{"id":41595,"date":"2017-05-08T11:54:57","date_gmt":"2017-05-08T09:54:57","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41595"},"modified":"2017-05-08T11:54:57","modified_gmt":"2017-05-08T09:54:57","slug":"sindrome-serotoninergico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-serotoninergico\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico; a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<h2><strong>S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico; a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n<p>RESUMEN:<\/p>\n<p>El s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico es una condici\u00f3n cl\u00ednica asociada al uso de medicamentos que promueven la neurotransmisi\u00f3n serotonin\u00e9rgica. Presentamos el caso de una mujer de 74 a\u00f1os con antecedentes de s\u00edndrome depresivo en tratamiento con mianserina y citalopram que ingres\u00f3 en el Servicio de urgencias por cuadro de insuficiencia respiratoria debida a infecci\u00f3n de v\u00edas bajas.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autores: Ana P\u00e9rez Ruiz. M\u00e9dico de familia adjunto al Servicio de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias. Hospital Comarcal de la Axarqu\u00eda. V\u00e9lez M\u00e1laga. M\u00e1laga<\/p>\n<p>Rosa Ana Serrano Benavente. M\u00e9dico de familia adjunto al Servicio de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias. Hospital Comarcal de la Axarqu\u00eda. V\u00e9lez M\u00e1laga. M\u00e1laga.<\/p>\n<p>Present\u00f3 una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida con disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, estupor, hipertermia de 42\u00aaC, rigidez generalizada y movimientos espasm\u00f3dicos oculares y bucales El conjunto de sus manifestaciones mentales, auton\u00f3micas y neuromusculares, resultaron de una sobreestimulaci\u00f3n de receptores de serotonina, centrales y perif\u00e9ricos. Durante el ingreso se continu\u00f3 tratamiento con antibioterapia, ox\u00edgeno y benzodiacepinas, y se a\u00f1adi\u00f3 quetiapina; retirando toda su medicaci\u00f3n psiqui\u00e1trica. La paciente sigui\u00f3 una evoluci\u00f3n favorable desapareciendo todos los s\u00edntomas; siendo dada de alta a los 12 d\u00edas del ingreso. Creemos que es un cuadro infradiagnosticado, potencialmente fatal, pero reversible si se diagnostica a tiempo.<\/p>\n<p>INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n<p>El s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico (SS) representa un conjunto de signos y s\u00edntomas atribuidos a una actividad excesiva de la neurotransmisi\u00f3n serotonin\u00e9rgica en el sistema nervioso central y perif\u00e9rico. La mayor\u00eda de los casos se asocia al consumo de medicamentos que, por distintos mecanismos, multiplican la estimulaci\u00f3n de receptores de serotonina en c\u00e9lulas nerviosas. Con el aumento del uso de los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) desde 1990, asociado a otros medicamentos, la incidencia y el reconocimiento de \u00e9ste s\u00edndrome va en aumento.<\/p>\n<p>Se caracteriza por una tr\u00edada cl\u00ednica de alteraci\u00f3n del\u00a0<em>status<\/em>\u00a0mental, trastornos disauton\u00f3micos y alteraciones neuromusculares, de presentaci\u00f3n variable y no siempre completa. La gravedad del cuadro es tambi\u00e9n variable, y la mayor\u00eda de los casos alcanzan la remisi\u00f3n completa con la suspensi\u00f3n de la droga asociada a medidas de soporte. Es un cuadro potencialmente fatal, pero reversible. Presentamos el caso de una paciente que desarrollo un s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico con resoluci\u00f3n del cuadro tras retirada del tratamiento psiqui\u00e1trico.<\/p>\n<p><strong>HISTORIA CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n<p><u>ANAMNESIS<\/u><\/p>\n<p>Paciente mujer de 74 a\u00f1os al\u00e9rgica a pirazolonas y AINEs. Padece de HTA, diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia respiratoria severa, cardiopat\u00eda hipertensiva, s\u00edndrome depresivo y poliartrosis. Vida limitada al domicilio por disnea de m\u00ednimos esfuerzos (grado II-III\/IV). Hace tratamiento habitual con: candesart\u00e1n, metformina, mianserina, citalopram, alprazolam, solifenacina, pregabalina, clopidogrel, omeprazol, atorvastatina, levotiroxina y broncodilatadores. No h\u00e1bitos t\u00f3xicos.