{"id":41765,"date":"2017-05-28T10:00:10","date_gmt":"2017-05-28T08:00:10","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41765"},"modified":"2017-05-28T12:04:47","modified_gmt":"2017-05-28T10:04:47","slug":"celulitis-orbitaria-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/celulitis-orbitaria-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Celulitis orbitaria. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Celulitis orbitaria. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

La celulitis orbitaria es una infecci\u00f3n localizada por detr\u00e1s del septo orbitario (tabique fibroso que se extiende desde el periostio del cr\u00e1neo hasta el p\u00e1rpado, y sirve de barrera para evitar la extensi\u00f3n de los procesos infecciosos desde el tejido preseptal hacia la \u00f3rbita).<\/p>\n

<\/p>\n

AUTORES <\/strong><\/p>\n

Rosario Herrer\u00eda Herrera (M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)<\/p>\n

Alfredo Gordo Garc\u00eda de Robles (Residente II en Medicina Familiar y comunitaria)<\/p>\n

El origen de esta infecci\u00f3n suele ser una complicaci\u00f3n de una sinusitis: M\u00e1s del 70% se originan en los senos paranasales (con m\u00e1s frecuencia el seno etmoidal) por eso suele presentarse con m\u00e1s frecuencia en los meses fr\u00edos y en ni\u00f1os mayores de tres a\u00f1os. La cl\u00ednica de la celulitis orbitaria, var\u00edan seg\u00fan las estructuras intraorbitarias afectadas pudiendo manifestarse con edema palpebral, dolor ocular, quemosis, proptosis y disminuci\u00f3n de la agudeza visual. El pron\u00f3stico de esta infecci\u00f3n viene determinado por la aparici\u00f3n de complicaciones intracraneales y por la afectaci\u00f3n de la funci\u00f3n ocular. Por eso, tras la sospecha cl\u00ednica conviene realizar una prueba de imagen para realizar un diagn\u00f3stico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: celulitis orbitaria, sinusitis, absceso.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Ni\u00f1o de 8 a\u00f1os que presenta desde hace 48 horas molestias oculares asociando en las \u00faltimas 12 horas edema de p\u00e1rpado superior y eritema, con pico febril de 38\u00baC. Ha presentado rinorrea y cuadro catarral en d\u00edas previos.<\/p>\n

Antecedentes personales: No enfermedades de inter\u00e9s. Vacunaci\u00f3n correcta. No alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n

Antecedentes familiares: Sin inter\u00e9s para el episodio.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n: Temperatura: 37.6 C\u00ba TAS: 120 mmHg TAD: 73 mmHg FC: 111 latidos por minuto (lpm) FR: 20 rpm SATO2: 100 % Peso: 29.7 kg Talla: 132.5 cm<\/p>\n

Buen estado general normohidratado y coloreado. Respiratorio: estable; Circulatorio; estable AC: r\u00edtmica, no se oyen soplos en el momento actual. AP: buena ventilaci\u00f3n bilateral sin signos de dificultad respiratoria. ORL: faringe y otoscopia normal. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n. No masas ni megalias. No defensa. Ruidos presentes.<\/p>\n

Edema palpebral de ojo derecho que permite correcta apertura ocular, con eritema local. No hiperemia conjuntival. Pupilas isoc\u00f3ricas y normoreactivas. Movimientos oculares conservados, no dolorosos. Resto de pares craneales normales.<\/p>\n

Anal\u00edtica: Hemograma: Leucocitos 13.300, Segmentados % 78.0 %, Linfocitos % 15.3 %, Monocitos % 6.2 %, Eosin\u00f3filos % 0.0 %, Bas\u00f3filos % 0.5 %, Segmentados 10.40 10e3\/\u03bcL, Linfocitos 2.0 10e3\/\u03bcL, Monocitos 0.8 10e3\/\u03bcL, Eosin\u00f3filos 0.00 10e3\/\u03bcL, Bas\u00f3filos 0.10 10e3\/\u03bcL Hemat\u00edes 4.59 10e6\/\u03bcL, Hemoglobina 13.2 g\/dL, Hematocrito 39.1 %, VCM 85<\/p>\n

fL, HCM 28.8 pg, CHCM 33.8 g\/dL, ADE 11.6 %, Plaquetas 429.000, VMP 6.8 fL,<\/p>\n

