{"id":42821,"date":"2017-07-08T09:43:13","date_gmt":"2017-07-08T07:43:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=42821"},"modified":"2017-07-08T09:43:13","modified_gmt":"2017-07-08T07:43:13","slug":"factores-de-riesgo-radiodermitis-cancer-de-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/factores-de-riesgo-radiodermitis-cancer-de-mama\/","title":{"rendered":"Factores de riesgo para la radiodermitis en el c\u00e1ncer de mama"},"content":{"rendered":"

Factores de riesgo para la radiodermitis en el c\u00e1ncer de mama<\/strong><\/h2>\n

La radioterapia es uno de los tratamientos oncol\u00f3gicos principales. Forma parte del esquema terap\u00e9utico de muchos tipos de tumores y hasta el 60% de los pacientes diagnosticados de c\u00e1ncer son tratados con RT en alg\u00fan momento de su enfermedad (Nylor y Mallett, 2001).<\/p>\n

<\/p>\n

Isabel Ma\u00f1eru Martinez. Diplomada en Enfermer\u00eda.<\/p>\n

Palabras clave: radiodermitis, factores, radioterapia, c\u00e1ncer de mama.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/h3>\n

Los aceleradores lineales de megavoltage (dispositivo que se emplea para dar radioterapia) y las t\u00e9cnicas para proteger la piel han reducido significativamente la gravedad de las reacciones de la radioterapia. Sin embargo, los esquemas de radioterapia con quimioterapia concurrente, han dado lugar a un aumento de ciertas reacciones en la piel (Bernier, 2008). As\u00ed, la radioterapia sigue asoci\u00e1ndose a la aparici\u00f3n de complicaciones por el efecto de las radiaciones ionizantes sobre los tejidos sanos adyacentes al tumor. Una de esas complicaciones es la radiodermitis o epitelitis por radiaci\u00f3n, consistente en una reacci\u00f3n inflamatoria de la piel como consecuencia de la radiaci\u00f3n sobre las c\u00e9lulas de crecimiento r\u00e1pido de la capa basal de la epidermis y de la dermis (Iwakawa et al., 2006; Andrade et al., 2012).<\/p>\n

La reacci\u00f3n de la piel ante la radiaci\u00f3n, es compensar la muerte celular con un incremento de la repoblaci\u00f3n de la capa basal de la epidermis durante el tratamiento. Esta norma se cumple siempre que exista un periodo de tiempo entre fracciones suficiente para que se produzca repoblaci\u00f3n celular. La destrucci\u00f3n de las c\u00e9lulas basales ocurre desde el comienzo del tratamiento con radiaci\u00f3n.<\/p>\n

La radiodermitis aparece, en mayor o menor grado pr\u00e1cticamente en todos los pacientes sometidos a tratamiento radioterap\u00e9utico y provoca una variedad de reacciones dermatol\u00f3gicas que incluyen dolor, irritaci\u00f3n, picor, sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n y un cuadro de dermatitis inflamatoria supurada o no, entre otras.<\/p>\n

La radiodermitis aguda aparece durante o inmediatamente despu\u00e9s del tratamiento (hasta tres meses despu\u00e9s de haberlo finalizado). Los cambios cut\u00e1neos que experimentan los pacientes pueden variar desde un ligero eritema hasta la ulceraci\u00f3n, necrosis o hemorragia produciendo un grado de malestar importante que llega a interferir con la actividad diaria del paciente, afectando a su calidad de vida y en un porcentaje significativo de casos, obligando a la interrupci\u00f3n temporal o definitiva del tratamiento (peor pron\u00f3stico del control de la enfermedad)(Carballo et al., 2007).<\/p>\n

Las reacciones precoces ocurren entre la primera y cuarta semanas del tratamiento y puede persistir durante dos a cuatro semanas tras su finalizaci\u00f3n. Son graduadas en un rango continuo que va desde eritema y descamaci\u00f3n seca hasta descamaci\u00f3n h\u00fameda y en casos severos, ulceraci\u00f3n.<\/p>\n

El eritema comienza como resultado de la dilataci\u00f3n capilar en la dermis acompa\u00f1ado por edema debido al incremento de la vascularidad y obstrucci\u00f3n. El eritema transitorio puede ocurrir dentro de las 24 horas despu\u00e9s de iniciar la radioterapia y est\u00e1 claramente localizado en el campo de tratamiento despu\u00e9s de dos a tres semanas del inicio. A las dos, cuatro semanas aparecen cambios en la pigmentaci\u00f3n, provocados por la migraci\u00f3n de la melanina a las capas m\u00e1s superficiales de la epidermis.<\/p>\n