<\/p>\n<p>Acude por disnea mayor de la habitual en los \u00faltimos 3 d\u00edas y tos no productiva. Niegan fiebre, dolor tor\u00e1cico ni disminuci\u00f3n en la diuresis.<\/p>\n<p><u>EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/u><\/p>\n<p>Tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (TAS): 110 mm Hg. Tensi\u00f3n arterial diast\u00f3lica (TAD) 60 mm Hg. Frecuencia cardiaca (FC) 70 lpm (latidos por minuto). Temperatura: 38\u00baC<\/p>\n<p>Regular estado general, consciente aunque somnolienta. Taquipneica a 20 rpm con tiraje intercostal. Palidez cut\u00e1nea y cianosis distal. No exantemas ni petequias.<\/p>\n<p>Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: Pupilas en midriasis media y normorreactivas. No focalidad neurol\u00f3gica. Pares craneales conservados.<\/p>\n<p>Cabeza y cuello: car\u00f3tidas laten sim\u00e9tricas. Leve ingurgitaci\u00f3n yugular. No signos men\u00edngeos.<\/p>\n<p>T\u00f3rax: Tonos card\u00edacos r\u00edtmicos con soplo pansist\u00f3lico multifocal (III\/VI). Hipoventilaci\u00f3n global con crepitantes en campos medios inferiores derechos.<\/p>\n<p>Abdomen: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso, pu\u00f1opercusi\u00f3n renal negativa, pulsos femorales sim\u00e9tricos palpables.<\/p>\n<p>Extremidades: m\u00ednimos edemas maleolares, pulsos palpables, no signos de trombosis venosa profunda (TVP).<\/p>\n<p><u>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/u><\/p>\n<p>Anal\u00edtica: hemoglobina 9.4 g\/dl, leucocitos 13550 (neutrofilia), 305.000 plaquetas. Glucosa 227 mg\/dl, creatinina 1.14 mg\/dl, Na 139 mEq\/l, K 3.4 mEq\/l, PCR 16, CK 188, calcio 8.5.Coagulaci\u00f3n: normal. Gasometr\u00eda venosa: pH 7.31, PO2 73, PCO2 51, HCO3 26.1.<\/p>\n<p>Sistem\u00e1tico de orina y antigenuria antineumococo y antilegionela negativos.<\/p>\n<p>ECG: ritmo sinusal a 70 lpm (latidos por minuto), sin alteraciones en la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Rx t\u00f3rax: elongaci\u00f3n a\u00f3rtica. Discreto patr\u00f3n intersticial en pulm\u00f3n derecho sin condensaciones.<\/p>\n<p>La paciente es tratada en urgencias con broncodilatadores, corticoides y antibi\u00f3ticos, empeorando progresivamente el cuadro y comenzando con episodios de disnea y taquipnea intensa, desaturaci\u00f3n, agitaci\u00f3n, fiebre de hasta 42\u00baC y rigidez generalizada. Se solicita TAC craneal tras administraci\u00f3n de midazolam y cloruro m\u00f3rfico, siendo el resultado de \u00e9ste normal. Se procede a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva (VMNI) tras control gasom\u00e9trico (pH de 7.20 y PCO2 de 86), con muy mala respuesta a ella.<\/p>\n<p>Solicitamos niveles de calcio y creatin-quinasa (CPK), siendo los resultados normales (8.5 y 188, respectivamente), as\u00ed como de TSH que tambi\u00e9n result\u00f3 en valores normales.<\/p>\n<p>La paciente contin\u00faa estuporosa, con rigidez generalizada y con movimientos espasm\u00f3dicos oculares y bucales.<\/p>\n<p>Dada la t\u00f3rpida evoluci\u00f3n, se solicita valoraci\u00f3n por equipo de cuidados intensivos que informa del pron\u00f3stico ominoso a la familia y, de acuerdo con ellos, se decide potenciar las medidas de confort y limitaci\u00f3n del esfuerzo terap\u00e9utico.<\/p>\n<p>Es ingresada en Medicina Interna para acompa\u00f1amiento familiar.