{"id":42277,"date":"2017-06-11T08:32:52","date_gmt":"2017-06-11T06:32:52","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42277"},"modified":"2017-06-11T08:34:42","modified_gmt":"2017-06-11T06:34:42","slug":"artritis-idiopatica-juvenil-uveitis-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/artritis-idiopatica-juvenil-uveitis-caso\/","title":{"rendered":"Artritis idiop\u00e1tica juvenil. Uve\u00edtis. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Artritis idiop\u00e1tica juvenil. Uve\u00edtis. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n

Resumen<\/strong><\/h3>\n

El t\u00e9rmino artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) engloba un conjunto heterog\u00e9neo de enfermedades, tanto\u00a0 cl\u00ednica como gen\u00e9ticamente, de origen desconocido, de al menos seis semanas de evoluci\u00f3n y de inicio anterior a los 16 a\u00f1os de edad. En pa\u00edses desarrollados su incidencia es de 8-14\/100.000 ni\u00f1os menores de 16 a\u00f1os, mientras que su prevalencia oscila entre 60-80 y 400\/100.000.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores<\/strong><\/h3>\n

Rosario Herrer\u00eda Herrera (M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)<\/p>\n

Alfredo Gordo Garc\u00eda de Robles (Residente II M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)<\/p>\n

Esther Ruiz Casuso (M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)<\/p>\n

La manifestaci\u00f3n extraarticular m\u00e1s frecuente es la uve\u00edtis anterior cr\u00f3nica asintom\u00e1tica, que suele ser bilateral (75%).<\/p>\n

La uve\u00edtis pedi\u00e1trica es poco com\u00fan y menos frecuente que en el adulto, y representa del 5 al 10% del total de casos, afectando m\u00e1s frecuentemente a las ni\u00f1as.<\/p>\n

Todos los pacientes con artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) deben ser evaluados por un oftalm\u00f3logo en el momento del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

La oligoartritis es la forma m\u00e1s com\u00fan de artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ), afectando a menos de cuatro articulaciones, preferentemente articulaciones grandes (rodillas, tobillos o codos). Los ni\u00f1os con oligoartritis se hallan con mayor riesgo de desarrollar uve\u00edtis. Las ni\u00f1as tienen mayor riesgo de presentar ambos trastornos.<\/p>\n

En caso de uve\u00edtis aguda se instaurar\u00e1 tratamiento t\u00f3pico con colirios dilatadores de la pupila y con corticoides(es importante romper las sinequias con la dilataci\u00f3n pupilar, ya que puede dejar secuelas en la forma pupilar de forma permanente). Puede ser preciso realizar cambios en el tratamiento sist\u00e9mico dependiendo del n\u00famero y gravedad de los brotes de uve\u00edtis. La terapia sist\u00e9mica incluye antiinflamatorios no esteroideos, corticoides orales e inmunosupresores.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Artritis Idiop\u00e1tica Juvenil. Uve\u00edtis. Oligoartritis.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/h3>\n

Ni\u00f1a de 9 a\u00f1os que en una revisi\u00f3n rutinaria de la agudeza visual se observa asimetr\u00eda de pupilas sin presentar sintomatolog\u00eda articular ni de otra caracter\u00edstica.<\/p>\n

Antecedentes personales: Vacunaci\u00f3n correcta. No alergia a f\u00e1rmacos.<\/p>\n

Antecedentes familiares: Madre diagnosticada de Artritis Idiop\u00e1tica Juvenil (AIJ) y uve\u00edtis en edad adulta. Dos t\u00edas maternas diagnosticadas de artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ). Padre sano.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica: Normal.<\/p>\n

Pruebas complementarias:<\/p>\n

– Hemograma normal, bioqu\u00edmica normal, ECA: negativo. ANA, HLAB27 y Factor Reumatoide negativos.<\/p>\n

Vista con car\u00e1cter preferente por Oftalmolog\u00eda le diagn\u00f3stica de Uve\u00edtis aguda anterior bilateral.<\/p>\n