Con una dosis acumulada pr\u00f3xima a 20 Gy (Grays), el paciente experimenta sequedad, prurito y descamaci\u00f3n seca. Esto es el resultado de una disminuci\u00f3n en la capacidad de las c\u00e9lulas basales para reemplazar las capas superficiales y disminuci\u00f3n en el funcionamiento de las gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas y sudor\u00edparas.<\/p>\n

El crecimiento del pelo es interrumpido porque los fol\u00edculos pilosos revierten a la fase de reposo de su ciclo celular y dejan caer los pelos nuevos. La p\u00e9rdida completa ocurre con dosis superiores a 55 Gy, vuelven a crecer aproximadamente dos meses despu\u00e9s de la \u00faltima sesi\u00f3n de radioterapia.<\/p>\n

A dosis entre 30-40 Gy, se produce da\u00f1o de las c\u00e9lulas extracapilares con incremento del flujo sangu\u00edneo, hiperemia y edema; si se contin\u00faa aumentando la dosis, alcanz\u00e1ndose 45-60 Gy se produce una exudaci\u00f3n serosa, descamaci\u00f3n intensa y formaci\u00f3n de costras.<\/p>\n

Cuando se sobrepasan los 60 Gy pueden llegar a producirse \u00falceras y necrosis tisular que provocar\u00e1 cicatrices atr\u00f3ficas permanentes.<\/p>\n

Existen varios sistemas de clasificaci\u00f3n de la epitelitis por radiaci\u00f3n. Uno de los m\u00e1s empleados es la clasificaci\u00f3n de la RTOG\/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group\/European Organization for Research and treatment of Cancer):<\/p>\n

Epitelitis grado 0. Sin cambios.<\/p>\n

Epitelitis grado 1. Eritema, depilaci\u00f3n, descamaci\u00f3n seca.<\/p>\n

Epitelitis grado 2. Eritema brillante, descamaci\u00f3n h\u00fameda parcheada, edema moderado.<\/p>\n

Epitelitis grado 3. Descamaci\u00f3n h\u00fameda confluyente, edema importante.<\/p>\n

Epitelitis grado 4. Ulceraci\u00f3n, necrosis, hemorragia.<\/p>\n

El riesgo de presentar radiodermatitis es m\u00e1s elevado en \u00e1reas de contacto entre pliegues (mamas, perineo), zonas con la piel m\u00e1s fina (axilas, cara, perineo) o bien previamente da\u00f1ada por quemaduras, cirug\u00eda u otros agentes. Asimismo, se relaciona con factores dependientes del propio paciente (la edad, el estado nutricional, las comorbilidades, el consumo de tabaco y la exposici\u00f3n solar previa) y de la terapia (cantidad de dosis total, \u00e1rea del campo irradiado, fraccionamiento de la dosis, tipo de radiaci\u00f3n y el tratamiento simult\u00e1neo con quimioterapia). Por otro lado la hidrataci\u00f3n de la piel durante el tratamiento tambi\u00e9n parece un factor en controversia, desde el punto de vista de la radiodermitis.<\/p>\n

La toxicidad cut\u00e1nea radioinducida no est\u00e1 ampliamente documentada y existe una gran diversidad tanto a nivel de instituciones como interindividual en el manejo y prevenci\u00f3n de la radiodermitis<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/h3>\n

Dise\u00f1o.\u00a0Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de art\u00edculos originales publicados que abordaban los factores m\u00e1s influyentes en la producci\u00f3n de radiodermitis por tratamientos con radioterapia. Para ello, se utiliz\u00f3 la metodolog\u00eda de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica o Scoping Review (SR).<\/p>\n

Estrategia de b\u00fasqueda e identificaci\u00f3n de los art\u00edculos.\u00a0Se consultaron las bases de datos de Medline a trav\u00e9s de PubMed y MEDES-MEDicina en espa\u00f1ol debido a su mayor visibilidad en el \u00e1rea sanitaria a nivel internacional y nacional. Se seleccionaron todos los art\u00edculos publicados entre enero de 1992 y diciembre de 2015. La decisi\u00f3n de limitar la b\u00fasqueda al per\u00edodo establecido se bas\u00f3 en la intenci\u00f3n de explorar toda la producci\u00f3n cient\u00edfica generada sobre este tema desde el inicio de los primeros art\u00edculos de investigaci\u00f3n sobre la radiodermitis. El t\u00e9rmino limitador por contenido fue la radiodermitis. En cuanto al idioma, se seleccionaron las publicaciones escritas en espa\u00f1ol o en ingl\u00e9s.<\/p>\n

