{"id":42462,"date":"2017-06-21T17:45:22","date_gmt":"2017-06-21T15:45:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42462"},"modified":"2017-06-17T17:46:15","modified_gmt":"2017-06-17T15:46:15","slug":"placenta-previa-placenta-accreta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/placenta-previa-placenta-accreta\/","title":{"rendered":"Placenta previa y placenta accreta"},"content":{"rendered":"

Placenta previa y placenta accreta<\/strong><\/h2>\n

La placenta previa ocurre cuando la placenta se implanta en el segmento uterino inferior. Esta patolog\u00eda se diagnostica por primera vez en la ecograf\u00eda de rutina de las 20 semanas y afecta aproximadamente a 6,3 de cada 1000 mujeres.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

– 1\u00aa Autora responsable de la correspondencia del art\u00edculo: Luc\u00eda Sim\u00f3n-Melchor.<\/p>\n

Profesi\u00f3n: Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Diploma de Especializaci\u00f3n en accidentes de tr\u00e1fico. T\u00edtulo de experto en indicaci\u00f3n, uso y autorizaci\u00f3n de medicamentos y productos sanitarios.<\/p>\n

Lugar de trabajo: Enfermera especializada en obstetricia y ginecolog\u00eda (matrona) en el Hospital Comunitario de Norwich (Norwich, Reino Unido).<\/p>\n

– 2\u00aa Autora: Mar\u00eda Luisa Jim\u00e9nez-Sesma.<\/p>\n

Profesi\u00f3n: Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster Interuniversitario en Ciencias de la Enfermer\u00eda. Experto en Gerontolog\u00eda Cl\u00ednica y Social.<\/p>\n

Lugar de trabajo: Enfermera de Atenci\u00f3n Continuada del Centro de Atenci\u00f3n Primaria de Sector Alca\u00f1iz (Alca\u00f1iz).<\/p>\n

– 3\u00aa Autor: Javier Solano-Cast\u00e1n.<\/p>\n

Profesi\u00f3n: Licenciado en Farmacia. Experto en Ortopedia.<\/p>\n

Lugar de trabajo: Farmac\u00e9utico de Loporzano. Huesca (Espa\u00f1a).<\/p>\n

– 4\u00aa Autora: Alba Sim\u00f3n-Melchor.<\/p>\n

Profesi\u00f3n: Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Diploma de Especializaci\u00f3n en accidentes de tr\u00e1fico. T\u00edtulo de experto en indicaci\u00f3n, uso y autorizaci\u00f3n de medicamentos y productos sanitarios.<\/p>\n

Lugar de trabajo: Enfermera de Atenci\u00f3n Continuada del Centro de Atenci\u00f3n Primaria de Calaceite (Alca\u00f1iz).<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Otra complicaci\u00f3n que puede ocurrir en el embarazo es la placenta accreta, que ocurre cuando la placenta penetra en la decidua basal a trav\u00e9s del miometrio. Esta anomal\u00eda placentaria afecta a 1 de cada 2500 embarazos y al igual que en los casos de placenta previa su incidencia se incrementa si la mujer ha tenido una o m\u00e1s ces\u00e1reas previas.<\/strong><\/p>\n

Placenta previa y\/o accreta representan un desaf\u00edo significativo para las mujeres y los profesionales sanitarios ya que est\u00e1n asociadas con altos niveles de morbilidad materno-fetal.<\/p>\n

El manejo de estas complicaciones obst\u00e9tricas requiere un enfoque multidisciplinar tanto para su diagn\u00f3stico como para el seguimiento antenatal, la planificaci\u00f3n del modo de parto y la atenci\u00f3n postnatal con el objetivo de mejorar los resultados maternos y neonatales.<\/p>\n

Palabras clave: Placenta Previa; Placenta Accreta; Ultrasonograf\u00eda; Ces\u00e1rea; Complicaciones del Trabajo de Parto.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong>
\nEl desarrollo de la placenta comienza con la implantaci\u00f3n del blastocito en el endometrio materno durante las etapas iniciales de la embriog\u00e9nesis humana. La implantaci\u00f3n del blastocito es responsable de la localizaci\u00f3n de la placenta, la cual se ubica com\u00fanmente segmento superior del \u00fatero tanto en su parte anterior como posterior.<\/p>\n

