de incubaci\u00f3n) en el momento de la intubaci\u00f3n.<\/p>\n<p>En esta definici\u00f3n se incluyen las neumon\u00edas tambi\u00e9n diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubaci\u00f3n o retirada de la traqueostom\u00eda <sup>[1]<\/sup>.<\/p>\n<p>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) es la principal infecci\u00f3n adquirida en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y es una complicaci\u00f3n que presenta una alta incidencia y morbimortalidad con unas caracter\u00edsticas particulares que la distinguen de la neumon\u00eda nosocomial que se produce en pacientes no intubados.<\/p>\n<p>De esta manera, la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) conlleva un aumento de la estancia hospitalaria <sup>[2]<\/sup> y, si se trata tarde o, es causada por organismos multirresistentes, se relaciona con un aumento en la mortalidad <sup>[3,4]<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p>Los factores de riesgo que influyen en la etiolog\u00eda de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) se basan en:<\/p>\n<ul>\n<li>Tiempo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) <sup>[5]<\/sup>.<\/li>\n<li>Administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos en los 90 d\u00edas previos <sup>[6]<\/sup>.<\/li>\n<li>Hospitalizaci\u00f3n actual con duraci\u00f3n de m\u00e1s de 5 d\u00edas.<\/li>\n<li>EPOC grave, coma <sup>[4,7]<\/sup> o cualquier enfermedad que comprometa el sistema inmunol\u00f3gico.<\/li>\n<li>Hospitalizaci\u00f3n de 2 o m\u00e1s d\u00edas en un hospital de agudos los 90 d\u00edas previos.<\/li>\n<li>Residencia en un centro sociosanitario.<\/li>\n<li>Atenci\u00f3n en servicio hospitalario o hemodi\u00e1lisis en los 30 d\u00edas previos a la infecci\u00f3n.<\/li>\n<li>Elevada prevalencia de enfermos colonizados\/infectados por organismos resistentes en la unidad <sup>[8]<\/sup>.<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n enteral, sondaje nasog\u00e1strico, posici\u00f3n dec\u00fabito supino, uso de relajantes musculares, transportes fuera de UCI.<\/li>\n<li>Neumotaponamiento &lt;20cmH<sub>2<\/sub><\/li>\n<li>Tiempo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM).<\/li>\n<li>Posici\u00f3n dec\u00fabito supino.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Los agentes etiol\u00f3gicos de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) son los siguientes <sup>[8]<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Bacilos gramnegativos no fermentadores: <em>pseudomonas aeruginosa<\/em> (25-30%), <em>acinetobacter baumannii<\/em> (5-10%), <em>stenotrophomonas maltophilia <\/em>(2-4%), otros (1%).<\/li>\n<li>Enterobacteriaceae (bacilos gramnegativos ent\u00e9ricos): <em>Escherichia coli <\/em>(3-15%), <em>Klebsiella pneumoniae<\/em> (2-12%), <em>enterobacter<\/em> (3-13%), <em>serratia marcescens<\/em> (3-15%), <em>citrobacter<\/em> (1-2%), <em>Morganella morgagni<\/em> (2-4%), <em>providencia stuartii<\/em> (0,5-1%), <em>proteus spp<\/em> (2%), <em>Enterobacteriaceae productoras de BLEE <\/em>(2-5%).<\/li>\n<li>Cocos grampositivos: <em>Staphylococcus aureus<\/em> sensible a oxacilina (5-15%), <em>Staphylococcus aureus<\/em> resistente a la oxacilina (3-33%), <em>Staphylococcus epidermidis<\/em> (1%), <em>streptococcus pneumoniae<\/em> (2-6%), <em>streptococcus viridans <\/em>(6-8%), <em>enterococcus <\/em>(1%).<\/li>\n<li>Anaerobios:<\/li>\n<li>Hongos y levaduras: <em>aspergillus<\/em> (0,3-6%), <em>candida <\/em>(4-20%).<\/li>\n<li>Virus: <em>herpes simple<\/em> 1 (1-20%), <em>citomegalovirus<\/em> (1-5%).<\/li>\n<li>M\u00e1s de un agente etiol\u00f3gico (20-60%).<\/li>\n<li>Otros organismos gramnegativos: <em>haemophilus influenzae<\/em> (4-16%), <em>moraxella catarrhalis<\/em> (0,4-2%).<\/li>\n<\/ul>\n<p>M\u00e1s del 90% de las neumon\u00edas asociadas a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) est\u00e1n causadas por bacterias convencionales o t\u00edpicas y aunque pueden existir amplias variaciones a nivel geogr\u00e1fico incluso entre hospitales de la misma zona, se reconoce que las precoces (&lt;7 d\u00edas) est\u00e1n causadas por <em>Staphylococcus aureus<\/em> sensible a la meticilina (SASM) y las tard\u00edas (&gt;7 d\u00edas) suelen estar causadas por <em>pseudomona aeruginosa<\/em>.<\/p>\n<p><strong>Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p>Las v\u00edas patog\u00e9nicas para el desarrollo de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) son las que se muestran a continuaci\u00f3n <sup>[1]<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>V\u00eda aspirativa: por macro o micro aspiraci\u00f3n de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe y\/o est\u00f3mago. Es la principal ruta de origen de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV), ya que en esta situaci\u00f3n el cardias queda abierto debido a la sonda nasog\u00e1strica que llevar\u00e1 el paciente.<\/li>\n<li>Inoculaci\u00f3n directa: a trav\u00e9s del tubo endotraqueal, durante la aspiraci\u00f3n de secreciones, fibrobroncoscopias, nebulizaciones, por condensaci\u00f3n de agua en los circuitos del ventilador, higiene inadecuada de manos, manipulaci\u00f3n deficiente de equipos e instrumental.<\/li>\n<li>V\u00eda hemat\u00f3gena: desde un foco infeccioso extrapulmonar.<\/li>\n<li>Translocaci\u00f3n bacteriana: consiste en el paso de bacterias viables desde la propia luz intestinal, sin rotura de la integridad de la mucosa intestinal, a sitios extraintestinales, como los ganglios linf\u00e1ticos mesent\u00e9ricos, la sangre, el l\u00edquido asc\u00edtico o el p\u00e1ncreas. Esto supone una p\u00e9rdida de la funci\u00f3n de barrera que la pared intestinal ejerce frente a la propia luz intestinal, la cual cosa favorecer\u00e1 el paso de bacterias y productos. Los factores que favorecen la translocaci\u00f3n bacteriana son:<\/li>\n<li>Alteraciones en los mecanismos de defensa inmunol\u00f3gica locales.<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n en la motilidad intestinal.<\/li>\n<li>Administraci\u00f3n prolongada de antibi\u00f3ticos que determinar\u00eda el sobrecrecimiento de bacterias resistentes.<\/li>\n<li>Malnutrici\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>De esta manera, se sugieren m\u00faltiples m\u00e9todos para evitar la translocaci\u00f3n bacteriana mediante la prevenci\u00f3n (tratar los factores desencadenantes, evitar en la medida de lo posible la nutrici\u00f3n parenteral, etc.).