{"id":41697,"date":"2017-05-20T19:47:02","date_gmt":"2017-05-20T17:47:02","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41697"},"modified":"2020-11-20T10:59:42","modified_gmt":"2020-11-20T09:59:42","slug":"cuidados-paciente-gangrena-fournier-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cuidados-paciente-gangrena-fournier-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/h2>\n<p><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p>Se presenta un caso cl\u00ednico de gangrena de Fournier atendido por el personal de Enfermer\u00eda de la planta de hospitalizaci\u00f3n de cirug\u00eda. Se muestran los patrones funcionales alterados, siguiendo el modelo de M. Gordon as\u00ed como los cuidados enfermeros prestados. Se destaca la necesidad de una buena coordinaci\u00f3n entre los equipos de Enfermer\u00eda de hospitalizaci\u00f3n y atenci\u00f3n primaria de salud para la buena resoluci\u00f3n de la herida quir\u00fargica y el estado de salud del paciente.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Lucia Guti\u00e9rrez-Ausejo y Diego Latasa-Abanc\u00e9ns<\/p>\n<p>Diplomada en Enfermer\u00eda. Complejo Hospitalario de Navarra.<\/p>\n<p>Licenciado en Medicina. Complejo Hospitalario de Navarra.<\/p>\n<p><strong><em>Palabras clave: <\/em><\/strong><em>gangrena de Fournier, patrones funcionales, cuidados enfermeros<\/em><\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>La gangrena de Fournier es una patolog\u00eda infecciosa necrosante subcut\u00e1nea, de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen. Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal, de alta morbimortalidad (40%), especialmente en pacientes mayores con factores predisponentes como diabetes, alcoholismo, c\u00e1ncer y estado de inmunosupresi\u00f3n o uso de drogas intravenosas. (1,2) Se considera que la etiolog\u00eda de la gangrena de Fournier es una infecci\u00f3n polimicrobiana en la que bacterias tanto aerobias como anaerobias act\u00faan de forma sin\u00e9rgica provocando una gran destrucci\u00f3n tisular.<\/p>\n<p>En los hallazgos cl\u00ednicos existe compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor en la zona genital, o rectal que progresan a \u00e1reas de necrosis y crepitaci\u00f3n acompa\u00f1ado de un olor f\u00e9tido caracter\u00edstico. Posteriormente puede producirse un shock s\u00e9ptico irreversible, alteraci\u00f3n de la conciencia, fallo multiorg\u00e1nico y fallecimiento. El tratamiento se orienta b\u00e1sicamente en 3 aspectos que son la estabilizaci\u00f3n metab\u00f3lica, antibi\u00f3tico-terapia y desbridamiento quir\u00fargico. Por ello un diagn\u00f3stico precoz, una terap\u00e9utica temprana y agresiva y unos cuidados efectivos son esenciales para el buen desarrollo de esta patolog\u00eda. (3,4)<\/p>\n<p>La presentaci\u00f3n de este caso dirigida al paciente con gangrena de Fournier est\u00e1 basada en el Proceso de Atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda (PAE) cuyo objetivo es identificar las necesidades humanas que presentan estos pacientes a trav\u00e9s de la valoraci\u00f3n de patrones funcionales y mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonom\u00eda NANDA, NOC, NIC. El uso del PAE facilita al profesional de Enfermer\u00eda la unificaci\u00f3n de criterios y el pensamiento cr\u00edtico en la planificaci\u00f3n de cuidados y permite obtener resultados beneficiosos proporcionando un cuidado integral al paciente. (5)<\/p>\n<p><strong>Presentaci\u00f3n caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p>Se presenta el caso de una mujer de 80 a\u00f1os que como antecedentes personales presenta: hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento con telmisart\u00e1n + hidroclorotiazida, diabetes mellitus tipo II en tratamiento con metformina, dislipemia en tratamiento con simvastatina e hipertensi\u00f3n ocular. Intervenida quir\u00fargicamente de: colecistectom\u00eda a la edad de 70 a\u00f1os y de cataratas en ambos ojos a la edad de 72 a\u00f1os. No presenta alergias conocidas, no transfundida previamente, sin antecedentes gineco-obst\u00e9tricos relevantes ni antecedentes familiares de inter\u00e9s.