{"id":41934,"date":"2017-05-28T20:42:22","date_gmt":"2017-05-28T18:42:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41934"},"modified":"2017-06-03T11:22:45","modified_gmt":"2017-06-03T09:22:45","slug":"hepatitis-fulminante-tras-ingesta-bebida-energetica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hepatitis-fulminante-tras-ingesta-bebida-energetica\/","title":{"rendered":"Hepatitis fulminante tras ingesta de bebida energ\u00e9tica"},"content":{"rendered":"

Hepatitis fulminante tras ingesta de bebida energ\u00e9tica<\/strong><\/h2>\n

Se presenta el caso cl\u00ednico de una mujer de 37 a\u00f1os previamente sana que present\u00f3 cuadro de malestar general, dolor abdominal e ictericia escleral.\u00a0Negaba haber realizado consumo de alcohol, f\u00e1rmacos nuevos, drogas o productos de herborister\u00eda salvo jalea real. En las \u00faltimas semanas est\u00e1 \u00a0preparando trabajo fin de master por lo que ha abusado de caf\u00e9 y de bebidas energ\u00e9ticas con alto contenido en taurina. El examen f\u00edsico revel\u00f3 ictericia generalizada y dolor abdominal epig\u00e1strico.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores: Rosa Ana Serrano Benavente, M\u00e9dico de familia adjunto a la UGC de Cuidados Cr\u00edticos y urgencias del Hospital comarcal de la Axarqu\u00eda. V\u00e9lez-M\u00e1laga. Ana P\u00e9rez Ruiz; M\u00e9dico de familia adjunto a la UGC de Cuidados Cr\u00edticos y urgencias del Hospital comarcal de la Axarqu\u00eda. V\u00e9lez-M\u00e1laga<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La anal\u00edtica mostr\u00f3 alteraci\u00f3n importante de funci\u00f3n hep\u00e1tica sin causa etiol\u00f3gica conocida.\u00a0La biopsia hep\u00e1tica mostr\u00f3 necrosis submasiva con n\u00f3dulos de regeneraci\u00f3n y colestasis.\u00a0El desarrollo de hepatitis fulminante con necesidad de trasplante en esta paciente era probablemente secundaria a un consumo excesivo de bebidas energ\u00e9ticas.\u00a0Los m\u00e9dicos deben considerar a las bebidas energ\u00e9ticas, as\u00ed como otras hierbas y suplementos para la investigaci\u00f3n de los pacientes con hepatitis aguda, sobre todo una vez que se han descartado otras etiolog\u00edas.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n

Casi el 50% de los casos de insuficiencia hep\u00e1tica aguda a nivel mundial se deben a la lesi\u00f3n hep\u00e1tica inducida por f\u00e1rmacos. La lista de f\u00e1rmacos y toxinas asociadas ha aumentado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os con el reconocimiento de los suplementos diet\u00e9ticos y plantas medicinales como agentes causantes. Desafortunadamente, existe un aumento de consumo de suplemento de hierbas y bebidas energ\u00e9ticas a diario, con la idea err\u00f3nea de que sus ingredientes naturales deben hacerlos inocuos.<\/p>\n

A medida que el mercado de bebidas energ\u00e9ticas contin\u00faa expandi\u00e9ndose r\u00e1pidamente, los consumidores deben ser conscientes de los riesgos potenciales de sus diferentes ingredientes. Las vitaminas y los nutrientes, tales como la niacina, est\u00e1n presentes en cantidades que exceden en gran medida la ingesta diaria recomendada, con alto riesgo para su acumulaci\u00f3n y toxicidad. Actualmente en la literatura existen pocos casos publicados que describe la hepatitis aguda relacionada con bebidas energ\u00e9ticas;\u00a0aqu\u00ed presentamos uno de ellos.\u00a0La apreciaci\u00f3n de este fen\u00f3meno poco reconocido en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica disminuir\u00eda la prevalencia y los retrasos potencialmente fatales en la suspensi\u00f3n del agente agresor.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Anamnesis<\/u>: mujer de 37 a\u00f1os con alergia medicamentosa al Acido-acetil-salic\u00edlico y con antecedentes personales de dislipemia en tratamiento diet\u00e9tico. S\u00edndrome an\u00e9mico ferrop\u00e9nico por perdidas ginecol\u00f3gicas. No intervenciones quir\u00fargicas. En tratamiento: clorazepato dipot\u00e1sico 5mg desde hace 7 d\u00edas por nerviosismo. Fumadora de 5 cigarrillos\/d\u00eda. Bebedora social (fines de semana espor\u00e1dicos).<\/p>\n

