{"id":42612,"date":"2017-06-27T12:04:18","date_gmt":"2017-06-27T10:04:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42612"},"modified":"2017-06-27T12:04:18","modified_gmt":"2017-06-27T10:04:18","slug":"tapones-desinfectantes-lineas-venosas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tapones-desinfectantes-lineas-venosas\/","title":{"rendered":"Tapones desinfectantes en el acceso a l\u00edneas venosas de infusi\u00f3n como barrera contra la enfermedad nosocomial: evidencia o m\u00e1rquetin"},"content":{"rendered":"

Tapones desinfectantes en el acceso a l\u00edneas venosas de infusi\u00f3n como barrera contra la enfermedad nosocomial: evidencia o m\u00e1rquetin<\/strong><\/h2>\n

Los estudios de la \u00faltima d\u00e9cada relacionados con la seguridad del paciente revelan la necesidad de establecer medidas para limitar la enfermedad asociada a la asistencia sanitaria o tambi\u00e9n conocida como enfermedad nosocomial. Entre las protagonistas de este problema de salud se encuentran las enfermedades respiratorias asociadas la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y las relacionadas con la cateterizaci\u00f3n de v\u00edas urinarias y venosas.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong><\/h3>\n
    \n
  1. Manuel Sinu\u00e9s J\u00fadez (Graduado en Enfermer\u00eda).<\/li>\n
  2. Marta Plaza Escribano (Graduado en Enfermer\u00eda).<\/li>\n
  3. Ana Ibero Morales (Graduado en Enfermer\u00eda).<\/li>\n
  4. Daniel Visus Sus\u00edn (Graduado en Enfermer\u00eda).<\/li>\n
  5. El\u00edas Gracia Carrasco (Graduado en Enfermer\u00eda, M\u00e1ster en Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario).<\/li>\n
  6. Victoria Rull Rodr\u00edguez (M\u00e9dico Especialista en Medicina Intensiva).<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Resumen<\/u><\/strong><\/h3>\n

    En el caso de estas \u00faltimas todos los esfuerzos van encaminados a limitar el acceso de microorganismos pat\u00f3genos a trav\u00e9s del punto de inserci\u00f3n o bien de los puertos de acceso, a trav\u00e9s de los cuales se administra medicaci\u00f3n o se extraen muestras de sangre. En la \u00faltima d\u00e9cada han aparecido en el mercado diversos dispositivos para garantizar limpieza y la seguridad en el acceso a estos puertos desde la perspectiva del profesional sanitario.<\/p>\n

    En los \u00faltimos 5 a\u00f1os, a esta serie de productos se le ha sumado otros que garantizan, adem\u00e1s, estos mismos aspectos pero desde la perspectiva del paciente: lo tapones desinfectantes para los puertos de acceso venoso. Marcas como Swab Cap\u00ae o Curos\u00ae han sido las pioneras en dise\u00f1ar estos tapones herm\u00e9ticos que incluyen en su interior torundas impregnadas en soluciones desinfectantes (con una efectividad de 7 d\u00edas) que mantienen un entorno constante de desinfecci\u00f3n en los puertos de acceso en los que se instalan. Aunque no existe un nivel de evidencias alto sobre su incidencia en el descenso de las enfermedades nosocomiales asociadas al manejo de los cat\u00e9teres venosos, son diversas las gu\u00edas que ya lo recomiendan, fundamentalmente por facilitar la labor preventiva de los profesionales sanitarios.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/h3>\n

    Cuando desde la mirada enfermera hablamos de calidad asistencial una de las dimensiones que la componen es la seguridad del paciente. Ya desde 2004 la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, El Consejo de Europa, el Instituto Americano de Medicina, o el Consejo de la Uni\u00f3n Europea vienen desarrollando y proponiendo estrategias y directrices sobre la seguridad de los pacientes, cada vez m\u00e1s enfocadas a la prevenci\u00f3n de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.<\/p>\n