<\/p>\n<p>La paciente acude a urgencias por presentar dolor perianal desde hace 3 d\u00edas sobre todo con la sedestaci\u00f3n y fiebre de hasta 38\u00baC. No ha presentado cuadros cl\u00ednicos similares previamente. Presenta supuraci\u00f3n perianal de 48 horas de evoluci\u00f3n.<\/p>\n<p>A la exploraci\u00f3n f\u00edsica se observa eritema, edema, inflamaci\u00f3n y calor local en regi\u00f3n gl\u00fatea izquierda. A la palpaci\u00f3n se aprecia tumefacci\u00f3n e induraci\u00f3n con discreta crepitaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Durante su estancia en urgencias se realizan las siguientes pruebas complementarias:<\/p>\n<ul>\n<li>Anal\u00edtica de sangre con valores de: hemat\u00edes 3,65, hematocrito 33,2, hemoglobina 10,7, leucocitos 7,80, plaquetas 439.000, glucosa 141, alb\u00famina 3,5, Ca<sup>+<\/sup>\u00b2 8,8, Na<sup>+ <\/sup>144, K<sup>+ <\/sup>3,7, Cl<sup>&#8211; <\/sup> Grupo sangu\u00edneo A+<\/li>\n<li>Electrocardiograma sin alteraciones con ritmo sinusal a 87 lpm (latidos por minuto)<\/li>\n<li>Rx t\u00f3rax sin alteraciones<\/li>\n<li>TAC abdomino-p\u00e9lvico en el que se evidencia la presencia de gas en regi\u00f3n isquio-anal izquierda que diseca planos fasciales por debajo de la musculatura elevadora del ano y se acompa\u00f1a de tumefacci\u00f3n en partes blandas. Resto de estructuras sin alteraciones significativas<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Figuras 1-4. Im\u00e1genes obtenidas del TAC abdomino-p\u00e9lvico realizado en urgencias<\/strong><br \/>\nVer: Anexos &#8211; Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico, al final del art\u00edculo.<\/p>\n<p>Los resultados de las exploraciones muestran hallazgos compatibles con diagn\u00f3stico m\u00e9dico de gangrena de Fournier y la paciente es intervenida de forma urgente el mismo d\u00eda del ingreso realiz\u00e1ndose bajo anestesia loco regional drenaje, desbridamiento y lavado quir\u00fargico en gl\u00fateo izquierdo y extensa resecci\u00f3n de partes blandas perianales, evidenciando durante la intervenci\u00f3n que no comunica con canal anal. Se toman muestras para microbiolog\u00eda del material purulento obteniendo cultivos para E-coli y Enterococo faecalis y se comienza pauta de tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico (piperazilina-tazobactam 4gr\/6h).<\/p>\n<p>Tras la intervenci\u00f3n precis\u00f3 de tratamiento con drogas vasoactivas por lo que ingreso en UCI durante 48 horas hasta estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica. Posteriormente ingresa en planta de cirug\u00eda general desde donde se realiza la valoraci\u00f3n de Enfermer\u00eda y se pone en marcha los correspondientes cuidados enfermeros.<\/p>\n<p>El registro de nuestro plan de cuidados sigue el modelo de la autora norteamericana Marjory Gordon que en 1982 estableci\u00f3 11 patrones funcionales. (6,7) Nos basaremos en ellos para hacer nuestra valoraci\u00f3n en la cual se ha detectado alteraci\u00f3n en los siguientes patrones funcionales.<\/p>\n<p>Valoraci\u00f3n por patrones funcionales<\/p>\n<p><strong>Patr\u00f3n 1: Percepci\u00f3n-manejo de la salud<\/strong><\/p>\n<p>La paciente es una mujer de 80 a\u00f1os. Vive con su marido (neum\u00f3pata con oxigenoterapia domiciliaria) en el domicilio familiar, de quien es la cuidadora principal. Tiene dos hijas que la visitan diariamente y le ayudan a realizar las tareas en el domicilio.<\/p>\n<p>Sin alergias conocidas ni h\u00e1bitos t\u00f3xicos.<\/p>\n<p>Se realiza en quir\u00f3fano desbridamiento con apertura amplia de la lesi\u00f3n gangrenosa y se deja herida abierta para cierre por segunda intenci\u00f3n. Se comienza tratamiento con heparina c\u00e1lcica subcut\u00e1nea.<\/p>\n<p>Procedimientos invasivos: Portadora de v\u00eda venosa perif\u00e9rica en brazo derecho, v\u00eda venosa central yugular de dos luces en lado derecho, sonda vesical tipo Foley de 14CH y sonda rectal.<\/p>\n<p>La paciente colabora y tiene buen trato con el personal sanitario aunque est\u00e1 desorientada. Necesita ayuda del personal de Enfermer\u00eda y de su familia para llevar a cabo los cuidados.