Acude al servicio de Urgencias por ictericia conjuntival de 24 horas de evoluci\u00f3n. La paciente refiere que desde hace 4 d\u00edas presenta epigastralgia postprandrial con malestar general y astenia asociada que ha ido en aumento. No coluria ni acolia. Estre\u00f1imiento desde hace 3-4 d\u00edas. No fiebre. No s\u00edntomas respiratorios ni urinarios. Niega relaciones sexuales de riesgo; tampoco ha tomado drogas, no toma productos de herborister\u00eda salvo jalea real. En las \u00faltimas semanas est\u00e1 preparando trabajo fin de master por lo que ha abusado de caf\u00e9 y de bebidas energ\u00e9ticas con alto contenido en taurina. No ingesta de agua no potabilizada ni consumo de carnes (cerdo o jabal\u00ed) poco cocinada. No viajes recientes ni contacto con animales.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u>: Tensi\u00f3n arterial (TA): 98\/65, Frecuencia cardiaca (FC) 80 latidos por minuto (lpm), Frecuencia respiratoria (FR): 18 rpm, Saturaci\u00f3n 02: 98%. Temperatura: 36<\/p>\n

Regular estado general, consciente, orientada temporo-espacialmente. Bien hidratada y perfundida. Ictericia de piel y escleral. Eupneica.<\/p>\n

Cabeza y cuello: faringe normal, Pulsos carotideos sim\u00e9tricos palpables, No ingurgitaci\u00f3n yugular. No adenopat\u00edas ni bocio. No signos men\u00edngeos.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica sin focalidad<\/p>\n

T\u00f3rax: tonos r\u00edtmicos sin soplos ni roces a 80 latidos por minuto (lpm). Murmullo vesicular conservado sin ruidos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpaci\u00f3n superficial de epigastrio sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal, no masas ni megalias; pulsos femorales sim\u00e9tricos palpables, pu\u00f1o percusi\u00f3n renal negativa.<\/p>\n

Miembros inferiores (MMII): no edemas, pulsos sim\u00e9tricos palpables, no signos de trombosis.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/u>: ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, sin alteraci\u00f3n de la repolarizaci\u00f3n. Anal\u00edtica: Bioqu\u00edmica Glucosa 83, Colesterol 141, Triglic\u00e9ridos 90, Creatinina 0,66, Urato 2,8, AST 1382, ALT 1231, Fosfatasa alcalina 200, GGT 125, Bilirrubina total 11, Bilirrubina conjugada 9,10, Lactato deshidrogenasa 676, Amilasa 57, Calcio 8,9, Fosfato 2,9, Prote\u00ednas 5,5, Albumina 3,3, Ferritina 38, Sodio 136, Potasio 4,8, PCR 3,7. Hemograma: Hemoglobina 10,7, VCM 80, Hematocrito 32%, Leucocitos 6410 con 60% neutr\u00f3filos, 23% linfocitos, 15% monocitos, Plaquetas 246000. Coagulaci\u00f3n Actividad TP 43%, en sucesivos controles 40% y 34%, INR 1,65, Tiempo de protrombina 21,6. Serolog\u00eda: CMV negativo, Epstein-Barr negativo, VHB negativo, VHC negativo, VHA negativo, HIV negativo. Herpes negativo. Autoinmunidad: ANA negativo, ASMA negativo, Anti-LKM negativo. Sistem\u00e1tico orina normal. T\u00f3xicos en orina positivos para benzodiacepinas.<\/p>\n

Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: \u00cdndice cardiotor\u00e1cico normal, no condensaci\u00f3n no derrame. Ecograf\u00eda abdominal: H\u00edgado de morfolog\u00eda y ecogenicidad normal, sin evidencia de LOE. Ves\u00edcula contra\u00edda sin evidencia de litiasis con pared algo engrosada (pospandrial). Porta y col\u00e9doco sin alteraciones significativas. P\u00e1ncreas y retroperitoneo sin evidencia de patolog\u00eda. Bazo y ambos ri\u00f1ones sin alteraciones ecogr\u00e1ficas. No liquido libre. Anatom\u00eda patol\u00f3gica: Muestra A: Biopsia de Banco: cu\u00f1a hep\u00e1tica con leve esteatosis. Muestra B: H\u00edgado con necrosis submasiva con n\u00f3dulos de regeneraci\u00f3n y colestasis. Muestra C: Ves\u00edcula biliar con colecistitis cr\u00f3nica leve e inespec\u00edfica.<\/p>\n

