{"id":41612,"date":"2017-05-08T12:20:04","date_gmt":"2017-05-08T10:20:04","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41612"},"modified":"2020-11-20T10:59:53","modified_gmt":"2020-11-20T09:59:53","slug":"plan-cuidados-enfermeria-ulcera-grado-iii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-cuidados-enfermeria-ulcera-grado-iii\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en paciente con \u00falcera de grado III. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en paciente con \u00falcera de grado III. Caso cl\u00ednico. <\/strong><\/h2>\n

En la Declaraci\u00f3n de las Am\u00e9ricas sobre Diabetes Mellitus\u00a0se estima que actualmente hay en el mundo alrededor de 135 millones de diab\u00e9ticos y se espera que esta cifra se eleve a 300 millones en los pr\u00f3ximos 25 a\u00f1os; el aumento ser\u00e1 de 40% en los pa\u00edses desarrollados y de 70% en los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo 1,2<\/sup><\/p>\n

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Autor: <\/strong>Raquel Ram\u00f3n Tes\u00e1n. Graduada en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster en Gerontolog\u00eda social. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> plan de cuidados, hipertensi\u00f3n arterial, diabetes, \u00falcera.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La diabetes mellitus es una enfermedad metab\u00f3lica cr\u00f3nica y compleja que se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, hiperglicemia cr\u00f3nica y otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los l\u00edpidos; ello a su vez puede originar m\u00faltiples complicaciones microvasculares en los ojos, el ri\u00f1\u00f3n y las extremidades inferiores, as\u00ed como neuropat\u00edas perif\u00e9ricas y, frecuentemente, lesiones macrovasculares y coronarias. 3<\/sup><\/p>\n

El pie diab\u00e9tico, en particular, se define como la infecci\u00f3n, la ulceraci\u00f3n y la destrucci\u00f3n de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurol\u00f3gicas (p\u00e9rdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopat\u00eda perif\u00e9rica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. 4,5 <\/sup>El pie es particularmente vulnerable a da\u00f1os circulatorios y neurol\u00f3gicos, y el menor trauma puede causar \u00falceras o infecciones. 3<\/sup><\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

David Aguar\u00f3n Latorre, de 81 a\u00f1os, acude al centro de salud de Casablanca para controlar la diabetes y HTA, en este momento nos refiere muy asustado que le cuesta caminar, el paciente nota dolor en las piernas pero piensa que es por el dolor muscular que padece desde que fue diagnosticado de claudicaci\u00f3n intermitente. Su mujer le encontr\u00f3 una herida en el tal\u00f3n de la pierna izquierda. Al no tener mucha sensibilidad por su diabetes en las extremidades inferiores el no not\u00f3 nada.<\/p>\n

Su mujer se asusto mucho porque ya estaba prevenida de los posibles riesgos que la diabetes produce y dice sentirse mal por no hab\u00e9rsela visto antes. Acude fatigado al centro de salud. La enfermera lo deriva al m\u00e9dico de urgencia para ser diagnosticado. Una vez explorado se le detecta una \u00falcera de 3\u00ba grado debida a la diabetes que padece.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/p>\n

Talla: 161 cm.<\/p>\n

Peso: 77,8 Kg<\/p>\n

\u00cdndice de masa corporal (IMC): 30,03<\/p>\n

Temperatura 36,4 \u00baC<\/p>\n

Pulso: 80 pulsaciones.<\/p>\n

Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones\/minuto.<\/p>\n

Estado general de la piel: Ulcera de III grado. Presenta enrojecimiento perilesional. El estado de la piel es seca en general.<\/p>\n

Antecedentes personales<\/u><\/p>\n

Diabetes Mellitus tipo II.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

Neuropat\u00eda diab\u00e9tica.<\/p>\n

Claudicaci\u00f3n intermitente<\/p>\n

Antecedentes familiares<\/u><\/p>\n

Su madre y padre no fallecieron por enfermedad.<\/p>\n

Su abuela falleci\u00f3 por demencia senil<\/p>\n

VALORACI\u00d3N SEG\u00daN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.<\/strong><\/p>\n

Respiraci\u00f3n y circulaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Respira normalmente. No fuma. Frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto<\/p>\n

