El dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico es una de las causas m\u00e1s frecuentes de ingresos en los servicios de emergencias. El objetivo de este estudio fue elaborar un protocolo de atenci\u00f3n en la emergencia y con \u00e9l determinar la Incidencia de pacientes con dolor tor\u00e1cico, identificando las principales causas, riesgos, presentaci\u00f3n de sus perfiles cl\u00ednicos y terap\u00e9utica.<\/p>\n
<\/p>\n
Dr. MSc. Manuel Chaple La Hoz, PhD*<\/p>\n
Dra. MSc. Eugenia Paola Chong Vel\u00e1squez**<\/p>\n
Dr. Manuel Vicente de Le\u00f3n Quiroz, Mg ***<\/p>\n
Lic. Carlos Alfredo Vera Alc\u00edvar****<\/p>\n
Dr. Jes\u00fas Trujillo Reyes*****<\/p>\n
Ing. Carlos \u00c1vila Pachay******<\/p>\n
* M\u00e1ster en Medicina y Cardiolog\u00eda cl\u00ednica. Profesor Titular Universidad laica \u201cEloy Alfaro\u201d de Manab\u00ed y Universidad T\u00e9cnica de Manab\u00ed<\/p>\n
** M\u00e1ster en Emergencias M\u00e9dicas<\/p>\n
*** M\u00e9dico cirujano Magister en Gerencia en Salud Profesor Titular Facultad de Ciencias M\u00e9dicas Universidad laica \u201cEloy Alfaro\u201d de Manab\u00ed<\/p>\n
**** Licenciado en Laboratorio Cl\u00ednico. Policl\u00ednico de la Universidad Laica \u201cEloy Alfaro de Manab\u00ed\u201d<\/p>\n
***** Profesor Universidad laica \u201cEloy Alfaro de Manab\u00ed\u201d M\u00e9dico especialista en Imagenologia. Miembro de la Sociedad Americana de Ultrasonido<\/p>\n
****** Analista de Sistemas. Docente de la Universidad laica \u201cEloy Alfaro\u201d de Manab\u00ed<\/p>\n
UNIVERSIDAD LAICA \u201cELOY ALFARO\u201d DE MANAB\u00cd<\/p>\n
FACULTAD DE CIENCIAS M\u00c9DICAS<\/p>\n
Manta, Ecuador<\/p>\n
Se hizo un estudio prospectivo, descriptivo no experimental con un universo constituido por la poblaci\u00f3n atendida en la emergencia del Hospital Verdi Cevallos Balda del Cant\u00f3n Portoviejo en el periodo de Noviembre 2015 a Octubre 2016, que fue de 14187, de los cuales 204 ingresaron por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico. Se consideraron variables como sexo, edad, procedencia, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, factores de riesgo cardiovascular. De acuerdo a los resultados se implement\u00f3 el dise\u00f1o de un protocolo de actuaci\u00f3n para proponerlo como plan piloto en otros centros de salud.<\/p>\n
Palabras clave: dolor tor\u00e1cico, protocolo de actuaci\u00f3n, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, factores de riesgo cardiovascular<\/p>\n
El dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico constituye una de las causas m\u00e1s frecuentes de consulta en los Servicios de Emergencias Hospitalarias (SEH) y representa un desaf\u00edo diagn\u00f3stico que obliga al m\u00e9dico a realizar un juicio correcto en un breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles en cada Centro de Urgencias. El manejo de un paciente con este tipo de dolor, requiere una evaluaci\u00f3n de la severidad, localizaci\u00f3n y caracter\u00edsticas peculiares del mismo (1, 2, 3, 4).<\/p>\n
La importancia y dificultad en su valoraci\u00f3n radica en la multitud de causas posibles y en el diferente pron\u00f3stico seg\u00fan la patolog\u00eda subyacente. Al problema diagn\u00f3stico inherente a un s\u00edndrome esencialmente cl\u00ednico, se a\u00f1ade la dificultad de etiquetar el dolor en poco tiempo, dada la importancia de iniciar con prontitud el tratamiento m\u00e1s adecuado en los pacientes con patolog\u00eda potencialmente letal (5, 6, 7, 8).<\/p>\n
En nuestro pa\u00eds a\u00fan no se han desarrollado mecanismos eficientes para solucionar esta situaci\u00f3n, lo cual se incrementa por la falta de pol\u00edticas de salud que mejoren la calidad de atenci\u00f3n, procesos asistenciales y administrativos en las salas de emergencia hospitalaria mediante la creaci\u00f3n de unidades de dolor tor\u00e1cico y programas destinados a evitar errores diagn\u00f3sticos, altas inadecuadas, y prevengan las internaciones innecesarias, reduciendo as\u00ed los costos hospitalarios.<\/p>\n
Por lo tanto es necesario realizar una estrategia en el \u00e1rea hospitalaria para fomentar la educaci\u00f3n m\u00e9dica continua y concientizaci\u00f3n de quienes toman decisiones administrativas y de pol\u00edticas de salud en las emergencias mediante la implementaci\u00f3n de un protocolo de actuaci\u00f3n en pacientes con Dolor Tor\u00e1cico Agudo (DTA).<\/p>\n
