{"id":41474,"date":"2017-05-07T19:57:42","date_gmt":"2017-05-07T17:57:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41474"},"modified":"2017-05-07T19:57:42","modified_gmt":"2017-05-07T17:57:42","slug":"fisiologia-diagnostico-tratamiento-asma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fisiologia-diagnostico-tratamiento-asma\/","title":{"rendered":"Fisiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento del asma"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Fisiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento del asma<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>El objetivo principal del aparto respiratorio es aportar oxigeno y retirar di\u00f3xido de carbono de la sangre. Para ello, es preciso que el aire que ocupan los alv\u00e9olos, que es la fuente del oxigeno, se renueve constantemente (ventilaci\u00f3n), que difundan los gases a trav\u00e9s de la membrana alveolo capilar (difusi\u00f3n) y que la circulaci\u00f3n pulmonar sea adecuada para que la sangre tenga ocasi\u00f3n de ponerse en contacto con el aire alveolar.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Autor: <\/strong>Raquel Ram\u00f3n Tes\u00e1n, graduada en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario Gerontolog\u00eda social. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa.<\/p>\n<p><strong>Palabras Clave: <\/strong>asma, aparato respiratorio, diagn\u00f3stico, tratamiento.<\/p>\n<p>El asma se caracteriza por la contracci\u00f3n esp\u00e1stica del m\u00fasculo liso de los bronquiolos, que obstruye parcialmente los bronquiolos y produce una gran dificultad respiratoria y tambi\u00e9n la hipersecreci\u00f3n de moco y el engrosamiento de la pared por inflamaci\u00f3n y\/o remodelaci\u00f3n. Aparece en el 3% y el 5% de todas las personas en alg\u00fan momento de su vida. La causa habitual del asma es la hipersensibilidad contr\u00e1ctil de los bronquiolos en respuesta a sustancias extra\u00f1as que est\u00e1n presentes en el aire. En personas mayores la causa casi siempre es hipersensibilidad a tipos no alerg\u00e9nicos de irritantes en el aire, como los irritantes del smog.<\/p>\n<p><strong>OBJETIVO<\/strong><\/p>\n<p>El objetivo de este trabajo es realizar un recuerdo fisiol\u00f3gico, anat\u00f3mico y patol\u00f3gico del asma, dando a conocer los mecanismos y causas. Realizando un abordaje en profundidad en los posibles riesgos y causas, formas de diagn\u00f3stico y tratamiento. El objetivo principal es proporcionar las caracter\u00edsticas que difieren de una respiraci\u00f3n normal, a la de una respiraci\u00f3n obstructiva.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p><strong>Recuerdo fisiol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n<p>La principal funci\u00f3n del pulm\u00f3n es el intercambio de gases y para que se lleve a cabo es necesario movilizar el aire desde el ambiente hasta los alv\u00e9olos y viceversa. Esa movilizaci\u00f3n durante la inspiraci\u00f3n debe vencer dos resistencias: la resistencia el\u00e1stica del pulm\u00f3n que se opone a la distensi\u00f3n y la resistencia de la v\u00eda a\u00e9rea que se opone al paso del aire. Durante la inspiraci\u00f3n, la contracci\u00f3n del diafragma y dem\u00e1s m\u00fasculos inspiratorios, aumentan el volumen de la caja tor\u00e1cica. La presi\u00f3n negativa intrator\u00e1cica que se genera es transmitida a todo el t\u00f3rax y son los pulmones los que sufren m\u00e1s cambios de tama\u00f1o por ser las estructuras m\u00e1s el\u00e1sticas. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p>Durante la espiraci\u00f3n, el volumen de la caja tor\u00e1cica tiende a disminuir; en una espiraci\u00f3n tranquila normal, el diafragma y los m\u00fasculos inspiratorios se relajan y la elasticidad de la caja tor\u00e1cica tiende a regresar a su posici\u00f3n de reposo (FRC). Esto provoca compresi\u00f3n pasiva de los pulmones, que es favorecida por la propia retracci\u00f3n el\u00e1stica pulmonar. Sin embargo, el flujo a\u00e9reo nuevamente debe vencer la resistencia de la v\u00eda a\u00e9rea pero ahora la resistencia es mayor, ya que la compresi\u00f3n pulmonar disminuye el calibre de las v\u00edas a\u00e9reas e incluso, cuando el volumen pulmonar es muy bajo, tiende a cerrar por completo la v\u00eda a\u00e9rea perif\u00e9rica, limitando el flujo espiratorio. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p><strong>DESARROLLO<\/strong><\/p>\n<p>La alteraci\u00f3n de la mec\u00e1nica pulmonar en el asma se debe a la obstrucci\u00f3n del flujo a\u00e9reo causada por una disminuci\u00f3n del calibre de la v\u00eda a\u00e9rea, en especial durante la espiraci\u00f3n. Esta obstrucci\u00f3n suele ser epis\u00f3dica (crisis o exacerbaci\u00f3n asm\u00e1tica) y parcial o completamente reversible de forma espont\u00e1nea o con el tratamiento apropiado. Aunque durante una exacerbaci\u00f3n la obstrucci\u00f3n puede ocurrir en cualquier nivel del \u00e1rbol traqueobronquial, la v\u00eda a\u00e9rea perif\u00e9rica parece ser el principal sitio de obstrucci\u00f3n. En pacientes con asma grave la obstrucci\u00f3n puede estar presente de forma continua. A partir de esta alteraci\u00f3n pueden surgir otras anormalidades funcionales, como aumento del trabajo respiratorio, alteraci\u00f3n de la mec\u00e1nica pulmonar y de los vol\u00famenes pulmonares, desequilibrio de la relaci\u00f3n ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n y compromiso del intercambio de gases. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>La obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea puede deberse a uno o varios de los siguientes componentes:<\/p>\n<ul>\n<li>contracci\u00f3n del m\u00fasculo liso, tambi\u00e9n denominado broncoespasmo,<\/li>\n<\/ul>\n<p>2) aumento de la secreci\u00f3n mucosa, que suele ser muy adherente y en casos de asma grave puede ocasionar taponamiento de la v\u00eda a\u00e9rea,<\/p>\n<p>3) engrosamiento de la pared traqueobronquial por inflamaci\u00f3n y\/o remodelaci\u00f3n. La inflamaci\u00f3n generalmente es de predominio eosinof\u00edlico, aunque tambi\u00e9n participan c\u00e9lulas T, neutr\u00f3filos, c\u00e9lulas cebadas, etc. En casos de asma casi fatal, de inicio s\u00fabito, la infiltraci\u00f3n suele ser de predominio neutrof\u00edlico. La remodelaci\u00f3n incluye hipertrofia e hiperplasia del m\u00fasculo liso, hiperplasia de gl\u00e1ndulas submucosas, neovascularizaci\u00f3n y fibrosis subepitelial. La contribuci\u00f3n de cada uno de estos elementos puede variar de acuerdo al factor desencadenante de exacerbaci\u00f3n y a la gravedad subyacente del asma.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p><strong>Mecanismo bronquial<\/strong><\/p>\n<p>En el asma el di\u00e1metro bronquial disminuye a\u00fan m\u00e1s durante la espiraci\u00f3n que durante la inspiraci\u00f3n, por el colapso de los bronquiolos durante el esfuerzo espiratorio que comprime su exterior. Con los bronquiolos de los pulmones asm\u00e1ticos ya est\u00e1n ocluidos parcialmente, la oclusi\u00f3n adicional por la presi\u00f3n externa genera una obstrucci\u00f3n especialmente grave durante la espiraci\u00f3n. Por eso, el asm\u00e1tico suele inspirar bastante bien, pero tiene gran dificultad en la espiraci\u00f3n.