    En Espa\u00f1a, siguiendo con esta tendencia internacional, se comenz\u00f3 en 2005 una estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud cuya \u00faltima actualizaci\u00f3n se realiz\u00f3 en 2015, para ser posteriormente revisada en 2020. Uno de los principales indicadores para poder medir la magnitud del da\u00f1o asociado a la atenci\u00f3n sanitaria es la frecuencia de efectos adversos (EA). Los principales estudios epidemiol\u00f3gicos espa\u00f1oles que han establecido la base para conocer la magnitud real del problema en nuestro pa\u00eds han sido los estudios ENEAS, APEAS, EARCAS, y SYREC, promovidos el Ministerio de Sanidad e Igualdad.(1)<\/p>\n

    En el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Eventos Adversos relacionados con la Hospitalizaci\u00f3n), realizado en 2005, se concluye un 9,3% (525\/5624) de pacientes con efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en el entorno de la hospitalizaci\u00f3n (1). El 25% (n=166) de los efectos adversos estuvieron relacionados con la infecci\u00f3n nosocomial (2%; n=13), espec\u00edficamente con la bacteriemia asociada al dispositivo, principalmente cat\u00e9teres urinarios y venosos, siendo los venosos perif\u00e9ricos los m\u00e1s prevalentes en el entorno de los cuidados enfermeros en hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00eda y atenci\u00f3n en urgencias y emergencias.<\/p>\n

    Las infecciones nosocomiales (IN) son aquellas que aparecen en pacientes hospitalizados que no estaban presentes ni se encontraban en periodo de incubaci\u00f3n en el momento del ingreso y que representan un problema de salud p\u00fablica y un gran coste hospitalario anual (2).<\/p>\n

    Los factores que influyen en le IN son:<\/p>\n

      \n
    • El agente microbiano: Staphylococcus y Enterococcus fundamentalmente, junto con gramnegativos y levaduras.<\/li>\n
    • Vulnerabilidad del paciente.<\/li>\n
    • Factores ambientales.<\/li>\n
    • Resistencia bacteriana.<\/li>\n<\/ul>\n

      En el Estudio de Prevalencia de la Infecciones Nosocomiales en Espa\u00f1a (EPINE) realizado sobre 55700 pacientes en 269 hospitales (2014) la prevalencia de IN fue de 7,85%. Dentro de las IN registradas la respiratoria ha sido la m\u00e1s prevalente (21,4%), seguida de la quir\u00fargica (20,9%), la urinaria (20,1%) y la bacteriemia relacionada con cat\u00e9ter venoso (15,3%).<\/p>\n

      La infecci\u00f3n relacionada con el cat\u00e9ter venoso (IRCV) incluye tres fases:<\/p>\n

        \n
      1. La colonizaci\u00f3n: paso del microorganismo existente en la piel en el momento de la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter.<\/li>\n
      2. La infecci\u00f3n del punto de entrada.<\/li>\n
      3. La bacteriemia.<\/li>\n<\/ol>\n

        Los factores determinantes en la IRCV son la duraci\u00f3n de su inserci\u00f3n, la asepsia de la zona donde se va a insertar y el material del cat\u00e9ter (polivinilo y polietileno m\u00e1s colonizables que tefl\u00f3n y poliuretano).<\/p>\n

        Distinguiendo el cat\u00e9ter venoso perif\u00e9rico (CVP) del cat\u00e9ter venoso central (CVC) tenemos que definir el primero como un dispositivo insertado en una vena perif\u00e9rica que tiene una longitud de menos de 3 pulgadas y que queda insertado durante un tiempo inferior a 7 d\u00edas. La frecuencia de uso del cat\u00e9ter venoso perif\u00e9rico (CVP) frente al cat\u00e9ter venoso central es de 60\/1. Implican menos riesgo de bacteriemia pero su canalizaci\u00f3n es mucho m\u00e1s frecuente, por lo que en diversos estudios se tiende igualar en n\u00famero absoluto de episodios de IRC (3).<\/p>\n

        Entorno a un 70% de los pacientes ingresados en un hospital son portadores de un cat\u00e9ter venosos perif\u00e9rico (CVP), en muchas ocasiones de forma protocolaria, sin ser necesario, estando tasado en un 38% en porcentaje de cat\u00e9ter venoso perif\u00e9rico (CVP) canalizados no necesarios.<\/p>\n

