{"id":42279,"date":"2017-06-11T08:36:55","date_gmt":"2017-06-11T06:36:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42279"},"modified":"2017-06-11T08:37:15","modified_gmt":"2017-06-11T06:37:15","slug":"debilidades-medicina-familiar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/debilidades-medicina-familiar\/","title":{"rendered":"Una mirada a las debilidades en el primer nivel de atenci\u00f3n de salud desde la Medicina Familiar"},"content":{"rendered":"

Una mirada a las debilidades en el primer nivel de atenci\u00f3n de salud desde la Medicina Familiar<\/strong><\/h2>\n

El Programa de salud de la Rep\u00fablica del Ecuador, plantea la desmercantilizaci\u00f3n del bienestar, la universalizaci\u00f3n de derechos, la recuperaci\u00f3n del v\u00ednculo entre lo social y lo econ\u00f3mico y la corresponsabilidad social, familiar y personal sobre la calidad de vida de las personas.<\/p>\n

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Comentario Bibliogr\u00e1fico<\/strong><\/p>\n

Autores<\/strong>: Dr. Arturo Eliazer Flores Luna 1<\/sup>, Md. Mar\u00eda del Cisne Rom\u00e1n Zambrano 2,<\/sup> Md. Karen Lisseth Labanda Jaramillo 3<\/sup>, Od. Lisseth Isabel Pulgarin Reyes 4<\/sup>, Lcda. Yesenia del Carmen Guam\u00e1n Jaramillo 5 <\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina y Cirug\u00eda. Diploma Superior en Gerencia de Servicios de Salud.<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico. Mar\u00eda del Cisne Rom\u00e1n Zambrano.<\/p>\n

3<\/sup> M\u00e9dico. Karen Lisseth Labanda Jaramillo.<\/p>\n

4<\/sup> Odont\u00f3loga. Lisseth Isabel Pulgarin Reyes. 5<\/sup> Licenciada en Trabajo Social. Equipo T\u00e9cnico de la Unidad Judicial de Familia, Mujer, Ni\u00f1ez y Adolescencia del Consejo de la Judicatura de El Oro.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>atenci\u00f3n primaria de Salud, barreras de acceso, debilidades del sistema de salud.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Uno de los problemas a ser considerado un com\u00fan denominador en las diferentes unidades operativas de salud, es la no asistencia o resistencia de los pacientes para acudir al primer nivel de atenci\u00f3n de salud, lo que propicia el \u00e9xodo y congestionamiento de hospitales (Segundo nivel de salud), esto se relaciona con diferentes deficiencias, entre las que se atribuyen principalmente con la poca cobertura de atenci\u00f3n a sus pacientes, estrechamente ligada a la escasez a\u00fan presente de profesionales especialistas para este nivel de salud.<\/p>\n

Es por esto que determinar las debilidades del sector primario de salud y las causas que provocan el \u00e9xodo y congestionamiento de los hospitales es importante, ya que no es una situaci\u00f3n ajena al resto del sector de la salud p\u00fablica en Am\u00e9rica Latina y otros pa\u00edses como Guatemala, que encontr\u00f3 barreras relacionadas con las distancias, escasez de transporte y falta de medicamentos (Hautecoeur, Zunzunegui, & Vissandjee, 2009).<\/p>\n

Barreras relacionadas con factores poblacionales fueron identificadas en Colombia, en la que ponen de manifiesto la parte organizativa entre las dificultades para el acceso a los servicios de salud (Vargas-Lorenzo, V\u00e1squez-Navarrete, & Mogollon-Perez, 2010). Valorar la interacci\u00f3n entre los sistemas de atenci\u00f3n del primer y segundo nivel de salud ayudar\u00eda a elaborar un Plan Comunitario de Medidas para fortalecer el sistema de atenci\u00f3n primaria de salud.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

La salud se plantea como un instrumento para alcanzar el buen vivir, mediante la profundizaci\u00f3n de esfuerzos en pol\u00edticas de prevenci\u00f3n y en la generaci\u00f3n de un ambiente saludable. Mejorar la calidad de vida de la poblaci\u00f3n es un reto amplio que demanda la consolidaci\u00f3n de los logros alcanzados. En los \u00faltimos seis a\u00f1os y medio, mediante el fortalecimiento de pol\u00edticas intersectoriales y la consolidaci\u00f3n del Sistema Nacional de Inclusi\u00f3n y Equidad Social.<\/p>\n

Para su logro se plantea mejorar la calidad y calidez de los servicios sociales de atenci\u00f3n, garantizar la salud de la poblaci\u00f3n desde la generaci\u00f3n de un ambiente y pr\u00e1cticas saludables. La materializaci\u00f3n de la atenci\u00f3n primaria a la poblaci\u00f3n debe estar organizada de una manera que cubra las necesidades de los pacientes en los diferentes sectores desde su zona de residencia, y evitar los traslados sin una remisi\u00f3n del facultativo a los centros de atenci\u00f3n secundaria, y evitar los congestionamiento en los mismo, con un accionar m\u00e1s espec\u00edficos y econ\u00f3mico dentro de la planificaci\u00f3n y organizaci\u00f3n del sistema de salud en el pa\u00eds (MSP, 2013).<\/p>\n