Juicio cl\u00ednico<\/u>: Hepatitis fulminante<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/u>: La paciente fue valorada e ingresada en Servicio de M. Interna pero debido al empeoramiento anal\u00edtico se traslad\u00f3 al Hospital Regional para su ingreso en Servicio de Digestivo. A las 48h de su ingreso present\u00f3 deterioro cl\u00ednico-anal\u00edtico progresivo y severo con necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con aplicaci\u00f3n de terapia MARS. Ante la falta de respuesta, se decide incluir a la paciente en C\u00f3digo 0 para trasplante hep\u00e1tico urgente. A las 72 horas se realiza trasplante sin complicaciones con estancia de la paciente en UCI de 11 d\u00edas y posteriormente en planta de Cirug\u00eda 15 d\u00edas m\u00e1s. Al alta presentaba normalizaci\u00f3n anal\u00edtica y buen estado general. Actualmente en tratamiento inmunosupresor con advagraf 5mg cada 24 horas, deflazacort 30mg cada 24 horas, cell-cept 500mg cada 8 horas y tratamiento profil\u00e1ctico norfloxacino 400mg cada 24 horas, fluconazol 200mg cada 24 horas, trimetroprim 160mg\/sulfametoxazol 800mg 1 comprimido los lunes, mi\u00e9rcoles y viernes. La paciente en los siguientes meses ha presentado en las revisiones buenos controles y sin complicaciones.<\/p>\n

<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los consumidores est\u00e1n incrementando el consumo de bebidas energ\u00e9ticas populares en los \u00faltimos a\u00f1os. Se considera que estas bebidas energ\u00e9ticas son saludables y est\u00e1n compuestas de ingredientes tales como vitaminas del complejo B y amino\u00e1cidos que no tienen efectos adversos.<\/p>\n

Las bebidas energ\u00e9ticas contienen una mezcla de vitaminas B, la mezcla de sustancias energizantes y enzimas.\u00a0Las vitaminas que contienen incluyen vitamina B\u00a06<\/sub>, vitamina B\u00a03<\/sub>, vitamina B\u00a012<\/sub>, y vitamina B\u00a09<\/sub>\u00a0;\u00a0la mezcla de sustancias energizantes son la citicolina, taurina, tirosina, fenilalanina, \u00e1cido m\u00e1lico, cafe\u00edna y glucuronolactona;\u00a0y las enzimas que contienen incluyen amilasa, proteasa, celulasa, proteasa, y lactasa. (Tabla 1)<\/p>\n

La vitamina B\u00a06<\/sub>\u00a0es importante para el \u00e1cido nucleico, l\u00edpidos, carbohidratos, e interviene en el metabolismo de los amino\u00e1cidos.\u00a0La toxicidad se produce cuando se ingieren megadosis de vitamina B\u00a06<\/sub> (> 500 mg \/ d\u00eda).\u00a0Los s\u00edntomas de toxicidad incluyen neuropat\u00eda perif\u00e9rica con d\u00e9ficits en una distribuci\u00f3n media-guante, ataxia sensorial progresiva y grave deterioro de la posici\u00f3n y de vibraci\u00f3n sensorial. La vitamina B\u00a06<\/sub>\u00a0su toxicidad no est\u00e1 vinculada a la hepatotoxicidad.\u00a0El tratamiento de la toxicidad por vitamina B\u00a06<\/sub> es dejar de consumirla; la recuperaci\u00f3n es lenta y, para algunos pacientes, incompletos.<\/p>\n

