{"id":42708,"date":"2017-07-06T21:07:36","date_gmt":"2017-07-06T19:07:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42708"},"modified":"2017-07-06T21:07:36","modified_gmt":"2017-07-06T19:07:36","slug":"controversia-tecnica-episiotomia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/controversia-tecnica-episiotomia\/","title":{"rendered":"La controversia de la t\u00e9cnica de la episiotom\u00eda"},"content":{"rendered":"

La controversia de la t\u00e9cnica de la episiotom\u00eda<\/strong><\/h2>\n

Objetivo principal<\/u><\/strong>:<\/strong> Informar de las ventajas e indicaciones de la episiotom\u00eda y analizar las desventajas y consecuencias de la episiotom\u00eda; aumentar el conocimiento actual con relaci\u00f3n a una t\u00e9cnica tan extendida en obstetricia.<\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/u><\/strong> Basada en una estrategia de b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica utilizando como herramientas de trabajo la bibliograf\u00eda consultada en bases de datos, p\u00e1ginas web oficiales, libros, etc. pretendiendo dar una visi\u00f3n acerca de la episiotom\u00eda.<\/p>\n

<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Laura Pueyo Galindo (Graduada en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza)<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Jana Plou Gonz\u00e1lez (Graduada en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza)<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Luc\u00eda Largo Sola (Graduada en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza)<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong>:<\/strong><\/h4>\n

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Conclusi\u00f3n principal<\/u><\/strong>:<\/strong> la episiotom\u00eda es un proceso que debe ser utilizado selectivamente pues acarrea diversas complicaciones.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/strong>:<\/strong> episiotom\u00eda, Episiotom\u00eda sistem\u00e1tica, episiotom\u00eda restrictiva, parto eut\u00f3cico, complicaciones postparto<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong>:<\/strong><\/h4>\n

En la actualidad hay mucha controversia al respecto del uso o no uso de la t\u00e9cnica de la episiotom\u00eda en los partos vaginales de forma rutinaria.<\/p>\n

La episiotom\u00eda se define como una incisi\u00f3n en el perin\u00e9 para crear una mayor apertura vaginal durante el \u00faltimo periodo del parto o el parto en s\u00ed. Esta t\u00e9cnica se debe realizar con tijeras o bistur\u00ed y debe ser posteriormente reparada mediante una sutura. (1)<\/sup><\/p>\n

La primera episiotom\u00eda se realiz\u00f3 en 1742 en Irlanda, y siglos m\u00e1s adelante instaur\u00f3 como una t\u00e9cnica rutinaria en el proceso del parto, no obstante a mediados del siglo XIX se comenz\u00f3 a considerar que era una t\u00e9cnica innecesaria, frenando as\u00ed su utilizaci\u00f3n en el proceso de parto, no obstante en la actualidad sigue siendo usada de forma rutinaria en los paritorios a pesar de los riesgos que conlleva. (2,3)<\/sup><\/p>\n

Esta t\u00e9cnica se puede realizar de tres maneras diferentes que son:<\/p>\n

    \n
  • Episiotom\u00eda media (EM): Cuyas ventajas son que tiene una reparaci\u00f3n f\u00e1cil, no afecta a la zona muscular, tiene escaso dolor y su \u00fanico inconveniente es que puede provocar un desgarro del esf\u00ednter anal y del recto.<\/li>\n
  • Episiotom\u00eda medio-lateral (EML): Esta t\u00e9cnica tiene m\u00e1s inconvenientes que la anterior siendo estos; que afecta a la zona muscular, elevada p\u00e9rdida hem\u00e1tica, mayor dolor, mala cicatrizaci\u00f3n y alteraci\u00f3n est\u00e9tica, no obste tiene menor riesgo de desgarros de grado III y IV y adem\u00e1s proporciona un mayor espacio vaginal.(4)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

    El inconveniente principal que tiene esta t\u00e9cnica son los desgarros vaginales que seg\u00fan la siguiente clasificaci\u00f3n:<\/p>\n

      \n
    • Primer grado (DI): Afectaci\u00f3n \u00fanica de piel y mucosa.<\/li>\n
    • Segundo grado (DII): Afectaci\u00f3n de piel, mucosa, fascia y m\u00fasculos del cuerpo perianal.<\/li>\n
    • Tercer grado (DIII): Alteraci\u00f3n de piel, mucosa, la fascia, los m\u00fasculos del cuer\u00adpo perineal y el esf\u00ednter anal.<\/li>\n
    • Cuarto grado (DIV): Da\u00f1o de piel, mucosa, la fascia, los m\u00fasculos del cuer\u00adpo perineal, el esf\u00ednter anal y la mucosa rectal. (5)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