La estrategia de Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) se ha transformado, desde que fue propuesta en 1978, en la pol\u00edtica con mayor nivel de consenso a nivel global entre los actores del sector salud en pos de garantizar el derecho universal a la salud, sin embargo, a la hora de implementar la misma este consenso se diluye y aparecen diferencias sustanciales; as\u00ed, la mayor\u00eda de los pa\u00edses latinoamericanos, en el marco de programas de ajuste estructural, renunciaron a los principios universalistas e igualitaristas propios de la propuesta te\u00f3rica original y han implementado pol\u00edticas de Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) con una concepci\u00f3n selectiva y focalizada en los grupos poblacionales m\u00e1s desprotegidos, operativizada mediante la definici\u00f3n de una canasta b\u00e1sica de prestaciones en el primer nivel de atenci\u00f3n pero sin integraci\u00f3n con los niveles de mayor complejidad asistencial (Ase1, Iv\u00e1n y Jacinta Burijovich, 2009, p.28).<\/p>\n

La Atenci\u00f3n Primaria de Salud Renovada (APS-R), seg\u00fan MSP, (2016), es una estrategia que orienta el desarrollo de los sistemas de salud. Su implementaci\u00f3n como todo proceso social, ha estado sujeta a las contradicciones e intereses econ\u00f3micos y pol\u00edticos que configuran las formas de organizaci\u00f3n de las sociedades. La Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) renovada est\u00e1 fuertemente ligada a procesos de organizaci\u00f3n y participaci\u00f3n social que se construyan desde las necesidades y demandas m\u00e1s sentidas de los seres humanos. La posibilidad de generar espacios democr\u00e1ticos deliberativos y asociativos de poder ciudadano pueden convertirse a corto y mediano plazo en la oportunidad de generar procesos de trasformaci\u00f3n en el \u00e1mbito de la salud y la calidad de vida. El manual de atenci\u00f3n integral de salud con enfoque familiar, comunitario e intercultural se orienta a generar condiciones y mecanismos que contribuyan a que las personas y las organizaciones sociales locales tengan el control sobre los determinantes sanitarios, a trav\u00e9s de procesos de informaci\u00f3n, educaci\u00f3n permanente y activa participaci\u00f3n, facilitando el pleno ejercicio de sus derechos y responsabilidades en salud (MSP, 2013).<\/p>\n

El MSP, (2013), indica que este mandato implica reorientar el modelo de atenci\u00f3n hacia un modelo que fortalezca la promoci\u00f3n y la prevenci\u00f3n; implementar estrategias que permitan el acceso equitativo y continuo a servicios integrales de salud, que se adecuen a las necesidades y demandas de la poblaci\u00f3n, reconociendo y dando respuesta a las especificidades que devienen de la diversidad \u00e9tnica y cultural, del momento del ciclo vital, de g\u00e9nero y territorial. Implica tambi\u00e9n la articulaci\u00f3n intersectorial y la participaci\u00f3n ciudadana en torno a procesos de desarrollo y mejoramiento de la calidad de vida.<\/p>\n

Generalidades del sistema de atenci\u00f3n primaria de salud.<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

La Atenci\u00f3n Primaria no significa exclusivamente servicios en este nivel de atenci\u00f3n, sino que considera que el I nivel de atenci\u00f3n es la puerta de entrada a los otros tres niveles m\u00e1s complejos de atenci\u00f3n, con la finalidad de dar atenci\u00f3n integral y espec\u00edfica a las demandas individuales y debe resolver el 80% de las necesidades de salud de la poblaci\u00f3n y a trav\u00e9s del sistema de referencia- contrarreferencia se garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad hasta la resoluci\u00f3n de la necesidad o problema. (MSP, 2013).<\/p>\n

La Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS), implica una red de establecimientos interconectados por claros procedimientos de referencia y contrarreferencia, transmisi\u00f3n de la informaci\u00f3n pertinente que ordena la circulaci\u00f3n interna de los pacientes en el sistema, tambi\u00e9n implica un ordenamiento territorial regionalizado y un comportamiento social que sigue, m\u00e1s o menos disciplinadamente, las normas de ingreso y circulaci\u00f3n.(Testa, M; 2011, p.1).<\/p>\n