<\/p>\n<p><strong>DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL<\/strong><\/p>\n<p>Nos encontramos ante una paciente con una insuficiencia respiratoria global severa reagudizada por infecci\u00f3n respiratoria, en la que adem\u00e1s se sospecha un s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico diferencial del s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico habr\u00eda que hacerlo con:<\/p>\n<ul>\n<li>S\u00edndrome neurol\u00e9ptico maligno<\/li>\n<li>Toxicidad colin\u00e9rgica<\/li>\n<li>Hipertermia maligna<\/li>\n<li>Meningitis<\/li>\n<li>Encefalitis<\/li>\n<li>Sepsis<\/li>\n<li>Enfermedades metab\u00f3licas<\/li>\n<li>Delirium Tremens<\/li>\n<li>S\u00edndromes de abstinencias<\/li>\n<li>Golpe de calor<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>EVOLUCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>Durante el ingreso se contin\u00faa con antibioterapia, ox\u00edgeno y benzodiacepinas, y se a\u00f1ade al tratamiento quetiapina; retirando toda su medicaci\u00f3n psiqui\u00e1trica. La paciente sigue una evoluci\u00f3n favorable desapareciendo la fiebre, la rigidez, la diston\u00eda, y quedando eupneica, con excelente estado de conciencia. Es dada de alta a los 12 d\u00edas con su tratamiento antihipertensivo y antidiab\u00e9tico, y asociando \u00fanicamente quetiapina. La paciente, a fecha de hoy, permanece estable.<\/p>\n<p><strong>DIAGN\u00d3STICO FINAL<\/strong><\/p>\n<p>S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico<\/p>\n<p>Insuficiencia respiratoria global severa cr\u00f3nica reagudizada por infecci\u00f3n respiratoria<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>El s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico es un desorden inducido por diversos f\u00e1rmacos con la capacidad de producir un aumento de los niveles plasm\u00e1ticos de serotonina. En el sistema nervioso central la serotonina modula la atenci\u00f3n, la conducta, y la termorregulaci\u00f3n. En el sistema nervioso perif\u00e9rico est\u00e1 comprometida con la regulaci\u00f3n de la motilidad gastrointestinal, la vasoconstricci\u00f3n, la contracci\u00f3n uterina, y la broncoconstricci\u00f3n. La serotonina se encuentra tambi\u00e9n en las plaquetas donde promueve la agregaci\u00f3n.<\/p>\n<p>El s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico suele producirse por el uso de f\u00e1rmacos que promueven la neurotransmisi\u00f3n serotonin\u00e9rgica, interacciones entre varios f\u00e1rmacos con estas propiedades, o sobredosis de ellos.<\/p>\n<p>Algunas de las sustancias que se asocian a este s\u00edndrome quedan reflejadas en la siguiente tabla (<em>Tabla 1<\/em>).<\/p>\n<p>Ver: Anexos &#8211; S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico; a prop\u00f3sito de un caso, al final de la p\u00e1gina<\/p>\n<p>Hay que tener en cuenta que la mayor\u00eda por s\u00ed solas o en dosis adecuadas no provocan el s\u00edndrome.<\/p>\n<p>El s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico se caracteriza por presentar una triada de s\u00edntomas: auton\u00f3micos, neuromusculares y mentales, que se recogen en la tabla (<em>Tabla 2<\/em>):<\/p>\n<p>Ver: Anexos &#8211; S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico; a prop\u00f3sito de un caso, al final de la p\u00e1gina<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico de este s\u00edndrome es cl\u00ednico. La concentraci\u00f3n de serotonina no se correlaciona con los hallazgos cl\u00ednicos y ning\u00fan test de laboratorio confirma o descarta el diagn\u00f3stico. No obstante algunos hallazgos de laboratorio pueden observarse como son aumento del recuento de gl\u00f3bulos blancos, elevaci\u00f3n de CPK, y disminuci\u00f3n del bicarbonato s\u00e9rico. En casos severos puede desarrollar una coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, rabdomiolisis, acidosis metab\u00f3lica, fallo renal, mioglobinuria y s\u00edndrome de distress respiratorio agudo.<\/p>\n<p>Los criterios diagn\u00f3sticos que se utilizan para este s\u00edndrome son los Criterios de toxicidad de serotonina de Hunter. Incluye el uso de un agente serotonin\u00e9rgico, m\u00e1s uno o varios de los siguientes criterios:<\/p>\n<ul>\n<li>Clonus espont\u00e1neo.<\/li>\n<li>Clonus inducible M\u00c1S agitaci\u00f3n o diaforesis.<\/li>\n<li>Clonus ocular espont\u00e1neo M\u00c1S agitaci\u00f3n o diaforesis.<\/li>\n<li>Temblor M\u00c1S hiperreflexia.<\/li>\n<li>Hiperton\u00eda M\u00c1S temperatura por encima de 38\u00b0C o clonus inducible.