{"id":43088,"date":"2017-07-11T13:07:17","date_gmt":"2017-07-11T11:07:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43088"},"modified":"2017-07-11T13:09:24","modified_gmt":"2017-07-11T11:09:24","slug":"enfermeria-unidades-de-dolor-agudo-postoperatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermeria-unidades-de-dolor-agudo-postoperatorio\/","title":{"rendered":"Enfermer\u00eda en las unidades de dolor agudo postoperatorio"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong><u>Enfermer\u00eda en las unidades de dolor agudo postoperatorio<\/u><\/strong><\/h2>\n<p><strong><u> INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p>El control del dolor agudo postoperatorio continua siendo uno de los grandes retos de la medicina actual, ya que pese al mejor conocimiento de los mecanismos de nocicepci\u00f3n y a un mayor y mejor arsenal terap\u00e9utico, sigue habiendo un gran porcentaje de pacientes intervenidos que presentan dolor moderado-severo y como consecuencia de esto se producen serias alteraciones que pueden influir negativamente en el \u00e9xito quir\u00fargico, y aumentar la morbi-mortalidad del paciente.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autora: Sonia L\u00f3pez Meca. Diplomada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Rafael M\u00e9ndez, Lorca.<\/p>\n<p>Estas alteraciones se manifiestan en todo el organismo: alteraciones pulmonares (disminuye el movimiento de la pared tor\u00e1cica y la capacidad vital, con riesgo de atelectasia, neumon\u00eda, insuficiencia respiratoria), alteraciones cardiovasculares (aumento de TA, FC, con riesgo de arritmia, infarto, trombosis), alteraciones gastrointestinales y genitourinarias (\u00edleo intestinal, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, distensi\u00f3n g\u00e1strica, retenci\u00f3n urinaria), alteraciones endocrinas (aumento del catabolismo, disminuci\u00f3n del anabolismo), alteraciones psicol\u00f3gicas (ansiedad, insomnio, depresi\u00f3n).<\/p>\n<p>El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un da\u00f1o tisular real o potencial o descrito en t\u00e9rminos de dicho da\u00f1o.<\/p>\n<p>El abordaje del tratamiento del dolor exige de un equipo multidisciplinar en el que la Enfermer\u00eda, por su presencia continua cerca del paciente, ocupa un lugar privilegiado para el diagn\u00f3stico, control, evaluaci\u00f3n y seguimiento del dolor.<\/p>\n<ol start=\"2\">\n<li><strong><u> OBJETIVO<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>Describir las competencias de Enfermer\u00eda en las unidades de dolor agudo postoperatorio, con el fin de proporcionar un cuidado de calidad al paciente.<\/p>\n<ol start=\"3\">\n<li><strong><u> METODOLOG\u00cdA<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>Se ha realizado una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de tipo descriptivo utilizando las bases de datos: Medline, Biblioteca Cochrane Plus, Cuiden y Centro Colaborador Instituto Joanna Briggs, as\u00ed como la consulta a libros relacionados con este tema, durante el periodo comprendido entre enero y marzo de 2017.<\/p>\n<p>Los descriptores DeCS utilizados fueron:<\/p>\n<p>-Enfermer\u00eda (Nursing)<\/p>\n<p>-Dolor agudo (Acute pain)<\/p>\n<p>-Cuidados de Enfermer\u00eda (Nursing care)<\/p>\n<p>-Evaluaci\u00f3n (Evaluation)<\/p>\n<p>-Tratamiento (Therapeutics)<\/p>\n<p>El operador booleano \u201cAND\u201d fue el utilizado para enlazar los distintos descriptores en las distintas bases de datos.<\/p>\n<p>Los criterios de inclusi\u00f3n fueron: art\u00edculos con fecha de publicaci\u00f3n entre 2000 y 2016 y redactados en ingl\u00e9s, espa\u00f1ol o portugu\u00e9s. Se eliminaron los art\u00edculos que no estaban relacionados con el objetivo de la b\u00fasqueda, as\u00ed como los que no eran de libre acceso, seleccionando finalmente 12 art\u00edculos para la realizaci\u00f3n de este trabajo, y un libro de los consultados.<\/p>\n<ol start=\"4\">\n<li><strong><u> RESULTADOS<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>En base a la bibliograf\u00eda encontrada se destaca:<\/p>\n<p><strong><u>FUNCIONES DE ENFERMER\u00cdA EN LA U.D.A.<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Las unidades de dolor agudo (U.D.A.), habitualmente dependientes de los servicios de anestesiolog\u00eda, facilitan la coordinaci\u00f3n eficiente de las distintas actividades m\u00e9dicas, quir\u00fargicas y de Enfermer\u00eda que permiten aliviar el dolor del enfermo intervenido, tanto mediante tratamientos convencionales como mediante la implantaci\u00f3n y el seguimiento de bloqueos anest\u00e9sicos centrales y perif\u00e9ricos.<\/p>\n<p>La enfermera, como profesional de la salud, dentro del equipo de la UDA, comparte la responsabilidad del tratamiento de los pacientes tanto desde la vertiente t\u00e9cnica como desde la perspectiva psicosocial.<\/p>\n<p><u>Las funciones asistenciales son:<\/u><\/p>\n<ul>\n<li>Valoraci\u00f3n inicial del enfermo \u2192 evaluar el dolor para proporcionar un alivio \u00f3ptimo con los recursos disponibles (realizaci\u00f3n de los test de evaluaci\u00f3n del dolor).<\/li>\n<li>Planificar y coordinar la actividad diaria: realizar un plan de cuidados.<\/li>\n<li>Conocimiento preciso de las t\u00e9cnicas, protocolos y cuidados de Enfermer\u00eda a realizar.<\/li>\n<li>Aplicar tratamientos por diferentes v\u00edas de administraci\u00f3n, valorando las respuestas del paciente, y colaboraci\u00f3n con el anestesista en la realizaci\u00f3n de distintas t\u00e9cnicas (ej: bloqueos centrales, bloqueos perif\u00e9ricos, etc).<\/li>\n<li>Realizar educaci\u00f3n sanitaria a los pacientes y familia, as\u00ed como a otros profesionales de la salud.<\/li>\n<li>Evaluaci\u00f3n continua de la actividad, para dinamizar, adecuar y mejorar el servicio.<\/li>\n<li>Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que una buena comunicaci\u00f3n entre el paciente, familia y personal que lo atiende es necesaria debido a que las necesidades emocionales cobran relieve en los pacientes que sufren dolor.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u> VALORACI\u00d3N INICIAL<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La valoraci\u00f3n inicial nos permite obtener la informaci\u00f3n para desarrollar un plan de cuidados frente al dolor, con el objetivo de facilitar la selecci\u00f3n del tratamiento alternativo y poder evaluar la efectividad de los tratamientos aplicados. El plan de cuidados de Enfermer\u00eda valora las respuestas de los pacientes a los problemas de salud y al tratamiento, y es a partir de la observaci\u00f3n del paciente, la entrevista, la exploraci\u00f3n y la recogida de datos como podemos obtener la informaci\u00f3n necesaria (esta recogida de datos es sobre todo relevante en los pacientes con dolor cr\u00f3nico, a los que se ha de realizar una valoraci\u00f3n inicial para procurar mejorar la calidad de vida tanto en los aspectos f\u00edsicos como psicol\u00f3gicos o emocionales).<\/p>\n<p><u>*Debemos tener conocimiento de:<\/u><\/p>\n<ul>\n<li>Intensidad del dolor (se realizan test de evaluaci\u00f3n del dolor, que veremos en el siguiente apartado).<\/li>\n<li>Localizaci\u00f3n del dolor: teniendo en cuenta la respuesta que nos da el paciente y la exploraci\u00f3n f\u00edsica. Es importante conocer la localizaci\u00f3n del dolor, ya que en ocasiones no s\u00f3lo se debe a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, sino que se puede encontrar dolor por distensi\u00f3n g\u00e1strica o vesical, o por una mala posici\u00f3n durante la cirug\u00eda con posibilidad de lesi\u00f3n vascular o nerviosa, o por alg\u00fan problema anterior a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/li>\n<li>Frecuencia: continuo, intermitente.<\/li>\n<li>Duraci\u00f3n: minutos, horas, d\u00edas, meses (para diferenciar entre agudo y cr\u00f3nico).<\/li>\n<li>Calidad: punzante, puls\u00e1til, quemaz\u00f3n, etc.<\/li>\n<li>Factores que modifican el dolor: aquellos que lo alivian o lo desencadenan \u00a0\u00a0\u00a0(movimiento, reposo, tos, ruido ambiental, etc).