La organizaci\u00f3n de los servicios de salud en niveles de atenci\u00f3n, permite organizar la oferta de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida para dar respuesta a las necesidades y problemas de salud de la poblaci\u00f3n, el nivel de atenci\u00f3n es un conjunto de establecimientos de salud que bajo un marco normativo, legal y jur\u00eddico, establece niveles de complejidad necesarios para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad, se organizan de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar, est\u00e1ndares de calidad en infraestructura, equipamiento, talento humano, nivel tecnol\u00f3gico y articulaci\u00f3n para garantizar continuidad y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las personas hasta la resoluci\u00f3n de los problemas o necesidades de salud. (MSP, 2013).<\/p>\n

Torres, Paola; (2011), plantea que la Atenci\u00f3n primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a trav\u00e9s de medios aceptables para ellos, con su plena participaci\u00f3n, es el n\u00facleo del sistema de salud del pa\u00eds y forma parte integral del desarrollo socioecon\u00f3mico general de la comunidad.<\/p>\n

Seg\u00fan OMS, (2008), hace 30 a\u00f1os, la atenci\u00f3n primaria de salud se present\u00f3 como un conjunto de valores, principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones desfavorecidas, en todos los pa\u00edses, ofrec\u00eda una manera de mejorar la equidad en el acceso a la atenci\u00f3n de salud y la eficiencia en la manera en que se usaban los recursos, la atenci\u00f3n primaria de salud adopt\u00f3 una visi\u00f3n hol\u00edstica de la salud que iba mucho m\u00e1s all\u00e1 del limitado modelo m\u00e9dico, reconoc\u00eda que muchas de las causas b\u00e1sicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarse a trav\u00e9s de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad, de ese modo cumplir\u00eda varios objetivos: mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la equidad y mejorar enormemente la eficacia de los sistemas de salud.<\/p>\n

Los elementos conceptuales, que caracterizan a la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS), con independencia del pa\u00eds o comunidad en que se desarrolle, son los siguientes: Integral: abordando los problemas y necesidades de salud de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, considerando siempre sus componentes biol\u00f3gicos, psicol\u00f3gicos y sociales como partes indisociables de los procesos de salud-enfermedad; Integrada: asumiendo que los procesos de atenci\u00f3n sanitaria deben contemplar de forma constante y coordinada actuaciones de promoci\u00f3n de la salud, prevenci\u00f3n de la enfermedad, diagn\u00f3stico, tratamiento, rehabilitaci\u00f3n y an\u00e1lisis del entorno social; Continuada y longitudinal: desarrollando sus actividades a lo largo de toda la vida de las personas, en los diferentes lugares en que vive y trabaja en el seno de los distintos recursos, centros y servicios del sistema sanitario; Activa: realizada por unos profesionales que no se limitan a actuar como receptores pasivos de los problemas y demandas, sino que trabajan de forma activa y anticipatoria detect\u00e1ndolos en sus fases m\u00e1s precoces; Accesible: sin existencia de barreras que dificulten la utilizaci\u00f3n de sus recursos por las personas que los necesiten o que las discriminen en funci\u00f3n de su raza, creencias o situaci\u00f3n econ\u00f3mica; Desarrollada por equipos: formados por profesionales sanitarios (medicina, Enfermer\u00eda) y no sanitarios (trabajo social, administraci\u00f3n);comunitaria y participativa: enfocando la atenci\u00f3n de las necesidades y problemas de salud tanto desde una perspectiva personal como colectiva o comunitaria, y contando con la participaci\u00f3n activa y constante de los actores implicados; Programada y evaluable: a partir del desarrollo de actuaciones que respondan a objetivos y m\u00e9todos predeterminados y con herramientas de evaluaci\u00f3n adecuadas; Docente e investigadora: con capacidad y reconocimiento docente e investigador en los \u00e1mbitos que le son propios. (Mart\u00edn Zurro, A y Gloria Jodar Sol\u00e0, 2014, p.4).<\/p>\n

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En los pa\u00edses que no han conseguido establecer un servicio regionalizado y con adecuado sistema de referencia, la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) se transforma en atenci\u00f3n primitiva de la salud, es decir, en un servicio de segunda para gente de segunda categor\u00eda, admitiendo que es mejor alguna atenci\u00f3n que ninguna, no es posible escapar al hecho elemental, que en esas situaciones\/ condiciones, la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) no es la puerta de entrada al sistema de salud la cual pod\u00eda garantizar una asistencia adecuada de salud, sino, el \u00fanico servicio disponible para la poblaci\u00f3n a la que est\u00e1 destinada, con esta caracterizaci\u00f3n, la calidad del servicio prestado en esas condiciones no puede alcanzar el nivel requerido. (Testa, M; 2011, p.2).<\/p>\n

Los Sistemas de salud basados en la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS), aporta los siguientes beneficios: Mejores resultados de salud a nivel poblacional, mayor equidad en el acceso a la salud y los beneficios y resultados, mayor eficiencia de los sistemas y servicios de salud (menor costo) y mayor satisfacci\u00f3n de los usuarios de los servicios de salud. (Holder, Reynaldo, 2011, p.8).<\/p>\n

