{"id":42444,"date":"2017-06-20T14:55:15","date_gmt":"2017-06-20T12:55:15","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42444"},"modified":"2017-06-17T14:55:22","modified_gmt":"2017-06-17T12:55:22","slug":"posicion-occipitoposterior-riesgos-resolucion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/posicion-occipitoposterior-riesgos-resolucion\/","title":{"rendered":"Posici\u00f3n occipitoposterior: riesgos y actuaci\u00f3n de la matrona para su resoluci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Posici\u00f3n occipitoposterior: riesgos y actuaci\u00f3n de la matrona para su resoluci\u00f3n<\/strong><\/h2>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La entrada en la pelvis de la presentaci\u00f3n fetal en posici\u00f3n occipitoposterior ocurre entre el 10 y el 15% de los partos, el porcentaje llega incluso al 32% de los partos, dependiendo de la bibliograf\u00eda. Casi siempre se produce la rotaci\u00f3n espont\u00e1nea a occipitoanterior durante el parto, pero a veces existe una posici\u00f3n occipitoposterior persistente, que suele ser la causa m\u00e1s frecuente de prolongaci\u00f3n del expulsivo y que conlleva a una mayor tasa de partos instrumentales.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Patricia Mar\u00eda Villa G\u00f3mez. Matrona.<\/li>\n
  2. Ana Siles Carvajal. Matrona.<\/li>\n
  3. Gustavo Silva Mu\u00f1oz. Matrona.<\/li>\n<\/ol>\n

    Palabras clave: <\/strong>occipitoposterior, parto, posici\u00f3n materna y riesgos.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Afortunadamente la incidencia de partos en occipitoposterior persistente var\u00eda entre el 1,8 y 8,2%, pero m\u00e1s frecuentemente en el 1-2% de los partos, pero debido a los malos resultados obst\u00e9tricos y neonatales que los acompa\u00f1an, es importante que tratemos de buscar soluciones para favorecer la rotaci\u00f3n del feto a occipitoanterior durante el periodo de dilataci\u00f3n, periodo del que somos responsables las matronas.<\/p>\n

    Tras una amplia revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica y con la evidencia cient\u00edfica disponible, adem\u00e1s de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, hemos podido observar que la rotaci\u00f3n a occipitoanterior puede ser posible en muchos casos a trav\u00e9s del empleo de diferentes posiciones durante el periodo de dilataci\u00f3n. Gracias a este tipo de intervenciones se han podido observar, adem\u00e1s, una mayor satisfacci\u00f3n materna, la mujer refiere sentirse m\u00e1s apoyada durante el parto, refieren un mayor alivio de la percepci\u00f3n dolorosa y acorta la duraci\u00f3n del trabajo de parto, entre otros beneficios.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    Habitualmente el feto orienta la cabeza en el estrecho superior haciendo coincidir la sutura sagital con el di\u00e1metro transverso o con un di\u00e1metro oblicuo del estrecho superior, pero con el occipucio dirigido hacia el pubis (1). La posici\u00f3n occipitoposterior es la forma m\u00e1s frecuente de posici\u00f3n fetal an\u00f3mala; es una situaci\u00f3n longitudinal, con presentaci\u00f3n cef\u00e1lica, pero con el occipucio dirigido hacia la parte posterior de la pelvis materna, bien con la articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca, izquierda o derecha, de forma que lo denominaremos occipitoil\u00edaca izquierda\/derecha posterior (OIIP, OIDP), o bien directamente con el sacro, occipitosacra (1,2).<\/p>\n

    La entrada en la pelvis de la presentaci\u00f3n fetal en posici\u00f3n occipitoposterior (OP) ocurre entre el 10 y el 15% de los partos, algunos autores hablan de cifras entorno al 32%. Alrededor del 87% de los casos rota espont\u00e1neamente a occipitoanterior (OA) durante el parto, pero a veces existe una posici\u00f3n occipitoposterior persistente (OPP), que suele ser la causa m\u00e1s frecuente de prolongaci\u00f3n del expulsivo y que conlleva a una mayor tasa de partos instrumentales. La incidencia de partos en occipitoposterior persistente (OPP) var\u00eda entre el 1,8-8,2% (2-4).<\/p>\n