Las consultas por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico representan en otros pa\u00edses un porcentaje significativo del total de consultas realizadas en las Unidades de Emergencias Hospitalarias (UEH), es as\u00ed como en Espa\u00f1a representan el 1,88%, en el Reino Unido el 2% y en EEUU el 5%. Estos porcentajes no son aplicables a las atenciones de urgencia realizadas en nuestras UEH debido a la baja complejidad de la mayor\u00eda de ellas (9, 10, 11, 12).<\/p>\n
Por otra parte en el estudio poblacional RESCATE (1994-1996), en Espa\u00f1a, se observ\u00f3 que el n\u00famero de hospitalizaciones por angina inestable era pr\u00e1cticamente igual al n\u00famero de hospitalizaciones por primer IAM y, seg\u00fan el estudio IBERICA (Investigaci\u00f3n, B\u00fasqueda Espec\u00edfica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda), los primeros IAM correspond\u00edan a alrededor del 80% del total de hospitalizaciones por esta causa (13).<\/p>\n
En Ecuador las enfermedades cardiovasculares, actualmente ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad. Las enfermedades card\u00edacas isqu\u00e9micas se encuentran en el primer puesto con un porcentaje total de 10,3% de las muertes registradas en el a\u00f1o 2012. Seg\u00fan datos recogidos por el Instituto Nacional de Estad\u00edsticas y Censos del Ecuador (INEC), en el a\u00f1o 2014 se reportaron un total de 4 430 muertes por enfermedades isqu\u00e9micas del coraz\u00f3n, mientras que por insuficiencia card\u00edaca, los fallecimientos llegaron a 1 316 (14).<\/p>\n
Por todo lo se\u00f1alado anteriormente es que nos motiv\u00f3 realizar esta investigaci\u00f3n para proponer un protocolo de actuaci\u00f3n adecuado, que contribuya a disminuir la morbimortalidad por Cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica en nuestro pa\u00eds<\/p>\n
Se realiz\u00f3 un trabajo exploratorio, descriptivo, prospectivo, siendo el universo de 14.187 pacientes que ingresaron a la emergencia del Hospital Verdi Cevallos durante el periodo de investigaci\u00f3n, y la muestra utilizada fue de 204 pacientes que fueron atendidos por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico.<\/p>\n
El trabajo se realiz\u00f3 tomando en consideraci\u00f3n las Historias cl\u00ednicas de los pacientes ingresados por dolor tor\u00e1cico y la informaci\u00f3n se obtuvo mediante una ficha de recolecci\u00f3n de datos, previamente dise\u00f1ada seg\u00fan los objetivos del estudio para estructurar el protocolo de actuaci\u00f3n en la emergencia, en la cual se establecieron las variables de la investigaci\u00f3n que son:<\/p>\n
Datos de Filiaci\u00f3n: Edad, Sexo, Procedencia, Ocupaci\u00f3n<\/p>\n
Caracter\u00edsticas del dolor tor\u00e1cico: Intensidad (Leve, Moderado, Grave); Duraci\u00f3n (<10 min, 20-40min,> 40 min); Localizaci\u00f3n (Retroesternal, precordial derecho, precordial izquierdo, compromete el cuello, irradiaci\u00f3n local, irradiaci\u00f3n a piernas, otras); calidad (Opresivo, transfixiante, constrictivo, urente, puntada o pu\u00f1alada, quemaz\u00f3n).<\/p>\n
S\u00edntomas acompa\u00f1antes: Cortejo vegetativo, Disnea, Palpitaciones, Inestabilidad, sincope, parestesias<\/p>\n
Condiciones de aparici\u00f3n: en reposo, esfuerzo f\u00edsico m\u00ednimo, esfuerzo f\u00edsico mayor.<\/p>\n
Horas de evoluci\u00f3n: < 12 horas, 12-24 horas, >24 horas<\/p>\n
Factores desencadenantes: estr\u00e9s f\u00edsico o mental, fr\u00edo. Ingesta, sue\u00f1o<\/p>\n
Factores que lo mejoran: Reposo, nitritos iv\/sub<\/p>\n
Factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, hipertensi\u00f3n arterial, historia familiar, infarto previo, angina previa, Diabetes Mellitus 2, dislipidemia, by pass\/angioplastia<\/p>\n
Exploraciones complementarias: Electrocardiograma (Elevaci\u00f3n del ST o BRI nuevo o presumible, Depresi\u00f3n del ST o inversi\u00f3n de onda T, Cambios normales o no diagn\u00f3sticos en ST u onda T); ex\u00e1menes de laboratorio (CK \u2013 MG, Troponinas, Prote\u00edna C reactiva, Fibrin\u00f3geno, Recuento Leucocitario Hemograma completo, Bioqu\u00edmica sangu\u00ednea, Gasometr\u00eda arterial ); Otros(Rx est\u00e1ndar de t\u00f3rax, Ecocardiograma, Coronariograf\u00eda, Aortograf\u00eda, Arteriograf\u00eda pulmonar)<\/p>\n
Tratamiento: Inmediato (Oxigenoterapia, aspirina, nitroglicerina sub\/iv, morfina, clopidogrel), Adyuvante( betabloqueadores, Heparina HNF\/HBPM, calcioantagonistas, inhibidores de glicoprote\u00ednas )<\/p>\n
Perfil diagn\u00f3stico: Angina estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio<\/p>\n
