{"id":42758,"date":"2017-07-07T19:21:58","date_gmt":"2017-07-07T17:21:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42758"},"modified":"2017-07-07T19:21:58","modified_gmt":"2017-07-07T17:21:58","slug":"estres-puede-matar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estres-puede-matar\/","title":{"rendered":"El estr\u00e9s puede matar"},"content":{"rendered":"

El estr\u00e9s puede matar<\/strong><\/h2>\n

Se presenta el caso de un hombre de 45 a\u00f1os de edad, que acude al Servicio de Urgencias por dolor tor\u00e1cico opresivo con cortejo vegetativo de una hora de evoluci\u00f3n mientras practicaba ciclismo; el d\u00eda previo debido a su profesi\u00f3n de pol\u00edtico hab\u00eda vivido situaci\u00f3n de stress por participar en las Elecciones generales.<\/p>\n

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Autores<\/strong>: Ana P\u00e9rez Ruiz. M\u00e9dico de familia adjunto al Servicio de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias. Hospital Comarcal de la Axarqu\u00eda. V\u00e9lez M\u00e1laga. M\u00e1laga<\/p>\n

Rosa Ana Serrano Benavente. M\u00e9dico de familia adjunto al Servicio de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias. Hospital Comarcal de la Axarqu\u00eda. V\u00e9lez M\u00e1laga. M\u00e1laga.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Tako-tsubo, stress myocardial injury, Acute coronary syndrome.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

A la llegada a Urgencias se observa en ECG lesi\u00f3n subepic\u00e1rdica en II,III, AVF y de V4 a V6, se inici\u00f3 tratamiento con doble antiagregaci\u00f3n, anticoagulantes e hipolipemiantes. Dada la sospecha cl\u00ednica se realiza fibrin\u00f3lisis y es ingresado en la UCI con diagn\u00f3stico de S\u00edndrome Coronario Agudo Con Elevaci\u00f3n del ST (SCACEST). El cateterismo card\u00edaco demostr\u00f3 la integridad de su \u00e1rbol coronario, siendo diagnosticada finalmente de S\u00edndrome de Takotsubo.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se estima que el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con coronarias normales representa, seg\u00fan las series, aproximadamente el 2-3% de todos los IAM que son sometidos a coronariograf\u00eda. Ha sido ampliamente descrito en la literatura pero a\u00fan as\u00ed, no siempre es reconocido a tiempo, lo que supone la realizaci\u00f3n de procedimientos innecesarios y, a veces, la administraci\u00f3n de un tratamiento no apropiado para dicha entidad. Con este caso cl\u00ednico, repasamos las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas del S\u00edndrome de Takotsubo (STT), cuya incidencia se estima en un 1-2% de todos los s\u00edndromes coronarios agudos (SCA)<\/p>\n

Historia cl\u00ednica<\/strong><\/h3>\n

Anamnesis<\/u><\/strong><\/h3>\n

Paciente hombre de 45 a\u00f1os, al\u00e9rgico a metoclopramida. Dislipemia en tratamiento diet\u00e9tico. Apendicectomizado. No h\u00e1bitos t\u00f3xicos.<\/p>\n

Acude a su centro de salud por dolor centrotor\u00e1cico opresivo, de inicio esa ma\u00f1ana mientras practicaba ciclismo, asociado a cortejo vegetativo y parestesias en ambos brazos. Niega fiebre, disnea o cuadro infeccioso alguno.<\/p>\n

Se le realiza electrocardiograma (ECG) que muestra lesi\u00f3n subepic\u00e1rdica en II, III, avF, I, aVL, V5 y V6. Administran nitroglicerina sublingual y AAS y trasladan a servicio de urgencias hospitalario.<\/p>\n

El paciente es pol\u00edtico y el d\u00eda anterior hab\u00edan sido las Elecciones Generales.<\/p>\n

A su llegada a urgencias (una hora y cuarto despu\u00e9s del inicio del dolor), a\u00fan presenta s\u00edntomas y persisten los cambios el\u00e9ctricos. Presenta episodio de bradicardia e hipotensi\u00f3n que cede con la administraci\u00f3n de cargas de volumen. Se realiza tratamiento con antiagregantes y anticoagulantes, e hipolipemiantes.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/strong><\/h3>\n