Se decide seguimiento en Oftalmolog\u00eda y en Reumatolog\u00eda Pedi\u00e1trica por sus antecedentes familiares y porque la uve\u00edtis puede preceder el desarrollo de una Artritis Idiop\u00e1tica Juvenil.<\/p>\n

A lo largo del seguimiento sucesivo en consultas de Oftalmolog\u00eda y Reumatolog\u00eda mantiene signos de uve\u00edtis bilateral con sinequias posteriores, Tyndall+\/- , Presi\u00f3n intraocular (PIO) normal, y OCT (tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica) normal y posteriormente OCT con edema difuso, manteniendo agudeza visual, aumento celularidad c\u00e1mara anterior ++ en ojo derecho y edema macular de retina, franco en ojo derecho y m\u00ednimo en ojo izquierdo. A los dos a\u00f1os del diagn\u00f3stico presenta artritis de rodilla izquierda con ANA y HLAB27 negativos y se le diagnostica de Oligoartritis Juvenil y Uve\u00edtis cr\u00f3nica bilateral.<\/p>\n

En tratamiento con Pred Forte, Dexametasona pomada, Acfol, Metotrexato (MTX) y Humira (Adalimumab), que se suspende y al a\u00f1o se reintroduce de nuevo en el tratamiento por reactivaci\u00f3n de la uve\u00edtis, no precisando en la actualidad de asociar tratamiento Biol\u00f3gico.<\/p>\n

Actualmente contin\u00faa en revisiones programadas en Reumatolog\u00eda y Oftalmolog\u00eda con buena evoluci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

El t\u00e9rmino artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) engloba a un conjunto heterog\u00e9neo de enfermedades.<\/p>\n

La artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) es, por tanto, un diagn\u00f3stico cl\u00ednico de exclusi\u00f3n, no existiendo ninguna prueba de laboratorio o de imagen que confirme el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

La artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) es m\u00e1s frecuente en las ni\u00f1as (75%) que en los ni\u00f1os.<\/p>\n

La artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) presenta afectaci\u00f3n articular y extraarticular:<\/p>\n

– Afectaci\u00f3n articular:<\/strong> Seg\u00fan el n\u00famero de articulaciones afectadas se diferencian varios tipos: oligoarticular (la m\u00e1s frecuente), poliarticular (40%) y la forma sist\u00e9mica (10%).<\/p>\n

La oligoartritis suele presentarse sobre los seis a\u00f1os de edad, en ni\u00f1os de raza blanca preferentemente y representa aproximadamente el 40% de los casos nuevos de artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ).<\/p>\n

– Afectaci\u00f3n extraarticular:<\/strong> La manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la uve\u00edtis anterior cr\u00f3nica asintom\u00e1tica que en el (75%) de las ocasiones suele ser bilateral. Es habitual que la artritis preceda en a\u00f1os a la uve\u00edtis, pero puede suceder lo contrario.<\/p>\n

El 25% de los ni\u00f1os con artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) desarrolla afecci\u00f3n ocular. Tambi\u00e9n puede aparecer en la forma poliarticular, y es excepcional en la forma sist\u00e9mica.<\/p>\n

En la Artritis Idiom\u00e1tica Juvenil (AIJ) es mucho m\u00e1s frecuente la afectaci\u00f3n de la \u00favea anterior (uve\u00edtis anterior o iridociclitis).<\/p>\n

Las causas m\u00e1s frecuentes de uve\u00edtis anterior en menores de 16 a\u00f1os son: Idiop\u00e1tica (60%), artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) (20%), Uve\u00edtis heterocr\u00f3mica de Fuchs (4%), Sarcoidosis (4%), S\u00edfilis (1,7%), Tuberculosis (1,7%), Espondilitis anquilosante (1,3%), Traumatismos (1,3%), Colitis ulcerosa (0,4%) y S\u00edndrome de Reiter (0,4%).<\/p>\n

La Academia Americana de Pediatr\u00eda ha desarrollado unas gu\u00edas para la evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica de ni\u00f1os con AIJ:<\/p>\n