Destino del paciente: Observaci\u00f3n hospitalaria, Hospitalizaci\u00f3n, Traslado a otro hospital.<\/p>\n
Se analizaron y seleccionaron las carpetas de los pacientes que ingresaron por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico al \u00e1rea de emergencias, para aplicar la ficha de recolecci\u00f3n de datos, posteriormente se vaci\u00f3 y tabul\u00f3 la informaci\u00f3n.<\/p>\n
Finalmente se elaboraron tablas y gr\u00e1ficos correspondientes para presentar los resultados, as\u00ed como el an\u00e1lisis y discusi\u00f3n de los mismos<\/p>\n
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede se\u00f1alar que la incidencia de dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico en la emergencia del Hospital Verdi Cevallos es de 1.43%( ver tabla 1, gr\u00e1fico 1).<\/p>\n
En la tabla 2 se puede observar que el 69% de los pacientes que acudieron por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico a la emergencia fueron del sexo masculino y en un 31% del sexo femenino. (Ver tabla y gr\u00e1fico 2)<\/p>\n
<\/p>\n
Entre las edades establecidas, se puede se\u00f1alar que en el 52.46% de los pacientes que acudieron por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico a la emergencia ten\u00edan entre 50 a 70 a\u00f1os, seguidos de un 42.15% > de 70 a\u00f1os y en el 5.39% fueron < de 40 a\u00f1os. (Tabla y gr\u00e1fico 3)<\/p>\n
De los 204 pacientes atendidos por dolor tor\u00e1cico en la emergencia, se puede se\u00f1alar que el 95% procedi\u00f3 de su casa, el 3% de Consultorios, el 1% de la calle y el 1% de referencias. (Tabla y gr\u00e1fico 4)<\/p>\n
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico, se puede se\u00f1alar que el 63% presentaron el perfil diagn\u00f3stico de una angina de pecho inestable, en un 34% de angina de pecho estable, en el 2% de un infarto agudo de miocardio y en el 1% muerte s\u00fabita. (Tabla y gr\u00e1fico 5)<\/p>\n
En base a los resultados obtenidos de las historias cl\u00ednicas de los pacientes atendidos en la emergencia por presentar dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico, el 37% presentaron Hipertensi\u00f3n arterial como factor de riesgo principal, seguido en un 20% de la Angina previa, en el 12% de Tabaquismo, en un 11% Infarto previo, en el 7% Antecedentes familiares, en el 6% Dislipidemias y en el 2% Diabetes Mellitus. (Ver Tabla y gr\u00e1fico 6)<\/p>\n
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico, se puede se\u00f1alar que de acuerdo a la intensidad en un 69% fue moderado, en el 30% fue grave y en el 1% fue leve. (Tabla y gr\u00e1fico 7)<\/p>\n
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede se\u00f1alar que el 96% de los pacientes atendidos en la emergencia tuvieron una duraci\u00f3n del dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico entre 20 a 40 minutos, en un 3% > de 40 minutos y en el 1% < de 10 minutos. (Ver Tabla y gr\u00e1fico 8)<\/p>\n
En base a los resultados obtenidos se puede se\u00f1alar que el 93% de los pacientes atendidos en la emergencia tuvieron una localizaci\u00f3n del dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico retroesternal, en un 5% precordial izquierdo, y en el 2% con compromiso del cuello. (Tabla 9, gr\u00e1fico 9).<\/p>\n
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico, se puede se\u00f1alar que de acuerdo a la calidad en un 51% fue opresivo, en el 25% fue urente, en el 20% como puntada o pu\u00f1alada, en el 2% en quemaz\u00f3n, en el 1% asfixiante y de igual manera constrictivo (Tabla 10, gr\u00e1fico 10).<\/p>\n
De los s\u00edntomas asociados al dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico se puede se\u00f1alar que el 31% de los pacientes atendidos en la emergencia presentaron palpitaciones, en un 25% disnea, en el 24% cortejo vegetativo, en el 16% inestabilidad de la marcha y en un 2% parestesias y sincope (Ver Tabla y gr\u00e1fico 11).<\/p>\n
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede se\u00f1alar que el 43% de los pacientes que acudieron por d\u00f3lar tor\u00e1cico isqu\u00e9mico a la emergencia presentaron como condici\u00f3n de aparici\u00f3n el reposo, en 32% el esfuerzo m\u00ednimo y en el 25% el esfuerzo m\u00e1ximo (Tabla y gr\u00e1fico 12).<\/p>\n
En base a los resultados obtenidos se puede establecer que el 99% de los pacientes que acudieron por d\u00f3lar tor\u00e1cico isqu\u00e9mico a la emergencia presentaron como factor desencadenante el estr\u00e9s, en el 1% el frio y sue\u00f1o (Tabla 13, gr\u00e1fico 13).<\/p>\n