Se utiliz\u00f3 la base de datos PubMed y las palabras clave utilizadas fueron radiotherapy and risck factors and breath cancer. En el caso de MEDES-MEDicina en espa\u00f1ol que no cuenta con tesauros, se utiliz\u00f3 \u00fanicamente las siguientes palabras clave como palabras naturales. Concretamente, se realiz\u00f3 la siguiente combinaci\u00f3n: \u00abradiotherapy\u00bb OR \u00abrisck factors\u00bb OR \u00abbreath cancer\u00bb. No se utiliz\u00f3 ning\u00fan l\u00edmite de fecha. La b\u00fasqueda se limit\u00f3 por tipo de publicaci\u00f3n (art\u00edculos originales).<\/p>\n

Criterios de selecci\u00f3n de estudios y extracci\u00f3n de la informaci\u00f3n.\u00a0El proceso de la identificaci\u00f3n de los art\u00edculos encontrados se ejecut\u00f3 por el investigador principal, el cual, decidi\u00f3 si la referencia se ajustaba al objetivo del estudio. Para el desarrollo de esta, se utiliz\u00f3 la definici\u00f3n de radiodermitis como una reacci\u00f3n inflamatoria cut\u00e1nea a la exposici\u00f3n a niveles biol\u00f3gicamente eficaces de radiaci\u00f3n ionizante. Posteriormente a la identificaci\u00f3n de los estudios, el investigador principal procedi\u00f3 a la selecci\u00f3n inicial de sus art\u00edculos bas\u00e1ndose en la lectura de los t\u00edtulos y res\u00famenes. Los criterios de inclusi\u00f3n fueron los siguientes:<\/p>\n

    \n
  • Estudios originales cualitativos y cuantitativos, publicados en revistas cient\u00edficas sobre: a) Radiodermitis, b) Programas y\/o actividades preventivas, c) Determinantes y dosis de la radioterapia, d) Factores de riesgo.<\/li>\n
  • Revisiones bibliogr\u00e1ficas y opiniones de expertos.<\/li>\n<\/ul>\n

    Se excluyeron los estudios que abordaban otros t\u00f3picos no relacionados con la tem\u00e1tica, art\u00edculos sin resumen disponible, repetido en otras bases de datos.<\/p>\n

    Posteriormente se revisaron a texto completo para comprobar que cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n.<\/p>\n

    Resultados<\/strong><\/h3>\n

    En la b\u00fasqueda inicial se identific\u00f3 un total de 91 referencias. Despu\u00e9s de su revisi\u00f3n, se excluyeron 9 (10%) por tratarse de estudios no relacionados con el objetivo de la investigaci\u00f3n y por no cumplir los criterios de inclusi\u00f3n. Al final quedaron 82 (90%).<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/h3>\n

    Tal y como ya hemos comentado con anterioridad, las reacciones de la piel en la radioterapia son uno de los efectos secundarios m\u00e1s comunes de este tratamiento (Brown y Rzucidlo, 2011; Ryan, 2012), lo que puede desencadenar problemas concretos para los pacientes e incluso en algunos casos, puede ser un motivo para tener que limitar los horarios de las dosis de radiaci\u00f3n y tratamiento.<\/p>\n

    La incidencia real de epitelitis aguda es dif\u00edcil de determinar. Se estima que entre el 80% y 90% de todos los pacientes sometidos a radioterapia experimentan alg\u00fan grado de afectaci\u00f3n cut\u00e1nea, principalmente eritema, y que un 10-15% sufren grados m\u00e1s avanzados como descamaci\u00f3n h\u00fameda o ulceraci\u00f3n de la piel (Montero et al., 2004).Un reciente estudio acerca de los efectos de la irradiaci\u00f3n en mujeres con c\u00e1ncer de mama, observ\u00f3 que m\u00e1s del 90% de las pacientes presentaban alg\u00fan grado de toxicidad por radiaci\u00f3n durante el tratamiento, pero que la incidencia de toxicidad limitante (grados 3-4) era inferior al 10% (Montero et al., 2004).<\/p>\n