        Hasta el momento la literatura demuestra que el riesgo de bacteriemia es menor en los cat\u00e9ter venoso perif\u00e9rico (CVP) que en los cat\u00e9teres venosos centrales (CVC) aunque la colonizaci\u00f3n en el primer caso se debe fundamentalmente a Staphylococcus aureus, m\u00e1s letal que el Staphylococcus epidermis, m\u00e1s habitual en los cat\u00e9ter venoso central.<\/p>\n

        Uno de los principales objetivos de los programas de prevenci\u00f3n de infecciones hospitalarias es eliminar la bacteriemia asociada los accesos venosos o disminuirlo tanto como sea posible. Los m\u00e9todos para conseguirlo consisten en gu\u00edas cl\u00ednicas con las recomendaciones para la inserci\u00f3n y manejo adecuado de estos dispositivos (4). El objetico es minimizar la infecci\u00f3n a trav\u00e9s de los puntos de acceso intravenosos. La mayor\u00eda de las l\u00edneas intravenosas contienen varios conectores sin aguja para la administraci\u00f3n de la medicaci\u00f3n y extracci\u00f3n de sangre. Los profesionales de Enfermer\u00eda tienen acceso a estos conectores sin aguja varias veces al d\u00eda, aumentando potencialmente la posibilidad de contaminaci\u00f3n e infecci\u00f3n tras su manipulaci\u00f3n (5).<\/p>\n

        Hasta la d\u00e9cada de los 90 el acceso a los cat\u00e9teres intravasculares se realizaba mediante la punci\u00f3n de los mismos con agujas hipod\u00e9rmicas, a trav\u00e9s de membranas siliconadas. En 1992 la Administraci\u00f3n de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos emiti\u00f3 una alerta en la que se asociaba este tipo de acceso con un mayor n\u00famero de lesiones en su manipulaci\u00f3n por parte del profesional sanitario, recomendando el uso de puertos de acceso que no precisasen de manipular agujas para la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos intravenosos (6).<\/p>\n

        Las estrategias para la prevenci\u00f3n de infecci\u00f3n relacionada con el cat\u00e9ter venoso (IRCV) est\u00e1n descritas en diversas gu\u00edas editadas por distintas sociedades cient\u00edficas, destacando entre todas ellas la Infusion Nursing Standars of Practice (INSP) de la Infusion Nurses Society (INS):<\/p>\n

        Ver tabla 1: Resumen de las estrategias de prevenci\u00f3n para le infecci\u00f3n nosocomial relacionada con la manipulaci\u00f3n de cat\u00e9teres venosos.<\/p>\n

        Al tiempo que se comenzaban a utilizar los nuevos sistemas de acceso seguro y r\u00e1pido, sin agujas, empezaron a registrarse estudios que los asociaban a un aumento de las infecciones relacionadas con el cat\u00e9ter venoso (7). Otros trabajos, por el contrario, demostraban una disminuci\u00f3n, cuando no aumento, de las infecciones en los conectores sin aguja. De esta manera no solo se demuestra la mejora en la seguridad laboral del enfermero que los manipula, sino que tambi\u00e9n, seg\u00fan la forma y frecuencia de su manipulaci\u00f3n, se puede reducir la infecci\u00f3n intravascular con la utilizaci\u00f3n de los puertos de acceso r\u00e1pido (libres de la necesidad de utilizar agujas). No podemos olvidar que la mayor parte de las infecciones registradas en la porci\u00f3n intraluminal de los cat\u00e9teres son causadas por su manipulaci\u00f3n incorrecta. Los pacientes con cat\u00e9teres venosos centrales a largo plazo tienen un riesgo significativo de adquirir infecciones sangu\u00edneas relacionadas con el cat\u00e9ter, \u00a0causadas por microbios que obtienen acceso a trav\u00e9s de la conexi\u00f3n entre el conjunto de administraci\u00f3n (jeringa) y el cat\u00e9ter o bien un puerto de inyecci\u00f3n.<\/p>\n