De los factores que mejoran el dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico se puede se\u00f1alar que en el 50% es el reposo, en un 3% los analg\u00e9sicos, en el 11% los nitritos y en un 6% los relajantes musculares (Tabla y gr\u00e1fico 14).<\/p>\n
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico, se puede se\u00f1alar que de acuerdo al electrocardiograma el 97% presentaron depresi\u00f3n del ST o inversi\u00f3n de la onda T, el 3% elevaci\u00f3n del segmento ST o BRI nuevo o presumible y en el 1% cambios normales o no diagn\u00f3sticos en ST u onda U (Ver Tabla 15, gr\u00e1fico 15).<\/p>\n
Entre los 204 pacientes atendidos en la emergencia por dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico, se puede se\u00f1alar el 7% presentaron alteraciones enzim\u00e1ticas, y en el 93% tuvieron valores normales (Ver Tabla y gr\u00e1fico 16).<\/p>\n
En base a los resultados obtenidos de las historias cl\u00ednicas de los pacientes atendidos en la emergencia por presentar dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico, el 48% recibi\u00f3 como tratamiento aspirina, en el 29% oxigenoterapia, en un 21% clopidogrel y en un 2% nitroglicerina sublingual (Ver Tabla y gr\u00e1fico 17).<\/p>\n
De acuerdo con los resultados obtenidos de las historias cl\u00ednicas de los pacientes atendidos en la emergencia por presentar dolor tor\u00e1cico isqu\u00e9mico, el 55% recibieron bloqueadores betaadren\u00e9rgicos, en el 43% calcio antagonistas, en un 2% heparina de bajo peso molecular (Ver Tabla y gr\u00e1fico 18).<\/p>\n
Los s\u00edntomas y signos cl\u00ednicos de las arritmias cardiacas, los defectos estructurales del coraz\u00f3n y de la insuficiencia cardiaca est\u00e1n estrechamente relacionados con las enfermedades del aparato cardiovascular y su diagn\u00f3stico; no as\u00ed el dolor tor\u00e1cico visto gen\u00e9ricamente, que puede estar relacionado con m\u00faltiples afecciones de diferentes sistemas; sin embargo, esta fue la primera causa de visita a consulta especializada de cardiolog\u00eda. En los pacientes aquejados de dolor tor\u00e1cico, con frecuencia es dif\u00edcil diferenciar las causas cardiacas de las extracard\u00edaca. El solapamiento frecuente de s\u00edntomas da lugar a una estrategia diagn\u00f3stica inicial encaminada al despistaje de procesos que pongan en riesgo la vida del paciente, por lo cual debemos incluir tres consideraciones importantes: un adecuado enfoque cl\u00ednico, una estratificaci\u00f3n del riesgo efectiva y la puesta en marcha de protocolos sistem\u00e1ticos (2, 3, 4).<\/p>\n
El dolor tor\u00e1cico engloba causas insignificantes y otras potencialmente mortales. Sin embargo, su importancia no radica solo en este hecho sino tambi\u00e9n en las nefastas consecuencias e impacto que conllevan algunos diagn\u00f3sticos diferenciales, sobre todo los relacionados con la esfera cardiovascular. En este estudio se encontr\u00f3 que por causa del DTA acudieron a la consulta externa un mayor porcentaje de pacientes con dolor precordial de origen coronario agudo; estos resultados coinciden con otras investigaciones (5, 6, 7, 8).<\/p>\n
A\u00fan no est\u00e1 claro por qu\u00e9 existe una mayor incidencia de eventos coronarios agudos. Una primera opci\u00f3n est\u00e1 en relaci\u00f3n con que la poblaci\u00f3n es de mayor edad, con enfermedades cr\u00f3nicas, con mayor tiempo de exposici\u00f3n a factores de riesgo, lo cual favorece que estos pacientes tengan m\u00e1s susceptibilidad a desarrollar eventos coronarios agudos. Otra explicaci\u00f3n puede estar en relaci\u00f3n con una \u00abepidemia\u00bb de eventos coronarios agudos que fue predicha hace algunos a\u00f1os y en la cual se postulaba que en los pa\u00edses en v\u00eda de desarrollo y especialmente en las clases sociales bajas se podr\u00edan adquirir comportamientos socioculturales de mayor riesgo para desarrollar enfermedad coronaria, tales como mayor consumo de cigarrillos, menos ejercicio, menos consumo de frutas y vegetales frescos y m\u00e1s consumo de dietas ricas en grasas saturadas (4).<\/p>\n
En los pacientes con dolor tor\u00e1cico no card\u00edaco una minor\u00eda considerable no se diagnostica o se les da un plan de seguimiento; el 75 % experimenta s\u00edntomas recurrentes o persistentes y la falta de un diagn\u00f3stico puede resultar en depresi\u00f3n, ansiedad y una disminuci\u00f3n en la actividad diaria. El dolor tor\u00e1cico no card\u00edaco puede dar lugar a investigaciones inadecuadas e innecesarias y a la gesti\u00f3n de la ansiedad asociada con m\u00e1s p\u00e9rdida de tiempo y de trabajo en pacientes con dolor de pecho no card\u00edaco; existe una evidencia contradictoria respecto a la mortalidad (11, 12, 13).<\/p>\n