Este proceso fisiol\u00f3gico se encuentra alterado en 6,3 de cada 1000 embarazos dando lugar a una patolog\u00eda denominada placenta previa. Esta patolog\u00eda se caracteriza por la implantaci\u00f3n total o parcial de la placenta en el segmento inferior del \u00fatero 1<\/sup>. La\u00a0placenta previa\u00a0puede ser clasificada en 2 tipos dependiendo localizaci\u00f3n de la\u00a0placenta\u00a0en relaci\u00f3n con el orificio cervical. Placenta previa mayor ocurre cuando la placenta cubre completamente el orificio cervical y la placenta previa menor o parcial ocurre cuando la placenta se encuentra en el segmento uterino inferior pero no cubre completamente el orificio cervical 2<\/sup>.<\/p>\n

El riesgo de placenta previa aumenta con el n\u00famero de ces\u00e1reas anteriores. Esto est\u00e1 justificado por el da\u00f1o causado al miometrio y al endometrio debido a la incisi\u00f3n quir\u00fargica de la cavidad uterina durante una ces\u00e1rea 3,4<\/sup>. Estudios m\u00e1s recientes tambi\u00e9n han demostrado un mayor riesgo de placenta previa con el aumento de la edad materna, la gestaci\u00f3n m\u00faltiple, la alta paridad y el tabaquismo 3<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

Otra complicaci\u00f3n que puede ocurrir en el embarazo es la placenta accreta, que ocurre cuando la placenta penetra en la decidua basal a trav\u00e9s del miometrio 2<\/sup>. Al igual que en los casos de placenta previa, la incidencia de placenta accreta tambi\u00e9n se incrementa si la mujer ha tenido una o m\u00e1s ces\u00e1reas 3,4<\/sup>. El riesgo de placenta accreta en casos de placenta previa y una ces\u00e1rea anterior es del 25%. Por otro lado en presencia de dos ces\u00e1reas anteriores la incidencia se incrementa hasta un 40% 5<\/sup>. La incidencia global de placenta accreta es de 1 caso por cada 2500 nacimientos, con un riesgo relativo de 1 caso por cada 2605 nacimientos si existe placenta previa 6<\/sup>.<\/p>\n

Los embarazos afectados por placenta previa y\/o placenta accreta presentan numerosas complicaciones tanto para la mujer como para su equipo de maternidad debido a los niveles asociados de morbilidad materna y fetal 2<\/sup>.<\/p>\n

Objetivos: <\/strong>El objetivo general de este art\u00edculo es dar a conocer el concepto, incidencia y factores de riesgo de placenta previa y\/o placenta accreta. Los objetivos espec\u00edficos son analizar la bibliograf\u00eda m\u00e1s reciente acerca del diagn\u00f3stico, manejo antenatal, modalidades de parto y tipo de anestesia empleada en casos de placenta previa y\/o accreta, debido a las numerosas complicaciones asociadas con estas patolog\u00edas.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos: <\/strong>Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica y exhaustiva desde enero de 2016 hasta enero de 2017, en diferentes fuentes de informaci\u00f3n utilizando la herramienta CASPe para la lectura cr\u00edtica de los documentos obtenidos, la cual eval\u00faa su validez, importancia y aplicabilidad. La t\u00e9cnica gr\u00e1fica empleada para reducir el sesgo de publicaci\u00f3n ha sido Funnel Plot. Para no incurrir en el sesgo de selecci\u00f3n se han empleado numerosas fuentes de informaci\u00f3n. En primer lugar se han consultado revisiones sistem\u00e1ticas y gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica, se ha continuado con fuentes secundarias como las bases de datos Medline Cuiden, Ibecs, Enfispo, Lilacs, Amed, Trip Database y Science Direct y en tercer lugar se ha realizado la b\u00fasqueda en las propias revistas tanto electr\u00f3nicas como en formato papel. Para la b\u00fasqueda se han empleado los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS): Placenta Previa, Placenta Accreta, Ultrasonograf\u00eda, Ces\u00e1rea y Complicaciones del Trabajo de Parto y the Medical Subject Headings (MeSH) Placenta Praevia, Placenta Accreta, Ultrasonography, Cesarean Section, Obstetric Labor Complications. <\/em>Se han seleccionado los art\u00edculos originales, revisiones y gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica publicados entre 1996 y 2015 en los idiomas castellano e ingl\u00e9s<\/p>\n