Le\u00f3n, Carolina; (2015), enuncia en su trabajo que Atenci\u00f3n Primaria de Salud, No es: medicina para pobres, salud Comunitaria, prevenci\u00f3n solamente, programa de salud y primer nivel de atenci\u00f3n, sino, la asistencia sanitaria esencial, basada en m\u00e9todos y tecnolog\u00edas pr\u00e1cticas, cient\u00edficamente fundados y socialmente aceptables, individuos y familias \u2013 participaci\u00f3n y costo para pa\u00eds y la comunidad.<\/p>\n

Ruiz de Adana, Ricardo; (2010), plantea que la atenci\u00f3n primaria es el mecanismo mediante el cual los pa\u00edses y las \u00e1reas proveen mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en salud en los subgrupos poblacionales, y con menores costes. El objetivo central es organizar los sistemas sanitarios en torno a un sistema fuerte centrado en el paciente, es decir, la Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

\u00a0Causas de no asistencia de pacientes a unidades de atenci\u00f3n primaria de salud.<\/u><\/em><\/strong><\/h3>\n

Un servicio de salud que sirva de punto de acceso ambulatorio de los problemas de salud o relacionados con la salud deber\u00eda ofrecer por tanto una amplia gama de servicios integrados a diagn\u00f3sticos, curativos, rehabilitativos y paliativos; en contraste con los modelos asistenciales m\u00e1s convencionales, la oferta de servicios deber\u00eda incluir la prevenci\u00f3n y la promoci\u00f3n, as\u00ed como intervenciones centradas en los determinantes de la mala salud a nivel local. Una relaci\u00f3n directa y duradera entre el m\u00e9dico y los miembros de la comunidad atendida es esencial para poder tener en cuenta el contexto personal y social de los pacientes y sus familias, garantizando la continuidad de la atenci\u00f3n a lo largo del tiempo y en todos los servicios. (OMS, 2009, p.55).<\/p>\n

Opiniones de autores como Vargas Gonz\u00e1lez, W., (2011) se\u00f1alan que la complejidad y la responsabilidad del equipo de salud en el primer nivel de atenci\u00f3n: satisfacer las necesidades de atenci\u00f3n de salud en personas que generalmente han explorado otras opciones, v\u00e1lidas en su esquema de la concepci\u00f3n de la salud; la mayor responsabilidad casi siempre recae en el m\u00e9dico general.<\/p>\n

Seg\u00fan la OPS, (2009), las APS representan una fuente de inspiraci\u00f3n y esperanza no s\u00f3lo para el personal de los servicios de salud sino para la comunidad en general, debido a los nuevos desaf\u00edos, conocimientos y contextos es necesario renovar y revitalizar la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) en la Regi\u00f3n, de tal modo que pueda hacer realidad su potencial para afrontar los desaf\u00edos en materia de salud del momento y del pr\u00f3ximo cuarto de siglo.<\/p>\n

La renovaci\u00f3n de la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS), seg\u00fan plantea la OPS, (2009), supone reconocer y facilitar su importante papel en la promoci\u00f3n de la equidad en salud y del desarrollo humano, exige prestar m\u00e1s atenci\u00f3n a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud tales como el acceso, la justicia econ\u00f3mica, la adecuaci\u00f3n y sostenibilidad de los recursos, el compromiso pol\u00edtico y el desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atenci\u00f3n, un sistema de salud basado en la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) supone un enfoque amplio de la organizaci\u00f3n y operaci\u00f3n de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema.<\/p>\n

OPS, (2007), sugiere que un sistema de salud basado en la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) requiere un s\u00f3lido marco legal, institucional y organizativo, adem\u00e1s de recursos humanos, econ\u00f3micos y tecnol\u00f3gicos adecuados y sostenibles, emplea pr\u00e1cticas \u00f3ptimas de organizaci\u00f3n y gesti\u00f3n en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participaci\u00f3n individual y colectiva en materia de salud, un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad.<\/p>\n

La evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud que se fundamentan en una s\u00f3lida orientaci\u00f3n a la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) alcanzan resultados mejores y m\u00e1s equitativos, son m\u00e1s eficientes, tienen menores costos de atenci\u00f3n y logran una mayor satisfacci\u00f3n del usuario (OPS, 2007, p.2).<\/p>\n