<\/p>\n<p>Aunque se distinguen las diferentes v\u00edas pat\u00f3genas nombradas anteriormente, la v\u00eda mayoritaria de adquisici\u00f3n de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) es la aspiraci\u00f3n y microaspiraci\u00f3n de secreciones procedentes de la orofaringe. Ya que la v\u00eda a\u00e9rea inferior es una zona habitualmente est\u00e9ril y en los pacientes sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM), la intubaci\u00f3n rompe el aislamiento de la v\u00eda a\u00e9rea inferior. A pesar de que el tubo endotraqueal presenta un neumotaponamiento dise\u00f1ado para aislar la v\u00eda a\u00e9rea, evitando las p\u00e9rdidas a\u00e9reas y la entrada de material a los pulmones, no es un sistema completamente estanco. Por encima del neumotaponamiento se van acumulando secreciones que est\u00e1n contaminadas por los pat\u00f3genos que colonizan la orofaringe. Estas secreciones contaminadas resbalan por el neumotaponamiento, y si \u00e9ste est\u00e1 poco inflado, alcanzan la v\u00eda a\u00e9rea inferior <sup>[9]<\/sup>.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong>Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) supone casi la mitad de las infecciones nosocomiales de las UCIs en Europa <sup>[10]<\/sup>. La incidencia de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) se encuentra entre el 9% y 70%. La incidencia promedio es del 20-25% esto quiere decir que uno de cada 4 enfermos con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) adquiere esta infecci\u00f3n <sup>[10]<\/sup>.<\/p>\n<p>En Espa\u00f1a, tomando los datos del Estudio Nacional de Vigilancia de la Infecci\u00f3n Nosocomial en los Servicios de medicina Intensiva (ENVIN) de 2006 a 2008 la mayor incidencia se di\u00f3 a los pacientes traumatol\u00f3gicos y la menor a los pacientes coronarios <sup>[11]<\/sup>.<\/p>\n<p>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) a efectos etiol\u00f3gicos y pron\u00f3sticos se clasifica en \u201cprecoz\u201d y \u201ctard\u00eda\u201d. La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) denominada como \u201cprecoz\u201d aparece los primeros 4 d\u00edas de estancia en UCI y tiene una incidencia del 52%. La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) \u201ctard\u00eda\u201d aparece entre los 5 y m\u00e1s d\u00edas con una incidencia del 10\u20193% a los 5 d\u00edas, 18% a los 10 d\u00edas y del 32% a los 29 d\u00edas <sup>[10]<\/sup>.<\/p>\n<p>La mortalidad de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) oscila entre el 30% y el 70% y su mortalidad atribuible se estima entre el 30% y el 50%. La evidencia reciente sugiere, sin embargo, que la mortalidad de los enfermos con neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) tratados puntualmente con un r\u00e9gimen emp\u00edrico adecuado puede no diferir de aquellos enfermos sin neumon\u00eda con la misma gravedad basal, si bien la estancia hospitalaria y el coste asistencial pueden ser superiores. La presencia de bacteriemia probablemente agrava el pron\u00f3stico <sup>[8]<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Diferencias en neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) y Neumon\u00eda Adquirida en la Comunidad (NAC)<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Diferencia general:<\/li>\n<li>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) se produce en pacientes ya ingresados en el hospital que requieren intubaci\u00f3n endotraqueal o traqueostom\u00eda o que han sido extubados o se les ha quitado la traqueostom\u00eda en un per\u00edodo de 72 horas <sup>[12] <\/sup><\/li>\n<li>NAC Afecta a la poblaci\u00f3n general inmunocompetente no ingresada en hospitales u otros centros sanitarios <sup>[12].<\/sup><\/li>\n<li>Epidemiolog\u00eda:<\/li>\n<li>NAV Entre 6 y un 50% de pacientes ingresados en UCI <sup>[8].<\/sup><\/li>\n<li>NAC Entre el 1 y el 5% en pacientes ambulatorios . Entre un 5,7 y 14% en pacientes hospitalizados <sup>[12]<\/sup><\/li>\n<li>Etiolog\u00eda:<\/li>\n<li>NAV Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus y los bacilos gramnegativos ent\u00e9ricos <sup>[8].<\/sup><\/li>\n<li>NAC Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae <sup>[12,13].<\/sup><\/li>\n<li>Pruebas complementaria:<\/li>\n<li>NAV El broncoaspirado traqueal cuantitativo, el aspirado traqueal simple y el fibrobroncoscopio [8]. Tambi\u00e9n hay escalas como la CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) que se basa en diferentes \u00edtems como la temperatura, leucocitos en sangre, PaO2\/FiO2 entre otros, para el diagn\u00f3stico de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) [8]<\/li>\n<li>NAC La radiograf\u00eda de t\u00f3rax <sup>[12,13].<\/sup> Tambi\u00e9n los an\u00e1lisis de sangre (hemograma, bioqu\u00edmica) y de orina, as\u00ed como, la gasometr\u00eda arterial, esputo, hemocultivos <sup>[8,12,13].<\/sup><\/li>\n<li>Tratamiento<\/li>\n<li>NAV El tratamiento de soporte (VMI) y el tratamiento antibi\u00f3tico<\/li>\n<li>NAC El tratamiento para estos pacientes se basa en los microorganismos que causan la NAC y en la resist\u00e8ncia de estos a los distintos antibi\u00f3ticos <sup>[10,11].<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Factores intr\u00ednsecos: edad (+65 a\u00f1os), gravedad de la patolog\u00eda, enfermedad cardiovascular cr\u00f3nica, enfermedad respiratoria cr\u00f3nica, s\u00edndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), trastornos de la conciencia, politraumatismos, neurocirug\u00eda, grandes quemados, Shock, obesidad, hipoproteinemia, corticoterapia, inmunosupresores, alcoholismo, tabaquismo, enfermedades caquectizantes, infecci\u00f3n de v\u00edas respiratorias bajas, broncoaspiraci\u00f3n, diabetes, cirug\u00eda tor\u00e1cica y abdomen superior y cirug\u00eda maxilofacial y otorrinolaringol\u00f3gica (ORL) <sup>[14]<\/sup>.<\/li>\n<li>Factores extr\u00ednsecos:<\/li>\n<li>Factores extr\u00ednsecos relacionados con el manejo de enfermos en UCI: nutrici\u00f3n enteral, posici\u00f3n dec\u00fabito supino, broncoaspiraci\u00f3n, anti\u00e1cidos o inhibidores H2, relajantes musculares, antibi\u00f3ticos previos, transporte fuera de la UCI, sondaje nasog\u00e1strico, monitorizaci\u00f3n de la PIC, tratamiento barbit\u00farico, oto\u00f1o o invierno, broncoscopia y intubaci\u00f3n urgente despu\u00e9s de politraumatismo <sup>[14]<\/sup>.<\/li>\n<li>Factores extr\u00ednsecos relacionados con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) y accesorios: ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM), duraci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM), presi\u00f3n de taponamiento del bal\u00f3n del tubo menos de 20 cm H2O, intubaci\u00f3n o autoextubaci\u00f3n, cambio de los circuitos de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) en intervalos menor de 48 horas, traqueostom\u00eda, ausencia de aspiraci\u00f3n subgl\u00f3tica, instrumentalizaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias y cabeza en dec\u00fabito supino menos de 30\u00ba <sup>[14]<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p>Para el diagn\u00f3stico de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) se deben cumplir una serie de criterios en el paciente. De forma tradicional, dichos criterios de sospecha de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) se han basado en la combinaci\u00f3n de signos cl\u00ednicos o s\u00edntomas con los radiol\u00f3gicos. Dando preferencia a los criterios cl\u00ednicos, estos incluyen la fiebre, leucocitosis, estertores crepitantes a la auscultaci\u00f3n y expectoraci\u00f3n purulenta <sup>[15]<\/sup>.