{"id":41430,"date":"2017-04-22T20:14:04","date_gmt":"2017-04-22T18:14:04","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41430"},"modified":"2017-04-22T20:14:04","modified_gmt":"2017-04-22T18:14:04","slug":"cuidados-enfermeria-retirada-ventilacion-mecanica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cuidados-enfermeria-retirada-ventilacion-mecanica\/","title":{"rendered":"Cuidados de Enfermer\u00eda en la retirada de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Cuidados de Enfermer\u00eda en la retirada de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/strong><\/h2>\n<p><strong><u>RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n<p>El destete o weaning es un proceso por el que un paciente sometido a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, de una forma gradual vuelve a la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea. Proceso que conlleva una serie de cuidados para los cuales Enfermer\u00eda tiene un papel clave tanto en el proceso de preparaci\u00f3n como postextubaci\u00f3n. Siendo ella la que cuida al paciente y detecta el momento id\u00f3neo para iniciar el proceso de destete. As\u00ed como la que identifica el fracaso del proceso. Proporcionando soporte durante todo el proceso.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Palabras clave: <\/strong>Weaning, Destete, Ventilaci\u00f3n Mec\u00e1nica, Cuidados, Enfermer\u00eda.<\/p>\n<p><strong>AUTORES: <\/strong>\u00c1frica Miralles Rojano <sup>1<\/sup>, Josep Ramos Hidalgo <sup>2<\/sup>, Mireia Brians\u00f3 Llort <sup>3<\/sup>, Nuria Burl\u00f3 Ar\u00e9valo <sup>4<\/sup>, Albert Aguilar Marin\u00e9 <sup>5<\/sup>, Marta Espa\u00f1ol Guionnet <sup>6<\/sup>, Marta Par\u00e9s Corbella <sup>7<\/sup><\/p>\n<p><sup>1<\/sup> \u00c1frica Miralles Rojano. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>2 <\/sup>Josep Ramos Hidalgo Graduado en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermero en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona y Hospital Pius de Valls (Tarragona)<\/p>\n<p><sup>3<\/sup> Mireia Brians\u00f3 Llort. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>4<\/sup> Nuria Burl\u00f3 Ar\u00e9valo. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>5<\/sup> Albert Aguilar Marin\u00e9. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>6<\/sup> Marta Espa\u00f1ol Guionnet. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><sup>7<\/sup> Marta Par\u00e9s Corbella. T\u00e9cnico en Cuidados Auxiliares de Enfermer\u00eda por el IES Cal\u00edpolis de Tarragona. Auxiliar de Enfermer\u00eda en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.<\/p>\n<p><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) no es fisiol\u00f3gica. Por lo que es necesario un proceso de destete o weaning.<\/p>\n<p>En Espa\u00f1a el m\u00e9todo m\u00e1s utilizado es la prueba de respiraci\u00f3n espont\u00e1nea. Los cuidados DE Enfermer\u00eda son esenciales para el \u00e9xito del weaning.<\/p>\n<p>El destete o weaning de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) son los pasos que se dan para retirar gradualmente la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) hasta que el paciente sea capaz por s\u00ed solo de reasumir totalmente la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n<p>El objetivo prioritario es el restablecimiento de la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n<p>La importancia de no retrasar la retirada de la ventilaci\u00f3n artificial se debe a que las complicaciones relacionadas con el uso de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) son dependientes del tiempo. Por tanto se justifica la necesidad de retirar el ventilador lo m\u00e1s pronto posible ya que existe riesgo de que puedan aparecer varias complicaciones.