<\/p>\n<p>Las mediciones cl\u00ednicas muestran:<\/p>\n<ul>\n<li>marcada reducci\u00f3n de la velocidad espiratoria m\u00e1xima<\/li>\n<\/ul>\n<p>2) reducci\u00f3n del volumen espiratorio por el tiempo. Adem\u00e1s, todos estos factores en conjunto producen disnea (Seg\u00fan American Thoracic Society \u00abla disnea es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiraci\u00f3n que engloba sensaciones cualitativas distintas que var\u00edan en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiol\u00f3gicos, psicol\u00f3gicos, sociales y ambientales m\u00faltiples, que pueden a su vez inducir respuesta fisiol\u00f3gicas a comportamientos secundarios\u00bb)<sup>3<\/sup><\/p>\n<p><em><strong>Etiopatogenia<\/strong><\/em><\/p>\n<p>Para una mejor comprensi\u00f3n fisiopatol\u00f3gica hay que remitirse a sus elementos m\u00e1s importantes: las c\u00e9lulas y los mediadores inflamatorios. Los que tienen dos consecuencias fundamentales, la primera la hiperreactividad bronquial y la segunda el remodelado de la v\u00eda a\u00e9rea que en definitiva provocan la obstrucci\u00f3n al flujo a\u00e9reo. A continuaci\u00f3n se enumeran las consecuencias fisiol\u00f3gicas de la obstrucci\u00f3n al flujo de aire:<\/p>\n<p>&#8211; Aumento de la resistencia en las v\u00edas a\u00e9reas.<br \/>\n&#8211; Disminuci\u00f3n del flujo espiratorio.<br \/>\n&#8211; Atrapamiento de aire.<br \/>\n&#8211; Aumento de la presi\u00f3n en las v\u00edas a\u00e9reas.<br \/>\n&#8211; Trastornos de la ventilaci\u00f3n perfusi\u00f3n.<br \/>\n&#8211; Hipoxemia.<br \/>\n&#8211; Hipercapnia.<br \/>\n&#8211; Aumento del trabajo respiratorio<br \/>\n&#8211; Pulso parad\u00f3jico.<br \/>\n&#8211; Fatiga de los m\u00fasculos respiratorios y fallo ventilatorio.<\/p>\n<p>En el asma coexisten factores desencadenantes gen\u00e9ticos y ambientales. El componente hereditario es evidente al comparar la incidencia en la poblaci\u00f3n general (3-9%), y en los familiares de pacientes asm\u00e1ticos (20-27%). Si ning\u00fan progenitor es asm\u00e1tico, sus descendientes tienen un 10% de posibilidades de desarrollar asma, si uno es asm\u00e1tico hasta el 27% y si son ambos progenitores, el 100% de sus descendientes desarrollar\u00e1 asma bronquial. <sup>3<\/sup><\/p>\n<p><strong>Factores de riesgo de asma infantil<\/strong><\/p>\n<p>Gen\u00e9ticos: riesgo de recurrencia.<\/p>\n<p>&#8211; Alergia: el 85% de asma es de tipo al\u00e9rgico.<\/p>\n<p>&#8211; Sexo: Mayor riesgo en hombres.<\/p>\n<p>&#8211; Edad de inicio El 80% son menores de 4 a\u00f1os, y el 10% menor de 1 a\u00f1o.<\/p>\n<p>&#8211; Ambiente: tabaco, al\u00e9rgenos, inhalados, ingeridos.<\/p>\n<p>&#8211; Hijos de fumadoras (embarazo).<\/p>\n<p>&#8211; Hijos de madres de menos de 20 a\u00f1os.<\/p>\n<p>&#8211; Reci\u00e9n nacidos de bajo peso &lt; de 2500 gramos<\/p>\n<p>&#8211; Hogares peque\u00f1os, hacinados (poco aireados\u2026) <sup>2<\/sup><\/p>\n<p><strong>Mecanismo al\u00e9rgico<\/strong><\/p>\n<p>Es una reacci\u00f3n inmunol\u00f3gica IgE mediada, localizada en las v\u00edas respiratorias bajas produciendo broncoespasmo, hipersecreci\u00f3n e inflamaci\u00f3n de las mismas. Se produce porque la persona al\u00e9rgica tiene tendencia a formar cantidades anormalmente grandes de anticuerpos IgE, y esos anticuerpos producen reacciones al\u00e9rgicas cuando reaccionan con los ant\u00edgenos espec\u00edficos que han hecho que se desarrollen en primer lugar.<\/p>\n<p>En el asma estos anticuerpos est\u00e1n unidos principalmente a los mastocitos que est\u00e1n presentes en el intersticio pulmonar, asociados \u00edntimamente a los bronquiolos y bronquios peque\u00f1os. Cuando la persona asm\u00e1tica respira un polen al que es sensible (el cual la persona ha desarrollado anticuerpo IgE), el polen reacciona con los anticuerpos unidos a los mastocitos y hacen que los mastocitos liberen sustancias como histamina, sustancia de reacci\u00f3n lenta de anafilaxia, el factor quimiot\u00e1ctico de eosin\u00f3filos y bradicinina. Los efectos combinados de todos estos factores, son producir: edemas localizados en las paredes de los bronquiolos peque\u00f1os, as\u00ed como secreci\u00f3n del moco espeso hacia las luces de los bronquiolos y el espasmo del m\u00fasculo liso bronquiolar. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p><strong>Otros tipos de asma<\/strong><\/p>\n<p>Los ataques de asma tambi\u00e9n pueden desencadenarse con las emociones, \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, sulfitos (usados en el vino y ensaladas), ejercicio y respirar aire fr\u00edo o humo de cigarrillos. En la fase inicial (aguda), el espasmo del m\u00fasculo liso se acompa\u00f1a de secreci\u00f3n excesiva de moco, que puede taponar los bronquios y bronquiolos, con lo que se agrava el ataque. Los s\u00edntomas abarcan dificultad para respirar, tos, sibilancias, sensaci\u00f3n de opresi\u00f3n tor\u00e1cica, taquicardia, fatiga, piel h\u00fameda y ansiedad. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n<p>Para poder asegurar que un individuo es asm\u00e1tico, el profesional sanitario se basa principalmente en la evoluci\u00f3n de las molestias y sus caracter\u00edsticas cl\u00e1sicas en la revisi\u00f3n m\u00e9dica, las cuales son generalmente muy t\u00edpicas. Se deber\u00e1 de comprobar los datos de obstrucci\u00f3n bronquial y se deben encontrar sibilancias (chiflido) en la exploraci\u00f3n del t\u00f3rax, \u00f3 alguno de los diversos signos que indican inflamaci\u00f3n bronquial.<\/p>\n<p>Esto quiere decir que para el diagn\u00f3stico del asma, generalmente no se necesita de estudios especiales; sin embargo, lo ideal es demostrar objetivamente la obstrucci\u00f3n bronquial por medio de aparatos especiales, llamados \u00abespir\u00f3metros\u00bb, que miden y registran exactamente el grado de obstrucci\u00f3n real de los bronquios. El espir\u00f3metro se puede realizar en ni\u00f1os mayores de 6 a\u00f1os, y lo m\u00ednimo es realizarlo 2 veces al a\u00f1o. <sup>5,6<\/sup><\/p>\n<p>La espirometr\u00eda puede ser simple o forzada:<\/p>\n<p><strong>La espirometr\u00eda simple<\/strong> consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiraci\u00f3n m\u00e1xima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. As\u00ed se obtiene los siguientes vol\u00famenes y capacidades:<\/p>\n<p>&#8211; Volumen normal o corriente: VC. Corresponde al aire que se utiliza en cada respiraci\u00f3n.<\/p>\n<p>&#8211; Volumen de reserva inspiratoria: VRI. Corresponde al m\u00e1ximo volumen inspirado a partir del volumen corriente.<\/p>\n<p>&#8211; Volumen de reserva espiratoria: VRE. Corresponde al m\u00e1ximo volumen espiratorio a partir del volumen corriente.<\/p>\n<p>&#8211; Capacidad vital: CV. Es el volumen total que movilizan los pulmones, es decir, ser\u00eda la suma de los tres vol\u00famenes anteriores.<\/p>\n<p>&#8211; Volumen residual: VR. Es el volumen de aire que queda tras una espiraci\u00f3n m\u00e1xima. Para determinarlo, no se puede hacerlo con una espirometr\u00eda, sino que habr\u00eda que utilizar la t\u00e9cnica de diluci\u00f3n de gases o la pletismograf\u00eda corporal. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p>&#8211; Capacidad pulmonar total: TLC. Es la suma de la capacidad vital y el volumen residual.