<\/p>\n<p>Con el paso del tiempo, se ha demostrado que dichos criterios demuestran escasa sensibilidad y especificidad para el diagn\u00f3stico de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) ya que no permiten asegurar al cien por cien su diagn\u00f3stico. De todas maneras, aunque la presencia de expectoraci\u00f3n purulenta en los pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica puede ser debida a otros factores, la ausencia de la misma hace que sea muy improbable un diagn\u00f3stico de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV).<\/p>\n<p>Respecto a los criterios radiol\u00f3gicos para un diagn\u00f3stico de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV), los Centros para el Control y la Prevenci\u00f3n de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos dio como criterios los infiltrados radiol\u00f3gicos o progresi\u00f3n de infiltrados previos. Cabe destacar que no se ha comprobado su efectividad para diagnosticar completamente una neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) radiol\u00f3gicamente ya que cuando se comparan las im\u00e1genes radiol\u00f3gicas con los resultados de las exploraciones broncosc\u00f3pica se observa una sensibilidad del 58 a 83%; finalmente se debe tener en cuenta la subjetividad de los informes radiol\u00f3gicos que pueden variar significativamente entre dos o m\u00e1s observadores <sup>[15]<\/sup>.<\/p>\n<p>En el art\u00edculo <sup>[16]<\/sup> publicado en la revista archivos de la bronconeumolog\u00eda se expone una tabla con los criterios principales que debe tener una neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) para ser diagnosticada y son los siguientes <sup>[16]<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Presencia de dos de tres de los siguientes criterios mayores:<\/li>\n<li>Fiebre de m\u00e1s de 38,2\u00baC.<\/li>\n<li>Secreciones purulentas.<\/li>\n<li>Infiltrado pulmonar (radiograf\u00eda de t\u00f3rax o TAC tor\u00e1cico).<\/li>\n<li>Presencia de uno o m\u00e1s de los criterios menores:<\/li>\n<li>Leucocitosis (&gt; 12.000\/\u03bcl).<\/li>\n<li>Leucopenia (&lt; 4.000\/\u03bcl).<\/li>\n<li>Presencia de formas inmaduras (&gt; 10%).<\/li>\n<li>Hipoxemia (PO<sub>2<\/sub>\/FiO<sub>2<\/sub> &lt; 250, en un paciente agudo).<\/li>\n<li>Aumento de &gt; 10% de FiO<sub>2<\/sub> respecto a la previa.<\/li>\n<li>Inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En otro estudio <sup>[17]<\/sup>, del a\u00f1o 2015, da otra tabla con unos criterios m\u00e1s definidos para un diagn\u00f3stico m\u00e1s preciso y conservador intentando asegurar mucho m\u00e1s los criterios siendo a la vez, una diagn\u00f3stico poco precoz pero m\u00e1s ajustado:<\/p>\n<ul>\n<li>Tres o m\u00e1s de tres de los siguientes cuatro criterios <sup>[17]<\/sup>:<\/li>\n<li>Temperatura rectal &gt; 38,0 \u00b0C o &lt; 35,5 \u00b0C.<\/li>\n<li>Leucocitosis &gt; 10 \u00c5~ 106\/l y\/o leucopenia &lt; 3 \u00c5~ 106\/l con desviaci\u00f3n a la izquierda.<\/li>\n<li>10 leucocitos por campo en la tinci\u00f3n de Gram del aspirado traqueal.<\/li>\n<li>Cultivo positivo del aspirado traqueal.<\/li>\n<li>Presentaci\u00f3n nueva, persistente o progresiva de infiltrados en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax.<\/li>\n<li>Uno o m\u00e1s de los siguientes criterios:<\/li>\n<li>Cultivo cuantitativo positivo en una muestra obtenida mediante lavado broncoalveolar (punto de discriminaci\u00f3n &gt; 104 UFC\/ml) o mediante cat\u00e9ter telescopado (punto de discriminaci\u00f3n \u00d1 103 UFC\/ml).<\/li>\n<li>Hemocultivo positivo independiente de otra fuente y obtenido 48 h antes y despu\u00e9s de la toma de muestras respiratorias.<\/li>\n<li>Cultivo de l\u00edquido pleural en ausencia de otra manipulaci\u00f3n pleural previa.<\/li>\n<\/ul>\n<p>De esta manera, y siguiendo los criterios podemos diagnosticar una neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y poner en marcha su tratamiento para su posterior erradicaci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n<p>El tratamiento de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) conlleva 2 tratamientos simult\u00e1neos: por un lado, el tratamiento de soporte y por otro, el tratamiento antibi\u00f3tico. El tratamiento de soporte se inicia con una ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica ajustada a las necesidades del paciente en cada momento. De entrada, un paciente que desarrolla una neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) no est\u00e1, al menos el primer d\u00eda en condiciones de ser extubado. Si se estabiliza r\u00e1pidamente podr\u00e1 ser reevaluado para una posterior intubaci\u00f3n. La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica ir\u00e1 dirigida a buscar la mejor oxigenaci\u00f3n de los tejidos con el menor da\u00f1o secundario. Para ello, ser\u00e1 importante no olvidar que la mejor fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno (FiO<sub>2<\/sub>) es la menor FiO<sub>2<\/sub>, ya que el ox\u00edgeno a altas concentraciones puede ser t\u00f3xico. De hecho, en los pacientes con infecci\u00f3n pulmonar, FiO<sub>2<\/sub> tan bajas como el 50% pueden ser t\u00f3xicas, aunque faltan estudios que permitan marcar de forma clara el umbral de FiO<sub>2<\/sub> que pueda considerarse t\u00f3xico en humanos. La administraci\u00f3n de presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n (PEEP) ayuda a mejorar la oxigenaci\u00f3n, pero se ha de buscar un balance entre la oxigenaci\u00f3n, la no sobredistensi\u00f3n pulmonar y las necesidades del paciente <sup>[9]<\/sup>.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>Respecto al tratamiento antibi\u00f3tico, lo m\u00e1s importante es no dar espera un tratamiento efectivo ya que el tratamiento emp\u00edrico inicial inadecuado conlleva una mayor mortalidad y est\u00e1 contrastado cient\u00edficamente. Si la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) es precoz y no existen estos factores de riesgo, la mayor\u00eda de las pautas emp\u00edricas presentan una cobertura correcta de la flora que nos encontraremos. Sin embargo, si el diagn\u00f3stico de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) se realiza en un paciente con m\u00e1s de una semana de hospitalizaci\u00f3n, en tratamiento antibi\u00f3tico, o con factores de riesgo para multirresistentes deberemos individualizar la pauta. Si se realiza una prueba de diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico y disponemos de la informaci\u00f3n de la tinci\u00f3n de Gram nos servir\u00e1 para orientar el tratamiento emp\u00edrico y elegir el antibi\u00f3tico adecuado <sup>[9]<\/sup>.