<\/p>\n<p><strong><u>CRITERIOS <\/u><\/strong><\/p>\n<p>Los indicadores predictivos para la retirada de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) nos ayudan a valorar el inicio del destete, no existe un \u00edndice con la suficiente sensibilidad y especificidad con seguridad para determinar la desconexi\u00f3n.<\/p>\n<p>Los profesionales de Enfermer\u00eda est\u00e1n en una posici\u00f3n privilegiada con relaci\u00f3n al paciente para poder detectar cualquier cambio durante el proceso de destete.<\/p>\n<p>Es importante el trabajo en equipo no solo de m\u00e9dicos, sino que Enfermer\u00eda tambi\u00e9n tiene que hacer una valoraci\u00f3n diaria del paciente con criterios objetivos.<\/p>\n<p>Criterios para iniciar el destete:<\/p>\n<ul>\n<li>Funci\u00f3n pulmonar y oxigenaci\u00f3n:<\/li>\n<li>Presi\u00f3n intraabdominal normal<\/li>\n<li>Capacidad para el esfuerzo inspiratorio<\/li>\n<li>Ausencia de utilizaci\u00f3n de musculatura accesoria<\/li>\n<li>Ausencia de hiperinsuflaci\u00f3n \/auto PEEP<\/li>\n<li>Fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno (FiO2) &lt; 0,4 y PEEP &lt;5<\/li>\n<li>Capacidad de mantener la oxigenaci\u00f3n arterial (Hb &gt;10 g\/dl)<\/li>\n<li>Fuerza para toser<\/li>\n<li>Buena sincron\u00eda toracoabdominal<\/li>\n<li>Presi\u00f3n inspiratoria m\u00e1xima (PI max) &gt;-20 cm H2O<\/li>\n<li>FR &lt;30 rpm<\/li>\n<li>Secreciones escasas o m\u00ednimas aspiraciones<\/li>\n<li>PaO2 &gt;60 mm Hg con FiO2 0,5<\/li>\n<li>Hemodin\u00e1mica:<\/li>\n<li>FC &lt; 125 lpm<\/li>\n<li>Sin signos de hipoperfusi\u00f3n perif\u00e9rica<\/li>\n<li>Presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica &lt; 90 mm Hg sin la utilizaci\u00f3n de drogas vasoactivas o con infusi\u00f3n de dopamina &lt;5 mcgr\/kg\/min aunque no en todos los casos<\/li>\n<li>Niveles de sodio plasm\u00e1tico normales<\/li>\n<li>Ausencia de fiebre<\/li>\n<li>pH &gt;7,35<\/li>\n<li>Neurol\u00f3gico:<\/li>\n<li>Paciente orientado y colaborador, se pueden incluir puntos de excepci\u00f3n por ejemplo pacientes con afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica. Glasgow &gt;8<\/li>\n<li>Ausencia de dolor y\/o ausencia de agitaci\u00f3n<\/li>\n<li>Paciente sin sedaci\u00f3n<\/li>\n<li>Patolog\u00eda del paciente:<\/li>\n<li>Resoluci\u00f3n o mejor\u00eda evidente de la causa que llev\u00f3 al paciente a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM), enfermedades asociadas<\/li>\n<li>Destetar a un paciente con rapidez y seguridad, implica disminuir los d\u00edas de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM), para lo cual es necesario controlar la enfermedad que llev\u00f3 al paciente a la misma y evitar aquellas causas que pueden detener este proceso tales como: broncoespasmo, sepsis asociadas, trastornos del equilibrio h\u00eddrico y \u00e1cido-b\u00e1sico, desnutrici\u00f3n\u2026<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u>ALGORITMOS Y M\u00c9TODOS<\/u><\/strong><\/p>\n<p><strong>SIGNOS Y S\u00cdNTOMAS DE INTOLERANCIA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Desaturaci\u00f3n &lt;90%<\/li>\n<li>FR &lt; 35 rpm<\/li>\n<li>FC &lt;140 lpm<\/li>\n<li>pH &lt;7,2<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n del nivel de conciencia<\/li>\n<li>Sudoraci\u00f3n<\/li>\n<li>Agitaci\u00f3n<\/li>\n<li>Hipotensi\u00f3n o hipertensi\u00f3n arterial<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si aparece alguno de estos signos o s\u00edntomas se debe de suspender el destete y reiniciar la VM de nuevo (a\u00fan cumpliendo los criterios de extubaci\u00f3n)<\/p>\n<p><strong>TUBO EN T<\/strong><\/p>\n<p>Se trata de desconectar al paciente del respirador aportando ox\u00edgeno colocando en tubo en T. Se permite, de este modo, que el paciente tenga per\u00edodos de respiraciones espont\u00e1neas alternadas con per\u00edodos de descanso.