<\/li>\n<li>Tipo de cirug\u00eda y la t\u00e9cnica anest\u00e9sica: son m\u00e1s dolorosas las cirug\u00edas abdominales supraumbilicales y tor\u00e1cicas y menos dolorosas las laparotom\u00edas infraumbilicales y aquellas que se realizan con bloqueos perif\u00e9ricos.<\/li>\n<li>Manifestaciones del dolor:<\/li>\n<\/ul>\n<p>-F\u00edsicas (aumento de la frecuencia card\u00edaca, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la tensi\u00f3n arterial, palidez, sudoraci\u00f3n, midriasis, nauseas, v\u00f3mitos).<\/p>\n<p>-Ps\u00edquicas (ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, tristeza, rabia).<\/p>\n<p>-Conductuales (llanto, quejidos, pu\u00f1o apretado, ce\u00f1o fruncido, postura r\u00edgida, inquietud, dientes apretados).<\/p>\n<ul>\n<li>Observaciones: otros aspectos que puedan ser relevantes.<\/li>\n<li>En caso de dolor cr\u00f3nico: tambi\u00e9n hay que valorar sus h\u00e1bitos, costumbres, trabajo, vida social y c\u00f3mo repercute en ellos su dolor.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Una vez hecha la valoraci\u00f3n inicial y decidido el tratamiento, habr\u00e1 que explicar:<\/p>\n<ul>\n<li>Analgesia (pautas y dosis suplementarias)<\/li>\n<li>Efectos indeseables de la analgesia<\/li>\n<li>M\u00e9todos complementarios para aliviar el dolor (bloqueos perif\u00e9ricos, PCA, t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n, etc).<\/li>\n<li>Educaci\u00f3n sanitaria.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong><u>EVALUACI\u00d3N DEL DOLOR AGUDO<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>La valoraci\u00f3n objetiva del dolor es muy dif\u00edcil, debido a la subjetividad y al componente afectivo del mismo. Existen distintas escalas para medir el dolor: las escalas unidimensionales son las m\u00e1s empleadas en el caso del dolor agudo postoperatorio (son las que miden una sola faceta de dolor: la intensidad).<\/p>\n<p><em>Las escalas unidimensionales<\/em>:<\/p>\n<ul>\n<li>Escala descriptiva verbal<\/li>\n<\/ul>\n<p>El paciente tiene que definir el dolor sobre la base de unos objetivos que reflejan el grado de dolor. La escala se grad\u00faa con los siguientes t\u00e9rminos: nada de dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor intenso. La desventaja es que los pacientes no suelen emplear los t\u00e9rminos extremos.<\/p>\n<ul>\n<li>Escala num\u00e9rica (la introdujo Downie en 1978)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Es simple, y valora del 0 al 10 el dolor que tiene el enfermo, considerando el 0 como ausencia de dolor y el 10 como el m\u00e1ximo dolor imaginable. La mejor ventaja de esta escala es su simplicidad y f\u00e1cil entendimiento por el paciente.<\/p>\n<ul>\n<li>Escala anal\u00f3gica visual, EVA o VAS (Scout Huskinson, 1976)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Es muy similar a la anterior y muy empleada. Se trata de una l\u00ednea horizontal, sin n\u00fameros; en el extremo izquierdo: \u201cnada de dolor\u201d y en el extremo derecho: \u201cel peor dolor imaginable\u201d.<\/p>\n<ul>\n<li>Escala de las caras pintadas<\/li>\n<\/ul>\n<p>La evaluaci\u00f3n del dolor en los ni\u00f1os es a\u00fan m\u00e1s complicada que en los adultos por la dificultad de comunicaci\u00f3n. Esta escala representa 6 dibujos de caras, desde un ni\u00f1o con cara feliz y sonriente (no dolor) hasta una cara llorosa (dolor atroz). La gradaci\u00f3n, para poder ser comparada con la EVA, debe multiplicar la cara elegida por el ni\u00f1o (0, 1, 2, 3, 4, 5) por dos. Esta escala tambi\u00e9n puede ser de utilidad en caso de alg\u00fan tipo de deficiencia mental. Ver imagen n\u00ba1: escala EVA, escala num\u00e9rica y escala de las caras pintadas (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p><em>Otras escalas<\/em>:<\/p>\n<ul>\n<li>En caso de dificultad de comunicaci\u00f3n con el paciente, existen las escalas de Andersen (post-operatorio), ver imagen n\u00ba2: escala de Andersen postoperatorio (al final del art\u00edculo) y escala de Campbell, ver imagen n\u00ba3: escala de Campbell (al final del art\u00edculo).<\/li>\n<li>Juego de las fichas de P\u00f3ker (ni\u00f1os de 3 a 13 a\u00f1os)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Son 4 fichas rojas y 1 ficha blanca. Un punto blanco significa ausencia de dolor y los rojos indican presencia de malestar. El ni\u00f1o ha de seleccionar el color y el n\u00famero de fichas que representa el malestar que siente: un punto blanco (nada de dolor), un punto rojo (un poco de dolor) y hasta 4 puntos rojos (el mayor dolor que puede soportar).<\/p>\n<ul>\n<li>Escala de Susan Givens Bell (valoraci\u00f3n del dolor en neonatolog\u00eda), ver imagen n\u00ba4: escala de Susan Givens Bell (al final del art\u00edculo).<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Escalas multidimensionales:<\/em><\/p>\n<p>Existen otros m\u00e9todos para valorar el dolor, como los instrumentos de m\u00faltiple dimensi\u00f3n, que se utilizan en el dolor cr\u00f3nico:<\/p>\n<ul>\n<li>Cuestionario de dolor Mc Gill<\/li>\n<li>Cuestionario breve de Wisconsin<\/li>\n<\/ul>\n<p>Existen m\u00e1s escalas para medir el dolor, \u00a0pero las m\u00e1s utilizadas en el dolor agudo son la escala EVA y la escala num\u00e9rica.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul>\n<li>\n<h3><strong><u>VALORACI\u00d3N DE LAS RESPUESTAS FISIOL\u00d3GICAS Y DE CONDUCTA HACIA EL DOLOR<\/u><\/strong><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>La valoraci\u00f3n de las respuestas fisiol\u00f3gicas y conductuales al dolor es en\u00a0\u00a0\u00a0 ocasiones dif\u00edcil (si no imposible), ya que los signos fisiol\u00f3gicos y conductuales pueden ser m\u00ednimos o encontrarse ausentes. Sin embargo, esto no significa que el paciente no sufra dolor.<\/p>\n<p>A veces se tiende a cuestionar si efectivamente percibe dolor el paciente que describe con tranquilidad el dolor agudo o el que concilia el sue\u00f1o profundo inmediatamente antes o despu\u00e9s de se\u00f1alar que siente dolor grave. Sin embargo, no todo paciente con dolor intenso manifiesta signos fisiol\u00f3gicos o conductuales, y tampoco la presencia de dichos signos significa que el paciente tenga dolor. Ejemplo: la frecuencia card\u00edaca en algunos pacientes puede disminuir en respuesta al dolor agudo y s\u00f3lo aumentar despu\u00e9s de que se \u00a0alivia el dolor, o no siempre hay un aumento de la frecuencia respiratoria o de la tensi\u00f3n arterial. El dolor puede ocasionar fatiga y dejar al paciente tan exhausto que le impida gemir o llorar, o en ocasiones la persona puede dormir incluso con dolor intenso.<\/p>\n<p>Las respuestas conductuales del paciente (afirmaciones verbales, expresi\u00f3n facial, llanto, etc) pueden ser el primer indicio que algo anda mal, sin embargo no deben utilizarse en sustituci\u00f3n de mediciones del dolor, salvo en casos que no es posible medirlos (ejemplo: deficiencia mental, paciente intubado\u2026).<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h3><strong><u>FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA AL DOLOR<\/u><\/strong><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>En la respuesta al dolor influyen una serie de factores:<\/p>\n<ul>\n<li>Experiencias previas al dolor<\/li>\n<li>Ansiedad<\/li>\n<li>Cultura<\/li>\n<li>Edad<\/li>\n<li>Expectativas en torno a su alivio<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dichos factores pueden aumentar o disminuir la percepci\u00f3n del dolor, aumentar o disminuir la tolerancia a \u00e9ste y afectar la manera en que se responde a \u00e9l. A destacar los siguientes factores:<\/p>\n<p><em>Experiencias previas al dolor<\/em><\/p>\n<p>A menudo, cuanto m\u00e1s dolor haya sufrido una persona, mayor ser\u00e1 su temor a episodios dolorosos posteriores, sobre todo si la persona ha recibido un alivio inadecuado al dolor en el pasado. Sin embargo, quien no ha sufrido dolor intenso, no sabe qu\u00e9 temer.<\/p>\n<p>Si el dolor se alivia con rapidez y en forma adecuada, el paciente quiz\u00e1s tenga menos temor de futuras crisis dolorosas y mayor capacidad para tolerarlas.