<\/p>\n<p>En el art\u00edculo <sup>[9]<\/sup> nos muestra un algoritmo de diagn\u00f3stico y tratamiento de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) muy visual y orientativo que nos ayuda a elegir el mejor tratamiento seg\u00fan el agente microbiol\u00f3gico que act\u00fae en nuestra patolog\u00eda <sup>[9]<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Sistemas de vigilancia<\/strong><\/p>\n<p>A nivel estatal hay principalmente dos sistemas de vigilancia de Infecciones Nosocomiales (IN): El Estudio de la Prevalencia de la IN en Espa\u00f1a (EPINE) y el programa informatizado de Vigilancia de Infecci\u00f3n Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva, conocido como, Estudio Nacional de Vigilancia de Infecci\u00f3n Nosocomial (ENVIN-UCI) <sup>[13,14]<\/sup>. (Ver Anexo 1)<\/p>\n<p>Centr\u00e1ndonos en ENVIN-UCI, se dise\u00f1\u00f3 1994 a trav\u00e9s del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciones de la Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Intensiva, Cr\u00edtica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC). Su objetivo es conocer las tasas de infecciones nosocomiales m\u00e1s graves y frecuentes asociadas con el uso de dispositivos desarrollados durante la estancia de los pacientes en UCI <sup>[22,23]<\/sup>.<\/p>\n<p>Al inicio de la creaci\u00f3n de ENVIN, la recogida de datos se realizaba utilizando la base de datos ENVIN-UCI, pero desde 2004, se lleva a cabo a nivel europeo mediante la aplicaci\u00f3n inform\u00e1tica ENVIN-HELICS. Dicha, est\u00e1 ubicada en un servidor web y a la cual se accede mediante Internet; su acceso es libre (utilizando un c\u00f3digo individual), y gratuito con previa identificaci\u00f3n y registro de los responsables de cada UCI <sup>[23]<\/sup>.<\/p>\n<p>La participaci\u00f3n en el registro de los diferentes proyectos (Neumon\u00eda Zero, Resistencia Zero y Bacteriemia Zero) es libre y voluntaria. Actualmente, ENVIN-HELICS recoge datos de 147 UCI nacionales. Finalmente, la informaci\u00f3n obtenida se presenta anualmente en los Congresos Nacionales e Internacionales de medicina intensiva con el fin de evaluar la calidad de las UCI <sup>[23]<\/sup> y permite conocer la evoluci\u00f3n del proyecto de forma continua en cada unidad participante, as\u00ed como, a nivel de CCAA y nacional.<\/p>\n<p>En el \u00faltimo informe publicado por ENVIN-HELICS es el correspondiente al a\u00f1o 2015. En \u00e9ste, se destaca la m\u00e1xima participaci\u00f3n, con un total de 198 UCI, que han aportado informaci\u00f3n de 23.907 pacientes. Asimismo, es de gran inter\u00e9s remarcar que la tasa de infecci\u00f3n relacionada con la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) disminuye a lo largo de los a\u00f1os. De esta manera, si comparamos, en 2013 fue de 6,87 episodios por 1.000 d\u00edas de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) y, en cambio, en 2015 fue de 5,77 episodios por 1.000 d\u00edas de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) (las ma\u0301s baja de todos los registros desde la recogida de datos) <sup>[24]<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Impacto: estancia y costes<\/strong><\/p>\n<p>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) supone un problema importante respecto a la IN teniendo en cuenta que en los estudios llevados a cabo por la ENVIN-UCI esta representa un 45% de las infecciones estudiadas en una unidad de cuidados intensivos <sup>[19]<\/sup>, siendo la primera complicaci\u00f3n infecciosa en una UCI <sup>[9,20]<\/sup>.<\/p>\n<p>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) aumenta el tiempo de estancia en UCI entre 4,3 y 13 d\u00edas y econ\u00f3micamente se calcula que por cada paciente que padece neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) hay un coste de entre 9.000 y 31.000\u20ac <sup>[21]<\/sup>. Asimismo, hay que sumar los costes econ\u00f3micos de las campa\u00f1as de prevenci\u00f3n y su aplicaci\u00f3n para la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV).<\/p>\n<p>Mir\u00e1ndolo desde el punto de vista del paciente, tambi\u00e9n supone una p\u00e9rdida de dinero para este y su familia, considerados como costes indirectos: m\u00e1s d\u00edas de estancia hospitalaria y como consecuencia menos d\u00edas de productividad laboral del paciente, p\u00e9rdida de ingresos de familiares del paciente, desplazamiento de los familiares al hospital, necesidad de cuidadores, entre otras <sup>[19,20]<\/sup>.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de los impactos citados anteriormente, tambi\u00e9n afecta de manera social y psicol\u00f3gica al paciente y a su familia pudiendo llegar a generar procesos legales y, como consecuencia, la p\u00e9rdida de prestigio y confianza de los afectados hacia el personal sanitario y las instituciones sanitarias <sup>[22]<\/sup>.<\/p>\n<p><strong><u>CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA EN LA PREVENCI\u00d3N DE NAV<\/u><\/strong><\/p>\n<p><strong>Intervenciones y actividades enfermeras para disminuir la incidencia de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV)<\/strong><\/p>\n<p>El personal de Enfermer\u00eda es responsable de llevar a cabo los cuidados diarios de los pacientes ingresados en medicina. Desempe\u00f1an un papel fundamental ya que son protagonistas de la prevenci\u00f3n.<\/p>\n<p>Entre las medidas preventivas propuestas por la SEEIUC y la SEMICYUC llevadas a cabo por los profesionales, se encuentran las siguientes <sup>[25]<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Medidas funcionales:<\/li>\n<li>Posici\u00f3n semisentada: se debe evitar la posici\u00f3n de supino a 0\u00ba en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, sobre todo en aquellos pacientes que reciben nutrici\u00f3n enteral, por lo que se deben colocar en posici\u00f3n semi-incorporada excepto si existe contraindicaci\u00f3n para esta posici\u00f3n. Con esta medida favorecemos la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea y disminuimos la posibilidad de aspiraci\u00f3n de aquellos pacientes que reciben nutrici\u00f3n enteral. La evidencia para la realizaci\u00f3n de esta recomendaci\u00f3n es moderada pero el grado de recomendaci\u00f3n es fuerte.<\/li>\n<li>Higiene estricta de las manos con soluciones alcoh\u00f3licas antes de manipular la v\u00eda a\u00e9rea antes y despu\u00e9s del contacto con el paciente en conjunci\u00f3n con la utilizaci\u00f3n de guantes. La evidencia para la realizaci\u00f3n de esta recomendaci\u00f3n es moderada pero el grado de recomendaci\u00f3n es fuerte.<\/li>\n<li>Formaci\u00f3n y entrenamiento apropiado en la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea (aspiraci\u00f3n de secreciones bronquiales): a trav\u00e9s de la aplicaci\u00f3n de un programa educacional. La evidencia para la realizaci\u00f3n de esta recomendaci\u00f3n es alta y el grado de recomendaci\u00f3n es fuerte.