Entre los factores de riesgo estudiados estuvieron la hipertensi\u00f3n arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus e historia familiar. El an\u00e1lisis de los antecedentes patol\u00f3gicos personales permite inferir que la hipertensi\u00f3n arterial es un factor de riesgo importante en el surgimiento del IMA, pues acelera la aparici\u00f3n de las complicaciones de la arterosclerosis coronaria (4).<\/p>\n
En pacientes diab\u00e9ticos no insulinodependientes, la diabetes es aterog\u00e9nica por la hiperinsulinemia y los trastornos de la coagulaci\u00f3n, lo que puede potenciar otros factores de riesgo como la hipertensi\u00f3n arterial y la hipercolesterolemia. Se muestra en los resultados la asociaci\u00f3n de los factores de riesgo seleccionados y el factor etiol\u00f3gico de riesgo, los cuales se\u00f1alan aproximadamente cu\u00e1nto pudiera disminuir la carga de estas enfermedades si se previenen o eliminan estos factores, por lo que estos deben tenerse en cuenta para priorizar las acciones de prevenci\u00f3n primaria, secundaria y terciaria, es decir, aplicar adecuadamente el \u00abenfoque de riesgo\u00bb (4).<\/p>\n
En el riesgo intermedio se incluye el s\u00edndrome metab\u00f3lico y para el riesgo alto se a\u00f1aden la diabetes mellitus, enfermedad vascular ateroescler\u00f3tica no coronaria y dislipidemia primaria. La realizaci\u00f3n de la estratificaci\u00f3n del riesgo a trav\u00e9s del score de Framingham resulta \u00fatil como factor orientador en el diagn\u00f3stico del paciente con DTA (4).<\/p>\n
Concluimos que la incidencia de casos con DTA en el servicio de consulta externa es alta y que el origen de este es generalmente coronario. No podemos perder de vista que el s\u00edndrome coronario agudo, y en general, el dolor mioc\u00e1rdico de causa isqu\u00e9mica, puede presentarse de forma at\u00edpica e incluso con ECG inicial normal o alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas inespec\u00edficas.<\/p>\n
A continuaci\u00f3n la propuesta de protocolo:<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dolor opresivo Retroesternal con irradiaci\u00f3n t\u00edpica (brazos, cuello…)<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Provocada con el esfuerzo o tensi\u00f3n emocional<\/p>\n
3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se alivia con el reposo o nitroglicerina<\/p>\n
En funci\u00f3n de estas caracter\u00edsticas, se clasifica:<\/p>\n
Angina t\u00edpica:Cumple las 3 caracter\u00edsticas.<\/p>\n
Angina at\u00edpica: Cumple dos caracter\u00edsticas.<\/p>\n
Dolor inespec\u00edfico o no coronario: Cumple una o ninguna caracter\u00edstica.<\/p>\n
El diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n de angina es un diagn\u00f3stico de probabilidad, por lo que para hacerlo se debe tener en cuenta, adem\u00e1s de las caracter\u00edsticas del dolor, la presencia de otros factores de riesgo que aumentan de forma importante la probabilidad de que el dolor sea isqu\u00e9mico:<\/p>\n
<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Antecedentes familiares de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica o muerte s\u00fabita precoces.<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sexo: entre los j\u00f3venes, riesgo mucho mayor en varones.<\/p>\n
3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Diabetes, como el factor de mayor riesgo para cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica.<\/p>\n
4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tabaquismo.<\/p>\n
5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hipertensi\u00f3n arterial (HTA).<\/p>\n
6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dislipemia.<\/p>\n
Enfermedad vascular previa cerebral (AIT \/ ACV) o perif\u00e9rica (claudicaci\u00f3n intermitente).<\/p>\n
Se debe derivar s\u00f3lo a los pacientes ante los que, tras valorar todos los factores anteriormente expuestos, establezcamos el diagn\u00f3stico de sospecha de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, con presentaci\u00f3n como angina t\u00edpica o at\u00edpica. Como gu\u00eda general, la probabilidad es alta ante la asociaci\u00f3n de diabetes y dolor t\u00edpico o at\u00edpico, o ante la asociaci\u00f3n de dos factores de riesgo y dolor t\u00edpico o at\u00edpico.<\/p>\n
