{"id":42018,"date":"2017-06-04T08:39:20","date_gmt":"2017-06-04T06:39:20","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42018"},"modified":"2021-03-29T10:15:02","modified_gmt":"2021-03-29T08:15:02","slug":"doctor-veo-doble-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/doctor-veo-doble-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Doctor veo doble; caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: left;\"><strong>Doctor veo doble; caso cl\u00ednico<\/strong><\/h2>\n<h5><strong>RESUMEN:<\/strong><\/h5>\n<p>Se trata de un var\u00f3n de 47 a\u00f1os, no fumador, bebedor social, de profesi\u00f3n soldador celador, sin patolog\u00eda previa conocida, y sin antecedentes personales de inter\u00e9s.<\/p>\n<p>Debuta con cuadro de dificultad para enfocar con ojo derecho, intermitente y cuadro de discreta astenia, que en 2 meses evolucion\u00f3 a diplop\u00eda en ojo derecho de forma constante y marcada astenia, posteriormente ptosis palpebral izquierda, sin sintomatolog\u00eda sist\u00e9mica.<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><\/h5>\n<p><!--more--><\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><strong>AUTORES:<\/strong><\/h5>\n<p style=\"text-align: left;\">L\u00f3pez Robles, Francisca <sup>1<\/sup>; Gamarro Rueda, Susana <sup>2<\/sup>; P\u00e9rez Cintado, Rosario Mar\u00eda <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><sup>1 <\/sup>M\u00e9dico de Familia. Centro de Salud de Benaoj\u00e1n. AGS Serran\u00eda de M\u00e1laga.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><sup>2 <\/sup>Diplomada en Enfermer\u00eda. Directora Centro de Salud de Benaoj\u00e1n. AGS Serran\u00eda de M\u00e1laga.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><sup>3 <\/sup>Diplomada en Enfermer\u00eda. Centro de Salud de Benaoj\u00e1n. AGS Serran\u00eda de M\u00e1laga.<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><\/h5>\n<p style=\"text-align: left;\">La sintomatolog\u00eda m\u00e1s relevante consist\u00eda en diplop\u00eda intermitente en ojo derecho, astenia, ptosis palpebral izquierda.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Estudio radiol\u00f3gico normal (TAC, RMN), test de edrofonio negativo, Electromielograma normal, TAC con contraste con imagen nodular, biopsia de tipo positiva para timoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Juicio cl\u00ednico. Miastenia autoinmune ocular-Hiperplasia de timo vs Timoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Buena respuesta a corticoterapia, cirug\u00eda tor\u00e1cica con extirpaci\u00f3n de timo.<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>Diplopia, Astenia, Timoma, Miastenia Gravis<\/h5>\n<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Descripci\u00f3n del caso<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: left;\">Paciente de 47 a\u00f1os, no fumador, bebedor social y de profesi\u00f3n celador. Acude a urgencias por primera vez con sensaci\u00f3n de no enfocar de forma brusca y moment\u00e1nea con ojo derecho desde esa ma\u00f1ana, sintomatolog\u00eda que cede de forma espontanea. Leve diplop\u00eda. Se deriva a la consulta de oftalmolog\u00eda de forma preferente, para valoraci\u00f3n en los pr\u00f3ximos d\u00edas, sin otra sintomatolog\u00eda en el momento de la valoraci\u00f3n. No otros s\u00edntomas neurol\u00f3gicos<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Dos meses m\u00e1s tarde vuelve a consultar, por diplop\u00eda intermitente y desde hace 24 horas y de forma fluctuante, ptosis palpebral izquierda. No sintomatolog\u00eda sist\u00e9mica. Estudio radiol\u00f3gico, Tomograf\u00eda Axial Computerizada (TAC) Craneal, normal<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Se deriva a Consulta Externa de Neurolog\u00eda para estudio, donde se concluye con diagn\u00f3stico de probable miastenia ocular, e ingreso en planta de Medicina Interna, para test de edrofonio; se solicita EMG (electromielograma) &#8211; estimulaci\u00f3n repetida.