TA 120\/60 mm Hg, FC 60 lpm, afebril, SatO2 98%.<\/p>\n

Aceptable estado general, consciente y orientado, bien perfundido y eupneico.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: normal.<\/p>\n

T\u00f3rax: Tonos card\u00edacos r\u00edtmicos a 60 lpm sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Abdomen: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso, pulsos femorales sim\u00e9tricos palpables.<\/p>\n

Extremidades: no edemas, no signos de TVP.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/u><\/strong><\/h3>\n

Hemograma, bioqu\u00edmica, coagulaci\u00f3n y gasometr\u00eda venosa normales. Troponinas 24 ng\/l (normal 0-40) y CK-masa 28.25.<\/p>\n

ECG: ritmo sinusal a 61 lpm. Supradesnivelaci\u00f3n de ST en II, III, avF y de V4 a V6 (4 mm). Descenso de ST en V1 y V2.<\/p>\n

Rx t\u00f3rax: sin hallazgos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Sospecha DIAGN\u00d3STICA<\/strong><\/h3>\n

Infarto agudo de miocardio (IAM) inferoposterior y lateral<\/p>\n

Diagn\u00f3stico DIFERENCIAL<\/strong><\/h3>\n

Nos encontramos ante un caso de dolor tor\u00e1cico s\u00fabito. El diagn\u00f3stico diferencial contempla:<\/p>\n

– Infarto agudo de miocardio<\/p>\n

– Pericarditis aguda<\/p>\n

– Tromboembolismo pulmonar<\/p>\n

– Disecci\u00f3n de aorta aguda<\/p>\n

– Costocondritis<\/p>\n

– Trastornos gastrointestinales.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/u><\/strong><\/h3>\n

Dada la sospecha cl\u00ednica, se realiza fibrin\u00f3lisis con Tenecteplasa (TNK) e ingresa en UCI. A la hora del ingreso en UCI, presenta repunte de sintomatolog\u00eda, por lo que se traslada a Unidad de Hemodin\u00e1mica del hospital de referencia.<\/p>\n

Se realiza coronariograf\u00eda aquella misma tarde con resultado: arterias coronarias sin lesiones angiogr\u00e1ficamente significativas. Y ecocardiograma donde aparece un ventr\u00edculo izquierdo de volumen normal con una presi\u00f3n telediast\u00f3lica ligeramente elevada, zona de aquinesia-disquinesia apical y fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n global del 55%.<\/p>\n

El paciente vuelve al hospital e ingresa en planta de medicina interna con diagn\u00f3stico probable de S\u00edndrome de Tako-tsubo. Durante el ingreso se mantiene asintom\u00e1tico, normalizando el segmento ST. En ecocardiograma posterior se observa funci\u00f3n sist\u00f3lica conservada sin claros trastornos segmentarios de contractilidad.<\/p>\n

El paciente finalmente es dada de alta con tratamiento antiagregante, betabloqueantes y estatina, y con insistencia en las recomendaciones higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas y de estilos de vida de evitar situaciones de estr\u00e9s y ansiedad. Contin\u00faa con seguimiento en consulta externa de Cardiolog\u00eda.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico final<\/u><\/strong><\/h3>\n

Cardiomiopat\u00eda aguda por estr\u00e9s (S\u00edndrome de Takotsubo)<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/h3>\n

El s\u00edndrome de discinesia apical transitoria, o Takotsubo, fue descrito por Sato en Jap\u00f3n en 1990. Es una entidad caracterizada por una disfunci\u00f3n grave, aguda y reversible en la contractilidad de la regi\u00f3n anteroapical del ventr\u00edculo izquierdo. El nombre de Takotsubo se debe a la imagen ecocardiogr\u00e1fica-ventriculograf\u00eda caracter\u00edstica de esta entidad, que se asemeja a la vasija de cer\u00e1mica utilizada en Jap\u00f3n para la pesca de pulpos (Figura 1).<\/p>\n

Se presenta como un s\u00edndrome coronario agudo, con s\u00edntomas sugerentes de infarto agudo de miocardio (dolor precordial opresivo y\/o disnea) con cambios en el ECG variables (incluyendo la elevaci\u00f3n del ST, ondas Q y T negativas), elevaci\u00f3n de enzimas cardiacas, y una imagen t\u00edpica en el ecocardiograma de aquinesia apical con hipercontractilidad basal y coronariograf\u00eda normal.<\/p>\n