<\/li>\n<li>Retirada diaria de la sedaci\u00f3n y valoraci\u00f3n diaria de la posibilidad de extubaci\u00f3n (extubaci\u00f3n precoz): no existen estudios espec\u00edficos que valoren esta recomendaci\u00f3n, y la posibilidad de que exista un mayor \u00edndice de complicaciones que podr\u00edan contribuir a una mayor incidencia de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV), por lo tanto no es posible establecer un grado de recomendaci\u00f3n de esta medida.<\/li>\n<li>Protocolizaci\u00f3n del destete: aplicaci\u00f3n de protocolos para el destete. No existe, una evidencia suficiente para establecer esta recomendaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Traqueotom\u00eda precoz: aunque se trata de un procedimiento indicado en pacientes sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) prolongada no se puede recomendar como medida para reducir la incidencia de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV).<\/li>\n<li>Favorecer la ventilaci\u00f3n no invasiva frente a la intubaci\u00f3n endotraqueal: sobre todo en pacientes que se ha demostrado su beneficio y en ausencia de contraindicaci\u00f3n. No se puede establecer una recomendaci\u00f3n generalizada dirigida a todos los pacientes candidatos a soporte ventilatorio<\/li>\n<li>Vigilancia microbiol\u00f3gica de la infecci\u00f3n\/transmisi\u00f3n cruzada: no existen estudios que valoren espec\u00edficamente la introducci\u00f3n de un sistema de vigilancia microbiol\u00f3gica sobre el impacto en la disminuci\u00f3n de las tasas de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV).<\/li>\n<li>Suero fisiol\u00f3gico antes de la aspiraci\u00f3n de secreciones: pr\u00e1ctica muy frecuente, sin embargo, existen datos basados en estudios de baja calidad en los que se encuentran efectos adversos sobre la oxigenaci\u00f3n y un riesgo potencial de diseminaci\u00f3n de microorganismos pat\u00f3genos a las v\u00edas a\u00e9reas inferiores. Por ello es una medida que no puede ser recomendada.<\/li>\n<li>No cambiar de forma sistem\u00e1tica las tubuladuras: no se debe realizar cambios inferiores a cada 7 d\u00edas, excepto malfuncionamiento de las mismas. Aunque no hay datos suficientes para incluir esta medida entre las recomendaciones dirigidas a la prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV).<\/li>\n<li>Ruta de intubaci\u00f3n orotraqueal: intubaci\u00f3n orotraqueal en lugar de nasotraqueal, ya que es una medida segura que reduce la aparici\u00f3n de sinusitis.<\/li>\n<li>Tipo de humidificaci\u00f3n empleada (intercambiador de calor-humedad vs sistemas de calor): no hay evidencia sobre la incidencia en la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV). As\u00ed que es posible que el empleo de humidificaci\u00f3n con intercambiadores de forma sistem\u00e1tica en todos los pacientes sea coste-efectivo y que emplear los de calor sea necesario en aquellos pacientes que requieran un mayor grado de humidificaci\u00f3n o tengan contraindicaciones como hemoptisis o altas necesidades ventilatorias.<\/li>\n<li>Empleo de fisioterapia respiratoria: no hay datos para establecer que el empleo sistem\u00e1tico de fisioterapia en pacientes en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) disminuya la incidencia de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV).<\/li>\n<li>Empleo de PEEP entre 5-8 cm de H2O vs ZEEP en pacientes sin hipoxemia: existe una reducci\u00f3n de la microaspiraci\u00f3n traqueal, de la colonizaci\u00f3n bronquial y mejora del aclaramiento de las secreciones pulmonares con el empleo de niveles profil\u00e1cticos de PEEP entre 5 y 8 cm de H<sub>2<\/sub>O en comparaci\u00f3n con ZEEP. Faltan datos para poder establecer una recomendaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n enteral: las recomendaciones respecto a nutrici\u00f3n enteral no est\u00e1n incluidas en los bundle europeos. Son varias la v\u00edas fisiopatol\u00f3gicas por las que esta podr\u00eda estar implicada en la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) y son m\u00faltiples los estudios llevados a cabo en los que existe el \u201coutcome\u201d aspiraci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea. Existe una gran heterogeneidad entre ellos, lo que hace dif\u00edcil obtener conclusiones s\u00f3lidas.<\/li>\n<li>Medidas mec\u00e1nicas:<\/li>\n<li>Control de la presi\u00f3n del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales: control intermitente de la presi\u00f3n del neumotaponamiento, manteniendo una presi\u00f3n entre 20 y 30 cm de H<sub>2<\/sub> Medida considerada siempre que se estandarice el sistema de medida de presi\u00f3n del bal\u00f3n y el n\u00famero de determinaciones\/d\u00eda no sea elevado.<\/li>\n<li>Tubos endotraqueales con aspiraci\u00f3n de secreciones subgl\u00f3ticas: no existen efectos adversos relacionados con su empleo aunque los sistemas de aspiraci\u00f3n de secreciones var\u00edan en los diferentes estudios y su disponibilidad en las UCI es moderada y pr\u00e1cticamente nula fuera de UCI. Por todo ello la medida podr\u00eda ser considerada siempre que se estandarizara el sistema de aspiraci\u00f3n de las secreciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>(contin\u00faa en la p\u00e1gina siguiente)<\/strong><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul>\n<li>Tubos endotraqueales con bal\u00f3n de membrana ultrafina: disminuyen las microaspiraciones que se producen con los tubos de uso habitual cuando se mantiene su presi\u00f3n por encima de 20 cm de H2O. No existen efectos adversos relacionados con su empleo. Su disponibilidad en UCI es baja. Faltan m\u00e1s datos cl\u00ednicos para establecer una recomendaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Tubos endotraqueales impregnados de plata: la presencia de iones de plata disminuye la adherencia de las bacterias a las paredes de los tubos endotraqueales con lo que se disminuye su concentraci\u00f3n y la formaci\u00f3n de biofilm. Su disponibilidad en UCI es baja. Faltan m\u00e1s datos cl\u00ednicos para establecer una recomendaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Tubos endotraqueales con balones de baja presi\u00f3n\/bajo volumen: reduce la aspiraci\u00f3n de secreciones. Su disponibilidad en UCI es baja. Faltan m\u00e1s datos cl\u00ednicos para establecer una recomendaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n por sondas de bajo calibre: no se reduce el riesgo de aspiraci\u00f3n utilizando sondas de bajo calibre respecto a las de calibre est\u00e1ndar. No existe, evidencia suficiente para establecer esta recomendaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Aspiraci\u00f3n de secreciones bronquiales con circuitos cerrados\/abiertos: no hay evidencia de sobre el impacto de los sistemas cerrados en la aspiraci\u00f3n de secreciones frente a los circuitos abiertos.<\/li>\n<li>Eliminaci\u00f3n de biofilm con limpieza mec\u00e1nica: no existen datos en humanos.<\/li>\n<li>Camas cin\u00e9ticas: medida eficaz para reducir NAV pero su disponibilidad es reducida. No se puede recomendar por falta de datos sobre su riesgo-beneficio en la evoluci\u00f3n del paciente.