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las principales estrategias para tratar el s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico son:<\/p>\n<ul>\n<li>Interrupci\u00f3n del consumo de cualquier sustancia serotonin\u00e9rgica.<\/li>\n<li>Sedaci\u00f3n con benzodiacepinas para disminuir la presi\u00f3n arterial, el ritmo card\u00edaco y la agitaci\u00f3n; y controlar las convulsiones, la rigidez y la fiebre. Los antipir\u00e9ticos no son eficaces ya que la fiebre es debida a la actividad muscular y no a la alteraci\u00f3n del centro hipotal\u00e1mico.<\/li>\n<li>Administrar agentes bloqueantes de la producci\u00f3n de serotonina, como la ciproheptadina.<\/li>\n<li>Administraci\u00f3n de ox\u00edgeno e hidrataci\u00f3n por v\u00eda intravenosa para mantener diuresis adecuadas y evitar el da\u00f1o por mioglobina a nivel renal.<\/li>\n<li>F\u00e1rmacos como el esmolol y el nitroprusiato son usados para control de la taquicardia y la hipertensi\u00f3n.<\/li>\n<li>En casos graves puede ser necesario intubaci\u00f3n orotraqueal.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En la mayor\u00eda de los casos, este s\u00edndrome se resuelve entre 24-72 horas tras haber interrumpido el medicamento serotonin\u00e9rgico y haber comenzado el tratamiento.<\/p>\n<p><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>El s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico es una situaci\u00f3n que se presenta como consecuencia de la combinaci\u00f3n o uso de dosis excesivas de f\u00e1rmacos, drogas de abuso y fitof\u00e1rmacos con acciones serotonin\u00e9rgicas pudiendo, si no se diagnostica y trata correctamente, causar la muerte. La probabilidad de experimentar este s\u00edndrome ha aumentado dr\u00e1sticamente en los \u00faltimos a\u00f1os como consecuencia del uso com\u00fan de sustancias como los ISRS, tramadol, triptanes, dextrometorfano, sustancias de herbolario, etc.<\/p>\n<p>Es un s\u00edndrome que nos parece interesante, pues es en gran parte iatrog\u00e9nico y puede ser modificado por el conocimiento farmacol\u00f3gico de este tipo de medicamentos.<\/p>\n<p>A su vez, el educar a los pacientes en la no-automedicaci\u00f3n, puede ayudar tambi\u00e9n a su prevenci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Anexos &#8211; S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico; a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p><strong><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-S\u00edndrome-serotonin\u00e9rgico-a-prop\u00f3sito-de-un-caso.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-S\u00edndrome-serotonin\u00e9rgico-a-prop\u00f3sito-de-un-caso.pdf\">Anexos &#8211; S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico; a prop\u00f3sito de un caso<\/a>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Prakash S, Makwana P, Rathore C, Dave A. Serotonin syndrome presenting as febril encephalopathy with CSF pleocytosis: a report of three cases. Neurol Sci. 2016;37(9): 1561-4.<\/li>\n<li>Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352:1112-20<\/li>\n<li>Birmes P, Coppin D, Schmitt L, Lauque D. Serotonin syndrome: a brief review. CMAJ. 2003;168:1439-42.<\/li>\n<li>Gonz\u00e1lez Arg\u00fcello R. El s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico. Revista M\u00e9dica de la Universidad de Costa Rica 2009; 3(2): 16-30.<\/li>\n<li>Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome. BMJ 2014;348:g1626. http:\/\/dx.doi.org\/10.1136\/bmj.g1626.<\/li>\n<li>Young P, Finn BC, \u00c1lvarez F, Verdaguer MF, Bottaro FJ, Bruetman JE. S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico. Presentaci\u00f3n de cuatro casos y revisi\u00f3n de la literatura. An Med Interna. 2008;25:125-130<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>S\u00edndrome serotonin\u00e9rgico; a prop\u00f3sito de un caso RESUMEN: El s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico es una condici\u00f3n cl\u00ednica asociada al uso de medicamentos que promueven la neurotransmisi\u00f3n serotonin\u00e9rgica. 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