      A pesar de que esta t\u00e9cnica se sigue realizando, su incidencia ha descendido mucho debido a los diversos estudios que se han ido realizando en los que los inconvenientes han superado a las ventajas en el parto por v\u00eda vaginal sin instrumentaci\u00f3n.<\/p>\n

      Adem\u00e1s se han ido descubriendo otras t\u00e9cnicas para proteger el perin\u00e9 de la mujer como el masaje perineal al finalizar la gestaci\u00f3n, el uso de compresas con agua tibia y el masaje intraparto entre otras t\u00e9cnicas. (6)<\/sup><\/p>\n

      Epidemiologia:<\/u><\/strong><\/h3>\n

      En la actualidad, aunque la frecuencia con la que se realizan las episiotom\u00edas se ha reducido, en general, las tasas de traumatismo perineal siguen siendo altas (7)<\/sup>. Seg\u00fan Albers LL (8)<\/sup> (1996) las tasas de episiotom\u00eda en el mundo, el uso de esta t\u00e9cnica var\u00eda de 9,7% (norte de Europa – Suecia) a 96,2% (Am\u00e9rica del Sur – Ecuador), con tasas m\u00e1s bajas en pa\u00edses de lengua inglesa (Am\u00e9rica del Norte – Canad\u00e1: 23,8% y Estados Unidos: 32,7%) y en muchos pa\u00edses (Am\u00e9rica del Sur y Central – Brasil: 94,2%, \u00c1frica del Sur – 63,3% y Asia – China: 82%) permanecen elevadas.<\/p>\n

      Metodolog\u00eda<\/u><\/strong>:<\/strong><\/h4>\n

      Este art\u00edculo se basa en una estrategia de b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica sobre una t\u00e9cnica de inter\u00e9s en el \u00e1mbito de la medicina, en concreto de la obstetricia, la episiotom\u00eda, a trav\u00e9s de una concreta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica.<\/p>\n

      Para la localizaci\u00f3n de los documentos bibliogr\u00e1ficos se utilizaron varias fuentes documentales: bases de datos, p\u00e1ginas web\u2026 para seleccionar aquellos art\u00edculos y estudios referentes a la di\u00e1lisis en concreto la episiotom\u00eda.<\/p>\n

      Los art\u00edculos cient\u00edficos han sido buscados a trav\u00e9s de las bases de datos Dialnet, CUIDEN, PubMed, Scielo, Science Direct y Google Acad\u00e9mico, utilizando las siguientes palabras claves: episiotom\u00eda, Episiotom\u00eda sistem\u00e1tica, episiotom\u00eda restrictiva, parto eut\u00f3cico, complicaciones postparto<\/p>\n

      De todos los art\u00edculos encontrados se han utilizado aquellos publicados entre el 2003 y el 2017, en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, texto completo y libros con del tema a tratar.<\/p>\n

      Objetivo:<\/u><\/strong><\/h4>\n

      Informar de las ventajas e indicaciones de la episiotom\u00eda y analizar las desventajas y consecuencias de la episiotom\u00eda; aumentar el conocimiento actual con relaci\u00f3n a una t\u00e9cnica tan extendida en obstetricia.<\/p>\n

      Objetivos E INDICACIONES PARA REALIZAR UNA EPISIOTOM\u00cdA:<\/strong><\/h3>\n

      La episiotom\u00eda consigue una incisi\u00f3n quir\u00fargica rectil\u00ednea, con bordes definidos y sin las lesiones producidas por los desgarros espont\u00e1neos, y su reparaci\u00f3n se presupone m\u00e1s f\u00e1cil. (9)<\/sup><\/p>\n

      Las indicaciones de la episiotom\u00eda pueden clasificarse en tres grandes grupos:<\/p>\n

      -Coadyuvante de la operatoria obst\u00e9trica.<\/p>\n

      En determinadas intervenciones obst\u00e9tricas como f\u00f3rceps, vacuum extractor, esp\u00e1tulas de Thierry, distocia de hombros y ayuda manual en el parto de nalgas, se produce una amplia y r\u00e1pida distensi\u00f3n vagino-perineal. Por esta raz\u00f3n, la episiotom\u00eda es una t\u00e9cnica\u00a0 coadyuvante, que evita el posible da\u00f1o tisular del canal blando, al tiempo que facilita la r\u00e1pida y f\u00e1cil extracci\u00f3n fetal.<\/p>\n