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Juicio cl\u00ednico: Miastenia autoinmune ocular-Hiperplasia de timo vs Timoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Se pauta prednisona 60 mg \/ d\u00eda y se deriva a Hospital Regional Universitario, Unidad de Cirug\u00eda Tor\u00e1cica.<\/p>\n<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Antecedentes personales<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: left;\">No alergias conocidas a f\u00e1rmacos, fumador 3 cg\/d\u00eda, bebedor de 3-4 cervezas al d\u00eda y antecedentes personales de miop\u00eda desde hace 13 a\u00f1os. No otros antecedentes personales de inter\u00e9s. No toma medicaci\u00f3n de forma habitual.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: left;\"><strong>Exploraci\u00f3n y pruebas complementarias<\/strong><\/h4>\n<ul style=\"text-align: left;\">\n<li><em>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/em> sin alteraciones.<\/li>\n<li><em>Exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica:<\/em> Ptosis OI que no cubre pupila, MOE conservados, no nistagmo. PIO, FO y test de luces para diplopia normales. No fatigabilidad en mirada superior mantenida. No s\u00edntomas neurol\u00f3gicos. TAC craneal normal<\/li>\n<li><em>Pruebas complementarias Urgencias:<\/em> Anal\u00edtica b\u00e1sica, sin hallazgos. Radiograf\u00eda de T\u00f3rax sin hallazgos.<\/li>\n<li><em>Medicina Interna:<\/em> RMN normales. Test de edrofonio negativo. EMG \u2013estimulaci\u00f3n repetida, normales.<\/li>\n<li><em>Cirug\u00eda Tor\u00e1cica:<\/em> TAC Tor\u00e1cico con contraste IV. A nivel mediastino anterior y por detr\u00e1s del estern\u00f3n y en relaci\u00f3n por su cara posterior con tronco de la arteria pulmonar se visualiza imagen nodular de bordes lisos, bien delimitados, rodeado de grasa mediast\u00ednica y ganglios prevasculares por delante de la aorta ascendente. Tama\u00f1o de 18 mm por 17 mm, compatible con un timo discretamente aumentado de tama\u00f1o para edad del paciente. No aumento de adenopat\u00edas. Ingresa par intervenci\u00f3n quir\u00fargica, timectom\u00eda<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: left;\">TAC Tor\u00e1cico con contraste IV (Ver Figura 1 al final del trabajo)<\/p>\n<ul style=\"text-align: left;\">\n<li><em>Biopsia de timo<\/em>: timo hiperpl\u00e1sico<\/li>\n<\/ul>\n<h4 style=\"text-align: left;\"><strong>Juicio Cl\u00ednico<\/strong><\/h4>\n<p style=\"text-align: left;\">Miastenia Gravis ocular<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Hiperplasia t\u00edmica<\/p>\n<h4 style=\"text-align: left;\"><strong>Diagn\u00f3stico diferencial \u00a0<\/strong><\/h4>\n<p style=\"text-align: left;\">Tumoral: Met\u00e1stasis, Linfoma, Mieloma m\u00faltiple.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Inflamatoria: S\u00edfilis, tuberculosis (TBC), herpes, Sarcoidosis, Wegener.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Otras: Oftalmopat\u00eda Tiroidea, Arteritis C\u00e9lulas Gigantes.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: left;\"><strong>Resoluci\u00f3n:<\/strong><\/h4>\n<p style=\"text-align: left;\">-Anal\u00edtica: Bioqu\u00edmica, hemograma y perfil tiroideo: normal. FR, ANA, ANCAs, ACAs: normales. PCR: normal &#8211; ECA: normal. Serolog\u00eda: Herpes, HIV, LUES, TBC: Negativo. Proteinograma: Normal<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">-TC : Sin hallazgos.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">-RMN: sin hallazgos<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">&#8211; EMG &#8211; estimulaci\u00f3n repetitiva: normal<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">-TC sin contraste IV de T\u00f3rax: timo aumentado de tama\u00f1o para edad del paciente, compatible con timoma vs hiperplasia t\u00edmica<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">-TC sin contraste IV de T\u00f3rax postquir\u00fargico: peque\u00f1o aumento de densidad de morfolog\u00eda triangular de 11 mm en relaci\u00f3n con cambios postcirug\u00eda, resto normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">-Biopsia timo: hiperplasia t\u00edmica<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">-Timectom\u00eda por videotoracoscopia<\/p>\n<h4 