La Atenci\u00f3n Primaria en Salud (APS) en los pa\u00edses europeos se refiere a los servicios ambulatorios de primer contacto integrantes de un sistema de salud de cobertura universal, diferente de lo que se observa en Am\u00e9rica Latina, en esta concepci\u00f3n selectiva, la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) atiende a objetivos restringidos y cubre solamente algunas necesidades previamente definidas de grupos poblacionales en extrema pobreza, utilizando recursos de baja densidad tecnol\u00f3gica y sin garantizar el acceso a los niveles secundario y terciario de atenci\u00f3n a la salud, lo que resulta en importantes desigualdades entre los estratos de mayor ingreso y gran parte de la poblaci\u00f3n que no dispone de recursos para la compra de servicios en el mercado, en el contexto de las estrategias macroecon\u00f3micas de ajustes estructurales de las d\u00e9cadas de 1980\/90, el enfoque selectivo de la APS se hizo hegem\u00f3nico y ha sido fuertemente aconsejado para Am\u00e9rica Latina por las agencias internacionales, esto se contrapone a los objetivo de la Estrategia Salud para todos en el A\u00f1o 2000 propuesta en Alma Ata, en 1978, que entend\u00eda la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) como una atenci\u00f3n de salud basada en tecnolog\u00eda apropiada y costo-efectiva. (Bursztyn, Ivani; Rosana Kushni, L\u00edgia Giovanella, Alicia Stolkiner, Luiza Sterman-Heimann, Mar\u00eda I. Riveros, y Ana Sollazzo, 2010, p.80).<\/p>\n

Un sistema de Salud fundado en la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) renovada, es aquel que est\u00e1 organizado y gestionado alrededor de un conjunto de valores esenciales, principios y elementos, Un sistema de Salud fundado en la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) renovada, es aquel que est\u00e1 organizado y gestionado alrededor de un conjunto de valores esenciales, principios y elementos.<\/p>\n

En Canad\u00e1, los obst\u00e1culos que enfrenta la salud primaria son los siguientes, son un foco central y predominante en los hospitales y los cuidados m\u00e9dicos, aumento de la especializaci\u00f3n, sistema de salud fragmentado, falta de informaci\u00f3n en salud y la prevenci\u00f3n y la promoci\u00f3n son marginales. (Riutort, M\u00f3nica; y Michael Kates, 2012, p.8).<\/p>\n

Debilidades del sector primario de atenci\u00f3n de salud factores que provocan el \u00e9xodo directo de pacientes a las Unidades Operativas del Segundo Nivel. (UOSN).<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

La Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) se realiza en cinco escenarios de trabajo, a saber: las viviendas, los centros de salud, los centros educativos y de cuidado infantil (Guarder\u00edas y otros), los centros de trabajo y la comunidad. (Vargas Gonz\u00e1lez, W., 2009, p.75).<\/p>\n

La realidad es que los profesionales sanitarios de atenci\u00f3n primaria perciben estar sometidos a una importante sobrecarga asistencial que les impide disponer de tiempo suficiente para el desarrollo de otras actividades como las de docencia e investigaci\u00f3n al tener que atender a m\u00e1s de treinta pacientes diarios en la consulta, cifra que, en el caso de los m\u00e9dicos de familia del \u00e1mbito urbano, puede ser mayor de cuarenta en bastantes centros, la disponibilidad de tiempo para cada consulta es uno de los puntos cr\u00edticos para la garant\u00eda de la calidad asistencial en atenci\u00f3n primaria. (Vargas Gonz\u00e1lez, W., 2010, p.110).<\/p>\n

Los equipos de atenci\u00f3n primaria no pueden responsabilizarse plenamente de su poblaci\u00f3n si no cuentan con el apoyo de servicios especializados, organizaciones e instituciones ubicados fuera de la comunidad atendida. Cuando escasean los recursos, esas fuentes de apoyo suelen estar concentradas en un \u00abhospital distrital de referencia de primer nivel\u00bb, de hecho, la imagen cl\u00e1sica de un sistema de salud basado en la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) es una pir\u00e1mide con el hospital en la parte superior y con una serie de centros de salud (p\u00fablicos) que remiten a la autoridad superior. (OMS, 2008, p.58).<\/p>\n

Otro aspecto que debe tenerse en consideraci\u00f3n es la \u201cnecesidad\u201d de inmediatez en la respuesta que se exige cada vez m\u00e1s al sistema sanitario y especialmente a los dispositivos de atenci\u00f3n primaria, en cierto modo existe una doble tipolog\u00eda de pacientes: los que priorizan la longitudinalidad (generalmente personas de edad m\u00e1s avanzada, con patolog\u00edas cr\u00f3nicas, que quieren ser vistas siempre por el mismo m\u00e9dico\/enfermera) y los que priorizan la accesibilidad (generalmente personas m\u00e1s j\u00f3venes, sanas, con alg\u00fan problema de salud menor, que quieren ser vistos pronto y con horario amplio, sin importarles que profesional les vea mientras resuelva su problema), los pacientes que priorizan la longitudinalidad son minor\u00eda, pero generan la mayor\u00eda de las consultas, los otros son la mayor\u00eda de la poblaci\u00f3n pero generan la menor parte de las consultas(Casajuana Brunet, Josep, Claver\u00eda Font\u00e1n, Ana Dom\u00ednguez Sardi\u00f1a, Manuel, Garnelo Su\u00e1rez, Luciano Gervas Camacho, Juan Ma\u00edz Cal, Carlos Mart\u00edn Garc\u00eda, Manuel Ort\u00fan Rubio, Vicente Prieto Orzanco, Asunci\u00f3n Rey Garc\u00eda, Jes\u00fas Rivera Campos, Isidoro Rodr\u00edguez Iglesias, Francisco Javier, Solla Camino, Jos\u00e9 Manuel y Vaamonde Garc\u00eda, Pablo., 2009, p.12).<\/p>\n