    \n
  1. Todos los pacientes con artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) deber\u00edan ser evaluados por un oftalm\u00f3logo en el momento del diagn\u00f3stico de artritis.<\/li>\n
  2. Los ni\u00f1os con oligoartritis de aparici\u00f3n temprana o poliartritis y factor reumatoide negativo, quienes son frecuentemente positivos en la determinaci\u00f3n de los ANA, deber\u00edan tener revisiones oftalmol\u00f3gicas cada 3 meses durante los primeros 2 a\u00f1os; despu\u00e9s, 2 veces al a\u00f1o durante por lo menos 7 a\u00f1os; posteriormente, 1 vez al a\u00f1o, incluso cuando los pacientes lleguen a la edad adulta.<\/li>\n
  3. Los ni\u00f1os con poliartritis y factor reumatoide positivo, y artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) de aparici\u00f3n sist\u00e9mica, quienes recibieron corticoides e inmunosupresores, deber\u00edan ser examinados por un oftalm\u00f3logo anualmente.<\/li>\n
  4. Ni\u00f1os con uve\u00edtis activa y refractaria y artritis deber\u00edan ser monitorizados por el mismo equipo de oftalm\u00f3logos y pediatras reumat\u00f3logos.<\/li>\n<\/ol>\n

    Las uve\u00edtis suelen ser asintom\u00e1ticas. Pueden presentar fotofobia, ojo rojo, dolor ocular, visi\u00f3n borrosa y anomal\u00edas en la forma de la pupila (debido a que la inflamaci\u00f3n produce sinequias del iris al cristalino).<\/p>\n

    Su diagn\u00f3stico se basa en la historia cl\u00ednica, examen pedi\u00e1trico con exploraci\u00f3n ocular, hemograma completo, serolog\u00eda: anticuerpos antinucleares (ANA), enzima de conversi\u00f3n de la angiotensina (ECA) y lisozima s\u00e9rica, prueba de ELISA, ant\u00edgeno HLA, prueba tuberculina,<\/p>\n

    radiograf\u00edas de t\u00f3rax y sacroil\u00edacas y series gastrointestinales.<\/p>\n

    Es conveniente hacer constar el grado de cada par\u00e1metro en las consultas en Oftalmolog\u00eda:<\/p>\n

    – Par\u00e1metros de actividad\/severidad: C\u00e9lulas en c\u00e1mara anterior (Tyndall), y opacidad del v\u00edtreo.<\/p>\n

    – Par\u00e1metros de lesi\u00f3n: Cataratas y Sinequias.<\/p>\n

    – Par\u00e1metros independientes: Agudeza visual, presi\u00f3n intraocular, fondo de ojo: edema macular, y edema nervio \u00f3ptico, OCT: grosor foveal.<\/p>\n

    Es importante hacer diagn\u00f3stico diferencial entre uve\u00edtis anteriores agudas (menos de 6 semanas) y cr\u00f3nicas (m\u00e1s de 6 semanas): Las agudas suelen ser sintom\u00e1ticas y con un pron\u00f3stico visual bueno (espondilitis anquilosante juvenil, s\u00edndrome de Reiter juvenil, enfermedad de Kawasaki) y las cr\u00f3nicas suelen ser asintom\u00e1ticas y presentar ya complicaciones en la primera revisi\u00f3n oftalmol\u00f3gica (artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ), artritis psori\u00e1sica, iridociclitis heterocr\u00f3mica de Fuchs).<\/p>\n

    Entre las complicaciones de las uve\u00edtis podemos encontrar sinequias posteriores, hipoton\u00eda del globo ocular, edema macular qu\u00edstico, catarata, queratopat\u00eda en banda, glaucoma.<\/p>\n

    La artritis idiop\u00e1tica juvenil (AIJ) se trata preferentemente con:<\/em><\/p>\n

    1- Antiinflamatorios no esteroideos como Naproxeno.<\/p>\n

    2- Corticoides: Prednisona en gotas a dosis de hasta 1 mg\/kg\/d\u00eda, como dosis \u00fanica por las ma\u00f1anas.<\/p>\n