        Los sistemas que han ido surgiendo desde comienzos de la d\u00e9cada de los 90 son cada vez m\u00e1s precisos y eficaces en la consecuci\u00f3n de sus principales objetivos: sellar el acceso al sistema venoso a microorganismos pat\u00f3genos al mismo tiempo que permite al profesional enfermero una administraci\u00f3n segura de f\u00e1rmacos intravenosos (8).<\/p>\n

        Las llaves de tres v\u00edas, las v\u00e1lvulas antirretorno, las alargaderas con llave integrada, etc. son herramientas de acceso venoso de uso integrado tanto en el entorno hospitalario como en el extrahospitalario (9). Sistemas muy fiables y evolucionados pero poco eficaces en su funci\u00f3n de barrera microbiana si el profesional que los manipula no tiene en cuenta medidas b\u00e1sicas de asepsia en su manipulaci\u00f3n.<\/p>\n

        En los \u00faltimos 5 a\u00f1os, favorecido por las investigaciones relacionadas con la reducci\u00f3n de la bacteriemia y las enfermedades nosocomiales, ha aumentado el n\u00famero de publicaciones relacionadas con la investigaci\u00f3n en la manipulaci\u00f3n de los accesos y l\u00edneas endovenosas (10). La mayor\u00eda de los profesionales sanitarios limpian el septo membranoso del conector sin aguja o el puerto de inyecci\u00f3n con alcohol isoprop\u00edlico al 70% antes de acceder a \u00e9l. La desinfecci\u00f3n previa a su uso ha demostrado la reducci\u00f3n de la contaminaci\u00f3n intraluminal, incluso la forma en que se desinfecta (spray alcoh\u00f3lico o torunda humedecida en soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica) son determinantes para evitar la contaminaci\u00f3n.<\/p>\n

        Para prevenir la infecci\u00f3n en pacientes con dispositivos de acceso, los Centros para el Control y la Prevenci\u00f3n de Enfermedades recomiendan, con fuerte evidencia cient\u00edfica, la desinfecci\u00f3n apropiada de los conectores sin aguja antes del acceso para la administraci\u00f3n o para la extracci\u00f3n (11).<\/p>\n

        <\/p>\n

        Las investigaciones relacionadas con el tema parecen indicar que las distintas innovaciones en accesos libre de aguja a l\u00edneas endovenosas no son, por s\u00ed mismas, m\u00e1s seguras desde el punto de vista microbiol\u00f3gico sino que es la actuaci\u00f3n antis\u00e9ptica del profesional que las utiliza la que garantizar\u00e1 una menor probabilidad de colonizaci\u00f3n del dispositivo y consecuentemente la infecci\u00f3n sangu\u00ednea.<\/p>\n

        Demostrada la importancia de la limpieza previa de los puertos de acceso venoso antes de su uso y manipulaci\u00f3n los fabricantes de material m\u00e9dico han desarrollado, en los \u00faltimos a\u00f1os, dispositivos para asegurar la desinfecci\u00f3n de \u00e9stos as\u00ed como el sellado ante contaminaciones externas (12). Favorecer el trabajo de los profesionales de Enfermer\u00eda dise\u00f1ando productos que hacen esta labor r\u00e1pida y segura es fundamental para implementar en los servicios hospitalarios gu\u00edas y protocolos para el manejo y mantenimiento de los acceso venosos. La alta presi\u00f3n asistencial es uno de los peores enemigos de la adhesi\u00f3n por parte del profesional a nuevos procedimientos y productos que implican de una curva de aprendizaje para su utilizaci\u00f3n (13). Aquellos dispositivos capaces de cumplir funciones de taponado y desinfecci\u00f3n del puerto en un solo gesto ser\u00e1n aquellos que mejor se integren en los procesos de calidad asistencial enfermera.<\/p>\n

        En esa direcci\u00f3n surgen productos como el Curos Disinfecting Port Portector, o el Swab Cap (14). Tapones compatibles con puertos de acceso tipo luer que cumplen, en un solo gesto, con tres funciones fundamentales: tapar, sellar y desinfectar la parte m\u00e1s probable a contaminar en la manipulaci\u00f3n de los accesos venosos (14).<\/p>\n