En Am\u00e9rica, pa\u00edses como Costa Rica han determinado un grupo de estrategias para la atenci\u00f3n primaria, que de no considerarse e implementar adecuadamente, traer\u00edan dificultades, entre las que se destacan: Actualizaci\u00f3n, cumplimiento, evaluaci\u00f3n y seguimiento de las normas de atenci\u00f3n integral, redefinici\u00f3n y fortalecimiento del perfil funcional y del recurso humano del equipo b\u00e1sico de atenci\u00f3n integral de salud y de los equipos de apoyo, con base en la priorizaci\u00f3n de las necesidades y problemas de salud de la poblaci\u00f3n, fomento en el primer nivel de la visita domiciliaria, a empresas e industrias para prevenci\u00f3n y detecci\u00f3n de enfermedades as\u00ed como para la promoci\u00f3n de la salud, fortalecimiento de la participaci\u00f3n social en los procesos relacionados con la Atenci\u00f3n Primaria de Salud, con \u00e9nfasis en la poblaci\u00f3n escolar, fortalecimiento de la educaci\u00f3n y prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de c\u00e9rvix, mama y pr\u00f3stata.<\/p>\n

<\/p>\n

En la actividad concreta de los equipos de Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) las modalidades de articulaci\u00f3n intersectorial son heterog\u00e9neas y dependen de las voluntades y convicciones de quienes est\u00e1n a cargo de cada centro de salud m\u00e1s que de una normativa o una regla general, en municipios o provincias donde se promueve un trabajo en equipos basado en Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS), se producen mayores acciones de articulaci\u00f3n intersectorial que en jurisdicciones donde la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS) es sin\u00f3nimo de un consultorio externo descentralizado de un hospital, sin embargo, podr\u00edan existir tantas modalidades de articulaci\u00f3n como centros de salud en todo el pa\u00eds, en el discurso de los entrevistados se referencia permanentemente la necesidad de la articulaci\u00f3n intersectorial, tambi\u00e9n muchos plantean que salud articula con mayor frecuencia con acci\u00f3n social, ni\u00f1ez y adolescencia a partir de incitativas de los equipos de salud o demandas de instituciones educativas.(Stolkiner; A., Yamila Comes; Pamela Garbus, 2011, p.2).<\/p>\n

Los recursos humanos son el componente m\u00e1s importante en el funcionamiento del sistema y el elemento estrat\u00e9gico decisivo para el desarrollo de las estrategias orientadas a lograr la garant\u00eda calidad y de cobertura universal. Por ello se hace imprescindible el desarrollo de una pol\u00edtica racional de sueldos e incentivos, el mejoramiento de su calidad t\u00e9cnica, el aumento de su capacidad de gesti\u00f3n y su adecuada dotaci\u00f3n en la red de salud.<\/p>\n

Desde el inicio de la reforma de la atenci\u00f3n primaria se han evidenciado dificultades en la definici\u00f3n del marco competencial y de funciones entre los niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud, este problema se puede entender desde dos dimensiones diferentes: desde un punto de vista profesional, con frecuencia se parte de la premisa de que una mayor especializaci\u00f3n (en cualquier categor\u00eda) conduce a una prestaci\u00f3n de m\u00e1s calidad y m\u00e1s resolutiva, esta circunstancia unida al monopolio, hasta hace poco tiempo, de la formaci\u00f3n, del desarrollo cient\u00edfico y la tecnolog\u00eda por parte del hospital, ha provocado la existencia de tensiones permanentes entre cl\u00ednicos y gestores de diferentes niveles asistenciales. La hegemon\u00eda de la especializaci\u00f3n y la t\u00e9cnica, han conducido a un desequilibrio en la asignaci\u00f3n de recursos y en la consideraci\u00f3n social de ambos niveles asistenciales. (Melguizo Jim\u00e9nez, Miguel, C., C\u00e1mara Gonz\u00e1lez, J, A; Mart\u00ednez P\u00e9rez, A. L\u00f3pez Santiago, y A. Prieto Orzanco, Asunci\u00f3n, 2010, p.22).<\/p>\n

\u00a0Interacci\u00f3n entre los sistemas de atenci\u00f3n de los diferentes niveles de salud<\/u><\/em><\/strong>. <\/strong><\/h3>\n