      -Indicaciones fetales.<\/strong><\/h4>\n

      Esta indicaci\u00f3n es de car\u00e1cter preventivo; para que haya una expulsi\u00f3n fetal r\u00e1pida y para evitar la anoxia fetal (falta de ox\u00edgeno en el feto). La episiotom\u00eda elimina la resistencia del perin\u00e9 sobre la cabeza de feto y as\u00ed se pueden evitar lesiones traum\u00e1ticas sobre todo si hay macrosom\u00eda fetal (peso mayor o igual a 4.000 gramos al nacer) o posici\u00f3n pod\u00e1lica (parto de nalgas), prematuridad (para evitar una lesi\u00f3n neurol\u00f3gica por inmadurez), presentaciones cef\u00e1licas reflexionadas, en occipitoposterior.<\/p>\n

      -Indicaciones maternas.<\/strong><\/h4>\n

      Suelen ser indicaciones preventivas para evitar desgarros perineales, prevenir el prolapso del uterino (ca\u00edda del \u00fatero hacia la vagina) y evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo a corto o medio plazo (aunque estas indicaciones est\u00e1n en la actualidad en controversia). Tambi\u00e9n hay indicaciones para la madre como perin\u00e9 r\u00edgido (en especial la prim\u00edpara a\u00f1osa), perin\u00e9 corto, parto precipitado, desgarro perineal inminente, etc. (4)<\/sup><\/p>\n

      Entre las ventajas te\u00f3ricas est\u00e1n:<\/strong><\/h4>\n
        \n
      • Minimiza trauma de piso p\u00e9lvico.<\/li>\n
      • Aumenta luz del canal de parto.<\/li>\n
      • Disminuye el tiempo del periodo expulsivo.<\/li>\n
      • Evita sufrimiento fetal. (10,11) (Tabla 1)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

        Desventajas DE LA EPISIOTOM\u00cdA:<\/strong><\/h3>\n

        -Dolor posparto.<\/p>\n

        El dolor perineal precoz en los d\u00edas inmediatos posteriores al parto es una de las causas m\u00e1s frecuentes de morbilidad materna. Seg\u00fan el trabajo realizado por Sleep en 1984(12)<\/sup>, un 23% de las mujeres informa de alg\u00fan tipo de dolor en los 10 d\u00edas posteriores a un parto normal.<\/p>\n

        Klein(13)<\/sup> valor\u00f3 el dolor posparto en el primer, segundo y d\u00e9cimo d\u00edas, obteniendo los siguientes resultados: el dolor m\u00e1s leve lo sufrieron las mujeres que presentaban un perineo intacto, los desgarros espont\u00e1neos de I y II grado son menos dolorosos que la Episiotom\u00eda medio-lateral (EML) y los D III y D IV son los m\u00e1s dolorosos. Tambi\u00e9n valor\u00f3 la presencia de molestias a los 3 meses tras el parto. \u00c9stas estaban presentes en el 42% de las mujeres que ten\u00edan un perineo intacto, en el 50% de las que recibieron una Episiotom\u00eda medio-lateral (EML) o sufrieron D I y D II y en el 79% de las que sufrieron D III y D IV. Asimismo, se ha observado que si existe D III y D IV el dolor puede persistir de forma cr\u00f3nica. Hirsh14)<\/sup> concluye que la Episiotom\u00eda medio-lateral (EML) es la causa mayor de dolor posparto<\/p>\n

        Consecuencias sobre el suelo p\u00e9lvico <\/strong><\/h3>\n

        La musculatura del suelo p\u00e9lvico es fundamental porque su alteraci\u00f3n puede provocar una morbilidad importante en la mujer, originando incontinencias, prolapsos y disfunciones sexuales. Klein(13)<\/sup> obtuvo los siguientes resultados: a los tres meses posparto las prim\u00edparas con perineo intacto y las mujeres con nacimiento por ces\u00e1rea ten\u00edan un suelo p\u00e9lvico m\u00e1s fuerte y hac\u00edan la recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida, seguidas de aquellas que sufrieron un desgarro espont\u00e1neo de I y II grados.<\/p>\n

        A las mujeres a quienes se practic\u00f3 episiotom\u00eda y aquellas a las que se extendi\u00f3 el desgarro hasta esf\u00ednter anal y mucosa rectal tuvieron una recuperaci\u00f3n m\u00e1s lenta. Las mult\u00edparas ten\u00edan un suelo p\u00e9lvico peor tanto antes como despu\u00e9s del parto. La musculatura del suelo p\u00e9lvico queda en mal estado como consecuencia de las lesiones producidas en los nervios pudendos por el parto vaginal en s\u00ed. Son factores relacionados con el elevado peso fetal y la prolongaci\u00f3n del segundo estadio del parto, con independencia de la ausencia o presencia de episiotom\u00eda (15,16)<\/sup><\/p>\n