Estudio inicial de un paciente con diagn\u00f3stico de angina estable:<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Anamnesis detallada, valorando todos los factores expuestos.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Exploraci\u00f3n f\u00edsica: palpaci\u00f3n y auscultaci\u00f3n de vasos carot\u00eddeos, auscultaci\u00f3n cardiorrespiratoria, exploraci\u00f3n abdominal, exploraci\u00f3n de MM. II. (pulsos, edemas, trofismo cut\u00e1neo).<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Si tiene hipertensi\u00f3n arterial: recoger en el informe los valores de T.A. de las \u00faltimas semanas al menos.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Recoger tambi\u00e9n en el informe el tratamiento farmacol\u00f3gico actualizado.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 E.C.G. sin dolor y con dolor si disponemos de \u00e9l.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Anal\u00edtica que incluya hemograma, glucosa, colesterol total, LDL, HDL y triglic\u00e9ridos.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 RX t\u00f3rax.<\/p>\n
En principio en la consulta de cardiolog\u00eda se realizar\u00e1 una nueva historia cl\u00ednica (ser\u00e1n dados de alta los pacientes con dolor tor\u00e1cico no coronario). Se suelen solicitar pruebas para valorar la funci\u00f3n ventricular izquierda, y la presencia o no de isquemia residual, que unidas a la presencia o no de arritmias ventriculares son los 3 datos fundamentales para el pron\u00f3stico. Las pruebas utilizadas m\u00e1s frecuentemente son:<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ecocardiograma: entre sus muchas utilidades valora la funci\u00f3n sist\u00f3lica del VI, uno de los principales determinantes pron\u00f3sticos en cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, y en general en toda cardiopat\u00eda. Puede obviarse en pacientes sin datos cl\u00ednicos de otra cardiopat\u00eda, sin antecedentes de IAM, ECG normal y sin cardiomegalia, por lo que es muy \u00fatil tener una Rx de t\u00f3rax en el momento de la consulta.<\/p>\n
Seg\u00fan la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular (F.E.):<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 >50%: tienen una frecuencia de complicaciones muy bajas.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <35%: principal signo de mal pron\u00f3stico.<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ergometr\u00eda convencional u otra prueba de estr\u00e9s: tiene utilidad tanto diagn\u00f3stica como pron\u00f3stica. Los criterios de bajo riesgo son:<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alcanzar niveles energ\u00e9ticos superiores a 4 metzs.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alcanzar durante la prueba una T.A. > 110 mm Hg.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alcanzar la frecuencia cardiaca (F.C.) subm\u00e1xima sin angina ni cambios en el ST.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No presentar signos de insuficiencia cardiaca.<\/p>\n
Con estos criterios podemos estratificar los pacientes en tres grupos:<\/p>\n
-Riesgo alto: mortalidad anual > 3%.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infarto previo.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Insuficiencia cardiaca durante el ingreso.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 FE < 35%.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Capacidad funcional < 5 metz por respuesta hipotensiva o por depresi\u00f3n del ST > 1mm.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Depresi\u00f3n del ST durante la prueba de esfuerzo mayor de 2 mm o FC < 135 lpm.<\/p>\n
-Riesgo intermedio: mortalidad anual 1-3%.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Angina o isquemia con cargas \u00b3 5 metz.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 FE de 30 a 50%.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Signos de isquemia residual.<\/p>\n