<\/li>\n<li>Filtros respiratorios antimicrobianos: pueden utilizarse en pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con sospecha o confirmaci\u00f3n de infecciones respiratorias muy transmisibles. En estos casos se coloca un filtro en la rama espiratoria de las tubuladuras o entre el tubo endotraqueal y la pieza en \u201cY\u201d, para evitar contaminaci\u00f3n ambiental y prevenir infecciones en trabajadores y familiares. No hay evidencia de que reduzcan la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV)<\/li>\n<li>Lubricaci\u00f3n del bal\u00f3n con un gel soluble en agua: pretende disminuir las microaspiraciones a trav\u00e9s de tubos orotraqueales con bal\u00f3n de insuflaci\u00f3n normal. La ausencia de datos cl\u00ednicos respecto a la protecci\u00f3n de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) no permite recomendar su empleo<\/li>\n<li>Cepillado de dientes: mediante la utilizaci\u00f3n de un cepillo el\u00e9ctrico en la higiene bucal con clorhexidina al 0,12% no ha demostrado su capacidad para disminuir la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV). La falta de datos cl\u00ednicos favorable a esta medida no permite recomendar su empleo<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Proyecto Neumon\u00eda Zero<\/strong><\/p>\n<p>Ampliando el apartado de sistemas de vigilancia y centrados en la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV), encontramos el proyecto Neumon\u00eda Zero (NZ). Como bien se ha mencionado, es una propuesta de intervenci\u00f3n multifactorial basada en la aplicaci\u00f3n simult\u00e1nea de un paquete de medidas de prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) con la intenci\u00f3n de reducir la incidencia y dicha complicaci\u00f3n infecciosa a nivel nacional <sup>[26]<\/sup>.<\/p>\n<p>El proyecto est\u00e1 patrocinado por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Pol\u00edtica Social e Igualdad (MSPSI) con la colaboraci\u00f3n de la Sociedad Espa\u00f1ola de Enfermer\u00eda de Intensivos y Unidades Coronarias (SEEIUC) y la Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Intensiva, Cr\u00edtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Para su desarrollo se utiliza la estructura creada con el proyecto Bacteriemia Zero que implica de forma descendente la Agencia de Calidad del MSPSI, las Consejer\u00edas de Salud de diversas Comunidades Aut\u00f3nomas y las gerencias de los hospitales y de forma ascendente cuenta con la colaboraci\u00f3n de m\u00e9dicos y enfermeras de la mayor\u00eda de UCI del pa\u00eds, los l\u00edderes naturales en cada una de ellas y la estructura de diferentes Grupos de Trabajo de la SEMICYUC <sup>[26]<\/sup>.<\/p>\n<p>Actualmente, el objetivo del proyecto NZ es disminuir a nivel nacional la tasa NAV a menos de 9 episodios por 1000 d\u00edas de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica lo que significa una reducci\u00f3n del 40% respecto a las tasas previas (2000-2008) y una reducci\u00f3n del 25% con respecto a las tasas de los a\u00f1os 2009 y 2010 <sup>[26]<\/sup>.<\/p>\n<p>Se destaca de nuevo, que la participaci\u00f3n en el proyecto NZ es libre y voluntaria y, se realiza a trav\u00e9s del registro ENVIN-UCI. Asimismo, la incorporaci\u00f3n al proyecto NZ puede hacerse en cualquier momento <sup>[26]<\/sup>.<\/p>\n<p>De esta manera, el contenido de la intervenci\u00f3n de dicho proyecto se basa en dos actividades complementarias que deben de llevarse a cabo a nivel de las UCI. La primera consiste en un paquete de medidas b\u00e1sicas y otro de espec\u00edficas. Este recibe el nombre de STOP NAV. Y, en segundo lugar, y no por ello menos importante, el Plan de Seguridad Integral (PSI). Por otro lado, y como paso previo a la implementaci\u00f3n, en cada UCI se debe de identificar un equipo, formado por un profesional de Enfermer\u00eda y un m\u00e9dico, con el fin de promover e implementar el proyecto <sup>[26]<\/sup>. A continuaci\u00f3n veremos los diferentes aspectos.<\/p>\n<p><strong>STOP NAV<\/strong><\/p>\n<p>Para prevenir la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) el proyecto propone la intervenci\u00f3n de siete medidas b\u00e1sicas de obligado cumplimiento y otras tres medidas altamente recomendables pero no obligatorias. Estas medidas han sido definidas a trav\u00e9s de una asesor\u00eda de un comit\u00e9 cient\u00edfico formado por m\u00e9dicos y enfermeras nombrados por sus respectivas sociedades. Referente a las medidas especi\u0301ficas altamente recomendables, disponen de una evidencia elevada en la prevencio\u0301n de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) pero su aplicabilidad y tolerabilidad es menor <sup>[26]<\/sup>. Es por ello, que se han considerado de alta importancia, y se abordar\u00e1n m\u00e1s adelante, aunque no se exiga su cumplimiento para la participaci\u00f3n en el proyecto nacional NZ.<\/p>\n<p>Las medidas son las siguientes <sup>[26]<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Medidas b\u00e1sicas de obligado cumplimiento:<\/li>\n<li>Formaci\u00f3n y entrenamiento apropiado en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea: educaci\u00f3n o formaci\u00f3n continuada del personal sanitario sobre las mejores pr\u00e1cticas basadas en la evidencia cient\u00edfica disponibles sobre todas las medidas dirigidas a la prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV)M con el objetivo de que el equipo trabaje bajo las mismas pautas de actuaci\u00f3n y adquieran una tolerancia cero a su incumplimiento. Recomendaciones:<\/li>\n<li>Utilizaci\u00f3n de medidas de barrera para evitar las infecciones cruzadas (guantes est\u00e9riles, batas protectoras mascarilla y gafas).<\/li>\n<li>Utilizaci\u00f3n de sondas de aspiraci\u00f3n desechables.<\/li>\n<li>Manipulaci\u00f3n as\u00e9ptica de las sondas de aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Hiperoxigenaci\u00f3n en pacientes hipox\u00e9micos antes, entre aspiraciones y al finalizar la aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Hiperoxigenaci\u00f3n con FIO<sub>2<\/sub> \u2265 85%<\/li>\n<li>Resucitador con reservorio O<sub>2<\/sub> = 15 L\/ minuto.<\/li>\n<li>Frecuencia insuflaci\u00f3n: 12 resp\/min (1 cada 5 segundos).<\/li>\n<li>Evitar la instalaci\u00f3n rutinaria de suero fisiol\u00f3gico a trav\u00e9s del tubo endotraqueal antes de la aspiraci\u00f3n de secreciones bronquiales.<\/li>\n<li>La sonda de aspiraci\u00f3n debe de tener la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal, consiguiendo de esta manera que la t\u00e9cnica sea lo menos traum\u00e1tica posible.<\/li>\n<li>La aspiraci\u00f3n se debe de realizar al retirar la sonda del tubo endotraqueal, durante un tiempo m\u00e1ximo de 15 seg. Y en n\u00ba de aspiraciones no ser\u00e1 mayor de 3.<\/li>\n<li>Aspiraci\u00f3n orofar\u00edngea al terminar el procedimiento <sup>[26]<\/sup>.