style=\"text-align: left;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/h4>\n<p style=\"text-align: left;\">Tratamiento inicial con 60 mg de prednisona durante tres semanas, y ver evoluci\u00f3n m\u00e1s mestin\u00f3n cada ocho horas. No precis\u00f3 subir dosis de prednisona por mejor\u00eda, pasando a 60 mg a d\u00edas alternos hasta intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Tras timectom\u00eda, se mantiene dosis de prednisona a 60 mg\/ d\u00eda y mestin\u00f3n cada 8 horas, ambos se bajaron de forma progresiva, quedando con 10 mg de prednisona cada 48 horas y medio comprimido cada ocho horas de mestin\u00f3n hasta retirada en la actualidad.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: left;\"><strong>Evoluci\u00f3n<\/strong><\/h4>\n<p style=\"text-align: left;\">El paciente Comienza con problemas de acomodaci\u00f3n de instauraci\u00f3n brusca y transitoria que evoluciona con diplop\u00eda y mas adelante con ptosis palpebral y debilidad. Paciente con diagn\u00f3stico de miastenia ocular. Tras intervenci\u00f3n quir\u00fargica, persiste leve diplop\u00eda que desaparece progresivamente, hasta la actualidad. Vida normal, el paciente ha vuelto a trabajar, con turnos, practica deporte y no presenta s\u00edntomas de debilidad, s\u00ed mioquimias oculares y otros m\u00fasculos, que no mejora con mestin\u00f3n.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: left;\"><strong>Discusi\u00f3n <\/strong><\/h4>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>\u00a0La miastenia gravis es una enfermedad de la uni\u00f3n neuromuscular, autoinmune y cr\u00f3nica, caracterizada por grados variables de debilidad de los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos (voluntarios) del cuerpo. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la uni\u00f3n neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracci\u00f3n muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunitario del cuerpo.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">La cl\u00ednica cursa con: cansancio agudo, falta de fuerza muscular, ptosis palpebral unilateral o bilateral, diplop\u00eda, marcha inestable, debilidad en brazos, manos, dedos, piernas y cuello, dificultad para deglutir, falta de fuerza para masticar, dificultar para respirar, disartria, estrabismo<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">Tratamiento de elecci\u00f3n: f\u00e1rmacos anticolinester\u00e1sicos, f\u00e1rmacos inmunodepresores, corticoterapia, timectom\u00eda, plasmaf\u00e9resis, inmunoglobulina<\/p>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/h5>\n<ul style=\"text-align: left;\">\n<li>Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas y un 75% hiperplasia.<\/li>\n<li>No olvidar la importancia de la Historia Cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica y oftalmol\u00f3gica.<\/li>\n<li>Las Pruebas complementarias son importantes pero siempre basadas en sospecha cl\u00ednica.<\/li>\n<\/ul>\n<h5 style=\"text-align: left;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/h5>\n<p style=\"text-align: left;\">1.- Harrison, T. R. et al (2006). \u00abTrastornos neurol\u00f3gicos\u00bb. <em>Principios de Medicina Interna<\/em>. Estados Unidos: Chile: McGraw-Hill Interamericana. ISBN 970-10-5166-1.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">2.- Fornasiero A, Daniele O, Ghiotto C, et al.: Chemotherapy of invasive thymoma. J Clin Oncol 8 (8): 1419-23, 1990. [PUBMED Abstract] Engels EA, Pfeiffer RM: Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies. Int J Cancer 105 (4): 546-51, 2003.<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\">3.- Kandel E, Schwartz J, Jessel T, Siegelbaum S, Hudspeth A (2012). <em>Principles of Neural Science<\/em> (5 ed.). pp.\u00a0318\u201319.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Doctor veo doble; caso cl\u00ednico RESUMEN: Se trata de un var\u00f3n de 47 a\u00f1os, no fumador, bebedor social, de profesi\u00f3n soldador celador, sin patolog\u00eda previa conocida, y sin antecedentes personales de inter\u00e9s. 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