<\/p>\n<p><em>Cultura y dolor<\/em><\/p>\n<p>La cultura y etnicidad influyen en la manera en que la persona responde al dolor (c\u00f3mo se le describe o la forma de comportamiento en respuesta al dolor). Sin embargo, la cultura y etnicidad no afectan la percepci\u00f3n de dolor. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Las personas de distintas culturas que experimentan la misma intensidad de dolor no lo describen ni responden de la misma manera. As\u00ed habr\u00e1 personas que expresar\u00e1n su dolor quej\u00e1ndose mucho o gritando y otras permanecer\u00e1n en silencio. Hay que tener en cuenta que las respuestas al dolor se aprenden de quienes nos rodean en los primeros a\u00f1os de la infancia y en consecuencia, la persona crece con la creencia de que s\u00f3lo sus percepciones del dolor y las reacciones al mismo son normales y aceptables. Por lo tanto debemos reaccionar a la percepci\u00f3n de dolor de la persona y no a la conducta que produce el dolor, aunque en ocasiones, esto es dif\u00edcil.<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h3><strong><u>ENDORFINAS Y ENCEFALINAS<\/u><\/strong><\/h3>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>El cuerpo cuenta con sustancias que inhiben la transmisi\u00f3n de dolor: endorfinas y encefalinas. Son sustancias producidas en el sistema nervioso central, semejantes en estructura a los opioides.<\/p>\n<p>La existencia de estas sustancias permite explicar porque cada persona percibe distinta intensidad de dolor ante est\u00edmulos semejantes. Los niveles de endorfinas var\u00edan de un individuo a otro, al igual que los factores como la ansiedad, que influyen en la concentraci\u00f3n de endorfina (a m\u00e1s ansiedad, menos endorfinas). Los pacientes que tienen m\u00e1s endorfinas sienten menor dolor y cuando las endorfinas son menores, el dolor es mayor.<\/p>\n<p><strong><u> INTERVENCIONES DE ENFERMER\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La enfermera ayuda a aliviar el dolor mediante diversas intervenciones (administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos y t\u00e9cnicas no farmacol\u00f3gicas), eval\u00faa la efectividad de dichas intervenciones, revisa los efectos secundarios que pudieran tener y brinda apoyo al paciente.<\/p>\n<h3><strong><u>C.1. T\u00c9CNICAS NO FARMACOL\u00d3GICAS<\/u><\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li><em>Disminuci\u00f3n de la ansiedad<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>Es esencial una relaci\u00f3n enfermera-paciente positiva para ayudar a controlar el dolor. Hacer sentir al enfermo que nosotros creemos que \u00e9ste sufre dolor a menudo ayuda a reducir la ansiedad. Es frecuente que se tranquilice si se le dice \u201cs\u00e9 que sufre dolor\u201d. Hay que explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar. Hay que animar la manifestaci\u00f3n de sentimientos, y debemos instruir al paciente sobre el uso de t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n.<\/p>\n<ul>\n<li><em>Relajaci\u00f3n<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>La relajaci\u00f3n total disminuye la tensi\u00f3n muscular y la fatiga que normalmente acompa\u00f1a el dolor. Debemos ense\u00f1ar al paciente a usar respiraciones profundas y lentas, a utilizar im\u00e1genes de paz, y utilizaremos la distracci\u00f3n, si procede.<\/p>\n<ul>\n<li><em>Distracci\u00f3n<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00c9sta interfiere con los est\u00edmulos dolorosos y por tanto, modifica la conciencia del dolor. Un ambiente excesivamente silencioso, puede intensificar la experiencia dolorosa debido a que no tiene nada en que enfocar su atenci\u00f3n.<\/p>\n<ul>\n<li><em>Manejo ambiental<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>Se trata de manipular el entorno del paciente para facilitar una comodidad \u00f3ptima: limitar las visitas, favorecer el descanso, evitar factores ambientales irritantes, determinar fuentes de incomodidad (ropa de cama mojada o arrugada, vendajes mojados o constrictivos); colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineaci\u00f3n corporal, apoyo con almohadas); vigilar la piel, especialmente las prominencias \u00f3seas, por si hubiera signos de presi\u00f3n o irritaci\u00f3n.<\/p>\n<ul>\n<li><em>Ense\u00f1anzas relativas al dolor y su alivio<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>Es importante explicar al paciente que debe se\u00f1alar la presencia de dolor cuando comienza. Porque muchas personas creen que no deben pedir alivio para el dolor sino hasta que sean incapaces de tolerarlo, y cuando \u00e9ste se vuelve intenso es mucho m\u00e1s dif\u00edcil aliviarlo.<\/p>\n<h3><strong><u>C.2. INTERVENCIONES FARMACOL\u00d3GICAS<\/u><\/strong><\/h3>\n<p><strong>ASCENSOR ANALG\u00c9SICO<\/strong><\/p>\n<p>El concepto de \u201cescalera analg\u00e9sica\u201d no se adapta a algunos tipos de dolor, como el dolor postoperatorio y muchos cuadros de dolor agudo, y se ha convertido en una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacol\u00f3gicos hasta llegar a encontrar el f\u00e1rmaco m\u00e1s adecuado para su dolor. Por lo que se ha sustituido el concepto de \u201cescalera analg\u00e9sica\u201d por el de \u201cascensor analg\u00e9sico\u201d, el cual simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analg\u00e9sicos y dispone de 4 botones para pulsar seg\u00fan el grado de dolor: leve, moderado, severo o insoportable. Existe tambi\u00e9n, como en los ascensores convencionales, un bot\u00f3n de alarma en el caso de que el EVA sea mayor de 5:<\/p>\n<p>\u201c<em>Bot\u00f3n de alarma<\/em>\u201d&#8212;&#8211; &#8211;<strong>5- <\/strong>EVA O VAS &gt;5<\/p>\n<p>\u201c<em>Dolor insoportable<\/em>\u201d&#8211; &#8211;<strong>4- <\/strong>Unidad especialista en el tratamiento del dolor<\/p>\n<p>(bloqueos nerviosos, opioides intratecal\u2026)<\/p>\n<p>\u201c<em>Dolor grave<\/em>\u201d&#8212;&#8212;&#8212;&#8211; \u00a0&#8211;<strong>3- <\/strong>Opi\u00e1ceos potentes<\/p>\n<p>\u201c<em>Dolor moderado<\/em>\u201d&#8212;-\u00a0 \u00a0&#8211;<strong>2- <\/strong>Analg\u00e9sicos no opi\u00e1ceos con tramadol o code\u00edna<\/p>\n<p>\u201c<em>Dolor leve\u201d&#8212;&#8212;&#8212;&#8212;- \u00a0<\/em>&#8211;<strong>1- <\/strong>Analg\u00e9sicos no opi\u00e1ceos<\/p>\n<p>&#8211;<strong>0-\u00a0 <\/strong>Coadyuvantes<\/p>\n<p>***<strong>Antes de proceder a administrar cualquier f\u00e1rmaco, no olvidar comprobar la existencia de alergias!<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>AINES<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Sus efectos terap\u00e9uticos son: analgesia, antit\u00e9rmicos y antiinflamatorios. Su principal indicaci\u00f3n es el dolor de intensidad leve a moderada. Su efecto m\u00e1ximo es inferior a los opioides y tiene \u201cefecto techo\u201d (dosis por encima de la cual s\u00f3lo se producen efectos secundarios y no se obtiene ning\u00fan efecto analg\u00e9sico), por lo que no se debe emplear como f\u00e1rmaco \u00fanico en el dolor de tipo severo.<\/p>\n<h3>* <strong><u>Principales AINES usados en las unidades de dolor agudo<\/u><\/strong>:<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>PARACETAMOL <\/strong>(1 gr\/100ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dosis de 1gr\/6 horas, puede utilizarse con mayor margen de seguridad que los dem\u00e1s AINES en cuanto a su perfil de efectos secundarios, pero debe evitarse en caso de insuficiencia hep\u00e1tica, ya que es hepatot\u00f3xico, y en planta tener en cuenta la hora de administraci\u00f3n en la URPA o quir\u00f3fano.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>METAMIZOL <\/strong>(2gr\/5ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dosis de 2gr\/6-8 horas, es el AINE m\u00e1s usado en el postoperatorio inmediato por su capacidad analg\u00e9sica-antipir\u00e9tica, acci\u00f3n espasmol\u00edtica y antiinflamatoria. Un problema que podemos tener en el empleo de este f\u00e1rmaco es la capacidad que tiene de producir hipotensi\u00f3n, dolor en la mano, calor y mareo (v\u00eda IV), por lo que se debe diluir el f\u00e1rmaco en 100cc de SF\u00a0 e infundirlo lentamente (no en menos de 15 minutos).