Resultados:<\/strong><\/p>\n

Diagn\u00f3stico: <\/u><\/strong>En la actualidad el diagn\u00f3stico definitivo de placenta previa se realiza mediante ecograf\u00eda. En Reino Unido se realiza una ecograf\u00eda a las 20 semanas de gestaci\u00f3n para detectar anomal\u00edas cong\u00e9nitas fetales y para identificar la localizaci\u00f3n de la placenta. Todas las mujeres diagnosticadas de placenta previa en la ecograf\u00eda de las 20 semanas o que presentan s\u00edntomas cl\u00ednicos indicativos de placenta previa requerir\u00e1n una ecograf\u00eda de control a las 32 semanas para confirmar o descartar el diagn\u00f3stico 2,7<\/sup>.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las placentas que est\u00e1n ubicadas en el segmento inferior del \u00fatero al inicio del embarazo migraran hacia el segmento superior debido crecimiento del segmento inferior durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo 8,9<\/sup>. Existe evidencia cient\u00edfica que confirma que \u00fanicamente el 9% de las placentas previas diagnosticadas entre las 18 y 23 semanas seguir\u00e1n siendo placentas previas en el momento del parto 6<\/sup>.<\/p>\n

El grado de migraci\u00f3n de la placenta depende de la distancia entre el borde placentario y el orificio cervical y de la etapa de gestaci\u00f3n en la que se produce el diagn\u00f3stico de placenta previa 10<\/sup>. Las mujeres con antecedentes de ces\u00e1rea tienen menor probabilidad de migraci\u00f3n placentaria. Un estudio retrospectivo realizado a 714 mujeres con placenta previa a las 20-23 semanas de gestaci\u00f3n y con antecedentes de ces\u00e1rea previa, demostr\u00f3 que el 50% de estas mujeres continuo teniendo placenta previa en el momento del parto 11<\/sup>.<\/p>\n

Para el diagnostico de placenta accreta se emplean diferentes t\u00e9cnicas de imagen c\u00f3mo la ecograf\u00eda en escala de grises, color y 3D, Doppler de potencia y resonancia magn\u00e9tica 12<\/sup>. La ecograf\u00eda y el Doppler de potencia han demostrado ser m\u00e9todos muy eficaces para el diagn\u00f3stico de placenta accreta, sin embargo el uso de la resonancia magn\u00e9tica sigue siendo un m\u00e9todo diagn\u00f3stico muy debatido en la literatura cient\u00edfica actual 13<\/sup>.<\/p>\n

Manejo antenatal:<\/u><\/strong> <\/u>Existe una falta de evidencia cient\u00edfica acerca de la seguridad del tratamiento ambulatorio en comparaci\u00f3n con el tratamiento hospitalario de las mujeres con placenta previa y\/o accreta en el tercer trimestre.<\/p>\n

La revisi\u00f3n sistem\u00e1tica Cochrane m\u00e1s actualizada que compara el manejo ambulatorio y el manejo hospitalario de mujeres con placenta previa y\/o accreta en el tercer trimestre del embarazo fue publicada en 2003, sin embargo posteriormente a esta fecha no se ha publicado ninguna otra revisi\u00f3n sistem\u00e1tica 14<\/sup>.<\/p>\n

Con anterioridad a la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica publicada en 2003, se public\u00f3 un ensayo aleatorio en el que participaron 53 mujeres. Este ensayo demostr\u00f3 que no exist\u00edan diferencias significativas entre las mujeres con placenta previa y\/o accreta que fueron tratadas en ambiente hospitalario frente a las mujeres que recibieron un tratamiento ambulatorio 15<\/sup>. Un estudio observacional retrospectivo realizado posteriormente a 161 mujeres con placenta previa y\/o accreta confirm\u00f3 que el manejo ambulatorio en gestantes sin complicaciones durante el tercer trimestre aportaba mayores beneficios que la terapia hospitalaria16<\/sup>.<\/p>\n

<\/p>\n

En contraposici\u00f3n con estos estudios, los protocolos actuales tanto a nivel nacional como internacional recomiendan predominantemente que las mujeres con placenta previa y\/o accreta permanezcan bajo tratamiento hospitalario durante el tercer trimestre del embarazo 2,17<\/sup>.<\/p>\n

Modalidades de parto: <\/u><\/strong>El modo de nacimiento recomendado en mujeres con placenta previa depende de la distancia entre el borde placentario y el orificio cervical. Durante la b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica se han identificado 5 estudios que confirman que el parto vaginal est\u00e1 indicado cuando existe una distancia de m\u00e1s de 20 mm entre el borde placentario y el orificio cervical interno 18<\/sup>.<\/p>\n