La circulaci\u00f3n en extremidades es deficiente y presenta una tensi\u00f3n arterial de 143\/ 86. Su pulso es de 80 pulsaciones por minuto.<\/p>\n

Alimentaci\u00f3n e Hidrataci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Alteraci\u00f3n de la nutrici\u00f3n, mayor que los requerimientos normales, relacionado \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 con un aumento de peso en \u00faltimos meses y manifestado con la reciente falta de ejercicio.<\/p>\n

El paciente refiere que su mujer es la que se encarga de cocinar en casa y a ella le gusta llevar una dieta equilibrada y saludable, pero en los \u00faltimos meses su mujer no tiene muchas ganas de cocinar y han aumentado el consumo de alimentos precocinados.<\/p>\n

El paciente realiza 4 comidas al d\u00eda pero dice que \u00faltimamente picotea mucho entre horas, en estos \u00faltimos meses ha engordado 5 kg.<\/p>\n

Toma pan en las comidas y consume dos raciones de fruta al d\u00eda. Le echa poca sal a la comida cuando es casera pero no pueden controlar la sal que llevan los alimentos precocinados. No tiene al\u00e9rgicas alimentarias conocidas.<\/p>\n

La ingesta de l\u00edquidos es adecuada, bebe 1 litro y medio de agua al d\u00eda. No consume alcohol.<\/p>\n

Eliminaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

El paciente refiere que va bien al ba\u00f1o, suele ir 5 veces a orinar durante el d\u00eda y que no se levanta a orinar por las noches. El ritmo de deposici\u00f3n es diario, sin alteraciones de la consistencia ni productos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

No tiene problemas de incontinencia de ninguna clase, aunque refiere tener muchos gases. Presenta flatulencia.<\/p>\n

Movimiento:<\/strong><\/p>\n

Alteraci\u00f3n de la movilidad f\u00edsica: relacionado con su fatiga y manifestado por su incapacidad para subir las escaleras normalmente como lo hacia antes.<\/p>\n

Suele ir a comprar con su mujer ya que sabe que le conviene salir de casa, pero cada vez le da m\u00e1s pereza. Dos veces por semana da una vuelta de media hora con su mujer por la calle. Le gusta ir a misa pero \u00faltimamente como hace tanto fr\u00edo le da pereza.<\/p>\n

No necesita ayuda para el autocuidado, se cambia, asea y se ducha solo.<\/p>\n

Reposo\/ Sue\u00f1o:<\/strong><\/p>\n

Por la noche, duerme en la cama 8 horas aproximadamente. Despu\u00e9s de comer, duerme siesta una media hora en el sof\u00e1 o en la cama. No se levanta cansado ni desorientado por las ma\u00f1anas.<\/p>\n

Dice dormir un rato m\u00e1s los fines de semana ya que su mujer tambi\u00e9n se levanta mas tarde.<\/p>\n

Higiene:<\/strong><\/p>\n

Alteraci\u00f3n de la integridad cut\u00e1nea, relacionado con diabetes y manifestado por \u00falcera pie diab\u00e9tico.<\/p>\n

Suele ducharse una vez a la semana porque aunque pueda hacerlo solo, le cuesta y le da pereza. La vestimenta es adecuada al igual que el calzado que lleva. Se afeita una vez a la semana.<\/p>\n

Termorregulaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

No hay alteraci\u00f3n de la temperatura corporal, afrebril. Su temperatura es de 36,4\u00baC<\/p>\n

Vestirse \/ desnudarse:<\/strong><\/p>\n

No presenta d\u00e9ficit de autocuidado<\/p>\n

Seguridad:<\/strong><\/p>\n

Limitaci\u00f3n de la movilidad relacionada con su estado de salud manifestado por miedo a salir a la calle y caerse.<\/p>\n

No tiene conductas de riesgo.<\/p>\n

El entorno familiar es adecuado. No tiene ning\u00fan factor de riesgo hereditario.<\/p>\n

Est\u00e1 vacunado de la gripe por ser factor de riesgo mayor de 65 a\u00f1os. Se le explican los peligros de la enfermedad y las medidas preventivas (vigilar prominencias \u00f3seas, secar despu\u00e9s de la ducha sin fricci\u00f3n\u2026).<\/p>\n