<\/p>\n<ul>\n<li><strong>KETOROLACO <\/strong>(30mg\/ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dosis de 30mg\/8 horas, es un potente analg\u00e9sico, que est\u00e1 indicado en el caso de dolor moderado a intenso, con mayor acci\u00f3n antipir\u00e9tica y antiinflamatoria que el metamizol. Para su administraci\u00f3n se diluye en 100cc de SF.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>DEXKETOPROFENO <\/strong>(50mg\/2ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dosis de 50mg\/8 horas, indicado en el caso de dolor moderado a intenso. Se diluye en 100cc de SF, y se infunde en 10-30 minutos. Cuidado en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o \u00falcera, por lo que suele combinarse con un protector (ranitidina).<\/p>\n<p>El metamizol, ketorolaco y dexketoprofeno, tambi\u00e9n se pueden administrar en perfusi\u00f3n cont\u00ednua.<\/p>\n<p>*<strong>VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS AINES<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Las ventajas principales de estos f\u00e1rmacos son su eficacia en el postoperatorio de cirug\u00edas de dolor leve a moderado y que su asociaci\u00f3n con opioides permite reducir la dosis de \u00e9stos y a su vez potenciar su poder analg\u00e9sico, al mismo tiempo que disminuyen sus efectos secundarios. No producen farmacodependencia, tienen un margen de seguridad mayor y requieren menor monitorizaci\u00f3n que los opioides. Sus efectos secundarios son tambi\u00e9n menores, con menos incidencias de n\u00e1useas y v\u00f3mitos y sin los problemas que conllevan la sedaci\u00f3n y la depresi\u00f3n respiratoria que producen los opioides.<\/li>\n<li>El inconveniente es que son menos potentes que los opioides. Adem\u00e1s tienen efecto techo y efectos secundarios tales como: reacciones al\u00e9rgicas, intolerancia cruzada, alteraci\u00f3n gastrointestinal, alteraciones hematopoy\u00e9ticas (anemia, agranulocitosis, trombocitopenia) y alteraciones hep\u00e1ticas. Por lo tanto, deben emplearse con cautela en enfermos con insuficiencia hep\u00e1tica o renal, y tambi\u00e9n en enfermos hipotensos o hipovol\u00e9micos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<h3><strong><u>OPIOIDES<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>*Efectos m\u00e1s importantes:<\/p>\n<ul>\n<li>SISTEMA NERVIOSO CENTRAL<\/li>\n<\/ul>\n<p>Analgesia, alteraci\u00f3n del humor, depresi\u00f3n del reflejo de tos, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, miosis y atenuaci\u00f3n de respuesta al estr\u00e9s.<\/p>\n<ul>\n<li>SISTEMA RESPIRATORIO<\/li>\n<\/ul>\n<p>Depresi\u00f3n respiratoria: a dosis terap\u00e9uticas var\u00edan la frecuencia respiratoria y la pueden hacer irregular; a dosis altas pueden afectar la regulaci\u00f3n voluntaria de la respiraci\u00f3n (olvido respiratorio). La depresi\u00f3n respiratoria es la complicaci\u00f3n m\u00e1s temida en el uso de los opioides tanto a nivel IV\u00a0 como epidural o intratecal. Tambi\u00e9n puede producir rigidez de la pared tor\u00e1cica.<\/p>\n<ul>\n<li>SISTEMA CARDIOVASCULAR<\/li>\n<\/ul>\n<p>Bradicardia (excepto la petidina), vasodilataci\u00f3n arterio-venosa e hipotensi\u00f3n.<\/p>\n<ul>\n<li>SISTEMA GASTROINTESTINAL<\/li>\n<\/ul>\n<p>Estre\u00f1imiento<\/p>\n<ul>\n<li>SISTEMA GENITOURINARIO<\/li>\n<\/ul>\n<p>Retenci\u00f3n urinaria o dificultad en la micci\u00f3n.<\/p>\n<h3>*<strong><u>Principales opioides usados en las unidades de dolor agudo<\/u><\/strong>:<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>PETIDINA <\/strong>(100mg\/2ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se diluye en una jeringa de 10ml, con 8cc de SF, obteniendo una concentraci\u00f3n de 10mg\/ml. Sus efectos cl\u00ednicos son parecidos a los de la morfina, pero con algunas variantes: produce abolici\u00f3n del reflejo corneal, deprime muy poco el reflejo tus\u00edgeno, deprime menos la motilidad gastrointestinal. Es taquicardizante y resulta eficaz para controlar los escalofr\u00edos postanest\u00e9sicos y los asociados con anestesia espinal. La dosis para el control del dolor agudo en la URPA, suele ser de 20-25mg cada 10 minutos. La duraci\u00f3n de sus efectos cl\u00ednicos no suele sobrepasar las 3-4 horas.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>MORFINA <\/strong>(10mg\/1ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se diluye en una jeringa de 10ml, son 9cc de SF, obteniendo una concentraci\u00f3n de 1mg\/ml. Es el f\u00e1rmaco opioide m\u00e1s empleado en el postoperatorio inmediato. La dosis suele ser de 2-3mg cada 10 minutos, tiene un inicio del efecto r\u00e1pido con efecto analg\u00e9sico pico que aparece a los 20 minutos. Y la duraci\u00f3n de acci\u00f3n es de unas 4 horas.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>TRAMADOL <\/strong>(100mg\/2ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Es un opioide de baja afinidad. No produce depresi\u00f3n respiratoria y tiene escasa capacidad de producir tolerancia o adicci\u00f3n. Su potencia cl\u00ednica es una d\u00e9cima parte de la morfina. Y como el resto de opioides puede originar n\u00e1useas, v\u00f3mitos, sedaci\u00f3n, sequedad de boca y confusi\u00f3n en pacientes ancianos.<\/p>\n<p>Se diluye en 100cc de SF y se infunde lentamente.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>FENTANILO <\/strong>(150\u00b5g\/3ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Es el m\u00e1s potente de estos f\u00e1rmacos: 100 veces mayor que la morfina. Por v\u00eda IV tiene un comienzo de acci\u00f3n menor de 30 segundos y un efecto m\u00e1ximo a los 5-15 minutos, con una duraci\u00f3n de la acci\u00f3n de 30 a 60 minutos. Su uso suele ser m\u00e1s en el intraoperatorio por su corta duraci\u00f3n\u00a0 (tambi\u00e9n se usa junto con anest\u00e9sicos locales en los bloqueos centrales).<\/p>\n<h3>*<strong>VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS OPIOIDES<\/strong><\/h3>\n<p>Las principales ventajas de los opioides son: su gran potencia analg\u00e9sica que sirve para el dolor intenso, con m\u00ednimas posibilidades de producir farmacodependencia por el poco tiempo de administraci\u00f3n. Permiten la posibilidad de administraci\u00f3n por muchas v\u00edas (parenteral, epidural, intratecal), adem\u00e1s a\u00f1ade un efecto ansiol\u00edtico al efecto analg\u00e9sico.<\/p>\n<p>Los principales inconvenientes vienen dados por sus efectos secundarios (mencionados anteriormente), y que requieren una monitorizaci\u00f3n m\u00e1s importante que con los AINES.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA<\/strong><\/li>\n<li>Preparaci\u00f3n y administraci\u00f3n de la medicaci\u00f3n (previa comprobaci\u00f3n de la permeabilidad de la v\u00eda perif\u00e9rica)<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n del dolor (EVA)<\/li>\n<li>Vigilancia de efectos secundarios<\/li>\n<li>Control de constantes vitales<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>ACTUACI\u00d3N ANTE EFECTOS SECUNDARIOS<\/strong><\/p>\n<p>&#8211;<strong>N\u00e1useas y v\u00f3mitos:<\/strong> lateralizar la cabeza del paciente para evitar una broncoaspiraci\u00f3n, y administrar antiem\u00e9ticos seg\u00fan protocolo o prescripci\u00f3n, que pueden ser: <strong>ondansetr\u00f3n<\/strong> (4mg\/2ml), se administra en bolo; <strong>metoclopramida<\/strong> (10mg\/2ml), se diluye en 100cc de SF y se infunde no en menos de 15 minutos, ya que puede producir mareo e incluso puede desencadenar reacciones extrapiramidales si se infunde muy r\u00e1pido; <strong>droperido<\/strong>l (2,5mg\/1ml), se puede administrar en bolo; y <strong>dexametasona<\/strong> (4mg\/1ml), se puede administrar en bolo iv lento (5 minutos) o diluido en 100cc de SF .