Vargas Gonz\u00e1lez, W., (2006), plantea que un SNS se estructura en tres niveles de atenci\u00f3n y tres niveles administrativos, los cuales deber\u00e1n estar interrelacionados para aumentar su eficiencia y la calidad de la atenci\u00f3n, al segundo nivel de atenci\u00f3n le corresponde atender los problemas m\u00e1s complejos y est\u00e1 dotado de un grupo variable de especialistas y de t\u00e9cnicos, de equipos y de tecnolog\u00eda para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de las enfermedades, el tercer nivel hospitalario, de m\u00e1xima complejidad, est\u00e1 dotado de recursos muy especializados, con el prop\u00f3sito de mejorar la relaci\u00f3n entre niveles de atenci\u00f3n y que los especialistas de los hospitales participaran en el quehacer de los m\u00e9dicos generales del primer nivel, hace algunos a\u00f1os se dieron algunas experiencias en este campo, una de ellas fue la de enviar especialistas a puestos de salud, para atender los problemas de su especialidad.<\/p>\n

A nivel de recursos cabe mencionar la necesidad de una formaci\u00f3n m\u00e1s adecuada de los recursos humanos, entre otros de los m\u00e9dicos de familia y de los especialistas, para que no solamente sean buenos t\u00e9cnicos y est\u00e9n empapados de la funci\u00f3n humanista del profesional de la salud, pero tambi\u00e9n comprendan la importancia de las funciones de los niveles en la l\u00f3gica del sistema y el papel del primer nivel. (Van der StuyftI y Pol De Vos, 2008, p.1).<\/p>\n

Estudios realizados por Castro (2009) en Chile en varias comunidades sobre Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS), permiti\u00f3 arribar a las siguientes conclusiones, existe una importante variabilidad entre las comunas estudiadas respecto a tres componentes: acceso, calidad percibida e intervenciones preventivo-promocionales.<\/p>\n

Probablemente no existe ning\u00fan pa\u00eds en el mundo donde la definici\u00f3n de los niveles y su interacci\u00f3n funciona a la maravilla, los posibles obst\u00e1culos son muchos, a nivel del concepto mismo de un sistema de salud, la amenaza m\u00e1s importante a nivel mundial es el avance de la l\u00f3gica comercial que estimula la competici\u00f3n entre profesionales de diferentes niveles, tambi\u00e9n la falta de una definici\u00f3n adecuada de la poblaci\u00f3n de responsabilidad de cada unidad del primer nivel puede causar dificultades, adem\u00e1s, las pl\u00e9yades de programas no integrados, que podr\u00edan estar brind\u00e1ndose a trav\u00e9s de estructuras paralelas, resulta en una segmentaci\u00f3n de la atenci\u00f3n en el primer nivel y dificulta una atenci\u00f3n integral, y por fin, la inestabilidad del personal m\u00e9dico y param\u00e9dico es una plaga que en muchos pa\u00edses afecta sobre todo el personal del primer nivel, donde precisamente la estabilidad es lo m\u00e1s importante para construir una relaci\u00f3n a largo plazo y de confianza entre el profesional de salud y la poblaci\u00f3n. (Bursztyn, Ivani; Rosana Kushni, L\u00edgia Giovanella, Alicia Stolkiner, Luiza Sterman-Heimann, Mar\u00eda I. Riveros, y Ana Sollazzo, 2010, p.80).<\/p>\n

Otra limitante es a menudo la falta de poder resolutivo, tanto en pa\u00edses en desarrollo como en pa\u00edses industrializados, sobre todo a nivel del m\u00e9dico de familia, sin embargo, para adecuar este nivel resolutivo no necesariamente se debe prever aqu\u00ed toda la tecnolog\u00eda que los recursos financieros del sector salud permitieran, y mucho menos toda la tecnolog\u00eda disponible y comercialmente recomendada, al contrario, demasiada tecnicidad va en contra de las funciones esenciales del m\u00e9dico de familia, puerta de entrada e integraci\u00f3n de los problemas de salud del paciente, finalmente, los profesionales del primer nivel deben de tener una carga de trabajo aceptable para poder ejercer sus funciones correctamente, aqu\u00ed se imponen ajustes a veces en el \u00edndice recursos\/poblaci\u00f3n y en la divisi\u00f3n de tareas dentro del equipo de salud, incluyendo las tareas administrativas. (Bursztyn, Ivani; et al, 2010, p.81).<\/p>\n