-Riesgo bajo: mortalidad anual < 1%.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Capacidad funcional superior a 7 metz.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 F.E. > 50%.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sin signos de isquemia residual.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sin arritmias ventriculares.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En caso de infartados, haber tenido un curso cl\u00ednico hospitalario sin complicaciones.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En general los pacientes con riesgo elevado son susceptibles de estudios y tratamientos invasivos para valorar la indicaci\u00f3n de tratamiento quir\u00fargico .Tambi\u00e9n aquellos pacientes con menor riesgo pero que contin\u00faen muy sintom\u00e1ticos a pesar del tratamiento y determinados pacientes con riesgo intermedio.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dolor no coronario o at\u00edpico con ergometr\u00eda negativa.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Angina con riesgo bajo o intermedio con buen control sintom\u00e1tico.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tras IAM, en fase estable, pacientes del grupo de riesgo bajo.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tras revascularizaci\u00f3n, pacientes que pasen a pertenecer al grupo de riesgo bajo.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En general, todos aquellos pacientes con diagn\u00f3stico de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica en fase estable, con buen control sintom\u00e1tico y pertenecientes al grupo de riesgo bajo.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En todos los pacientes, tanto de alto como de bajo riesgo: control de los factores de riesgo cardiovascular. Cuando un paciente que est\u00e1 haciendo el seguimiento en A. Especializada acuda a la revisi\u00f3n a la consulta de cardiolog\u00eda, deber\u00e1 llegar acompa\u00f1ado de anal\u00edtica reciente que incluya al menos colesterol total, LDL y HDL.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Angina con riesgo intermedio que contin\u00faan sintom\u00e1ticos.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Angina con riesgo alto.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pacientes con infarto que persistan en los grupos de riesgo alto o intermedio.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Revascularizaci\u00f3n percut\u00e1nea o quir\u00fargica. En estos casos, si quedan asintom\u00e1ticos durante varias revisiones anuales y no presentan otras complicaciones cardiol\u00f3gicas se podr\u00edan seguir desde Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En general, los pacientes con diagn\u00f3stico de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica con riesgo alto o intermedio, y todos aquellos con mal control sintom\u00e1tico.<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los pacientes que presenten otros problemas cardiovasculares a\u00f1adidos a la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica (valvulopat\u00edas, arritmias…).<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Para realizar el seguimiento en Atenci\u00f3n Primaria se precisa de informe de cardiolog\u00eda especificando que se trata de un paciente estable, de riesgo bajo.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Seguimiento por Enfermer\u00eda:<\/p>\n
<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cada 3 \u2013 6 meses (en funci\u00f3n de la presencia de otros problemas, como HTA, diabetes, dislipemia, etc.):<\/p>\n
\u00a7\u00a0 Control factores de riesgo cardiovascular: consejo antitabaco, T.A., peso, dieta hipolipemiante, controles seg\u00fan programa de diabetes si fuera el caso.<\/p>\n
\u00a7\u00a0 Control de s\u00edntomas cardiovasculares: dolor tor\u00e1cico, disnea, ortopnea, s\u00edncopes, claudicaci\u00f3n de MM. II., edemas.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Control de efectos secundarios de la medicaci\u00f3n.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Educaci\u00f3n para la salud: sobre control de factores de riesgo cardiovascular.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Solicitud E.C.G. cada 12 meses.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Solicitud de anal\u00edtica cada 6 \u2013 12 meses: glucemia, creatinina, colesterol, HDL, LDL. Si est\u00e1 en tratamiento con estatinas, a\u00f1adir: GOT, GPT, CPK (ver protocolo de atenci\u00f3n al paciente con dislipemia).<\/p>\n