<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Retenci\u00f3n urinaria: <\/strong>producida por los opioides. La formaci\u00f3n de un globo vesical puede tener graves consecuencias (alteraci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial y de la frecuencia card\u00edaca, hasta una rotura vesical), por lo que es muy importante vigilar su aparici\u00f3n y en su caso realizar un sondaje urinario. Puede requerir la administraci\u00f3n de <strong>naloxona<\/strong> (0,4mg\/1ml) seg\u00fan prescripci\u00f3n o protocolo: se diluye 1 ampolla con 9cc de SF y se administra en bolos de 2ml. Es importante tener en cuenta que la naloxona revierte los efectos opioides y por lo tanto la analgesia.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Depresi\u00f3n respiratoria: <\/strong>hay que vigilar el nivel de conciencia y la frecuencia respiratoria. En caso de producirse, se administrar\u00e1 ox\u00edgeno en ventimask con FIO2 al 50% (en caso de depresi\u00f3n respiratoria grave, puede llegar a ser necesaria la intubaci\u00f3n endotraqueal y ventilaci\u00f3n asistida) y tambi\u00e9n puede requerir la administraci\u00f3n de <strong>naloxona<\/strong>.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Prurito: <\/strong>se produce por la liberaci\u00f3n de histamina. Puede ceder administrando un antihistam\u00ednico (<strong>polaramine<\/strong>, 1 ampolla\/5mg), <strong>ondansetr\u00f3n<\/strong> o <strong>naloxona<\/strong>.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Hipotensi\u00f3n: <\/strong>el tratamiento es la administraci\u00f3n de soluciones endovenosas (500cc de Ringer Lactato, Voluven 6% o de Suero Fisiol\u00f3gico), colocaci\u00f3n del paciente en trendelemburg. Tambi\u00e9n puede requerir la administraci\u00f3n de <strong>efedrina<\/strong> en bolo: 1 ampolla\/50mg (5ml), se diluye con 5cc de SF y obtenemos una concentraci\u00f3n de 5mg\/ml, y se administra en bolos de 2ml (10mg).<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Bradicardia: <\/strong>puede requerir la administraci\u00f3n de un anticolin\u00e9rgico como la <strong>atropina<\/strong> (1ampolla: 1mg\/1ml). Se administra en bolo, de 0,5 a 1mg.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Reacci\u00f3n al\u00e9rgica: <\/strong>buscar signos de distr\u00e9s respiratorio, picor o edema. Mantener permeables las v\u00edas respiratorias, parar la bomba de analgesia y avisar al m\u00e9dico de guardia, que puede prescribir un antihistam\u00ednico o adrenalina.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Existen dos modalidades: PCA y elast\u00f3mero.<\/p>\n<p><strong>**<u>PCA:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Ver imagen n\u00ba5: bomba de PCA (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p>La analgesia controlada por el paciente, permite a \u00e9ste autoadministrarse, pulsando un bot\u00f3n, una dosis previamente programada por el m\u00e9dico de un f\u00e1rmaco analg\u00e9sico. El dispositivo de la PCA consiste en una bomba controlada por un microprocesador que permite programar la dosis, los intervalos, la dosis m\u00e1xima por unidad de tiempo (con un tiempo de cierre o lock-out) y el ritmo basal de la perfusi\u00f3n. Ejemplo: cada 10 minutos, tiempo de cierre de 4 horas y un m\u00e1ximo de 8 bolos. Es decir que cuando se haya administrado los 8 bolos (m\u00e1ximo 1 cada 10 minutos), se cierra 4 horas y aunque el paciente pulse no se administrar\u00e1 hasta pasado ese tiempo.<\/p>\n<p>Como vemos la PCA tiene la posibilidad de ser empleada como:<\/p>\n<ul>\n<li>Bomba de perfusi\u00f3n continua<\/li>\n<li>Bomba de perfusi\u00f3n continua + bolos (seg\u00fan necesidad del paciente)<\/li>\n<li>Solamente bolos<\/li>\n<\/ul>\n<p>La programaci\u00f3n de una perfusi\u00f3n de base supone obtener unos niveles plasm\u00e1ticos m\u00e1s estables y conseguir analgesia durante las horas de sue\u00f1o.<\/p>\n<p>Las v\u00edas de administraci\u00f3n pueden ser: intravenosa, subcut\u00e1nea, epidural y en bloqueos perif\u00e9ricos continuos.<\/p>\n<p>La programaci\u00f3n de la bomba la realiza el anestesista.<\/p>\n<p><strong><em>-VENTAJAS DE LA PCA<\/em><\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Dosis ajustada individualmente.<\/li>\n<li>Control por el propio paciente de su medicaci\u00f3n (las necesidades analg\u00e9sicas se ven cubiertas inmediatamente, reduciendo el tiempo muerto desde la demanda del paciente hasta la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco).<\/li>\n<li>La carga de trabajo de Enfermer\u00eda es peque\u00f1a.<\/li>\n<li>Buena analgesia con dosis totales menores (se mantienen unos niveles analg\u00e9sicos m\u00e1s estables, desapareciendo la denominada \u201canalgesia alpina\u201d, en la que la posibilidad de dolor y de efectos secundarios es mayor), ver imagen n\u00ba6: gr\u00e1fica bomba de PCA (al final del art\u00edculo).<\/li>\n<li>Disminuyen las complicaciones asociadas a los opioides (m\u00ednima sedaci\u00f3n, escasa repercusi\u00f3n en el tr\u00e1nsito gastrointestinal, y la depresi\u00f3n respiratoria es muy rara ya que el paciente cuando est\u00e1 sedado u obnubilado no es probable que apriete el bot\u00f3n en busca de refuerzos analg\u00e9sicos).<\/li>\n<li>Buena funci\u00f3n respiratoria y del nivel de actividad durante el postoperatorio debido a la disminuci\u00f3n del dolor.<\/li>\n<li>Evita el aumento del dolor por la actividad del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>-INCONVENIENTES DE LA PCA<\/em><\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Requiere colaboraci\u00f3n activa del paciente<\/li>\n<li>Precisa que la t\u00e9cnica sea entendida tanto por el paciente como por el personal.<\/li>\n<li>No se puede aplicar a todos los pacientes, ejemplo: pacientes que cursan con desorientaci\u00f3n, pacientes muy mayores o muy j\u00f3venes, con deficiencias mentales, adictos a opi\u00e1ceos o con alteraciones psiqui\u00e1tricas graves.<\/li>\n<li>La efectividad va ligada al correcto funcionamiento del sistema.<\/li>\n<li>Coste elevado (se precisa una dotaci\u00f3n de bombas y sistemas apropiados).<\/li>\n<li>En pacientes en los que el dolor va a ser de leve a moderado o de corta duraci\u00f3n, no va a ser una buena estrategia.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>-MATERIAL<\/em><\/strong><\/p>\n<p>Jeringa de 50 ml, aguja de carga, medicaci\u00f3n prescrita, suero fisiol\u00f3gico, alargadera y bomba de PCA.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong>**<u>ELAST\u00d3MERO:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Ver imagen n\u00ba7: elast\u00f3mero (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p>Las bombas elastom\u00e9ricas de infusi\u00f3n son dispositivos de un solo uso, que permiten la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos de manera continua, segura y sencilla sin necesidad de bater\u00eda.<\/p>\n<p>&#8211;<em><u>COMPONENTES:<\/u><\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Punto de llenado: por el cual se introduce la soluci\u00f3n analg\u00e9sica.<\/li>\n<li>Reservorio elastom\u00e9rico: tubo de l\u00e1tex que se expande al ser cargado por la soluci\u00f3n analg\u00e9sica. Se aprovecha la propiedad de elasticidad como motor del dispositivo (creando una presi\u00f3n positiva sostenida), no necesitando de ninguna fuente de energ\u00eda externa ni de la gravedad para su funcionamiento.<\/li>\n<li>Alargadera: por la cual circula la analgesia, y cuyo extremo se conecta al cat\u00e9ter del paciente.<\/li>\n<li>Cubierta exterior: sirve de protecci\u00f3n del reservorio elastom\u00e9rico, y al ser transparente permite visualizar las posibles alteraciones medicamentosas y controlar su vaciado seg\u00fan van pasando las horas.<\/li>\n<li>Filtro de part\u00edculas<\/li>\n<li>M\u00f3dulo de control de flujo: con 3 velocidades: 5ml\/h, 7ml\/h, y 12ml\/h. Se puede modificar usando la llave (que guardar\u00e1 Enfermer\u00eda).