La vitamina B\u00a03<\/sub>\u00a0o niacina y sus derivados son vitales para el metabolismo celular.\u00a0Se han utilizado durante d\u00e9cadas en el tratamiento de pacientes con trastornos de l\u00edpidos y metabolismo de las lipoprote\u00ednas.\u00a0Se ha asociado con enrojecimiento de la piel y, raramente, hepatotoxicidad cuando se usan en dosis farmacol\u00f3gicas (1 g \/ d\u00eda a 5 g \/ d\u00eda).\u00a0La hepatotoxicidad se manifiesta como un espectro que incluye leve elevaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas, esteatosis hep\u00e1tica, necrosis hep\u00e1tica, y, rara vez, insuficiencia hep\u00e1tica como ha sido nuestro caso.\u00a0El tratamiento incluye la interrupci\u00f3n de niacina, y por lo general las enzimas hep\u00e1ticas vuelven a la normalidad.\u00a0La dosis m\u00e1s peque\u00f1a de niacina que conduce a la hepatotoxicidad se describe en la literatura es 1 g \/ d\u00eda.<\/p>\n

La vitamina B\u00a012<\/sub>\u00a0est\u00e1 involucrado en el metabolismo del \u00e1cido nucleico, la formaci\u00f3n de c\u00e9lulas rojas de la sangre (gl\u00f3bulos rojos), y la s\u00edntesis de mielina y reparaci\u00f3n.\u00a0Tiene un potencial muy bajo de toxicidad incluso cuando se toma en grandes dosis.\u00a0Esto no quiere decir que no tiene efectos adversos.\u00a0Dado que los datos sobre el perfil de toxicidad de la vitamina B\u00a012<\/sub>\u00a0son limitados, los consumidores, especialmente las mujeres embarazadas, se debe tener cuidado al ingerir grandes cantidades de vitamina B\u00a012<\/sub>.<\/p>\n

La vitamina B\u00a09<\/sub> o \u00e1cido f\u00f3lico interviene para la s\u00edntesis de ADN, la s\u00edntesis de RBC, y el crecimiento celular.\u00a0Puesto que es excretado e hidrosoluble, su toxicidad, como resultado de la ingesta excesiva no se produce com\u00fanmente.\u00a0La ingesta diaria de \u00e1cido f\u00f3lico en los adultos no debe exceder de 1 g.\u00a0Las dosis muy alta (> 15 000 \u03bc g \/ d\u00eda) pueden causar problemas de est\u00f3mago, problemas de sue\u00f1o, reacciones de la piel y convulsiones.<\/p>\n

La citicolina es un agente neuroprotector.\u00a0Se muestra un perfil de toxicidad muy baja en seres humanos.\u00a0En un estudio controlado que comparaba la citicolina con placebo, observ\u00e1ndose dolores de cabeza transitorios en los pacientes del grupo de la citicolina en comparaci\u00f3n con el grupo placebo.\u00a0No se observaron cambios o anormalidades en hematol\u00f3gica, bioqu\u00edmica, la funci\u00f3n del h\u00edgado, o pruebas neurol\u00f3gicas en los pacientes en este estudio.<\/p>\n

La taurina es un metabolito normal en los seres humanos que est\u00e1 implicado en la modulaci\u00f3n de la excitabilidad neuronal, estabilizaci\u00f3n de la membrana, la producci\u00f3n de sales biliares, y la desintoxicaci\u00f3n de ciertos xenobi\u00f3ticos.\u00a0No se han realizado estudios adecuados realizados para observar la toxicidad y \/ o carcinogenicidad relacionado con la ingesti\u00f3n de taurina.<\/p>\n

La cafe\u00edna es un estimulante psicoactivo y un diur\u00e9tico suave en los seres humanos.\u00a0En grandes cantidades, y especialmente durante per\u00edodos prolongados de tiempo, la cafe\u00edna puede llevar a una condici\u00f3n conocida como cafeinismo.\u00a0Cafeinismo se refiere a una amplia gama de s\u00edntomas que incluyen ansiedad, insomnio, dolores de cabeza, alcalosis respiratoria, y palpitaciones.\u00a0El aumento del uso con el tiempo puede conducir a \u00falceras p\u00e9pticas y la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico.\u00a0La intoxicaci\u00f3n por cafe\u00edna aguda (> 300 mg \/ d\u00eda) conduce a s\u00edntomas graves que incluyen inquietud, arritmias y agitaci\u00f3n psicomotora.\u00a0Extremadamente grandes dosis de cafe\u00edna pueden causar psicosis aguda, rabdomiolisis, e incluso la muerte.\u00a0El tratamiento de la intoxicaci\u00f3n por cafe\u00edna severa es generalmente de soporte y control de s\u00edntomas; la di\u00e1lisis puede ser necesaria si los niveles de cafe\u00edna son extremadamente altos.<\/p>\n