        En la actualidad, demostrada ya la importancia de la desinfecci\u00f3n de los puertos de acceso venoso, las l\u00edneas de investigaci\u00f3n avanzan hacia valorar si la limpieza de dichos puertos con la acci\u00f3n mec\u00e1nica del profesional sanitario mediantes torundas con desinfectante son superadas por nuevos dise\u00f1os de tap\u00f3n con estas torundas incorporadas en su interior. Se necesitan grandes ensayos cl\u00ednicos prospectivos aleatorios para evaluar a\u00fan m\u00e1s las posibles causas y efectos de los diferentes tipos de conectores sin v\u00e1lvulas mec\u00e1nicos en las infecciones del torrente sangu\u00edneo.<\/p>\n

        En las \u00faltimas gu\u00edas de la Infusion Nurses Society de 2016, en su est\u00e1ndar n\u00famero 34, ya incluye el uso de tapones de desinfecci\u00f3n pasiva como instrumento que ha demostrado la reducci\u00f3n de la contaminaci\u00f3n intraluminal de los cat\u00e9teres perif\u00e9ricos (15).<\/p>\n

        Material y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

        Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica de art\u00edculos cient\u00edficos relacionados con la desinfecci\u00f3n de los puertos de acceso venoso, utilizando como palabras clave: swab cap, catheter related bloodstream infection, connectors catheter, desinfection of needleless catheter, desinfecting caps.<\/p>\n

        Se utilizaron como bases de datos PubMed acotando la b\u00fasqueda a la ventana temporal de 2005 a la actualidad. El resultado de la b\u00fasqueda fue de 41 art\u00edculos de los cuales se seleccionaron 7 por el estudio espec\u00edfico que hac\u00edan de sistemas de barrera con desinfecci\u00f3n incorporada.<\/p>\n

        Resultados<\/u><\/strong><\/h3>\n

        Ver Ilustraci\u00f3n 1: Ratio bacteriemia asociada a cat\u00e9ter central por cada 1000 d\u00edas de acceso venoso central, antes y despu\u00e9s de la implementaci\u00f3n de los tapones de puertos de acceso venoso desinfectantes.<\/p>\n

        Ver ilustraci\u00f3n 2. Arriba, corte transversal del Swap Cap \u00aeenroscado en un acceso tipo Luer donde se puede ver en naranja la carcasa del tap\u00f3n y en blanco, e la parte superior, la torunda empapada en soluci\u00f3n desinfectante. Abajo, carcasa exterior del tap\u00f3n estriado para su mejor sujeci\u00f3n.<\/p>\n

        Ver ilustraci\u00f3n 3. Imagen del Swab Cap \u00ae colocado en una v\u00e1lvula antirretorno en un puerto de acceso de un cat\u00e9ter venoso central.<\/p>\n

        Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

        En las Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, editadas por el Centro de Control de Enfermedades de EEUU (CDC) en 2011, existe un apartado espec\u00edfico en el que se detallan los niveles de evidencia sobre los cuidados de los cat\u00e9teres de acceso libre de agujas para la prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n relacionada con el acceso venoso. No se detalla el uso de tapones desinfectantes, popularizados en fechas posteriores, pero s\u00ed que existen tres medidas con alta evidencia en relaci\u00f3n con los accesos a los puertos venosos:<\/p>\n

          \n
        • La limpieza de los puertos de acceso antes de su uso con antis\u00e9pticos apropiados (alcohol 70\u00ba, clorhexidina 2% o povidona yodada con dispositivos est\u00e9riles). Nivel de evidencia IA (al menos existe un estudio cl\u00ednico aleatorizado dise\u00f1ado de forma apropiada demostrando un beneficio neto sustancial).<\/li>\n
        • El uso de puertos de acceso libres de agujas para acceder a las l\u00edneas de infusi\u00f3n. Nivel de evidencia IC (al menos existe un estudio cl\u00ednico aleatorizado dise\u00f1ado de forma apropiada demostrando ser favorable pero no concluyente.)<\/li>\n
        • Si se usan sistemas de acceso libres de agujas deber\u00edas elegirse aquellos de tabique dividido frente a las v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas, por el mayor riesgo de infecci\u00f3n de \u00e9stas \u00faltimas. Nivel de evidencia II. (Conclusiones obtenidas de estudios cl\u00ednicos controlados, bien dise\u00f1ados, pero no aleatorizados).<\/li>\n<\/ul>\n