<\/li>\n<li>Mando con bot\u00f3n: para que el paciente se inyecte bolos. Contiene un reservorio de 5ml. Cada vez que el paciente aprieta el bot\u00f3n, se administra una peque\u00f1a cantidad y cuando se ha administrado los 5ml, hay un tiempo de llenado, que depende de la velocidad que se haya pautado: a 5ml\/h tarda 60 minutos en llenarse el reservorio; a 7ml\/h tarda 42 minutos en volver a llenarse y a 12ml\/h tarda 25 minutos, tiempo durante el cual no ser\u00e1 efectivo el bolo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&#8211;<em><u>CARGA DEL ELAST\u00d3MERO<\/u><\/em><\/p>\n<p>Se carga la analgesia m\u00e1s suero fisiol\u00f3gico, seg\u00fan prescripci\u00f3n m\u00e9dica (m\u00e1ximo de 300 ml), teniendo en cuenta de no inyectar aire (purgar bien la jeringa antes de inyectar), y asegurarse de que el cuerpo el\u00e1stico no tenga fugas o perforaciones. Al mismo tiempo que se inyecta la medicaci\u00f3n en el reservorio, se ver\u00e1 c\u00f3mo se purga la alargadera.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA<\/u><\/strong><\/li>\n<li>Preparaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n (seg\u00fan prescripci\u00f3n o protocolo) y conexi\u00f3n de la bomba PCA o elast\u00f3mero.<\/li>\n<li>Informar al paciente y a la familia sobre el uso de la PCA o el elast\u00f3mero.<\/li>\n<li>Vigilar el funcionamiento de la bomba o elast\u00f3mero.<\/li>\n<li>Vigilancia de efectos secundarios (derivados de los opioides).<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n del dolor (EVA).<\/li>\n<li>Control de constantes vitales.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>C.3 <u>T\u00c9CNICAS ANALG\u00c9SICAS M\u00c1S UTILIZADAS<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Es importante que la enfermera tenga un amplio conocimiento de todo cuanto influye en la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica locorregional. En la realizaci\u00f3n de estas t\u00e9cnicas la enfermera incide en los aspectos de aplicaci\u00f3n, prevenci\u00f3n, vigilancia de los signos y s\u00edntomas de posibles complicaciones y en la educaci\u00f3n sanitaria al paciente.<\/p>\n<p>Previamente a la realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, la enfermera tiene la responsabilidad de atender los siguientes aspectos:<\/p>\n<ul>\n<li>Identificaci\u00f3n del paciente.<\/li>\n<li>Comprobaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica y enfermedad asociada.<\/li>\n<li>Detectar si presenta alguna contraindicaci\u00f3n para la realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica: es importante comprobar la \u00faltima anal\u00edtica, ya que si la coagulaci\u00f3n est\u00e1 alterada, no se podr\u00eda poner al paciente un cat\u00e9ter epidural o hacer una anestesia raqu\u00eddea por el riesgo de una complicaci\u00f3n hemorr\u00e1gica.<\/li>\n<li>Que el paciente est\u00e9 previamente informado del motivo del tratamiento y en caso de bloqueo central (epidural o raquianestesia) que el paciente haya firmado el consentimiento informado.<\/li>\n<li>Informar al paciente respecto al tiempo aproximado de duraci\u00f3n, lugar donde se realiza, y de posibles incidencias y\/o molestias que puede ocasionar.<\/li>\n<li>Procurar reducir el estr\u00e9s del paciente.<\/li>\n<li>Preparar e instalar convenientemente al paciente.<\/li>\n<li>Disponer del material y equipos t\u00e9cnicos necesarios.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>C.3.1-<u>BLOQUEOS CENTRALES<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Los bloqueos centrales (epidural y bloqueo subaracnoideo o raquianestesia), son utilizados tanto para realizar anestesia quir\u00fargica como en el tratamiento del dolor agudo o cr\u00f3nico.<\/p>\n<p>Los bloques centrales consisten en la inducci\u00f3n de una p\u00e9rdida temporal de la sensibilidad, de la funci\u00f3n motora y de las funciones vegetativas en un \u00e1rea determinada del cuerpo al interrumpir la conducci\u00f3n nerviosa por aplicaci\u00f3n directa de un anest\u00e9sico local (AL) a nivel medular o de los nervios raqu\u00eddeos.<\/p>\n<p>Cuando se realiza un bloqueo central, las primeras fibras que se bloquean son las encargadas de transmitir los est\u00edmulos t\u00e9rmicos y dolorosos. Posteriormente se bloquean las fibras que est\u00e1n implicadas en los procesos neurovegetativos (bloqueo simp\u00e1tico, que produce vasodilataci\u00f3n y puede llevar a la hipotensi\u00f3n), y por \u00faltimo se bloquean las fibras motoras. La regresi\u00f3n del bloqueo se produce en sentido inverso, las fibras motoras se recuperan en primer lugar y por \u00faltimo las fibras sensitivas y neurovegetativas.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>BLOQUEO EPIDURAL<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>La t\u00e9cnica consiste en colocar en el espacio epidural un cat\u00e9ter para administrar a trav\u00e9s del mismo una soluci\u00f3n de anest\u00e9sicos locales. Debe ser practicada en condiciones de asepsia mediante una rigurosa desinfecci\u00f3n de la piel, y utilizando material est\u00e9ril, as\u00ed como un lavado quir\u00fargico de las manos.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>ANEST\u00c9SICOS LOCALES (AL) <\/strong>m\u00e1s utilizados:<\/p>\n<ul>\n<li>Levobupivaca\u00edna: 2,5mg\/ml; 5mg\/ml y 7,5mg\/ml (ampollas de 10ml)<\/li>\n<li>Ropivaca\u00edna: 7,5mg\/ml (ampollas de 10ml)<\/li>\n<li>Bupivaca\u00edna con vasoconstrictor, al 0,5% y al 0,25%<\/li>\n<\/ul>\n<p>Los AL tienen una latencia de alrededor de 10 minutos y una duraci\u00f3n de alrededor de 2 horas, debido a esta corta duraci\u00f3n no es pr\u00e1ctico administrar s\u00f3lo en bolo sino despu\u00e9s dejar una perfusi\u00f3n continua. Para ello se dispone de bolsas de 100ml de ropivaca\u00edna y de levobupivaca\u00edna, a las que se a\u00f1aden fentanilo, para conseguir una mejor calidad de analgesia y disminuir la dosis de AL.<\/p>\n<p><strong>**<u>MATERIAL<\/u><\/strong><\/p>\n<p>-Set de epidural (incluye: aguja punci\u00f3n epidural, cat\u00e9ter epidural, filtro epidural, jeringa 5cc, aguja IM y SC, jeringa baja resistencia).<\/p>\n<p>-Jeringa 10cc<\/p>\n<p>-Guantes est\u00e9riles<\/p>\n<p>-Compresa (secado de manos)<\/p>\n<p>-Bata<\/p>\n<p>-Pa\u00f1o de campo<\/p>\n<p>-Gasas est\u00e9riles<\/p>\n<p>-Ap\u00f3sito transparente (para el sitio de punci\u00f3n)<\/p>\n<p>-Pa\u00f1o est\u00e9ril para la mesa<\/p>\n<p>Todo esto en una mesa de mayo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u2192<u>Adem\u00e1s hay que tener preparado<\/u>:<\/p>\n<p>-Spray fijador<\/p>\n<p>-Esparadrapo fuerte (para el cat\u00e9ter a lo largo de la espalda)<\/p>\n<p>-Desinfectante para la piel: povidona iodada o clorhexidina (para las embarazadas)<\/p>\n<p>-F\u00e1rmacos: AL para la piel (mepivaca\u00edna al 2% o lidoca\u00edna al 2%), 1 ampolla de SF de 10cc (una vez que se ha localizado el espacio epidural y antes de introducir el cat\u00e9ter, el anestesista inyecta SF para abrir el espacio epidural y as\u00ed es m\u00e1s f\u00e1cil introducir el cat\u00e9ter en dicho espacio), y AL para la analgesia (levobupivaca\u00edna, ropivaca\u00edna o bupivaca\u00edna con vasoconstrictor)<\/p>\n<p>-Material para intubaci\u00f3n (carro de parada)<\/p>\n<p>-** <u>Y tener preparado<\/u>: <strong>atropina<\/strong> y <strong>efedrina.<\/strong><\/p>\n<p><strong>**<u>PROCEDIMIENTO DE LA T\u00c9CNICA<\/u><\/strong><\/p>\n<p>-Instaurar y fijar una v\u00eda venosa<\/p>\n<p>-Monitorizar signos vitales (FC, TA y Sat 0\u2082)<\/p>\n<p>-Preparar mesa de mayo con el material<\/p>\n<p>-Colocaci\u00f3n del paciente en posici\u00f3n: dec\u00fabito lateral o sentado (preferentemente); la espalda y el cuello deben estar flexionados con el fin de abrir los espacios intervertebrales y facilitar la punci\u00f3n.<\/p>\n<p>-El anestesista proceder\u00e1 a la desinfecci\u00f3n de la piel<\/p>\n<p>-Enfermer\u00eda ofrece la medicaci\u00f3n al anestesista<\/p>\n<p>-Una vez colocado el cat\u00e9ter, se aplica el ap\u00f3sito transparente y se fija el cat\u00e9ter a lo largo de la espalda<\/p>\n<p>-Una vez finalizado, se coloca al paciente en dec\u00fabito supino<\/p>\n<p>-El anestesista inyectar\u00e1 un bolo inicial de AL y la enfermera prepara la medicaci\u00f3n para la perfusi\u00f3n continua, seg\u00fan prescripci\u00f3n:<\/p>\n<ul>\n<li>Ropivaca\u00edna (bolsa de 200mg\/100ml) + fentanilo (4cc\u2192200\u00b5g)<\/li>\n<li>Levobupivaca\u00edna (bolsa de 1,25mg\/ml o 0,625mg\/ml +fentanilo (4cc)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Normalmente en las bolsas sucesivas no se a\u00f1adir\u00e1 fentanilo.