La tirosina est\u00e1 implicada en la s\u00edntesis de neurotransmisores en el cerebro.\u00a0Tiene el potencial de toxicidad muy baja, y ha habido muy pocos casos de toxicidad publicados, ninguno de los cuales participan en hepatotoxicidad.<\/p>\n

La fenilalanina se convierte en tirosina en el cuerpo y sirve la misma funci\u00f3n que la tirosina.\u00a0Los s\u00edntomas de toxicidad incluyen aumento de la presi\u00f3n sangu\u00ednea, ansiedad emocional, insomnio y dolores de cabeza.<\/p>\n

El \u00e1cido m\u00e1lico es importante en el impulso de la inmunidad, mantenimiento de la salud oral, y reducir el riesgo de envenenamiento de una acumulaci\u00f3n de metales t\u00f3xicos.\u00a0Actualmente no hay contraindicaciones conocidas o toxicidades vinculadas al \u00e1cido m\u00e1lico.<\/p>\n

D-glucurono-\u03b3-lactona es un metabolito natural de la glucosa y regula la formaci\u00f3n de gluc\u00f3geno.\u00a0Se sabe muy poco acerca de la toxicidad de esta sustancia.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Despu\u00e9s de haber descartado otras etiolog\u00edas para la hepatitis fulminante de nuestra paciente, y despu\u00e9s de revisar cuidadosamente los perfiles de toxicidad de los ingredientes presentes en la bebida energ\u00e9tica, el ingrediente principal m\u00e1s probable responsable del desarrollo de hepatitis fulminante en esta paciente es la vitamina B\u00a03<\/sub> (niacina). Hay mucho desconocimiento acerca de los perfiles de toxicidad de algunos de los compuestos de las bebidas energ\u00e9ticas o sobre las interacciones entre ellos, que deben ser m\u00e1s estudiados.\u00a0Adem\u00e1s, dado que estas bebidas energ\u00e9ticas no est\u00e1n regulados por la Administraci\u00f3n de Alimentos y F\u00e1rmacos, no se conocen con exactitud las cantidades de los ingredientes y las interacciones entre ellos.<\/p>\n

El aumento en el consumo diario de esta bebida durante un per\u00edodo prolongado de varias semanas habr\u00eda contribuido a los efectos adversos que experiment\u00f3 nuestra paciente.\u00a0En conclusi\u00f3n, las bebidas energ\u00e9ticas no son productos alimenticios tradicionales y contienen algunos componentes que, aunque no es exclusivo de estos productos, est\u00e1n presentes en concentraciones mucho m\u00e1s altas que las que se encuentran en otros productos alimenticios y \/ o alimentos naturales.\u00a0De ah\u00ed que la ingesti\u00f3n excesiva de estas bebidas debe ser evitado.<\/p>\n

Tabla 1: Ingrediente de la bebida energ\u00e9tica (como se indica en la etiqueta del producto del fabricante)<\/p>\n

Ingredientes de la bebida energ\u00e9tica –\u00a0 Cantidad por lata – Valor diario recomendado<\/strong><\/p>\n

Niacina (vitamina B3) – 30mg- 150%<\/p>\n

Vitamina B6 – 40mg – 2000%<\/p>\n

Acido f\u00f3lico (vitamina B9) – 400ug – 100%<\/p>\n

Vitamina B12 – 500ug – 8333%<\/p>\n

Sodio – 10mg – por debajo del\u00a01%<\/p>\n

Sustancias energizantes \u00a0– 1870mg – No conocida<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Bernal W, Wendon J.Acute liver failure.\u00a0N Engl J Med\u00a02013;369:2525\u201334.<\/li>\n
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  3. Vivekanandarajah A, Ni S, Waked A.Acute hepatitis in a woman following excessive ingestion of an energy drink: a case report.\u00a0J Med Case Rep\u00a02011;5:227<\/li>\n<\/ol>\n

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      \n
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    2. Rizakallah GS, Mertens MK, Brown ML, Sanner L: Clinical inquiries: should liver enzymes be checked in a patient taking niacin?. J Fam Pract. 2005, 54: 265-268.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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