          En base a estas recomendaciones y tras la revisi\u00f3n realizada podemos afirmar que el uso de sistemas de taponamiento y sellado del acceso de puertos venosos con desinfectante incluido no es concluyente y son necesarios estudios con mayores muestras y aleatorizaci\u00f3n. Es evidente que la desinfecci\u00f3n previa de los puertos disminuye el riesgo de infecci\u00f3n relacionada con la manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter, pero que dicho riesgo disminuya con el uso de tapones desinfectantes frente a la desinfecci\u00f3n manual por parte del profesional enfermero, es una afirmaci\u00f3n controvertida hasta el momento.<\/p>\n

          El correcto mantenimiento y la asepsia en la manipulaci\u00f3n de los accesos venosos es una responsabilidad enfermera. Equipos de Enfermer\u00eda comprometidos y formados a tal efecto son necesarios para poder adherirse a los protocolos de cada servicio. La desinfecci\u00f3n de los accesos venosos supone una tarea adicional a la asistencia enfermera que dificulta esta adhesi\u00f3n, m\u00e1s si cabe en aquellos servicios donde la ratio Enfermer\u00eda\/paciente es bajo. La limpieza del acceso venoso en grandes plantas de hospitalizaci\u00f3n con gran cantidad de fluidoterapia es un h\u00e1ndicap a la hora de garantizar que en cada acto de acceso venoso se limpie cada v\u00e1lvula, al menos, con gasas est\u00e9riles y desinfectantes.<\/p>\n

          Los sistemas como Swab Cap\u00ae o el Curos Desinfecting Port\u00ae, entre otros, pese a no haber demostrado a\u00fan, con suficiente fuerza cient\u00edfica, sus beneficios en la reducci\u00f3n de la infecci\u00f3n asociada al cat\u00e9ter, podr\u00edan ser sistemas que favoreciesen la labor enfermera. Con este tipo de dispositivos el proceso de abrir una gasa est\u00e9ril impregnada en desinfectante, limpiar el puerto y desechar la gasa, quedar\u00eda reducido al simple gesto de poner un tap\u00f3n. Al facilitar el proceso es m\u00e1s f\u00e1cil que el profesional sanitario se adhiera a \u00e9l y por lo tanto se lleve a cabo por la mayor cantidad posible de profesionales de los cuidados, situaci\u00f3n indispensable para conseguir la efectividad de este tipo de medidas.<\/p>\n

          Conclusiones<\/u><\/strong><\/h3>\n
            \n
          • La desinfecci\u00f3n del acceso de los puertos venosos est\u00e1 relacionada con la disminuci\u00f3n del riesgo de infecciones asociadas al cat\u00e9ter intravenoso.<\/li>\n
          • Por encima de estas medidas siempre estar\u00e1 la correcta desinfecci\u00f3n de manos y la asepsia en el mantenimiento de los ap\u00f3sitos y la piel perilesional por parte del personal enfermero.<\/li>\n
          • La introducci\u00f3n de los tapones desinfectantes para puertos de acceso venoso libres de agujas facilitar\u00eda esta labor enfermera, pudiendo aumentar las tasas de adhesi\u00f3n a este tipo de pr\u00e1cticas dentro del equipo enfermero del servicio.<\/li>\n<\/ul>\n

            Conflicto de intereses<\/strong><\/h3>\n

            Los autores declaran no tener conflicto de intereses con ninguna casa comercial.<\/p>\n

            Anexos<\/strong><\/p>\n

            Anexos – Tapones desinfectantes – barrera contra la enfermedad nosocomial<\/a><\/p>\n