<\/p>\n<p>Utilizar de entre 30 minutos a 2 horas (teniendo en cuenta la tolerancia del paciente).<\/p>\n<p>Una vez tolerado el tubo en T, el paciente tendr\u00e1 la suficiente capacidad pulmonar para respirar por s\u00ed solo y ser extubado.<\/p>\n<p><strong>VENTILACI\u00d3N CON PRESI\u00d3N SOPORTE (PSV)<\/strong><\/p>\n<p>Se trata de una modalidad espont\u00e1nea, en la cual, en cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un l\u00edmite programado de presi\u00f3n inspiratoria.<\/p>\n<p>Para la extubaci\u00f3n final se aconseja disminuir gradualmente la presi\u00f3n inspiratoria cada 1 o 2 horas unos 3 o 4 cm de H2O seg\u00fan su tolerancia hasta llegar a los 5 cm H2O que se recomienda tener para el destete definitivo.<\/p>\n<p><strong>PRESI\u00d3N POSITIVA CONTINUA (CPAP)<\/strong><\/p>\n<p>Se trata de una modalidad espont\u00e1nea, donde el ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado de presi\u00f3n positiva durante todo el ciclo ventilatorio.<\/p>\n<p>Con esta modalidad, el paciente asume todo el trabajo respiratorio, ya que genera su propio flujo inspiratorio, su FR y su volumen circulante, de manera que se simula en gran medida el patr\u00f3n de de ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n<p><strong>VENTILACI\u00d3N INTERMITENTE MANDATORIA SINCRONIZADA (SIMV)<\/strong><\/p>\n<p>Es un modo de ventilaci\u00f3n en el que el respirador no inicia la siguiente respiraci\u00f3n obligada hasta que el paciente no termina el ciclo respiratorio que \u00e9ste hace espont\u00e1neamente. Con ello, el respirador es el que har\u00e1 mayor esfuerzo respiratorio pero combinado con el trabajo voluntario y espont\u00e1neo del propio paciente.<\/p>\n<p><strong>MODALIDAD SIMV para el destete<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Adaptaci\u00f3n del paciente al respirador, lo cual proporciona su principal desventaja para el destete.<\/li>\n<li>Puede aumentar el trabajo respiratorio y la fatiga muscular del paciente ya que a medida que disminuyen las respiraciones obligadas se produce un aumento del esfuerzo respiratorio y consumo de O2.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Es necesario aclarar que actualmente no hay una t\u00e9cnica ideal ni preferente sobre otra en cuanto al destete, sin embargo, desde la Sociedad de Medicina Intensiva han desestimado la t\u00e9cnica de la SIMV ya que no cumpl\u00eda los indicadores de calidad.<\/p>\n<p><strong><u>EXTUBACI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La extubaci\u00f3n es el procedimiento que consiste en retirar el tubo endotraqueal por diferentes causas. En general, podr\u00edamos decir que se realiza cuando el paciente ya no lo necesita, cuando ya ha restablecido y mantiene la funci\u00f3n respiratoria espont\u00e1nea, junto con la hemodin\u00e1mica de manera estable. Igualmente el paciente deber\u00e1 presentar un nivel de consciencia que le permitir\u00e1 realizar los movimientos respiratorios de una manera espont\u00e1nea.