Bioqu\u00edmica: Glucosa 85 mg\/dL, Creatinina 0.44 mg\/dL, Na 137 mEq\/L, K 4.5 mEq\/L, Prote\u00edna-C Reactiva 5.1 mg\/dL, Cloro 98 mEq\/L.<\/p>\n

Es valorado por oftalmolog\u00eda y se decide ingreso hospitalario para antibioterapia endovenosa con amoxicilina-clavul\u00e1nico.<\/p>\n

A las 12 horas del ingreso presenta empeoramiento cl\u00ednico con aumento del edema que se extiende a toda la hemicara derecha impidiendo la apertura palpebral; eritema local y movimientos oculares dolorosos, por lo que se decide realizar TC de \u00f3rbita que informa: El estudio basal muestra la presencia de ocupaci\u00f3n de seno maxilar y de celdas etmoidales derechas, as\u00ed como importante tumefacci\u00f3n palpebral y de estructuras blandas de regi\u00f3n de \u00e1ngulo interno de orbita derecha; la inyecci\u00f3n de contraste endovenoso muestra una ganancia difusa por los tejidos blandos; el musculo recto medial est\u00e1 desplazado lateralmente por el tejido flemonoso a nivel de \u00e1ngulo interno orbita derecha, que se extiende hacia regi\u00f3n intrac\u00f3nica con m\u00ednima colecci\u00f3n hipodensa en vecindad de pared medial de \u00f3rbita ,en relaci\u00f3n con inicio abscesificaci\u00f3n local a este nivel.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: Celulitis orbitaria derecha con signos de sinusitis maxilar y etmoidal del mismo lado e inicio de peque\u00f1a colecci\u00f3n abscesificada en vecindad de pared medial de orbita derecha, por lo que se asocia corticoterapia endovenosa durante dos d\u00edas. Presenta evoluci\u00f3n favorable, con disminuci\u00f3n del edema y recuperaci\u00f3n progresiva de los movimientos oculares.<\/p>\n

Al alta persiste a la exploraci\u00f3n m\u00ednima limitaci\u00f3n y dolor leve a la supraversi\u00f3n extrema de la mirada. Afebril desde las 24 horas de ingreso.<\/p>\n

Se completa en domicilio tratamiento con Amoxicilina \u2013 clavul\u00e1nico durante 2 semanas m\u00e1s (hasta completar 3 semanas).<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las celulitis periorbitarias se clasifican en preseptales y orbitarias dependiendo del grado de extensi\u00f3n de la enfermedad con relaci\u00f3n al septo orbitario.<\/p>\n

Debido a que la \u00f3rbita est\u00e1 rodeada por el suelo del seno frontal, la pared interna del seno etmoidal y el techo del seno maxilar, el origen de la celulitis orbitaria suele ser una complicaci\u00f3n de una sinusitis (con m\u00e1s frecuencia sinusitis etmoidal, al estar separado de \u00e9sta, \u00fanicamente por una estructura porosa o l\u00e1mina papir\u00e1cea), tambi\u00e9n pueden ser secundarias a dacriocistitis, infecciones en la piel de los p\u00e1rpados, rinofaringitis y otitis media.<\/p>\n

En el a\u00f1o 2007, Velasco Cruz et al.5 clasifica la infecci\u00f3n orbitaria en tres estadios: I: celulitis orbitaria (infiltraci\u00f3n difusa de la grasa intraorbitaria); II.: absceso subperi\u00f3stico (elevaci\u00f3n, separaci\u00f3n del periostio de los huesos de la \u00f3rbita), y III: absceso orbitario (formaci\u00f3n de colecci\u00f3n purulenta dentro de la \u00f3rbita).<\/p>\n

Las bacterias m\u00e1s frecuentes de infecci\u00f3n orbitaria son: Staphylococcus auresus y Streptococcus( el S. pneumoniae, el S. pyogenes y el S. viridans, son los m\u00e1s frecuentes).<\/p>\n

En el periodo neonatal los agentes predominantes son Escherichia coli, Klebsiella y Staphylococcus aureus. En los ni\u00f1os hasta los 5 a\u00f1os, la mayor\u00eda de las veces es producida por Haemophilus influenzae, aunque actualmente se observan menos como consecuencia de la vacuna. En adultos con mayor frecuencia se han aislado S. aureus, estreptococos, neumococo, Moraxella y Escherichia coli,<\/p>\n

Los s\u00edntomas que se pueden encontrar son, edema y eritema palpebral, edema conjuntival, alteraci\u00f3n de los movimientos oculares con dolor, proptosis, diplopia y disminuci\u00f3n de la agudeza visual, fiebre y mal estado general.<\/p>\n