<\/p>\n<p><strong>**<u>MANEJO DEL CAT\u00c9TER EPIDURAL<\/u><\/strong><\/p>\n<p><strong> FIJACI\u00d3N DEL CAT\u00c9TER<\/strong><\/p>\n<p>Resulta frustrante que una t\u00e9cnica de analgesia tan eficaz falle porque el cat\u00e9ter se desplace de su posici\u00f3n. \u00c9sta es una eventualidad relativamente frecuente (un 15% de los casos), aunque en la mayor\u00eda de los casos ocurre despu\u00e9s de las primeras 48 horas. El cat\u00e9ter se puede desplazar por 2 mecanismos: el 1\u00ba es que la distancia del espacio epidural a la piel cambia con la postura hasta 3 cm (sobre todo en obesos). El 2\u00ba es por un desplazamiento del cat\u00e9ter respecto a la piel, y esto es lo que debemos evitar (hay que tener cuidado al pasar el enfermo de la camilla del quir\u00f3fano a su cama, y en los cambios posturales). En general la fijaci\u00f3n del cat\u00e9ter a la piel se hace (despu\u00e9s de hacer un bucle con el cat\u00e9ter) aplicando un spray fijador y un ap\u00f3sito adhesivo transparente que se encuadra con ap\u00f3sitos opacos. Esto permite observar signos de inflamaci\u00f3n sin necesidad de despegar el ap\u00f3sito. El resto del cat\u00e9ter se cubre con esparadrapo fuerte \u00a0subi\u00e9ndolo hasta el hombro (usando tambi\u00e9n el spray fijador para mejorar la adherencia de los ap\u00f3sitos).<\/p>\n<p><strong> CAMBIOS DE AP\u00d3SITOS<\/strong><\/p>\n<p>Si no se despegan o se enrollan, los ap\u00f3sitos no se cambian durante el per\u00edodo que dura la analgesia (en general menos de 4 o 5 d\u00edas). Si hay que cambiarlos se hace en condiciones est\u00e9riles y despeg\u00e1ndolos cuidadosamente, ya que es f\u00e1cil sacar el cat\u00e9ter.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong> INFECCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>Aunque se aplique un ap\u00f3sito transparente no siempre es f\u00e1cil observar signos inflamatorios en el punto de inserci\u00f3n. Cuando ocurre se puede observar una peque\u00f1a zona de eritema. Pero si se a\u00f1ade hinchaz\u00f3n, dolor local a la presi\u00f3n o exudado est\u00e1 indicado retirar el cat\u00e9ter y cultivar la punta. La infecci\u00f3n relacionada con el cat\u00e9ter es rara, y para prevenirla se usan <u>filtros<\/u> <u>antibacterianos<\/u>, y es necesario <u>extremar las medidas de asepsia<\/u> en la preparaci\u00f3n, punci\u00f3n y en la administraci\u00f3n de medicaci\u00f3n por el cat\u00e9ter. La p\u00e9rdida del filtro implica que se debe retirar inmediatamente el cat\u00e9ter y proceder a su cultivo.<\/p>\n<p><strong> OBSTRUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>Las 3 causas m\u00e1s comunes por orden de frecuencia son:<\/p>\n<ul>\n<li>Acodamiento del cat\u00e9ter a lo largo de su trayecto por la piel<\/li>\n<li>La compresi\u00f3n del cat\u00e9ter (que suele ser postural)<\/li>\n<li>La obstrucci\u00f3n a nivel del filtro antibacteriano (en general por burbujas de aire).<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong> INYECCI\u00d3N A TRAV\u00c9S DEL CAT\u00c9TER<\/strong><\/p>\n<p>Antes de inyectar cualquier f\u00e1rmaco por un cat\u00e9ter epidural, hay que asegurarse de que se trata de un cat\u00e9ter epidural, comprobar la integridad de los ap\u00f3sitos y las conexiones, y comprobar que el cat\u00e9ter est\u00e1 localizado en el espacio epidural. Cabe la posibilidad de que el cat\u00e9ter se encuentre en un vaso o en el espacio subaracnoideo (bien inicialmente o por posterior migraci\u00f3n). La administraci\u00f3n intravascular o subaracnoidea inadvertidas de m\u00f3rficos o AL, puede poner en alto riesgo la vida del paciente (depresi\u00f3n respiratoria severa, convulsiones, colapso cardiovascular), lo que exigir\u00e1 medidas de reanimaci\u00f3n inmediatas. Para descartar la localizaci\u00f3n intravascular o subarcnoidea del cat\u00e9ter epidural se debe aspirar con una jeringa de 2cc y <u>no debe salir nada<\/u>; si sale sangre o l\u00edquido significa que el cat\u00e9ter est\u00e1 en un vaso o en el espacio subaracnoideo, y <u>no se debe administrar el f\u00e1rmaco<\/u>. Aunque el test de aspiraci\u00f3n sea negativo, si debemos administrar un bolo, \u00e9ste se har\u00e1 de forma lenta y se debe vigilar al paciente durante la 1\u00aa hora, ya que si ha habido una administraci\u00f3n inadvertida de m\u00f3rfico en espacio subaracnoideo, la depresi\u00f3n respiratoria severa se puede manifestar en ese tiempo.<\/p>\n<p><strong> RETIRADA DEL CAT\u00c9TER EPIDURAL<\/strong><\/p>\n<p>La retirada se debe hacer en ausencia de alteraci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n. Si el enfermo est\u00e1 anticoagulado, se debe esperar a que se normalice la coagulaci\u00f3n y si el paciente est\u00e1 con heparina de bajo peso molecular, hay que esperar a que pasen 12 horas desde la \u00faltima dosis.<\/p>\n<p><strong>Procedimiento<\/strong>: paciente en dec\u00fabito lateral (con cuello y espalda flexionados hacia adelante), se retira el ap\u00f3sito. Se agarra el cat\u00e9ter cerca de la zona de inserci\u00f3n y se tira lentamente. Cuando se haya extra\u00eddo el cat\u00e9ter, se comprueba que la punta es azul (o negra), lo que\u00a0 indica que se ha extra\u00eddo el cat\u00e9ter en su totalidad. Se desinfecta y se coloca un ap\u00f3sito oclusivo. En la hoja de observaciones se deja constancia de la actividad realizada.<\/p>\n<p><strong>**<u>CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA<\/u> <\/strong>(de un paciente con cat\u00e9ter epidural)<\/p>\n<ul>\n<li>Control constantes vitales<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n del dolor (EVA)<\/li>\n<li>Comprobaci\u00f3n de la permeabilidad y sujeci\u00f3n del cat\u00e9ter<\/li>\n<li>Inspecci\u00f3n del punto de entrada del cat\u00e9ter (al menos 1 vez al d\u00eda)<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n bloqueo motor y sensitivo (es importante valorar la paresia de miembros inferiores, si se produjera hay que disminuir la perfusi\u00f3n a 4ml\/h, ya que se pueden producir escaras). Ver imagen n\u00ba8: escala de Bromage (al final del art\u00edculo).<\/li>\n<li>Sondaje vesical (en caso de retenci\u00f3n urinaria)<\/li>\n<li>Detectar precozmente efectos secundarios graves (depresi\u00f3n respiratoria, hipotensi\u00f3n, complicaciones infecciosas y hemorr\u00e1gicas), y valorar y tratar efectos secundarios menos graves (v\u00f3mitos, prurito, temblores).<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u>BLOQUEO SUBARACNOIDEO O RAQUIANESTESIA<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Se trata de la punci\u00f3n del espacio subaracnoideo: tras atravesar el espacio epidural se perfora la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo con el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) en el que se inyectar\u00e1 el AL.<\/p>\n<p>Esta t\u00e9cnica se utiliza m\u00e1s en anestesia quir\u00fargica que para el tratamiento del dolor agudo, pero es importante conocerla, ya que la utilizaci\u00f3n de morfina intratecal prolonga el efecto analg\u00e9sico (de 12 a 24 horas), pero tambi\u00e9n puede producir efectos secundarios tard\u00edos, que Enfermer\u00eda debe conocer para poder mejorar sus cuidados.<\/p>\n<p><strong>**<u>MATERIAL<\/u><\/strong><\/p>\n<p>-Set de raquianestesia (incluye: 2 jeringas, aguja SC, gasas, aguja de raqui n\u00ba25G)<\/p>\n<p>-Guantes est\u00e9riles<\/p>\n<p>-Compresa de secado<\/p>\n<p>-Bata<\/p>\n<p>-Ap\u00f3sito est\u00e9ril<\/p>\n<p>-Pa\u00f1o de campo<\/p>\n<p>-Pa\u00f1o est\u00e9ril para la mesa de mayo.