    Riesgos materno-fetales<\/u><\/em><\/strong>: <\/em><\/strong><\/p>\n

    La posici\u00f3n occipitoposterior est\u00e1 asociada a un incremento de la duraci\u00f3n de la primera y segunda etapa del parto, que conlleva en muchos casos a tomar medidas para acelerar el proceso del parto, haciendo un mayor uso de la oxitocina. Debido a ello existir\u00eda un aumento del uso de la analgesia epidural, que a su vez lleva consigo un mayor riesgo de prolongaci\u00f3n de la segunda etapa del parto y con ello, un mayor riesgo de parto instrumental o ces\u00e1rea, con sus consecuencias. Adem\u00e1s existe un mayor riesgo de realizaci\u00f3n de episiotom\u00eda y de prolongaci\u00f3n de la misma (4-7).<\/p>\n

    La madre adem\u00e1s, est\u00e1 en riesgo a\u00f1adido debido al dolor persistente y severo de espalda, por el cansancio que supone tantas horas de esfuerzo sin que el parto progrese, y con una mayor necesidad de apoyo emocional que una madre cuyo feto est\u00e1 en posici\u00f3n occipitoanterior.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n es m\u00e1s probable encontrar complicaciones tales como: desgarros perineales de tercer y cuarto grado, p\u00e9rdida excesiva de sangre, coriamnionitis, infecci\u00f3n puerperal… (4-8).<\/p>\n

    En cuanto a las implicaciones fetales existe un mayor riesgo de morbilidad, debido a que el parto se puede prolongar, siendo necesario aplicar intervenciones adicionales (f\u00f3rceps\/ventosa\/ esp\u00e1tulas o ces\u00e1rea), observ\u00e1ndose en estos casos valoraciones neonatales m\u00e1s bajas en el test de Apgar al nacimiento (Apgar<7) y pH de calota fetal con resultados inferiores (5-7,9).<\/p>\n

    Otros riesgos que se han observado tras la realizaci\u00f3n de estudios en los reci\u00e9n nacidos en posici\u00f3n occipitoposterior son: una disminuci\u00f3n del pH en arteria umbilical, una mayor presencia de l\u00edquido amni\u00f3tico te\u00f1ido de meconio durante el parto, una mayor admisi\u00f3n a cuidados intensivos neonatales, y un mayor tiempo de hospitalizaci\u00f3n (5-7,9).<\/p>\n

    Parece que la posici\u00f3n occipitoposterior (OP) tiene un efecto protector para la distocia de hombros, sin embargo cuando se produce, se incrementa el riesgo de lesi\u00f3n del nervio braquial (9).<\/p>\n

    Objetivo: <\/strong>Informar y actualizar al personal sanitario responsable del cuidado de la mujer durante el parto de la importancia de los cambios de posici\u00f3n materna para favorecer la correcta rotaci\u00f3n fetal, para evitar las complicaciones que se pueden derivar de un parto en posici\u00f3n fetal an\u00f3mala y mejorar los resultados obst\u00e9tricos y neonatales.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    Se llev\u00f3 a cabo una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en las diferentes bases de datos online: Cochrane, PubMed, embase, sciELO… adem\u00e1s se consultaron fuentes cient\u00edficas de \u00e1mbito nacional e internacional.<\/p>\n

    La b\u00fasqueda realizada fue sobre los riesgos y complicaciones tanto obst\u00e9tricas como neonatales de la posici\u00f3n occipitoposterior y c\u00f3mo identificarla y abordarla durante el parto para su resoluci\u00f3n, empleando las siguientes palabras clave: occipitoposterior, parto, posiciones y riesgos.<\/p>\n

    Resultados:<\/strong><\/p>\n

    Los signos y s\u00edntomas que nos pueden hacer pensar en una posici\u00f3n occipitoposterior (OP) son (10-13):<\/p>\n

      \n
    1. La FCF se oye generalmente alejada de la cara lateral del abdomen materno.<\/li>\n
    2. Observando el abdomen de la gestante existe una depresi\u00f3n por encima de la s\u00ednfisis p\u00fabica. Adem\u00e1s, al realizar las maniobras de Leopold no palparemos el dorso fetal, sino que palparemos las partes fetales.<\/li>\n
    3. A medida que avanza la dilataci\u00f3n, la gestante puede presentar dolor lumbar intenso. El dolor lumbar est\u00e1 provocado por la compresi\u00f3n de los nervios sacros por el occipital fetal.<\/li>\n
    4. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se suele observar que las gestantes de parto presentan sensaci\u00f3n de pujo antes de llegar a la dilataci\u00f3n completa.<\/li>\n
    5. Cuando las membranas est\u00e1n rotas, se suele observar que con los movimientos maternos fluye abundante l\u00edquido.<\/li>\n
    6. A medida que avanza el parto un hecho que nos puede hacer pensar que estamos ante una posici\u00f3n occipitoposterior (OP) persistente es que existe una detenci\u00f3n de la dilataci\u00f3n o una prolongaci\u00f3n de la primera etapa del parto y m\u00e1s adelante existir\u00eda una interrupci\u00f3n del descenso de la presentaci\u00f3n fetal.<\/li>\n<\/ol>\n