        Dispareunia <\/strong><\/h3>\n

        Las consecuencias de la episiotom\u00eda en relaci\u00f3n con su tama\u00f1o, se concluy\u00f3 que la demora en el inicio de las relaciones sexuales result\u00f3 estad\u00edsticamente significativa en las episiotom\u00edas grandes (>4 cm); adem\u00e1s, tambi\u00e9n result\u00f3 estad\u00edsticamente significativa la duraci\u00f3n de la dispareunia en relaci\u00f3n con el mayor tama\u00f1o de la episiotom\u00eda (17)<\/sup><\/p>\n

        <\/p>\n

        Incontinencia<\/strong><\/h3>\n

        Harrison (18)<\/sup> no encuentra diferencias en la presencia de incontinencia urinaria a las 6 semanas tras el parto, tanto si la mujer recibi\u00f3 episiotom\u00eda como si sufri\u00f3 un desgarro espont\u00e1neo de II grado. Viktrup (19)<\/sup> despu\u00e9s de encuestar a 278 mujeres transcurridos 5 a\u00f1os del parto, concluye que la episiotom\u00eda y el parto instrumental con Vacuo son factores de riesgo para padecer una incontinencia urinaria de estr\u00e9s tras el primer parto.<\/p>\n

        Conclusi\u00f3n:<\/strong><\/h4>\n

        Casi todos los autores coinciden en que la Episiotom\u00eda media (EM) aumenta el riesgo de D III y D IV, tanto en nul\u00edparas como en mult\u00edparas. En cuanto a la Episiotom\u00eda medio-lateral (EML), no existe uniformidad de criterios; en mult\u00edparas los resultados son contradictorios y en nul\u00edparas parece tener cierto factor protector. Hay varios estudios en los que se concluye que la episiotom\u00eda favorece los D III y D IV; sin embargo, no se diferencia entre los distintos tipos y, por tanto, no conocemos qu\u00e9 cantidad de responsabilidad compete a cada una de ellas.<\/p>\n

        El dolor posparto es m\u00ednimo en mujeres con perineo intacto y aumenta con la Episiotom\u00eda media (EM) y desgarros espont\u00e1neos de I-II grados. Si se realiza una Episiotom\u00eda medio-lateral (EML), el dolor es mayor. Los D III y D IV son los m\u00e1s dolorosos y el dolor puede persistir de forma cr\u00f3nica.<\/p>\n

        Episiotom\u00eda media (EM) o desgarros espont\u00e1neos de I y II grados. La lesi\u00f3n se produce por la denervaci\u00f3n de los nervios pudendos durante el parto vaginal con independencia de la episiotom\u00eda. Se requerir\u00edan estudios espec\u00edficos para determinar si el acortamiento del expulsivo derivado del uso de la episiotom\u00eda es suficiente para minimizar la lesi\u00f3n de los pudendos.<\/p>\n

        La dispareunia se da con mayor frecuencia en mujeres que recibieron f\u00f3rceps, EML y en los D III y D IV grados, que en las mujeres que presentan perineo intacto. La vuelta a la actividad sexual se demora m\u00e1s en estas situaciones.<\/p>\n

        La episiotom\u00eda no previene ni favorece el riesgo de incontinencia urinaria en el posparto inmediato ni tard\u00edo. Las mujeres que presentan episiotom\u00eda permanecen de media m\u00e1s tiempo en el hospital y acarrean un mayor gasto al sistema sanitario.<\/p>\n

        En la tabla 2 se presenta un resumen de los factores de riesgo relacionados con los distintos tipos de episiotom\u00eda y su no realizaci\u00f3n. A la vista de los resultados, no est\u00e1 justificado el uso rutinario de la episiotom\u00eda.<\/p>\n

        Se pone de manifiesto la necesidad de realizar estudios de investigaci\u00f3n en nuestro medio para conocer la realidad cotidiana y poder establecer comparaciones con la existente en otros pa\u00edses<\/p>\n

        La episiotom\u00eda es un proceso que debe ser utilizado selectivamente pues acarrea diversas complicaciones<\/p>\n

        Anexos\u00a0<\/strong><\/p>\n

        Anexos – La controversia de la t\u00e9cnica de la episiotom\u00eda<\/a><\/p>\n