Un buen sistema de referencias y contrarreferencias de los usuarios del primer nivel de atenci\u00f3n al segundo y tercero, ha sido, por muchos a\u00f1os uno de los anhelos de los administradores de los servicios de salud, as\u00ed como de los m\u00e9dicos responsables de enviar y recibir pacientes entre dichos niveles, las referencias del primer nivel de atenci\u00f3n al segundo y al tercero efectivamente se hacen, los receptores se quejan de que son incompletas, mal canalizadas o innecesarias, los resultados de los ex\u00e1menes de laboratorio que se adjuntan a la referencia no son cre\u00edbles y con frecuencia se repiten en el centro de mayor complejidad, lo cual acarrea desperdicio de recursos para el sistema de salud y la p\u00e9rdida de tiempo para el usuario; lo que hace frecuente que los colegas del segundo y el tercer nivel se expresen con t\u00e9rminos peyorativos, nada positivos ante los usuarios, en relaci\u00f3n con sus colegas que env\u00edan la referencia. Por lo general, la contrarreferencia no se hace efectiva o el paciente es retenido por el especialista en su consulta en el hospital o en una de las grandes cl\u00ednicas con especialidades del segundo nivel, aun cuando el problema del paciente pudiera tener seguimiento en el primer nivel a un menor costo. (Vargas Gonz\u00e1lez, W., 2006, p.115).<\/p>\n

Autores como Rodrigo Castro, (2006), plantean que existe evidencia a nivel de pa\u00edses desarrollados que una mejor Atenci\u00f3n Primaria se asocia con: Mejores resultados de salud y menor gasto total en salud.<\/p>\n

Melguizo et al (2006), plantean como una debilidad dentro de la Atenci\u00f3n Primaria de la Salud (APS), la no atenci\u00f3n y participaci\u00f3n comunitaria, la que debe realizar intervenciones de educaci\u00f3n para la salud en: centros educativos, centros de mayores, universidades, asociaciones, centros sanitarios, colaborar con las organizaciones comunitarias: Consejos de zona, ONG, asociaciones de ayuda mutua, identificar y priorizar las necesidades y problemas de salud de la comunidad con participaci\u00f3n de \u00e9sta, identificar los recursos comunitarios disponibles, priorizar intervenciones y elaborar programas comunitarios con participaci\u00f3n de la comunidad, desarrollar e implementar programas comunitarios y evaluarlos con participaci\u00f3n de la comunidad, participar en una adecuada coordinaci\u00f3n intersectorial, especialmente con los servicios sociales, favorecer y colaborar en actividades de participaci\u00f3n real de la comunidad en el cuidado y promoci\u00f3n de la salud.<\/p>\n

<\/p>\n

La accesibilidad es la principal caracter\u00edstica estructural para un buen funcionamiento de cualquier sistema de atenci\u00f3n primaria. Si no hay un acceso adecuado, los cuidados pueden demorarse al punto tal de que afecten seriamente el diagn\u00f3stico y el tratamiento de las enfermedades, lo que, a la vez, provoca en los usuarios insatisfacci\u00f3n con el sistema de atenci\u00f3n y tendencia a la sobreutilizaci\u00f3n de los servicios alternativos, tales como los consultorios de urgencia o la guardias de emergencia. (Ase1, Iv\u00e1n y Jacinta Burijovich, 2009, p.36).<\/p>\n

Por eso se plantea la necesidad de elevar la eficiencia en la prestaci\u00f3n de salud para mejorar la gesti\u00f3n de los recursos destinados a la atenci\u00f3n de la salud, los que siempre ser\u00e1n escasos en comparaci\u00f3n a las crecientes necesidades individuales y colectivas, la eficiencia en el uso de los recursos deber\u00e1 ser complementaria al aumento en el gasto en salud principalmente del gasto p\u00fablico, de manera que en conjunto se libere la mayor cantidad de recursos para disponerlos a favor de quienes m\u00e1s necesitan, es importante tambi\u00e9n incidir sobre el establecimiento de un conjunto de mecanismos de asignaci\u00f3n de recursos que incentiven la elevaci\u00f3n de la productividad y la calidad en la producci\u00f3n de servicios.<\/p>\n

El reto actual est\u00e1 en redefinir el concepto de atenci\u00f3n b\u00e1sica teniendo en cuenta las cambiantes necesidades de salud de la poblaci\u00f3n determinadas por m\u00e9todos epidemiol\u00f3gicos, pero sobretodo la posibilidad de que estas intervenciones logren aceptaci\u00f3n y satisfagan las necesidades de los usuarios por su calidad y eficiencia, aqu\u00ed se torna fundamental avanzar en el logro de calidad en ambos aspectos, la calidad debe constituirse en un atributo intr\u00ednseco a todo acto de atenci\u00f3n de la salud y no como caracter\u00edstica exclusiva de quienes tienen acceso cierto tipo de servicios en raz\u00f3n de su capacidad adquisitiva, se debe apostar a brindar universalidad con calidad.<\/p>\n

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    Una mirada a las debilidades en el primer nivel de atenci\u00f3n de salud desde la Medicina Familiar El Programa de salud de la Rep\u00fablica del Ecuador, plantea la desmercantilizaci\u00f3n del bienestar, la universalizaci\u00f3n de derechos, la recuperaci\u00f3n del v\u00ednculo entre lo social y lo econ\u00f3mico y la corresponsabilidad social, familiar y personal sobre la calidad … <\/p>\n

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