      Por supuesto la mejor forma para diagnosticar una posici\u00f3n occipitoposterior (OP) es mediante la ecograf\u00eda o la exploraci\u00f3n vaginal, aunque cuando existe caput o acabalgamiento de parietales resulta m\u00e1s dif\u00edcil detectar la posici\u00f3n del feto, pero todos estos indicios nos van a ir haciendo pensar en la posibilidad de una occipitoposterior (OP). El mejor m\u00e9todo diagn\u00f3stico ser\u00eda a trav\u00e9s de la ecograf\u00eda, m\u00e9todo apoyado por m\u00faltiples estudios (13,14).<\/p>\n

      *Actuaci\u00f3n de la matrona<\/u>: <\/em><\/p>\n

      La posici\u00f3n fetal en occipitoposterior plantea retos cl\u00ednicos en todos los aspectos de la atenci\u00f3n intraparto, tanto para la prevenci\u00f3n, el diagn\u00f3stico, la correcci\u00f3n, la atenci\u00f3n de apoyo y el propio parto en s\u00ed (13,16).<\/p>\n

      El manejo de la posici\u00f3n occipitoposterior (OP) sugiere una conducta expectante en presencia de una frecuencia cardiaca fetal (FCF) normal, pelvimetr\u00eda favorable y avance del parto.<\/p>\n

      En caso de detenerse el mismo, hay varias opciones para el manejo de esta malposici\u00f3n, que incluyen la rotaci\u00f3n manual de la cabeza en dilataci\u00f3n completa, el f\u00f3rceps o la ventosa ante periodo de expulsivo prolongado. Ante riesgo de p\u00e9rdida del bienestar fetal o no descenso de presentaci\u00f3n, la ces\u00e1rea ser\u00eda la opci\u00f3n adecuada (2,17,18).<\/p>\n

      Como alternativa frente a estas propuestas (rotaci\u00f3n manual, f\u00f3rceps, ventosa, episiotom\u00eda y ces\u00e1rea), \u00fatiles cuando son necesarias, pero no exentas de riesgos para la madre y el feto, se proponen m\u00e9todos no invasivos como los cambios de posici\u00f3n materna, adoptando unas posturas especificas con la intenci\u00f3n de modificar la posici\u00f3n del feto dentro del \u00fatero. Se trata de una opci\u00f3n segura y sencilla para la correcci\u00f3n de la posici\u00f3n occipitoposterior (OP) (13).<\/p>\n

      Muchos autores se interesan en la mec\u00e1nica obst\u00e9trica considerando que la movilidad y posiciones maternas modifican los ejes, las inclinaciones y las dimensiones de la pelvis, en funci\u00f3n de la acomodaci\u00f3n y rotaci\u00f3n de la cabeza fetal, as\u00ed como el movimiento del feto en el \u00fatero. Todo ello facilita el mecanismo del parto normal y ayuda a corregir, no solo la posici\u00f3n occipitoposterior, sino tambi\u00e9n otras malposiciones (16).<\/p>\n

      De hecho, durante muchos a\u00f1os se han utilizado los cambios de la postura materna para potenciar la rotaci\u00f3n de occipitoposterior (OP) y occipitotransversa (OT) a occipitoanterior (OA), para ello es imprescindible la actuaci\u00f3n de la matrona.<\/p>\n

      Si la mujer est\u00e1 en fase activa de parto y existe una evoluci\u00f3n de la dilataci\u00f3n de al menos 1 cm\/h, no presenta dolor relacionado con la malposici\u00f3n y tiene menos de 7cm, se podr\u00eda dejar evolucionar, valorando la rotaci\u00f3n espont\u00e1nea del feto a occipitoanterior (OA), aunque lo ideal ser\u00eda que desde el momento en que diagnosticamos la posici\u00f3n del feto en occipitoposterior (OP) durante la fase activa del parto, empleemos los cambios de posici\u00f3n materna cada 30-45 minutos, bien dec\u00fabito lateral, SIMS o cuadrupedia (16,19).<\/p>\n