<\/p>\n<p><strong>Patr\u00f3n 2: Nutricional- metab\u00f3lico<\/strong><\/p>\n<p>La dieta de la paciente es oral, blanda y progresiva seg\u00fan tolerancia y precisar\u00e1 de una buena hidrataci\u00f3n debido a la herida abierta. Tiene el apetito muy disminuido.<\/p>\n<p>En regi\u00f3n gl\u00fatea izquierda presenta herida de dimensiones 5x12cm, bordes geogr\u00e1ficos. La superficie es edematosa. La palpaci\u00f3n de la misma es muy dolorosa, Se hace cura de la herida por turno y limpieza de la herida tras cada deposici\u00f3n. La paciente presenta obesidad grado 2 (riesgo moderado). Mantiene temperatura corporal dentro de par\u00e1metros fisiol\u00f3gicos.<\/p>\n<p><strong>Patr\u00f3n 3: Eliminaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p>Portadora de sonda vesical y sonda rectal, sin ser incontinente, por dificultad para moverse y para evitar contaminaci\u00f3n de la herida abierta. Realiza de 2 a 3 deposiciones diarias.<\/p>\n<p><strong>Patr\u00f3n 4: Actividad-ejercicio<\/strong><\/p>\n<p>El estado de la herida quir\u00fargica le obliga a permanecer encamada en la cama necesitando ayuda para las necesidades b\u00e1sicas. Mantiene postura en dec\u00fabito lateral para alivio del dolor. Abdomen doloroso a la palpaci\u00f3n. Regi\u00f3n perianal dolorosa a la palpaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Capacidad percibida (0=independiente, 4=dependiente): para alimentarse 3\/4, ba\u00f1arse 4\/4, movilidad general 3\/4, movilidad en la cama 3\/4, arreglarse 4\/4, vestirse 4\/4.<\/p>\n<p><strong>Patr\u00f3n 5: Sue\u00f1o- descanso<\/strong><\/p>\n<p>Presenta mal descanso nocturno, sue\u00f1o interrumpido porque se encuentra inc\u00f3moda con la postura y ocasionalmente por dolor. Sue\u00f1o no reparador.<\/p>\n<p><strong>Patr\u00f3n 7: Autopercepci\u00f3n- autoconcepto<\/strong><\/p>\n<p>La paciente refiere sensaci\u00f3n de ansiedad y se muestra preocupada por la evoluci\u00f3n de su patolog\u00eda. Verbaliza el cambio sufrido en su cuerpo con tristeza. Su apoyo principal est\u00e1 en su familia.<\/p>\n<p><strong>Patr\u00f3n 8: Rol- relaciones <\/strong><\/p>\n<p>Adecuado soporte familiar. La familia vive con preocupaci\u00f3n la evoluci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n<p><strong>Patr\u00f3n 10: Adaptaci\u00f3n y tolerancia al estr\u00e9s<\/strong><\/p>\n<p>La paciente se muestra preocupada por lo que pueda pasar despu\u00e9s y piensa en la posibilidad de que sea necesaria la reconstrucci\u00f3n con injertos y con ello la necesidad de someterse a una nueva cirug\u00eda.<\/p>\n<p>Ver: Anexos &#8211; Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico, al final del art\u00edculo.<\/p>\n<p><strong>Tabla 1. Clasificaci\u00f3n de diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda identificados acorde a la taxonom\u00eda NANDA (8,9), resultados (NOC) (10) e intervenciones (NIC) (11)<\/strong><\/p>\n<p><strong>Tabla 2. Evoluci\u00f3n mediante serie de fotograf\u00edas de la herida quir\u00fargica (im\u00e1genes 1-8) y tipo de cura tanto en el periodo de hospitalizaci\u00f3n como en el periodo domiciliario<\/strong><\/p>\n<p>Ver: Anexos &#8211; Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico, al final del art\u00edculo.<\/p>\n<p><strong>Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p>En el presente trabajo se ha presentado un caso de una paciente diagnosticada de gangrena de Fournier a la que se ha realizado un seguimiento de 90 d\u00edas. El manejo post-quir\u00fargico se llevo a cabo con estancia de 2 d\u00edas en UCI, 15 d\u00edas en planta de hospitalizaci\u00f3n de cirug\u00eda general, 60 d\u00edas en un hospital de cr\u00f3nicos y hasta la total resoluci\u00f3n de la herida quir\u00fargica en su domicilio 90 d\u00edas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p>Se elabora un registro fotogr\u00e1fico durante este periodo para conocer la evoluci\u00f3n de la herida quir\u00fargica. La pauta de analgesia se adapta seg\u00fan la evoluci\u00f3n de la paciente, requiriendo dosis m\u00e1s altas los primeros d\u00edas del ingreso. Aunque se plantea en un primer momento injertar la zona afectada, dada la buena evoluci\u00f3n de la herida no requiere finalmente intervenci\u00f3n por parte del equipo de cirug\u00eda pl\u00e1stica. La paciente no presenta otras complicaciones y hay una adecuada evoluci\u00f3n hasta volver a recuperar la autonom\u00eda que presentaba en su domicilio antes de todo el proceso.