Vive en un entorno sano, cuya temperatura ambiental es de 18.3 a 25\u00ba C y la humedad de 30 a 60 %. La iluminaci\u00f3n es adecuada y el ruido al que es sometido no supera los 120 db. El aire est\u00e1 en valores normales.<\/p>\n

Comunicaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Alteraci\u00f3n visual relacionada con diabetes y manifestada por visi\u00f3n borrosa.<\/p>\n

Temor relacionado con que no tiene ning\u00fan dolor pero manifestado con la presencia de \u00falcera.<\/p>\n

Su nivel de conciencia es adecuado, expresa sus emociones e ideas. Tiene un lenguaje correcto y reconoce a las personas de su alrededor. Puede escribir correctamente y se orienta en el espacio-tiempo. Respecto a la lectura es un poco m\u00e1s dificultosa pero dice que lo que ve en estos momentos le permite realizar actividades comunes y que no es un obst\u00e1culo para su vida.<\/p>\n

Distracci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Se pasa el d\u00eda viendo la televisi\u00f3n y apenas tiene otras distracciones, aunque a veces va a pasear con su mujer y a la iglesia los domingos. Refiere que en invierno le da m\u00e1s pereza salir a la calle y \u00faltimamente casi no va a la iglesia. Cuando le sugerimos alguna otra actividad (leer, escribir, pintar\u2026) le parece buena idea. Se le recomienda no abandonar h\u00e1bitos de ocio en los que siente a gusto.<\/p>\n

Necesidad espiritual:<\/strong><\/p>\n

Es cristiano practicante, va misa todos los domingos, pero \u00faltimamente va menos porque hace fr\u00edo, pero la ven por la televisi\u00f3n. No piensa demasiado en la muerte pero siente temor a que llegue.<\/p>\n

Sentido a su vida:<\/strong><\/p>\n

No tiene ninguna verbalizaci\u00f3n negativa, ni expresiones de desesperanza.<\/p>\n

Su mujer dice que a veces est\u00e1 un poco irritable y que discuten de vez en cuando, pero que en general su estado de \u00e1nimo permanece constante.<\/p>\n

No presenta agitaci\u00f3n o angustia. Tampoco tiene miedo al rechazo ni le preocupa los cambios que ha atravesado su cuerpo.<\/p>\n

Aprendizaje:<\/strong><\/p>\n

No conoce su estado de salud demasiado bien, sin embargo conoce los medios terap\u00e9uticos para reponer su salud puesto que se lo hemos explicado. Quiere aprender los cuidados propios de su enfermedad para tener una calidad de vida superior. Refiere que tiene buena memoria y buena concentraci\u00f3n. No existen factores que limitan su aprendizaje.<\/p>\n

Se realizan varias actividades preventivas en el anciano:<\/strong><\/p>\n

-Anamnesis explorativa: Discapacidad visual, polimedicado y si hay riesgo de ca\u00eddas.<\/p>\n

-Test de Barber: Respuestas afirmativas 1 por lo tanto si es anciano de riesgo.<\/p>\n

-Valoraci\u00f3n socio-familiar: adecuada<\/p>\n

-Test de Barthel: cuya puntuaci\u00f3n es de 85: presenta capacidad de dependencia leve<\/p>\n

-Minimental: puntuaci\u00f3n 26 no hay deterioro cognitivo.<\/p>\n

-Escala de Yesavage: no presenta depresi\u00f3n.<\/p>\n

-Escala Norton: seg\u00fan esta escala presenta riesgo m\u00ednimo de lesi\u00f3n.<\/p>\n

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA<\/strong><\/p>\n

DIAGN\u00d3STICOS NANDA<\/strong><\/p>\n

Disposici\u00f3n para mejorar la nutrici\u00f3n (00163).<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Patr\u00f3n de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metab\u00f3licas y que puede ser reforzado.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica disposici\u00f3n para mejorar la nutrici\u00f3n manifestado por que expresa deseo de mejorar la nutrici\u00f3n.<\/p>\n

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001).<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metab\u00f3licas.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Desequilibrio nutricional relacionado con aporte excesivo en relaci\u00f3n con las necesidades metab\u00f3licas manifestado por peso corporal superior en un 20% al ideal seg\u00fan la talla y constituci\u00f3n corporal.<\/p>\n