      Resulta de gran importancia mantener una din\u00e1mica uterina de 1 contracci\u00f3n cada 3 minutos, en caso de que no sea as\u00ed, se valorar\u00e1 la administraci\u00f3n de oxitocina.<\/p>\n

      Si en 4 horas no evoluciona o est\u00e1 como m\u00ednimo de 7 cm. sin haber rotado a occipitoanterior (OA), y sin que hayamos empleado anteriormente los cambios de posici\u00f3n materna, se considerar\u00e1 malposici\u00f3n occipitoposterior (OP) persistente, motivo por el cual la matrona debe plantear a la mujer la posibilidad de, a trav\u00e9s de los cambios de posici\u00f3n materna, favorecer la rotaci\u00f3n del feto a occipitoanterior (OA) y el progreso de la dilataci\u00f3n. Aunque seg\u00fan los estudios se observa una mayor probabilidad de rotaci\u00f3n fetal a occipitoanterior (OA) cuando se realizan los cambios de posici\u00f3n materna antes de los 8 cm, por lo cual no deber\u00edamos demorar nuestra actuaci\u00f3n (19).<\/p>\n

      Se ha demostrado que los cambios de posici\u00f3n no solo ayudan a la adecuada rotaci\u00f3n fetal, sino que adem\u00e1s aporta otros beneficios como: buena circulaci\u00f3n materno-fetal, mayor descenso del feto a trav\u00e9s de la pelvis, lo que facilita el progreso del parto, reduce la tasa de partos instrumentales y la disminuci\u00f3n de traumatismo perineal (16,19-22).<\/p>\n

      Entre los riesgos de la posici\u00f3n occipitoposterior (OP) se encuentra la prolongaci\u00f3n de la primera y segunda etapa del parto, esto genera en la gestante cansancio f\u00edsico, inquietud y temor, adem\u00e1s del dolor lumbar por la posici\u00f3n occipitoposterior (OP) persistente. Por ello es de vital importancia nuestra labor durante el periodo de dilataci\u00f3n que consistir\u00e1 principalmente en:<\/p>\n

      – Implicar a la pareja en su proceso, explicando su situaci\u00f3n, fomentando as\u00ed su colaboraci\u00f3n. Es muy importante que informemos a los padres de la evoluci\u00f3n del proceso del parto y las alternativas existentes para tratar de corregir la malposici\u00f3n fetal y la importancia que tiene su colaboraci\u00f3n, principalmente la de la gestante.<\/p>\n

      <\/p>\n

      – Apoyo psicol\u00f3gico. El apoyo tanto por parte del acompa\u00f1ante como del personal sanitario resulta imprescindible durante todo proceso de parto, pero se hace esencial y de gran relevancia cuando estamos ante una posici\u00f3n occipitoposterior (OP), ya que, como hemos analizado anteriormente, puede tener una serie de consecuencias negativas como hacer que el parto no progrese, aumentando de esta forma los niveles de ansiedad y temor en la gestante, pudiendo afectar a la participaci\u00f3n de la misma. A trav\u00e9s de la presencia y el contacto f\u00edsico frecuente por parte de la matrona, la mujer se va a sentir m\u00e1s apoyada durante el proceso, aumentando los niveles de satisfacci\u00f3n en cuanto a su experiencia del parto, disminuyendo la ansiedad y el temor de la misma durante el parto y haci\u00e9ndola m\u00e1s part\u00edcipe del mismo.<\/p>\n

      – Fomentar el bienestar de la mujer. Esto se realizar\u00e1 a trav\u00e9s de la aportaci\u00f3n de medidas de comodidad: fomentaremos la hidrataci\u00f3n v\u00eda oral, fomentaremos la creaci\u00f3n de un ambiente relajado\u2026Y a trav\u00e9s del cambio de la postura materna para potenciar la rotaci\u00f3n de occipitoposterior (OP) a occipitoanterior (OA).<\/p>\n