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong>PREPARACI\u00d3N DEL MATERIAL<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Toma de ox\u00edgeno con caudal\u00edmetro<\/li>\n<li>Mascarilla facial tipo venturi<\/li>\n<li>Sistema de aspiraci\u00f3n, con sonda de aspiraci\u00f3n conectada<\/li>\n<li>Fonendoscopio<\/li>\n<li>Guantes est\u00e9riles<\/li>\n<li>Bata, mascarilla y gafas de protecci\u00f3n<\/li>\n<li>Jeringa de 10 cc<\/li>\n<li>Carro de paradas con equipo de intubaci\u00f3n preparado por si necesidad de reintubaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>PREPARACI\u00d3N DEL PACIENTE<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Informar al paciente de la t\u00e9cnica que se le va a realizar y pedirle su colaboraci\u00f3n. Informarle de las fases consecutivas.<\/li>\n<li>Proporcionar un ambiente adecuado y tranquilo<\/li>\n<li>Valorar si el paciente est\u00e1 en ayunas o tiene contenido g\u00e1strico en el est\u00f3mago. Por lo general con 2 horas en ayunas, es posible extubar al paciente sin problemas, siempre y cuando, la tolerancia g\u00e1strica sea correcta.<\/li>\n<li>Si el paciente es portado de nutrici\u00f3n enteral continua se suspender\u00e1 temporalmente (2 horas m\u00e1s o menos previas a la extubaci\u00f3n o prueba) se comprobar\u00e1 la retenci\u00f3n y posteriormente a la extubaci\u00f3n seg\u00fan prescripci\u00f3n facultativa se reiniciar\u00e1<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>PROCEDIMIENTO<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Colocar la cabecera de la cama en posici\u00f3n Fowler (45 grados)<\/li>\n<li>Preoxigenar al paciente Algunos autores recomiendan preoxigenar al paciente con una FiO2 del 100% durante 2-3 minutos.<\/li>\n<li>Colocarse el guante est\u00e9ril en la mano dominante.<\/li>\n<li>Conectar el sistema de aspiraci\u00f3n a la sonda de aspiraci\u00f3n y comprobar que este funciona.<\/li>\n<li>Aspirar la orofaringe (peritubo), la boca y fosas nasales.<\/li>\n<li>Comprobar que no haya edema lar\u00edngeo mediante la t\u00e9cnica del \u201ctest de fuga\u201d. Este test consiste en desinflar el neumotaponamiento y observar si existen fugas. Lo primero es conocer el volumen tidal que realiza el paciente habitualmente. Seguidamente se desinfla el neumotaponamiento y si el volumen tidal es muy bajo significa que no hay edema. Por el contrario, si el volumen tidal no desciende mucho significa que si que hay. Esta prueba es \u00fatil realizarla cuando exista sospecha de edema, ya sea por la patolog\u00eda del paciente o por complicaciones que haya realizado durante la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM).<\/li>\n<li>Cambiar sonda de aspiraci\u00f3n y colocar nueva para aspirar el tubo endotraqueal (TET), valorar su permeabilidad, que el paciente respira con normalidad y la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno es la correcta.<\/li>\n<li>Retirar la fijaci\u00f3n del tubo endotraqueal (TET).<\/li>\n<li>Desinflar el neumotaponamiento con la jeringa 10 cc.<\/li>\n<li>Pedir al paciente que realice una inspiraci\u00f3n profunda.<\/li>\n<li>Insertar la sonda de aspiraci\u00f3n por el tubo endotraqueal (TET) (aspirando de esta forma las posibles secreciones que hubiese en la zona del neumotaponamiento) y retirar el tubo endotraqueal (TET), en inspiraci\u00f3n profunda y en una sola maniobra.<\/li>\n<li>Colocar mascarilla facial. Normalmente con una FiO2 entre 35-50%<\/li>\n<li>Aspirar la boca si fuese necesario.<\/li>\n<li>Valorar ventilaci\u00f3n. Auscultar los ruidos respiratorios bilaterales.<\/li>\n<li>Valorar signos y s\u00edntomas de insuficiencia respiratoria: disnea, cianosis, taquipnea, sudoraci\u00f3n, taquicardia, agitaci\u00f3n, desaturaci\u00f3n, utilizaci\u00f3n de m\u00fasculos accesorios, etc.<\/li>\n<li>Controlar constantes vitales: FR, TA, FC.