    Aunque los aceleradores lineales de megavoltaje hayan reducido significativamente la gravedad de las reacciones de la radioterapia (Harris, 2002), los esquemas de dosis de radiaci\u00f3n con quimioterapia concurrente, y el uso de agentes biol\u00f3gicos tales como el receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico, han llevado a un aumento en ciertas reacciones en la piel (Bernier et al., 2008).Todos los pacientes que reciben radioterapia tienen un riesgo potencial de desarrollar una reacci\u00f3n cut\u00e1nea.<\/p>\n

    <\/p>\n

    En 1993, un estudio llevado a cabo por Barkham en Reino Unido sobre las reacciones cut\u00e1neas de radioterapia y de tratamientos asociados, determin\u00f3 que en el 52% de los casos la descamaci\u00f3n seca era un evento com\u00fan y en el 85% de los casos, la descamaci\u00f3n h\u00fameda era un evento ocasional. Sin embargo, como se\u00f1alaron (Glean et al., 2001), en este estudio, la incidencia de reacciones en la piel no se hab\u00eda recogido con precisi\u00f3n, adem\u00e1s de que las pr\u00e1cticas han cambiado desde 1993. En esta misma l\u00ednea, los resultados de la encuesta SCOR de 2011 indican que todav\u00eda, los datos que se recogen por departamentos cl\u00ednicos son limitados y por lo tanto que es dif\u00edcil cuantificar el problema a d\u00eda de hoy.<\/p>\n

    La mayor\u00eda de las reacciones de radiodermitis en estad\u00edos avanzados suelen verse en pacientes que recibieron dosis altas en grandes campos de radioterapia y en zonas donde hay pliegues cut\u00e1neos (por ejemplo surco submamario, ingles o axilas) (Porock et al., 1998; Richardson et al., 2005).<\/p>\n

    Ciertos factores cl\u00ednicos pueden ayudar en la predicci\u00f3n de qu\u00e9 pacientes son m\u00e1s propensos a experimentar una reacci\u00f3n cut\u00e1nea significativa (Russell et al., 1994; Russell, 2010). Los factores extr\u00ednsecos, que son relacionados con el tratamiento, incluyen: dosis de radioterapia al d\u00eda, volumen de piel irradiada, tratamiento adyuvante con quimioterapia, tratamiento en un pliegue de la piel (pliegue submamario o hendidura anal), uso de material de bolus, tipo de inmovilizaci\u00f3n y la t\u00e9cnica de tratamiento (Porock y Kristjanson, 1999) y el uso de cremas para la hidrataci\u00f3n de la piel. Estos factores necesitan estar en constante revisi\u00f3n con el cambio de las pr\u00e1cticas de trabajo, tales como la introducci\u00f3n de la radioterapia de intensidad modulada y de la radioterapia hipofraccionada. En cuanto a los factores extr\u00ednsecos, son factores prescritos por el radioterapeuta. Por un lado, cuando los campos de radiaci\u00f3n incluyen un \u00e1rea de piel m\u00e1s amplia, hay posibilidades de recibir radiaci\u00f3n en \u00e1reas de piel fina como la clav\u00edcula. Por otro lado, la aplicaci\u00f3n del uso de bolus en piel (material de equivalente a cera o silicona) que es colocado encima de la piel, hace que la radiaci\u00f3n se administre de manera superficial y por lo tanto produzca grados de radiodermitis m\u00e1s altos en la piel.<\/p>\n

    En relaci\u00f3n a la quimioterapia adyuvante en la radioterapia parece ser un factor significante para la gravedad de la reacci\u00f3n de la piel (Bernier et al.,2008; Pommier et al.,2004). Con respecto la cirug\u00eda, el boost tampoco se ha encontrado relaci\u00f3n significativa con el grado de radiodermitis.<\/p>\n

    Sin embargo, algunos autores como (Mihailidis, 2014) se\u00f1alaron la existencia de mayor radiodermitis en las pacientes que se les realiz\u00f3 mastectom\u00eda, pero no existen muchos estudios en relaci\u00f3n con este factor.<\/p>\n