Las complicaciones m\u00e1s frecuentes en la edad pedi\u00e1trica son el absceso subperi\u00f3stico y el absceso orbitario: El absceso subperi\u00f3stico es una colecci\u00f3n de pus entre la l\u00e1mina papir\u00e1cea y el periostio de la \u00f3rbita y se considera la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, se desarrollan en la pared media de la \u00f3rbita, como extensi\u00f3n de una sinusitis etmoidal y suelen presentar una buena respuesta al tratamiento antibi\u00f3tico y pocas veces precisan tratamiento quir\u00fargico. Los abscesos en otras localizaciones, como la pared superior y lateral de la \u00f3rbita o los secundarios a sinusitis no etmoidales, suelen precisar intervenci\u00f3n quir\u00fargica y m\u00e1s riesgo de complicaciones.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se basa fundamentalmente en la cl\u00ednica. La anal\u00edtica y hemocultivo suelen ser poco efectivos, tambi\u00e9n est\u00e1 indicado realizar radiograf\u00eda de senos paranasales, aunque la prueba de elecci\u00f3n es la Tomograf\u00eda Axial Computarizada (TAC) craneal con contraste, proporcionando imagen de la \u00f3rbita y de su contenido, senos paranasales y la presencia de absceso subperi\u00f3stico y orbitario, delimitando su tama\u00f1o y localizaci\u00f3n.<\/p>\n

En caso de deterioro del paciente, falta de respuesta al tratamiento o sospecha de sinusitis f\u00fangica o complicaci\u00f3n intracraneal, debe considerarse la realizaci\u00f3n de una Resonancia Nuclear Magn\u00e9tica (RNM).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial entre celulitis orbitaria y preseptal debe de realizarse siempre por la posible aparici\u00f3n de complicaciones, como abscesos subperi\u00f3sticos y orbitarios y complicaciones intracraneales, en el caso de la celulitis orbitaria. En la celulitis preseptal, la inflamaci\u00f3n se limita a los tejidos anteriores al septo orbitario y en la celulitis orbitaria, la inflamaci\u00f3n se extiende a la regi\u00f3n postseptal, con afectaci\u00f3n del contenido de la \u00f3rbita (grasa y m\u00fasculos orbitarios).<\/p>\n

Debemos realizar tambi\u00e9n diagn\u00f3stico diferencial con: Rabdomiosarcoma, reacciones al\u00e9rgicas, ruptura de quiste dermoide, met\u00e1stasis cut\u00e1neas, abuso cr\u00f3nico intranasal de coca\u00edna.<\/p>\n

El tratamiento inicial de la celulitis orbitaria debe ser siempre con antibioterapia intravenosa (por la posibilidad de complicaciones), siendo las pautas m\u00e1s utilizadas cefotaxima m\u00e1s cloxacilina o cefotaxima m\u00e1s clindamicina. En casos de proptosis intensa se recomienda el uso de eritromicina t\u00f3pica 4 veces al d\u00eda. Debe considerarse, adem\u00e1s, la posibilidad de implicaci\u00f3n de anaerobios y su cobertura, por ejemplo, con metronidazol, especialmente en los casos de complicaci\u00f3n intracraneal. No hay protocolos uniformes, utiliz\u00e1ndose otras opciones terap\u00e9uticas, como clindamicina, ampicilina, etc. En pacientes al\u00e9rgicos a la penicilina puede considerarse el empleo de vancomicina en combinaci\u00f3n con una fluorquinolona. Se recomienda mantener el antibi\u00f3tico intravenoso hasta que exista mejor\u00eda cl\u00ednica, y completar hasta 2-3 semanas de tratamiento oral con cefaclor o amoxiclavul\u00e1nico.<\/p>\n

Algunos protocolos incluyen el empleo de descongestionantes t\u00f3picos y el uso de corticoides sist\u00e9micos puede acelerar la resoluci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n sin exacerbar la infecci\u00f3n subyacente.<\/p>\n

En los abscesos subperi\u00f3sticos se requiere tratamiento quir\u00fargico cuando son mayores de 10 mm y localizaci\u00f3n medial, son ni\u00f1os mayores de 9 a\u00f1os, si presenta proptosis mayor de 2 mm.,tiene presencia de gas en la \u00f3rbita e infecci\u00f3n dental.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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