<\/p>\n<p><strong>La espirometr\u00eda forzada<\/strong> es aquella en que, tras una inspiraci\u00f3n m\u00e1xima, se le pide al paciente que realice una espiraci\u00f3n de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es m\u00e1s \u00fatil que la anterior, ya que nos permite establecer diagn\u00f3sticos de la patolog\u00eda respiratoria. Los valores de flujos y vol\u00famenes que m\u00e1s nos interesan son:<\/p>\n<p>&#8211; Capacidad vital forzada (FVC) (se expresa en mililitros): Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiraci\u00f3n m\u00e1xima hasta la espiraci\u00f3n m\u00e1xima. Su valor normal es mayor del 80% del valor te\u00f3rico.<\/p>\n<p>&#8211; Volumen m\u00e1ximo espirado en el primer segundo de una espiraci\u00f3n forzada (FEV1) (se expresa en mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiraci\u00f3n forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor te\u00f3rico.<\/p>\n<p>&#8211; Relaci\u00f3n FEV1\/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75%.<\/p>\n<p>&#8211; Flujo espiratorio m\u00e1ximo entre el 25 y el 75%: Expresa la relaci\u00f3n entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteraci\u00f3n suele expresar patolog\u00eda de las peque\u00f1as v\u00edas a\u00e9reas.<\/p>\n<p>&#8211; El Peak-flow meter o medidor de pico flujo, es el aparato usado para la medici\u00f3n ambulatoria del flujo espiratorio m\u00e1ximo (FEM), en L\/min. El flujo espiratorio m\u00e1ximo (FEM) es la velocidad m\u00e1xima del aire en espiraci\u00f3n forzada, realizada tras una insuflaci\u00f3n m\u00e1xima pulmonar; reproduce el grado de obstrucci\u00f3n de las v\u00edas a\u00e9reas de gran calibre.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se puede realizar una pulsioximetr\u00eda cuando el paciente est\u00e1 en crisis, un test de sobreesfuerzo y una gasometr\u00eda sangu\u00ednea. As\u00ed como, un test de provocaci\u00f3n (histamina, metacolina, carbacolina) para poder saber si el asma puede proceder de alguna alergia.<\/p>\n<p>Normalmente se suelen realizar pruebas para diagnosticar la alergia, que consisten en colocar una peque\u00f1a cantidad de las sustancias al\u00e9rgenas sospechosas sobre la piel, generalmente el antebrazo. Generalmente si hay alergia se produce hinchaz\u00f3n y enrojecimiento del sitio. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p>Los ataques agudos se tratan con la inhalaci\u00f3n de un agonista beta 2 &#8211; adren\u00e9rgico para rebajar el m\u00fasculo liso, los bronquiolos y abrir las v\u00edas respiratorias. Sin embargo la terap\u00e9utica de largo plazo consiste en suprimir la inflamaci\u00f3n subyacente. Los antiinflamatorios m\u00e1s usados son corticosteroides inhalados, cromoglicato s\u00f3dico y bloqueadores de leucotrienos.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se pueden administrar modificadores de secreciones como, mucol\u00edticos, fluidificantes, expectorantes. <sup>6<\/sup><\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Rozman, Ciril. Medicina Interna. 16\u00aa edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier. 2010<\/li>\n<li>Per\u00e9z Arellano, Jos\u00e9 Luis. Manual de patolog\u00eda general. 6\u00aa edici\u00f3n. Barcelona. Elsevier Masson; 2006.<\/li>\n<li>Reynolds Grabowsky S, Tortora GJ. Principios de anatom\u00eda y fisiolog\u00eda.\u00a09\u00aa ed. M\u00e9xico. University Oxford Press; 2002.<\/li>\n<li>Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiolog\u00eda M\u00e9dica. 11\u00aa edici\u00f3n. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.<\/li>\n<li>N\u00fa\u00f1ez M; Pen\u00edn S; Moga S. Espirometr\u00eda forzada.Fisterra. Lugo; 2004.<\/li>\n<li>Busse J. Paula. Pruebas para alergia. Medline plus. New York. 2010.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Fisiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento del asma RESUMEN El objetivo principal del aparto respiratorio es aportar oxigeno y retirar di\u00f3xido de carbono de la sangre. 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