<\/li>\n<li>Higiene estricta de manos en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea: el lavado de manos antes y despu\u00e9s del contacto con el paciente y el uso de guantes, utilizaci\u00f3n de soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica junto con la utilizaci\u00f3n de guantes, antes y despu\u00e9s de manipular la v\u00eda a\u00e9rea <sup>[26]<\/sup>.<\/li>\n<li>Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%):<\/li>\n<li>Previo a la higiene bucal, control de la presi\u00f3n del neumotaponamiento.<\/li>\n<li>Mantener el cabezal elevado para realizar la higiene bucal, siempre que no haya contraindicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva por todas las zonas (enc\u00edas, lengua, paladar, etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina (0,12-0,2%) aspirando posteriormente <sup>[26]<\/sup>.<\/li>\n<li>Control y mantenimiento de la presi\u00f3n del neumotaponamiento &gt; 20 cm H<sub>2<\/sub>O: el nivel adecuado de la presi\u00f3n del bal\u00f3n debe de ser entre 20 y 30 cm H<sub>2<\/sub>O, lo que conlleva una comprobaci\u00f3n peri\u00f3dica al menos cada 8 horas <sup>[26,27]<\/sup>.<\/li>\n<li>Evitar, siempre que sea posible, la posici\u00f3n de dec\u00fabito supino a 0\u00ba: la posici\u00f3n semiincorporado disminuye la posibilidad de aspiraci\u00f3n de secreciones orofar\u00edngeas y\/o g\u00e1stricas. Principalmente aquellos pacientes que reciben ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) y nutrici\u00f3n enteral. Asimismo, se recomienda la elevaci\u00f3n del cabecero entre 30-45\u00ba y su comprobaci\u00f3n cada 8 horas y tras cambios posturales <sup>[26,28]<\/sup>.<\/li>\n<li>Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubaci\u00f3n y\/o su duraci\u00f3n: no existe un nivel de evidencia para esta recomendaci\u00f3n. Pero entre las medidas y recomendaciones que han demostrado reducir el tiempo de intubaci\u00f3n y de soporte ventilatorio se encuentran:<\/li>\n<li>Los tubos endotraqueales deber\u00edan retirarse lo antes posible. Se debe de evitar las extubaciones programadas fallidas y las retiradas accidentales del tubo endotraqueal.<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n diaria de la posibilidad de extubaci\u00f3n: adecuado sistema de fijaci\u00f3n y vigilancia del tubo endotraqueal (la marca de cent\u00edmetro N\u00ba 22 del tubo endotraqueal debe de estar situada habitualmente a nivel de los dientes) <sup>[29]<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>(contin\u00faa en la p\u00e1gina siguiente)<\/strong><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul>\n<li>Uso de protocolos de desconexi\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM).<\/li>\n<li>Uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) no invasiva cuando est\u00e9 indicado.<\/li>\n<li>Adecuada pauta de sedaci\u00f3n, adecuado sistema de fijaci\u00f3n y vigilancia del tubo endotraqueal <sup>[29]<\/sup>:<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n diaria de la retirada de la sedaci\u00f3n, en pacientes estables.<\/li>\n<li>Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales: cambio peri\u00f3dico de las tubuladuras (respetando las recomendaciones), drenaje peri\u00f3dico del l\u00edquido condensado evitando que llegue al paciente, evitar que descienda la temperatura del gas en la fase inspiratoria calentando las tubuladuras con una resistencia y utilizar para la humidificaci\u00f3n un intercambiador de calor y humedad <sup>[29]<\/sup>. Los tubos traqueales no deben cambiarse, ya que la reintubaci\u00f3n es un factor riesgo. Recomendaciones <sup>[27]<\/sup>:<\/li>\n<li>No realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos endotraqueales.<\/li>\n<li>No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si est\u00e1 sucio <sup>[26]<\/sup>.<\/li>\n<li>Medidas espec\u00edficas altamente recomendables:<\/li>\n<li>Aspiraci\u00f3n continua de secreciones subgl\u00f3ticas:<\/li>\n<li>Utilizaci\u00f3n del tubo endotraqueal que dispone de un orificio dorsal por encima del bal\u00f3n de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subgl\u00f3tico del paciente.<\/li>\n<li>Se realizar\u00e1 aspiraci\u00f3n de secreciones subgl\u00f3ticas de manera continua o intermitente mediante un sistema de aspiraci\u00f3n que conduzca las secreciones a un reservorio.<\/li>\n<li>La presi\u00f3n de aspiraci\u00f3n recomendable entre 20-50 mmHg<\/li>\n<li>Verificar la permeabilidad del canal subgl\u00f3tico cada 8 horas. Si no est\u00e1 permeable, se puede inyectar a trav\u00e9s del canal 2 cc de aire, previa comprobaci\u00f3n de la presi\u00f3n del bal\u00f3n <sup>[26]<\/sup>.<\/li>\n<li>Descontaminaci\u00f3n selectiva del tubo digestivo:<\/li>\n<li>La administraci\u00f3n de antimicrobianos t\u00f3picos no absorbibles m\u00e1s antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos.<\/li>\n<li>Los antimicrobianos t\u00f3picos, incluyen una combinaci\u00f3n de antimicrobianos no absorbibles que se administran como pasta oral y soluci\u00f3n digestiva.<\/li>\n<li>La combinaci\u00f3n m\u00e1s frecuente est\u00e1 compuesta por polimixina E, tobramicina y anfotericina B.<\/li>\n<li>En pacientes con riesgo de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) por SAMR, puede a\u00f1adirse vancomicina a la combinaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos.<\/li>\n<li>Administraci\u00f3n de pasta oral:<\/li>\n<li>Previo a la administraci\u00f3n de la pasta oral realizar higiene bucal exhaustiva con clorhexidina 0,12%-0,2%.<\/li>\n<li>Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca (enc\u00edas, paladar, lengua, etc.).<\/li>\n<li>Administraci\u00f3n de la soluci\u00f3n digestiva:<\/li>\n<li>Si el paciente tiene sonda enteral, se administra 10 ml de la soluci\u00f3n, lavando la sonda antes y despu\u00e9s con 20 ml de agua <sup>[26]<\/sup>.<\/li>\n<li>Antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos (ciclo corto, 2 d\u00edas) durante la intubaci\u00f3n en pacientes con disminuci\u00f3n del nivel de consciencia: la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos puede tener beneficios en en pacientes considerados de alto riesgo y generalmente durante las primeras 24-48 horas siguientes a la intubaci\u00f3n, cirug\u00eda o traumatismo. Recomendaciones:<\/li>\n<li>Cefuroxina 1,5 gr\/8 horas o Amoxicilina clavul\u00e1nico 1 gr\/8 horas. En las primeras 48 horas tras la intubaci\u00f3n.<\/li>\n<li>En caso de alergias, Tobramicina y Vancomicina <sup>[26]<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Plan de Seguridad Integral<\/strong><\/p>\n<p>El Plan de Seguridad integral (PSI) pretende mejorar la cultura de seguridad. Basado en el reconocimiento de que los profesionales que est\u00e1n en la primera l\u00ednea de atenci\u00f3n son quienes tienen el mayor conocimiento sobre los riesgos de seguridad. Consiste <sup>[25]<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Evaluar la cultura de seguridad: medici\u00f3n basal de la cultura de seguridad al inicio del programa y otra al final del mismo para valorar si ha habido cambios. Mediante el cuestionario de cultura de seguridad. Versi\u00f3n espa\u00f1ola del Hospital Survey on Patient Safety Culture.