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Riesgo de variaci\u00f3n de los l\u00edmites normales de los niveles de glucosa\/ az\u00facar en sangre.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con manejo inadecuado de la diabetes manifestado por mala alimentaci\u00f3n.<\/p>\n

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Deterioro de la ambulaci\u00f3n (00088)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Limitaci\u00f3n del movimiento independiente a pie en el entorno.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Deterioro de la ambulaci\u00f3n relacionado con deterioro del estado f\u00edsico manifestado por disminuci\u00f3n en la frecuencia de paseos y uso de bast\u00f3n.<\/p>\n

Deterioro de la movilidad f\u00edsica (00085)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Limitaci\u00f3n del movimiento f\u00edsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o m\u00e1s extremidades.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Deterioro de la movilidad relacionado con intolerancia a la actividad, manifestado por disnea de esfuerzo, disminuci\u00f3n del movimiento.<\/p>\n

Sedentarismo (00168)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Informes sobre h\u00e1bitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad f\u00edsica.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Sedentarismo relacionado con falta de inter\u00e9s manifestado por falta de actividad f\u00edsica en la rutina diaria.<\/p>\n

Fatiga (00093)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Sensaci\u00f3n sostenida y abrumadora de agotamiento y disminuci\u00f3n de la capacidad para el trabajo mental y f\u00edsico al nivel habitual.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Fatiga relacionada con estilo de vida aburrido, estados de enfermedad y manifestado por disminuci\u00f3n en la ejecuci\u00f3n de las tareas. Incapacidad para mantener las actividades habituales. Cansancio.<\/p>\n

Intolerancia a la actividad (00092)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Insuficiente energ\u00eda fisiol\u00f3gica o psicol\u00f3gica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: intolerancia ala actividad relacionada con sedentarismo e inmovilidad manifestada por malestar debido al esfuerzo, informes verbales de fatiga.<\/p>\n

Trastorno de la percepci\u00f3n sensorial visual. (00122)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Cambio en la cantidad o en el patr\u00f3n de los est\u00edmulos que percibe acompa\u00f1ado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Trastorno de la percepci\u00f3n sensorial relacionada con la alteraci\u00f3n de la recepci\u00f3n sensorial manifestado por cambio en la agudeza sensorial.<\/p>\n

Conocimientos deficientes (00126)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: carencia o deficiencia de informaci\u00f3n cognitiva relacionada con un tema espec\u00edfico.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: conocimientos deficientes relacionados con falta de exposici\u00f3n manifestados por seguimiento inexacto de las instrucciones.<\/p>\n

Incumplimiento (00079)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con el plan terap\u00e9utico o de promoci\u00f3n de la salud acordado entre la persona y un profesional de salud.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Incumplimiento relacionado con acceso a los cuidados manifestado por evidencia de desarrollo de complicaciones.<\/p>\n

Riesgo de ca\u00eddas (00155)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Aumento de la susceptibilidad a las ca\u00eddas que pueden causar da\u00f1o f\u00edsico.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Riesgo de ca\u00eddas relacionado con avanzada edad y uso de bast\u00f3n.<\/p>\n

Deterioro de la dentici\u00f3n.(00048)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Alteraci\u00f3n de los patrones de erupci\u00f3n o de desarrollo de los dientes o de la integridad estructural de la dentadura.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: deterioro de la dentici\u00f3n relacionado con falta de conocimiento sobre la salud mental, higiene oral ineficaz, manifestado por falta de piezas dentarias.<\/p>\n

Deterioro de la integridad cut\u00e1nea (00046)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: alteraci\u00f3n de la epidermis y\/o dermis.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Deterioro de la integridad cut\u00e1nea relacionado con factores mec\u00e1nicos (fuerzas de cizallamiento, presi\u00f3n, sujeciones).<\/p>\n

Deterioro de la integridad tisular (00044)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: Lesi\u00f3n de la membrana mucosa, corneal, tegumentaria o de los tejidos subcut\u00e1neos.<\/p>\n

Etiqueta diagn\u00f3stica: Deterioro de la integridad tisular relacionado con factores mec\u00e1nicos de presi\u00f3n, cizallamiento o fricci\u00f3n manifestados por lesi\u00f3n tisular del tejido tegumentario.<\/p>\n

RESULTADOS (NOC)<\/strong><\/p>\n

Estado nutricional. <\/strong><\/p>\n