Cita con medicina cada 6 \u2013 12 meses.<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Seguimiento por medicina:<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Anamnesis cardiovascular.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Exploraci\u00f3n f\u00edsica: vasos supraa\u00f3rticos (inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n, auscultaci\u00f3n), ascultaci\u00f3n cardiorrespiratoria, palpaci\u00f3n abdominal, exploraci\u00f3n de MM.II. (trofismo piel, palpaci\u00f3n pulsos, edemas).<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Valoraci\u00f3n de E.C.G.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Control factores de riesgo cardiovascular: asesoramiento, educaci\u00f3n y tratamiento para alcanzar los objetivos de control de los factores de riesgo cardiovascular en un paciente con cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 VALORACI\u00d3N FINAL SOBRE SI EL PACIENTE SIGUE ESTABLE, CON BUEN CONTROL SINTOM\u00c1TICO Y BUEN CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR, O SI PRECISA OTRAS INTERVENCIONES.<\/p>\n
o\u00a0\u00a0\u00a0 Derivaci\u00f3n de nuevo a Enfermer\u00eda para seguimiento si procede continuar el seguimiento en Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n
LDL\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 < 100 mg\/dl<\/p>\n
HDL\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 > 40 mg\/dl<\/p>\n
COLESTEROL TOTAL\u00a0\u00a0 <200 mg\/dl<\/p>\n
TRIGLIC\u00c9RIDOS\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 < 150 – 200 mg\/dl<\/p>\n
TABACO\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Abstenci\u00f3n<\/p>\n
T.A.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 < 130 (140) -85 (90)<\/p>\n
GLUCEMIA\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 HbA1c \uf0a3 7. Glucemia basal < 125.<\/p>\n
PESO<\/p>\n
Disminuir si obesidad o sobrepeso.<\/p>\n
Obesidad: IMC >30, o bien, per\u00edmetro cintura < 102 cm en varones y < 88 cm en mujeres.<\/p>\n
Sobrepeso: IMC 27-29 (varones), o 25 -27(mujeres).<\/p>\n
DIETA<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Grasa total 25-35% del total de calor\u00edas<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Grasa saturada < 7-10% de calor\u00edas totales<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Grasa monoinsaturada 15-20% de calor\u00edas totales<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colesterol < 200 mg\/d\u00eda<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Incrementar la fibra diet\u00e9tica<\/p>\n
EJERCICIO\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Incrementar la actividad f\u00edsica<\/p>\n
En la prevenci\u00f3n secundaria de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica los f\u00e1rmacos o grupos de f\u00e1rmacos que han demostrado alcanzar una disminuci\u00f3n de la mortalidad global y por todas las causas, adem\u00e1s de disminuir la incidencia de eventos coronarios, son: betabloqueantes, \u00e1cido acetil salic\u00edlico (A.A.S.), inhibidores de la enzima de conversi\u00f3n de la angiotensina (IECAS) y estatinas.<\/p>\n
Salvo que exista contraindicaci\u00f3n, todo paciente con cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica debe estar en tratamiento con A.A.S. a dosis de 70 a 325 mg\/d\u00eda. Si existe contraindicaci\u00f3n, la ticlopidina o el clopidogrel son alternativas.<\/p>\n
Si no se logra el objetivo de LDL colesterol 100 mg\/dl con las medidas higi\u00e9nico diet\u00e9ticas, se debe instaurar tratamiento con estatinas salvo que exista contraindicaci\u00f3n para su uso.<\/p>\n
Para alcanzar el objetivo de TA \u00a3 130\/85 mm Hg, es preferente la utilizaci\u00f3n de betabloqueantes sin actividad simpaticomim\u00e9tica intr\u00ednseca (atenolol, metoprolol, bisoprolol) e IECAS.<\/p>\n
Habr\u00e1 que valorar en cada caso la utilizaci\u00f3n de betabloqueantes o IECAS como medida de prevenci\u00f3n secundaria independiente de las otras que se tomen para el control de los factores de riesgo cardiovascular. Para esta decisi\u00f3n deber\u00e1n ser tenidas en cuenta las m\u00faltiples situaciones cl\u00ednicas que pueden presentarse (presencia de infarto previo, episodios anteriores de insuficiencia cardiaca, persistencia de cl\u00ednica de angina, etc.).<\/p>\n
Para el control sintom\u00e1tico del paciente son \u00fatiles, adem\u00e1s, los nitratos en sus m\u00faltiples formas de administraci\u00f3n, as\u00ed como los calcioantagonistas, entre los que habr\u00e1 que tener en cuenta las diferentes indicaciones de los distintos principios activos dentro del grupo, en funci\u00f3n de sus caracter\u00edsticas diferenciadas y posibles circunstancias cl\u00ednicas, que sobrepasan los objetivos de esta gu\u00eda. Ninguno de estos dos grupos de f\u00e1rmacos ha demostrado su utilidad en prevenci\u00f3n secundaria de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, aunque s\u00ed en el control sintom\u00e1tico de la misma.<\/p>\n