<\/p>\n<p>La aplicaci\u00f3n del PAE en pacientes con gangrena de Fournier es una gu\u00eda central que permite al profesional de Enfermer\u00eda proporcionar cuidados con fundamentaci\u00f3n metodol\u00f3gica a trav\u00e9s del lenguaje internacional NANDA, NOC, NIC. Para tener \u00e9xito en la implementaci\u00f3n se requiere el desarrollo de competencias intelectuales y t\u00e9cnicas y la aplicaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica reflexiva, lo cual es un pilar importante en el gremio de la Enfermer\u00eda.<\/p>\n<p>Hay que destacar en este tipo de pacientes la importancia de la continuidad de los cuidados, as\u00ed como una buena coordinaci\u00f3n entre el equipo de Enfermer\u00eda de hospitalizaci\u00f3n y el de atenci\u00f3n primaria, ya que este tipo de heridas quir\u00fargicas suele requerir largos periodos de tiempo para cicatrizar. Teniendo en cuenta los cuidados y atenciones que precisa, y la importancia de un diagn\u00f3stico correcto y un tratamiento precoz, la gangrena de Fournier supone todo un reto para el equipo m\u00e9dico y de Enfermer\u00eda que atiende a estos pacientes.<\/p>\n<p>Anexos &#8211; Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Cuidados-en-paciente-con-Gangrena-de-Fournier.-Presentaci\u00f3n-de-un-caso-cl\u00ednico..pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Cuidados-en-paciente-con-Gangrena-de-Fournier.-Presentaci\u00f3n-de-un-caso-cl\u00ednico..pdf\">Anexos &#8211; Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico.<\/a><\/p>\n<p><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Garc\u00eda MJ, Ramos JM, Romero O, Blanco M, Avil\u00e9s O. Cuidados enfermeros en la gangrena de Fournier, todo un reto. Rev Enfuro 2009 (111) p 11-15. [Internet]. [Consulta 27 febrero 2017]. Disponible en: http:\/\/bit.ly\/17PsHq6<\/li>\n<li>Melgar AB. L\u00f3pez M, Martin L, Juli\u00e1n R. Gangrena de Fournier. A prop\u00f3sito de un caso. Semergen: 2006; 32(9):464-7.<\/li>\n<li>Navarro-Vera JA. Gangrena de Fournier. Rev Eviden Invest Clin: 2010; 3(1): 51-7<\/li>\n<li>Bocic G, Abedrapo M, Azolas R, et al. Enfermedad de Fournier. Tratamiento. Rev Chil Cir: 2010; 62(6):635-8.<\/li>\n<li>Alfaro- LeFevre R. Aplicaci\u00f3n del Proceso Enfermero. Fomentar el Cuidado en Colaboraci\u00f3n. Espa\u00f1a. Elsevier Masson: 2008.<\/li>\n<li>Fern\u00e1ndez M, Egeda P. Cuidados de Enfermer\u00eda en un paciente con Gangrena de Fournier. 3er Congreso Nacional de Enfermer\u00eda en cirug\u00eda SEECIR. Palacio de Congresos C\u00f3rboda. Abril: 2012.<\/li>\n<li>Fern\u00e1ndez C, Granero J, Mollinedo J, Peredo de Gonzales MH, Aguilera G, Luna M. Desarrollo y validaci\u00f3n de un instrumento para la evaluaci\u00f3n inicial de Enfermer\u00eda. Rev Esc Enferm USP: 2012; 46(6): 1415-22.<\/li>\n<li>NANDA Internacional. Diagn\u00f3sticos enfermeros 2015-2017. Definiciones y clasificaci\u00f3n. Madrid. Elsevier: 2016.<\/li>\n<li>Ackley B, Ladwig G. Manual de Diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda. Gu\u00eda para la planificaci\u00f3n de cuidados. 7\u00aa ed. Madrid, Espa\u00f1a: Elsevier Mosby; 2007.<\/li>\n<li>Moorhead S, Jonshon M, Maas M, Swanson E. Clasificaci\u00f3n de resultados de Enfermer\u00eda (NOC) 5\u00aaEd. Madrid: Elsevier; 2013.<\/li>\n<li>Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey J. Clasificaci\u00f3n de intervenciones de Enfermer\u00eda (NIC). 6\u00aa Ed. Madrid: Elsevier; 2013.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico Resumen Se presenta un caso cl\u00ednico de gangrena de Fournier atendido por el personal de Enfermer\u00eda de la planta de hospitalizaci\u00f3n de cirug\u00eda. 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