El aturdimiento mioc\u00e1rdico intenso, se produce secundariamente a una liberaci\u00f3n suprafisiol\u00f3gica de catecolaminas.<\/p>\n

Afecta sobre todo a mujeres posmenop\u00e1usicas y se relaciona con un estr\u00e9s emocional, f\u00edsico, o ambos, como desencadenante (tabla 1).<\/p>\n

Suele presentar un curso benigno y una recuperaci\u00f3n a todos los niveles, sin la necesidad de administrar fibrinol\u00edticos.<\/p>\n

Se han descrito m\u00faltiples criterios diagn\u00f3sticos para este s\u00edndrome, como los de Abe o los de la Cl\u00ednica Mayo, que son los m\u00e1s empleados. Recientemente, en 2008, estos \u00faltimos se han modificado sutilmente. Se necesitan los cuatro criterios para realizar el diagn\u00f3stico (tabla 2).<\/p>\n

Aunque de naturaleza benigna y transitoria, parad\u00f3jicamente no est\u00e1 exento de complicaciones graves, la mayor parte durante el ingreso hospitalario, en el momento agudo. Las principales complicaciones descritas son: insuficiencia card\u00edaca izquierda con o sin edema agudo de pulm\u00f3n, shock cardiog\u00e9nico, regurgitaci\u00f3n mitral por movimiento anterior sist\u00f3lico del aparato valvular mitral, arritmias ventriculares, formaci\u00f3n de trombos intramurales en el ventr\u00edculo izquierdo, ruptura de la pared libre del ventr\u00edculo izquierdo, entre otras.<\/p>\n

Respecto al tratamiento, y hasta la realizaci\u00f3n de una coronariograf\u00eda con ventriculograf\u00eda, se debe iniciar como si se tratara de una cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. Si el diagn\u00f3stico es precoz, se puede evitar la administraci\u00f3n de fibrinol\u00edticos y tratar con betabloqueantes o agonistas alfaadren\u00e9rgicos, a\u00f1adidos a inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).<\/p>\n

Trat\u00e1ndose de una enfermedad de reciente aparici\u00f3n, se desconoce el tratamiento \u00f3ptimo en el momento agudo y a largo plazo, as\u00ed como el adecuado para prevenir nuevos episodios. En principio, parece adecuado mantener el tratamiento con betabloqueadores durante la fase cr\u00f3nica, o incluso de forma indefinida, para evitar recurrencias. Respecto al tratamiento con IECA, y dado que la disfunci\u00f3n ventricular es transitoria, no parece oportuno alargarlo en el tiempo pasada la fase aguda.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

Si bien el s\u00edndrome de Takotsubo se presenta como un cuadro agudo y grave, que puede poner en riesgo la vida del paciente, se ha demostrado una evoluci\u00f3n favorable, con restituci\u00f3n de la funci\u00f3n sist\u00f3lica y menor n\u00famero de complicaciones que la cardiopat\u00eda de origen isqu\u00e9mico. No obstante, resulta importante realizar el diagn\u00f3stico diferencial con el infarto agudo de miocardio (IAM), principalmente por las implicaciones pron\u00f3sticas que ello conlleva. La disfunci\u00f3n ventricular, factor pron\u00f3stico importante en cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, en el caso del Takotsubo se resuelve a lo largo de las semanas siguientes, lo que hace suponer su menor malignidad una vez superada la fase aguda.<\/p>\n

Se cree que es una entidad frecuente y de f\u00e1cil reconocimiento.<\/p>\n

Actualmente siguen planteadas numerosas dudas respecto a su etiolog\u00eda, diagn\u00f3stico, tratamiento en fase aguda y prevenci\u00f3n a largo plazo. Son necesarios nuevos estudios para clarificar las dudas que actualmente no se pueden resolver debido a la escasa bibliograf\u00eda existente y a la orientaci\u00f3n m\u00e1s cl\u00ednica que terap\u00e9utica de \u00e9sta.<\/p>\n

Anexos<\/strong><\/p>\n

Anexos – El estr\u00e9s puede matar<\/a><\/p>\n