    3- Antimetabolitos: Metotrexato,\u00a0 azatioprina, micofenolatomofetil y leflunomida. El metotrexato es lo m\u00e1s utilizado en ni\u00f1os con uve\u00edtis, debido a pocos efectos adversos, dosis semanal y un coste bajo. Se asocia \u00e1cido f\u00f3lico al tratamiento para evitar alteraciones gastrointestinales que suelen ser frecuentes.<\/p>\n

    4- Inhibidores del Factor de necrosis tumoral (TNF): Etanercept, Infliximab y Adalimumab (Humira).Se mantiene el tratamiento durante 24 meses de inactividad de la uve\u00edtis, a los 12 meses de remisi\u00f3n se suspende el metotrexate y se mantiene \u00fanicamente el adalimumab hasta los 24 meses.<\/p>\n

    Los protocolos de actuaci\u00f3n var\u00edan seg\u00fan el hospital, trabajando en conjunto los equipos de Reumatolog\u00eda y Oftalmolog\u00eda infantil.<\/p>\n

    Una buena respuesta al tratamiento depende del diagn\u00f3stico precoz y del inicio temprano del tratamiento.<\/p>\n

    Es importante que el paciente realice actividades deportivas como nataci\u00f3n y bicicleta.<\/p>\n

    El conocimiento sobre la artritis es muy importante para el ni\u00f1o y su familia, pudiendo beneficiarse de ayuda psicol\u00f3gica para facilitar la adaptaci\u00f3n y el manejo de la enfermedad.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/h3>\n
      \n
    1. Carvounis P, Herman D, Cha S, Burke J. Incidence and outcomes of uveitis in juvenile rheumatoid arthritis, a synthesis of the literature. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol<\/li>\n<\/ol>\n

      2006;244:281-90.<\/p>\n

        \n
      1. Petty R, Smith J, Rosenbaum J. Arthritis and uveitis in children. A pediatric rheumatology perspective. Am J Ophthalmol 2003;135:879-84.<\/li>\n
      2. Jabs D, Nussenblatt R, Rosenbaum J. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005;140:509-16.<\/li>\n
      3. Kanski JJ. Uveitis in juvenile chronic arthritis: incidence, clinical features and prognosis. Eye 1988; 2(6): 641-645.<\/li>\n
      4. Kanski JJ. Screening for uveitis in juvenile chronic arthritis. Br J Ophthalmol 1989; Mar; 73(3): 225-228.<\/li>\n
      5. Cabral DA, Petty RE. Visual prognosis in children with chronic anterior uveitis and arthritis.J Rheumatol 1994; 21(12): 2370-2375.<\/li>\n
      6. European League Against Rheumatism EULAR Bulletin No. 4: Nomenclature and classification of arthritis in children. Basel: National Zeitung AG; 1977.<\/li>\n
      7. Merino R, De Inocencio J, Garc\u00eda-Consuegra J. Evaluation of revised (Edmonton 2001) ILAR classification criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis in Spanish children. J Rheumatol. 2005;32:559-61.<\/li>\n
      8. Cimaz R, Ansell BM. Sarcoidosis in the pediatric age. Clin Exp Rheumatol 2002;20:231-7.<\/li>\n
      9. Shetty AK, Zganjar BE, Ellis GS Jr, Ludwig IH, Gedalia A. Low-dose methotrexate in the treatment of severe juvenile rheumatoid arthritis and sarcoid iritis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36:125-8.<\/li>\n<\/ol>\n

        Medline<\/p>\n

          \n
        1. Carvounis P, Herman D, Cha S, Burke J. Incidence and outcomes of uveitis in juvenile rheumatoid arthritis, a synthesis of the literature. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol<\/li>\n<\/ol>\n

          2006;244:281-90.<\/p>\n

            \n
          1. Sabri K, Saurenmann R, Silverman E, Levin A. Course, complications, and outcome of juvenile arthritis-related uveitis. J AAPOS 2008;12:539-45.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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