<\/li>\n<li>Valorar la necesidad de una gasometr\u00eda arterial tras 30-60 min de la extubaci\u00f3n. Disminuir si es posible la FiO2 de la mascarilla facial tras el control de gases, hasta su retirada.<\/li>\n<\/ol>\n<p>Ser\u00e1 importante que cuando el paciente est\u00e9 preparado para proceder a la extubaci\u00f3n haya todo el equipo multidisciplinar de la UCI que lo compone: Enfermer\u00eda, medicina, auxiliar y celador si lo hubiera.<\/p>\n<p><strong><u>CURAS POSTEXTUBACI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Monitorizaci\u00f3n:<\/li>\n<li>Nivel de conciencia, FR, FC, TA, SpO2, T\u00aa, dolor<\/li>\n<li>Gases arteriales<\/li>\n<li>Capnograf\u00eda<\/li>\n<li>Signos de alarma:<\/li>\n<li>Obstrucci\u00f3n o relajaci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea<\/li>\n<li>Laringoespasmo<\/li>\n<li>Edema de partes blandas<\/li>\n<li>Par\u00e1lisis o disfunci\u00f3n de cuerdas vocales<\/li>\n<li>Trauma laringotraqueal<\/li>\n<li>Incompetencia lar\u00edngea (alterada &gt; 4 horas post-extubaci\u00f3n, dificulta la capacidad de toser y proteger la v\u00eda a\u00e9rea)<\/li>\n<li>Hematoma<\/li>\n<li>Hipoventilaci\u00f3n<\/li>\n<li>Tos<\/li>\n<li>Alteraciones hemodin\u00e1micas y\/o neurol\u00f3gicas<\/li>\n<li>La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente suele ser la hipoventilaci\u00f3n, seguida de la obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li>Criterios de reintubaci\u00f3n:<\/li>\n<li>pH &lt;7,35\/pCO2 &gt;45 mm Hg<\/li>\n<li>Signos cl\u00ednicos de fatiga muscular<\/li>\n<li>FR &gt;25 rpm<\/li>\n<li>Hipoxemia<\/li>\n<li>SatO2 &lt;90%<\/li>\n<li>PaO2 &lt;80 mm Hg con FiO2 &gt;50%<\/li>\n<li>12-24 horas post extubaci\u00f3n empezar tolerancia h\u00eddrica y dieta progresiva, valorando en primer lugar la capacidad de degluci\u00f3n, sin retirar la sonda nasog\u00e1strica hasta tolerancia.<\/li>\n<li>Si el paciente previamente o por el proceso de intubaci\u00f3n sufre disfagia se ha de hacer el test de disfagia.<\/li>\n<li>Una de las complicaciones frecuentes es la par\u00e1lisis de las cuerdas vocales: el paciente no puede hablar y es por ello que se tiene que hacer una valoraci\u00f3n conjunta con el servicio de otorrinolaringolog\u00eda.<\/li>\n<li>Controlar el dolor (verbalizaci\u00f3n propia del paciente y\/o signos cl\u00ednicos)<\/li>\n<li>Dar apoyo psicol\u00f3gico y explicar todo aquello que haremos y su situaci\u00f3n<\/li>\n<li>Movilizaci\u00f3n precoz y fisioterapia respiratoria<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u>CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n<p>El destete o weaning tiene como objetivo final recuperar la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea del paciente. A partir de una valoraci\u00f3n global del paciente siguiendo una serie de criterios y una metodolog\u00eda, el proceso tendr\u00e1 \u00e9xito.<\/p>\n<p>Los cuidados de Enfermer\u00eda son un punto clave a la hora del \u00e9xito en el proceso y minimizar los casos de reintubaci\u00f3n, ya que Enfermer\u00eda tiene un papel fundamental realizando los cuidados oportunos y adecuados al paciente haciendo que se encuentre en las mejores condiciones para una retirada del respirador satisfactoria.<\/p>\n<p>La enfermera realiza las valoraciones diarias y reconoce el momento id\u00f3neo para iniciar el destete y da soporte durante todo el proceso tanto al equipo m\u00e9dico como al paciente.<\/p>\n<p><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Ramos G\u00f3mez LA, Benito Vales S. Fundamentos de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. [Internet] 1\u00aa edici\u00f3n. Madrid: Marge M\u00e9dica Books; 2012. 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