Por otro lado, cuando la placenta se encuentra entre 0 y 20 mm del orificio cervical interno, las tasas de ces\u00e1rea var\u00edan entre el 40-90% 18<\/sup>. En los casos de placenta previa en los que la placenta cubre completamente el orificio cervical interno la modalidad de parto m\u00e1s recomendada es la ces\u00e1rea 10,19<\/sup>.<\/p>\n

En los escenarios de mayor riesgo como en los casos de placenta accreta, es recomendable realizar una ces\u00e1rea programada a las 36-37 semanas 2,20<\/sup>. Previamente a la realizaci\u00f3n de la ces\u00e1rea programada es imprescindible la administraci\u00f3n de dos dosis de corticosteroides para lograr la maduraci\u00f3n pulmonar fetal 2<\/sup>.<\/p>\n

Tipo de anestesia:<\/u><\/strong> <\/u>Existen diversas opiniones acerca de la anestesia a utilizar en las ces\u00e1reas programadas en casos de placenta previa y\/o accreta 23<\/sup>. Dos ensayos retrospectivos evidenciaron mejores resultados cl\u00ednicos en relaci\u00f3n con el estado hemodin\u00e1mico de las mujeres que recibieron anestesia regional, en comparaci\u00f3n con las mujeres que recibieron anestesia general durante la ces\u00e1rea programada 24,25 <\/sup>. Por otro lado, en el caso de cirug\u00eda prolongada, como la prevista en los casos de placenta accreta, el uso de la anestesia general tiene mayores beneficios para el estado hemodin\u00e1mico de la mujer 25<\/sup>.<\/p>\n

En vista de la falta de consenso en la literatura cient\u00edfica acerca de la modalidad anest\u00e9sica, los protocolos actuales defienden que la decisi\u00f3n sobre el m\u00e9todo de anestesia debe ser tomada por el anestesista que realiza el procedimiento 2<\/sup>.<\/p>\n

Complicaciones intraparto<\/u><\/strong>:<\/strong> Se ha demostrado una relaci\u00f3n directa entre placenta previa y accreta y el riesgo de hemorragia obst\u00e9trica masiva e histerectom\u00eda. La incidencia de histerectom\u00eda en los casos de placenta previa es del 5,3%. El riesgo de hemorragia obst\u00e9trica masiva y el riesgo histerectom\u00eda se puede reducir notablemente mediante la planificaci\u00f3n de una ces\u00e1rea programada 18<\/sup>.<\/p>\n

Existe tambi\u00e9n un mayor riesgo de parto prematuro en los casos de placenta previa. El 40% de las mujeres con placenta previa sufrir\u00e1 parto prematuro antes de las 38 semanas de gestaci\u00f3n 21,22<\/sup>.<\/p>\n

Discusi\u00f3n y conclusiones: Tras el diagn\u00f3stico de placenta previa en la ecograf\u00eda de las 20 semanas, es importante informar a la gestante de que en la mayor\u00eda de los casos esta condici\u00f3n se resuelve debido a la migraci\u00f3n placentaria. Para confirmar la migraci\u00f3n de la placenta es esencial realizar una ecograf\u00eda de seguimiento a las 32 semanas.<\/p>\n

Las mujeres con placenta previa y\/o accreta deben ser informadas acerca de la atenci\u00f3n sanitaria recomendada en el tercer trimestre y del aumento de la morbilidad asociada con estas patolog\u00edas. Una buena comunicaci\u00f3n entre el equipo multidisciplinar y la mujer es esencial para lograr una experiencia materna positiva y unos mejores resultados cl\u00ednicos.<\/p>\n

Tambi\u00e9n es importante informar a la mujer que para la toma de decisiones cl\u00ednicas acerca del modo de nacimiento es necesario conocer la distancia exacta entre el borde placentario y el orificio cervical interno. Sin embargo las preferencias de la mujer en relaci\u00f3n con la tipolog\u00eda de parto deben ser siempre consideradas.<\/p>\n

Debido a la escasez de evidencia cient\u00edfica actual, ser\u00eda importante realizar nuevas revisiones sistem\u00e1ticas que comparen el tratamiento ambulatorio y hospitalario en mujeres con placenta previa y\/o accreta en el tercer trimestre de embarazo.<\/p>\n

Debido a la alta tasa de morbilidad relacionada con placenta previa y\/o accreta, es fundamental que la planificaci\u00f3n preoperatoria incluya el consentimiento informado de la mujer y una amplia colaboraci\u00f3n por parte de todo el equipo multidisciplinar.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    \n
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    Placenta previa y placenta accreta La placenta previa ocurre cuando la placenta se implanta en el segmento uterino inferior. 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