      Posiciones que favorecen la rotaci\u00f3n:<\/em><\/p>\n

      -Dec\u00fabito lateral: seg\u00fan los diferentes estudios esta postura hacia el dorso fetal, con la pierna de arriba colocada paralelamente a la de abajo y sostenida por un coj\u00edn, puede favorecer la rotaci\u00f3n a occipitoanterior (OA), acorta la primera etapa del parto, mejora los resultados obst\u00e9tricos y neonatales, permite que la persona de apoyo haga una contrapresi\u00f3n en la zona sacra y adem\u00e1s ayuda a descender la tensi\u00f3n arterial, la mujer puede descansar, el sacro queda libre, promueve la oxigenaci\u00f3n del feto y la efectividad de las contracciones. Adem\u00e1s, dado los beneficios demostrados, la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (SEGO) recomienda el empleo de esta posici\u00f3n en el libro Fundamentos de Obstetricia 2007, en el cap\u00edtulo sobre disocia por anomal\u00edas de la posici\u00f3n (19,23-26).<\/p>\n

      -SIMS: seg\u00fan Andrews defiende una completa teor\u00eda f\u00edsica seg\u00fan la cual, en la postura materna las fuerzas de gravedad y dinamismo afecta a la rotaci\u00f3n fetal. En cuanto a la utilizaci\u00f3n de la postura lateral para la rotaci\u00f3n, diferencia dos modalidades; la lateral pura y su variante la posici\u00f3n de Sims, en ambas la gravedad act\u00faa de manera diferente, y por tanto hay que tenerlo en cuenta a la hora de emplear una u otra (27).<\/p>\n

      Esta posici\u00f3n tiene los mismos efectos positivos que el dec\u00fabito lateral. La diferencia reside en que si empleamos la posici\u00f3n de SIMS (posici\u00f3n lateroventral o semiprona), debemos aconsejar a la gestante que debe girar hacia el lado contrario del dorso fetal u occipucio (23).<\/p>\n

      -Cuadrupedia y variantes: esta posici\u00f3n promueve la rotaci\u00f3n del feto a occipitoanterior (OA), permite bascular y rotar la pelvis, as\u00ed como mover el cuerpo, puede disminuir el deseo de pujo prematuro que existe cuando el feto est\u00e1 en posici\u00f3n occipitoposterior (OP), favorece el rechazo del reborde cervical anterior persistente, disminuye la presi\u00f3n en hemorroides, ayuda a disminuir el dolor en la zona lumbar. Si adem\u00e1s empleamos el masaje, la contrapresi\u00f3n y el calor en la zona lumbar, el alivio ser\u00e1 mucho mayor (28-30).<\/p>\n

      Entre las desventajas que tiene esta posici\u00f3n podr\u00edamos destacar, seg\u00fan la experiencia de las mujeres y de las matronas que resulta una posici\u00f3n que genera mucho cansancio, sobre todo si permanece en la posici\u00f3n 30 minutos o m\u00e1s. Por ello es muy importante que los profesionales ofertemos las diferentes variantes de la posici\u00f3n cuadrupedia, para fomentar la comodidad de la gestante y que \u00e9sta elija la que le resulte m\u00e1s llevadera. Es de gran importancia que las matronas favorezcamos los cambios de posici\u00f3n cada 15-30 minutos para evitar que la gestante se canse de una misma postura y de esta forma favorecemos adem\u00e1s la progresi\u00f3n del parto.<\/p>\n

      Puede generar malestar en mu\u00f1ecas y rodillas. Por ello es muy importante que adem\u00e1s de ofertar las diferentes variantes de cuadrupedia e ir alternando hasta escoger la que le resulta m\u00e1s confortable, tambi\u00e9n dispongamos de rodilleras en las unidades de paritorio, que hagan que la mujer pueda soportar de mejor forma \u00e9sta posici\u00f3n.<\/p>\n

      El uso de analgesia epidural no debe ser excusa para favorecer los cambios de posici\u00f3n materna, de hecho, seg\u00fan la GPC de atenci\u00f3n al parto normal, editada en el 2010, se recomienda con un nivel de evidencia de categor\u00eda A, que \u201cse debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posici\u00f3n que encuentren c\u00f3moda a lo largo del periodo de dilataci\u00f3n y a movilizarse si as\u00ed lo desean, previa comprobaci\u00f3n del bloqueo motor y propioceptivo, evitando la posici\u00f3n de dec\u00fabito supino, que s\u00f3lo debe estar indicado para las exploraciones vaginales\u201d (31).<\/p>\n