<\/li>\n<li>Formaci\u00f3n en seguridad del paciente: la formaci\u00f3n b\u00e1sica se considera obligatoria para todo el personal sanitario que participe en el programa. Dos niveles de formaci\u00f3n:<\/li>\n<li>Curso b\u00e1sico obligatorio \u201con line\u201d de 30 minutos, seguido de cuestionario de 10 preguntas y diploma acreditativo de la Agencia de Calidad del MSPSI.<\/li>\n<li>Curso especial \u201con line\u201d optativo de 2 meses de duraci\u00f3n y examen final, para 30-40 inscritos.<\/li>\n<li>Identificar y analizar errores en la pr\u00e1ctica habitual: los l\u00edderes del programa en la UCI deben promover la realizaci\u00f3n de sesiones con los miembros de su equipo en las que se intente identificar, analizar y priorizar de manera conjunta, los problemas cl\u00ednicos u organizativos que en opini\u00f3n del equipo interfieren o reducen la calidad del cuidado y la seguridad del paciente. Mediante un cuestionario sobre la seguridad de su UCI.<\/li>\n<li>Establecer alianzas con la direcci\u00f3n de la instituci\u00f3n: recomendable que un profesional de la direcci\u00f3n de la instituci\u00f3n forme parte del equipo del PSI. Mediante un cuestionario sobre la seguridad de su UCI y problemas de seguridad para la alianza con la direcci\u00f3n.<\/li>\n<li>Aprender de los errores y objetivos de mejora: identificar un objetivo de mejora semestral y el seguimiento de las medidas propuestas para conseguirlo. Mediante un esquema para aprender de los errores.<\/li>\n<li>Mejorar la comunicaci\u00f3n entre los profesionales que atienden a los pacientes cr\u00edticos mediante la implantaci\u00f3n de los objetivos diarios: un plan de cuidados del paciente que compromete al personal sanitario a centrarse en ellos durante el d\u00eda. Mediante lista de verificaci\u00f3n de objetivos diarios.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u>CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) dentro de las UCI ha adquirido un papel m\u00e1s que importante ya que representa la principal infecci\u00f3n adquirida. En un estudio realizado en el Hospital Vall d\u2019Hebron de Barcelona en el 2010 se determin\u00f3 que dentro de las infecciones adquiridas en la UCI, el 41,8% eran NAV <sup>[14]<\/sup>. De esta manera, como se ha remarcado a lo largo del trabajo, supone un aumento de la morbimortalidad dadas sus complicaciones, as\u00ed como, conlleva un incremento de la estancia hospitalaria y los costes econ\u00f3micos.<\/p>\n<p>La incidencia es un dato sustancial para vigilar y hacer hincapi\u00e9 en dicha infecci\u00f3n, por ello se crearon los mencionados sistemas de vigilancia y prevenci\u00f3n de infecciones nosocomial. Aunque gracias a la creaci\u00f3n del proyecto NZ y su correcta aplicaci\u00f3n la tasa de incidencia del 2013 fue de las m\u00e1s bajas de la historia (6,87 episodios de neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) por 1000 d\u00edas de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM)), \u00e9ste, sigue siendo un dato elevado.<\/p>\n<p>Asimismo, dada la progresiva integraci\u00f3n de UCI en el registro consolida el concepto de que la vigilancia y el control de las infecciones adquiridas en nuestras \u00e1reas es una responsabilidad de los profesionales de la salud (personal de Enfermer\u00eda, medicina, y fisioterapeutas) que atendemos a los pacientes y se de debe de seguir trabajando en quipo con el objetivo de prevenir la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV).<\/p>\n<p>Actualmente, existe una gran sensibilizaci\u00f3n por parte del personal de Enfermer\u00eda, ya que tiene un papel clave, dada su responsabilidad al atender a los pacientes realizando los cuidados y las curas correspondiente con el fin de prevenir la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV). Enfermer\u00eda tiene el conocimiento de todas las estrategias de prevenci\u00f3n que se elaboran para aplicarlas, establecido en su d\u00eda a d\u00eda el trabajo que \u00e9stas suponen. Pero como toda carga de trabajo, es dif\u00edcil tener una tolerancia cero respecto a su incumplimiento, ya que en ocasiones se deben de priorizar algunos cuidados por el estado cr\u00edtico del paciente, sus necesidades y los recursos humanos disponibles, siendo las medidas de prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (NAV) las menos preferente.<\/p>\n<p><strong>Anexos &#8211; Cuidados de Enfermer\u00eda en la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/strong><\/p>\n<p><strong><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Cuidados-de-Enfermer\u00eda-en-la-neumon\u00eda-asociada-a-ventilaci\u00f3n-mec\u00e1nica.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Cuidados-de-Enfermer\u00eda-en-la-neumon\u00eda-asociada-a-ventilaci\u00f3n-mec\u00e1nica.pdf\">Anexos &#8211; Cuidados de Enfermer\u00eda en la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/a>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong><u>Bibliograf\u00eda <\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, m\u00f3dulo de formaci\u00f3n. Sociedad espa\u00f1ola de Enfermer\u00eda intensiva y unidades coronarias. Hospital de la Vall d\u2019Hebron.<\/li>\n<li>Kollef M.H. What Is Ventilator-Associated Pneumonia and Why Is It Important?. Respir Care. 2005; 50:714-21.<\/li>\n<li>Chastre J., Fagon J.Y. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:867-903.<\/li>\n<li>Olaechea P.M. Infecciones bacterianas en el paciente cr\u00edtico: revisi\u00f3n de los estudios publicados entre 2006 y 2008. Med Intensiva. 2009; 33:196-206.<\/li>\n<li>Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnat A., Joly-Guillou M.L., Combaux D., Dombret M.C., et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Respi Crit Care Med. 1998; 157:531-9.<\/li>\n<li>Rello J., Torres A. Microbial causes of ventilator-associated pneumonia. Semin Respir Infect. 1996; 11:24-31.<\/li>\n<li>Rello J., Ausina V., Ricart M., Puzo C., Quintana E., Net A., et al. 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Disponible en: http:\/\/www.cdc.gov\/\/Spanish\/acercaCDC\/historia.htm HYPERLINK \u00abhttp:\/\/www.cdc.gov\/\/Spanish\/acercaCDC\/historia.html\u00bb HYPERLINK \u00abhttp:\/\/www.cdc.gov\/\/Spanish\/acercaCDC\/historia.html\u00bb HYPERLINK \u00abhttp:\/\/www.cdc.gov\/\/Spanish\/acercaCDC\/historia.html\u00bbl<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Cuidados de Enfermer\u00eda en la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica RESUMEN La neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es causa frecuente de morbi-mortalidad, sobretodo en pacientes mayores y con patolog\u00edas previas, y un coste y aumento del tiempo de hospitalizaci\u00f3n de los pacientes. 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