    Los factores intr\u00ednsecos, que son individualmente relacionados con el paciente, incluyen: mayor tama\u00f1o de los senos (Porock y Kristjanson, 1999; Porock y Kristjanson, 1998), \u00edndice de masa corporal (IMC) (Kouvaris et al., 2001; Twardella et al., 2003; Wells et al., 2004) y comorbilidades como la diabetes ( Porock y Kristjanson, 1999; Turesson et al., 1996). Tales factores intr\u00ednsecos pueden aumentar la propensi\u00f3n de un individuo a experimentar una reacci\u00f3n de la piel y por lo tanto deben ser registrados por observaciones de referencia y se controlen estrechamente a lo largo de, y despu\u00e9s de un curso de radioterapia (Porock y Kristjanson, 1998; Fisher et al., 2000; Richardson et al., 2005). Fumar tambi\u00e9n ha demostrado ser un factor de riesgo independiente, y los pacientes deben ser advertidos de esto y se debe dar apoyo para dejar de fumar siempre que sea posible (Wells et al., 2004; Sharp et al., 2013). Existen estudios que muestran la diabetes como un factor predisponente en la radiodermitis. (Turesson et al., 1996; Porock et al., 1999.; Wells et al., 2004; Wan et al., 2012; Sharp et al., 2013). Esto es debido a que al tratarse de una patolog\u00eda sist\u00e9mica, que interfiere en las fases de cicatrizaci\u00f3n, puede producir retardo de las mismas, con un riesgo mayor de infecci\u00f3n.<\/p>\n

    Actualmente se siguen una serie de medidas generales como prevenci\u00f3n de la radiodermitis, tales como la hidrataci\u00f3n y cuidados de la piel, que deben llevarse a cabo desde el inicio del tratamiento radioter\u00e1pico. Estas recomendaciones descritas en la bibliograf\u00eda se basan en la experiencia de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica de los autores en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n

    Durante a\u00f1os se han estado probando diferentes sustancias como la biafina, el ung\u00fcento de cal\u00e9ndula, la avena, el sucralfato, la crema de sorbolene, el caol\u00edn-pectina, la benzidamina, etc. Pero los estudios realizados por (Carballo et al., 2007) no aportaban resultados estad\u00edsticamente significativos, salvo en el caso del ung\u00fcento de cal\u00e9ndula frente a la crema de biafina, que se observ\u00f3 que reduc\u00eda la aparici\u00f3n de la radiodermitis y el dolor asociado, pero se desestim\u00f3 al ser considerado su uso t\u00f3pico como dif\u00edcil por el 30% de los pacientes (Carballo et al., 2007).<\/p>\n

    Sin embargo, Gosselin (2010) se\u00f1al\u00f3 que algunos productos de cuidado de la piel mostraron resultados prometedores, adem\u00e1s (Richardson et al., 2005) demostraron el beneficio de la crema Sativa M-tex en la prevenci\u00f3n de la radiodermitis aguda, reduciendo la incidencia de \u00e9sta y retrasando su aparici\u00f3n. A pesar de ello existen n\u00fameros estudios (Wells et al., 2004; Richardson et al., 2005; Sharp et al., 2013) hasta el momento que no se\u00f1alan ninguna crema mejor que otra respecto a la radiodermitis.<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/h3>\n

    Aunque es poco probable que las reacciones de la radiaci\u00f3n pueden evitarse por completo, el objetivo actual es retrasar la aparici\u00f3n y minimizar la gravedad de las reacciones de la piel, para reducir las molestias de los s\u00edntomas relacionados, y evitar mayores complicaciones. Parece que los factores extr\u00ednsecos que m\u00e1s afectan a la radiodermitis son los tratamientos con quimioterapia a la vez que la radioterapia, las dosis altas de radioterapia y afectaci\u00f3n a pliegues cut\u00e1neos y las cirug\u00edas con mastectom\u00eda. Dentro de los factores \u00edntrinsecos que m\u00e1s afectan a la radioterapia fueron significativos el \u00edndice de masa corporal, el tama\u00f1o de senos, ser fumador y ser diab\u00e9tico.<\/p>\n

    La realidad es que a d\u00eda de hoy existen discrepancias en la literatura sobre qu\u00e9 factores pueden o no afectar a la radiodermitis. Por otro lado existen pocos estudios que eval\u00faen la radiodermitis con el c\u00e1ncer de mama en concreto, y en ellos se han propuesto diversos factores pron\u00f3sticos para la aparici\u00f3n de toxicidad cut\u00e1nea encontrando leve consenso en estos factores.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/h3>\n

    Bernier J, Bonner J, Vermorken J, Bensadoun R-J, Dummer R, Giralt J, et al. Consensus guidelines for the management of radiation dermatitis and coexisting acne-like rash in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. Annals of Oncology . 2008; 19(1):142-9.<\/p>\n

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    Factores de riesgo para la radiodermitis en el c\u00e1ncer de mama La radioterapia es uno de los tratamientos oncol\u00f3gicos principales. 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