      En caso de que fracasen los intentos de rotaci\u00f3n del feto a occipitoanterior (OA) a trav\u00e9s de la movilizaci\u00f3n y modificaci\u00f3n de la postura materna y siempre que sea una gestante de bajo riesgo, se optar\u00e1 por la realizaci\u00f3n de la rotaci\u00f3n digital\/manual para el manejo de la segunda etapa del parto (32). Esta maniobra podr\u00e1 ser realizada tanto por el obstetra como por la matrona.<\/p>\n

      Reichman en 2010 concluye con que la rotaci\u00f3n digital\/manual se debe considerar a la hora de gestionar la segunda etapa del parto de un feto en posici\u00f3n occipitoposterior (OP) persistente y que la maniobra gira con \u00e9xito al feto reduciendo la necesidad de ces\u00e1rea, parto instrumentado, y otras complicaciones asociadas con la occipitoposterior persistente (OPP) como los desgarros perineales severos, pero se observ\u00f3 que se incrementaban los desgarros cervicales y que existe el riesgo molestias maternas durante su realizaci\u00f3n y de prolapso de cord\u00f3n, aunque rara vez aparecen complicaciones(32).<\/p>\n

      El empleo de la rotaci\u00f3n digital\/manual tiene un \u00e9xito del 86\u20198% en mult\u00edparas, siendo m\u00e1s efectiva en dilataci\u00f3n completa. Debemos garantizar siempre el buen estado fetal antes, durante y tras la realizaci\u00f3n de la maniobra (32,33).<\/p>\n

      Conclusiones <\/strong><\/p>\n

      La posici\u00f3n occipitoposterior (OP) est\u00e1 asociada con mayor frecuencia a complicaciones durante el parto y los nacidos en occipitoposterior (OP) se asocian a un mayor riesgo de resultados neonatales adversos en comparaci\u00f3n con los nacidos en occipitoanterior (OA).<\/p>\n

      Por ello se debe recomendar los cambios de posici\u00f3n frecuentes en gestantes en fase activa de parto, tengan o no analgesia epidural pues, adem\u00e1s de favorecer la rotaci\u00f3n del feto a occipitoanterior (OA), vamos a favorecer el progreso del parto, el descenso de la presentaci\u00f3n fetal, se ha asociado a una mayor tasa de partos espont\u00e1neos, menor traumatismo perineal y alivia el dolor durante el parto (sobre todo en zona lumbar).<\/p>\n

      Se trata de una t\u00e9cnica sencilla y sin riesgos, por tanto, debemos trabajar con ellas para ofrecer cuidados de mayor calidad a las mujeres que est\u00e1n en fase activa de parto.<\/p>\n

      En caso de fracaso de la rotaci\u00f3n del feto, se podr\u00eda considerar la rotaci\u00f3n digital\/manual, pues reduce la necesidad de ces\u00e1rea, parto instrumentado y los desgarros perineales severos.<\/p>\n

      Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

        \n
      1. S\u00e1ldivar; Cabero. Mecanismos del parto en presentaci\u00f3n cef\u00e1lica. Diversas variedades. Operatoria obst\u00e9trica. Una visi\u00f3n actual. Ed. Panamericana. 2009. Cap. 4: 17-18.<\/li>\n
      2. Gonzalez- Merlo; Lailla Vicens; Fabre Gonz\u00e1lez; Gonz\u00e1lez Bosquet. Distocias del objeto del parto. Obstetricia 5\u00aa Edici\u00f3n. 2006. ELSEVIER. Cap. 25: 411-413.<\/li>\n
      3. Grupo de trabajo sobre asistencia al parto y puerperio normal. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. 2\u00aa ed. Zaragoza: Fabre Gonz\u00e1lez; 1996.<\/li>\n
      4. Sizer AR, Nirmal DM. Occipitoposterior position: associated factors and obstetric outcome in nulliparas. Obstet Gynecol. 2000 Nov;96 (5 Pt 1):749-52.<\/li>\n
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        Posici\u00f3n occipitoposterior: riesgos y actuaci\u00f3n de la matrona para su resoluci\u00f3n Resumen: La entrada en la pelvis de la presentaci\u00f3n fetal en posici\u00f3n occipitoposterior ocurre entre el 10 y el 15% de los partos, el porcentaje llega incluso al 32% de los partos, dependiendo de la bibliograf\u00eda. Casi siempre se produce la rotaci\u00f3n espont\u00e1nea a … <\/p>\n

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