<\/p>\n<p>\u2192<u>Adem\u00e1s hay que tener preparado<\/u>:<\/p>\n<p>-Desinfectante para la piel (povidona iodada o clorhexidina)<\/p>\n<p>-Spray fijador<\/p>\n<p>-Material para intubaci\u00f3n (carro de parada)<\/p>\n<p>&#8211;<strong>**<\/strong><u>Tener preparado<\/u>: <strong>atropina<\/strong> y <strong>efedrina<\/strong><\/p>\n<p><strong>**<u>ANEST\u00c9SICOS LOCALES<\/u><\/strong><\/p>\n<p>&#8211;<strong>Anest\u00e9sicos para la piel: <\/strong>mepivaca\u00edna al 2% o lidoca\u00edna al 2%<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Anest\u00e9sicos intradural:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><u>Bupivaca\u00edna hiperb\u00e1rica al 0,5%<\/u><\/li>\n<li><u>Bupivaca\u00edna isob\u00e1rica:<\/u> -sin vasoconstrictor al 0,5%<\/li>\n<\/ul>\n<p>-con vasoconstrictor al 0,25% o 0,5%<\/p>\n<p>La adici\u00f3n de un vasoconstrictor, disminuye la eliminaci\u00f3n del anest\u00e9sico local al producir una vasoconstricci\u00f3n de la regi\u00f3n, lo que aumenta la duraci\u00f3n del efecto del anest\u00e9sico.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Diferencia entre soluci\u00f3n hiperb\u00e1rica e isob\u00e1rica:<\/strong><\/p>\n<p>La hiperb\u00e1rica tiene m\u00e1s densidad que el LCR (ya que lleva glucosa: 80mg), y la isob\u00e1rica tiene igual densidad que el LCR (no lleva glucosa).<\/p>\n<p>En la pr\u00e1ctica, la bupivacaina isob\u00e1rica tiene una duraci\u00f3n m\u00e1s prolongada que la hiperb\u00e1rica, por lo que se usa en intervenciones que se preveen que van a durar m\u00e1s tiempo.<\/p>\n<p>La hiperb\u00e1rica produce un bloqueo simp\u00e1tico m\u00e1s fuerte que la isob\u00e1rica (por lo que produce m\u00e1s hipotensi\u00f3n), y la isob\u00e1rica es m\u00e1s cardioestable y no se modifica con la posici\u00f3n del paciente.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Coadyuvantes:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Fentanilo: la bupivaca\u00edna se asocia normalmente con fentanilo, para as\u00ed aumentar el efecto analg\u00e9sico.<\/li>\n<li>Morfina: tambi\u00e9n se puede usar la morfina como coadyuvante a la bupivaca\u00edna, pero al igual que los opioides IV, tambi\u00e9n puede producir: depresi\u00f3n respiratoria, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, prurito, retenci\u00f3n urinaria. La depresi\u00f3n respiratoria puede ser temprana o tard\u00eda. La primera se produce en las primeras 2 horas tras la inyecci\u00f3n. La tard\u00eda se puede producir hasta 6-10 horas tras la inyecci\u00f3n (incluso 24 horas, sobre todo con dosis &gt;200\u00b5g), ya que la morfina al ser menos liposoluble que el fentanilo, permanece m\u00e1s tiempo en el LCR aumentando la posibilidad de depresi\u00f3n respiratoria (pero tambi\u00e9n se prolonga el efecto analg\u00e9sico).<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>**<u>PROCEDIMIENTO DE LA T\u00c9CNICA<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>-Instaurar y fijar una v\u00eda venosa<\/p>\n<p>-Monitorizar signos vitales (FC, TA, SatO\u2082)<\/p>\n<p>-Preparar mesa de mayo con el material<\/p>\n<p>-Colocaci\u00f3n del paciente (igual que para la epidural)<\/p>\n<p>-El anestesista proceder\u00e1 a la desinfecci\u00f3n de la piel<\/p>\n<p>-Enfermer\u00eda ofrece la medicaci\u00f3n al anestesista<\/p>\n<p>-Una vez hecha la punci\u00f3n, se aplica el spray fijador, y el ap\u00f3sito<\/p>\n<p>-Se vuelva a colocar al paciente en dec\u00fabito supino.<\/p>\n<h3><strong>**<u>CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA<\/u><\/strong> (de un paciente con raquianestesia)<\/h3>\n<ul>\n<li>Control de constantes vitales<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n del dolor (EVA)<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n bloqueo motor y sensitivo (escala de bromage)<\/li>\n<li>Sondaje vesical (si retenci\u00f3n urinaria)<\/li>\n<li>Detectar precozmente efectos secundarios graves (depresi\u00f3n respiratoria, hipotensi\u00f3n, complicaciones infecciosas o hemorr\u00e1gicas) y valorar y tratar efectos secundarios menos graves (v\u00f3mitos, prurito, temblores).<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong><u>ANESTESIA EPI-RAQU\u00cdDEA<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Se administra el anest\u00e9sico local en el espacio subaracnoideo y se deja un cat\u00e9ter en el espacio epidural para la analgesia postoperatoria. Material y cuidados (los mismos que se han visto anteriormente).<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h2><strong><u>COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS CENTRALES<\/u><\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>-Depresi\u00f3n respiratoria y sedaci\u00f3n: <\/strong>es el efecto secundario m\u00e1s grave producido por los m\u00f3rficos. En general, es m\u00e1s frecuente por v\u00eda IV que por v\u00eda epidural o raqu\u00eddea. Tratamiento: el mismo que se ha visto anteriormente.<\/p>\n<p><strong>-Bradicardia: <\/strong>igual tratamiento que se ha visto anteriormente.<\/p>\n<p><strong>-N\u00e1useas, v\u00f3mitos: <\/strong>est\u00e1 en relaci\u00f3n con la dosis de opioide, en muchos casos se desencadena o empeora con los movimientos. Tratamiento: igual que se ha visto antes.<\/p>\n<p><strong>-Retenci\u00f3n urinaria y prurito: <\/strong>igual tratamiento que se ha visto antes.<\/p>\n<p><strong>-Reacci\u00f3n vagal: <\/strong>aparece durante la punci\u00f3n y se manifiesta por mareo, sudoraci\u00f3n y bradicardia, a veces es extrema. Es m\u00e1s frecuente en varones j\u00f3venes y cuando se pincha con el paciente sentado. Puede prevenirse administrando 0,5-1mg IV\u00a0 de atropina antes de la punci\u00f3n. En caso de producirse, se tumbar\u00e1 al paciente, se administrar\u00e1 atropina IV, y se elevar\u00e1n las piernas.<\/p>\n<p><strong>-Hipotensi\u00f3n arterial: <\/strong>se produce por la vasodilataci\u00f3n que genera el bloqueo de las fibras vasomotoras. Su instauraci\u00f3n es progresiva en el bloqueo epidural y r\u00e1pida en el bloqueo subaracnoideo (2-4 minutos). Para evitarla se infunde 500 cc de Ringer Lactato o Voluven 6% previamente a la punci\u00f3n con el fin de compensar la vasodilataci\u00f3n, y en caso de que aparezca, debe tratarse mediante expansi\u00f3n r\u00e1pida de la volemia y con bolos de efedrina.<\/p>\n<p>Es importante tener en cuenta que en caso de una cirug\u00eda con importante sangrado, el bloqueo simp\u00e1tico impide la aparici\u00f3n de una vasoconstricci\u00f3n compensadora, por lo que resulta f\u00e1cil la existencia en postoperatorio inmediato de una inestabilidad hemodin\u00e1mica secundaria a hipovolemia no compensable. El tratamiento es el mismo: expansi\u00f3n de la volemia y efedrina.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Cefalea postpunci\u00f3n: <\/strong>puede aparecer una cefalea intensa en un 1-2% de los bloqueos subaracnoideo y en el bloqueo epidural (por punci\u00f3n dural accidental). Aumenta con la bipedestaci\u00f3n y se reduce con el dec\u00fabito supino. Se ha relacionado con la fuga de LCR desde el espacio subaracnoideo hacia el epidural a trav\u00e9s del orificio de la duramadre. Y es m\u00e1s frecuente cuanto mayor es el calibre de la aguja, y se ha relacionado tambi\u00e9n con la forma de la punta de dicha aguja (siendo menor con las agujas de punta de l\u00e1piz). Requiere tratamiento por el anestesista (si no cede despu\u00e9s de 36 horas, puede requerir parche hem\u00e1tico).<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Complicaciones infecciosas: <\/strong>meningitis y absceso epidural. Se deben a una t\u00e9cnica s\u00e9ptica y requieren un tratamiento inmediato con antibi\u00f3ticos y drenaje quir\u00fargico en el caso del absceso. Para evitarlas es necesario extremar las medidas de asepsia en la preparaci\u00f3n y en la punci\u00f3n (manejo est\u00e9ril del cat\u00e9ter, uso de filtro antibacteriano y retirada del cat\u00e9ter si hay signos locales de inflamaci\u00f3n).<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>&#8211;<strong>Complicaciones hemorr\u00e1gicas: <\/strong>hemorragia subaracnoidea y hematoma epidural. Aparecen por punci\u00f3n vascular inadvertida. Son muy raras y con frecuencia se dan en sujetos con coagulopat\u00edas. El comienzo de los s\u00edntomas ocurre con frecuencia despu\u00e9s de retirar el cat\u00e9ter epidural (pocas horas o d\u00edas despu\u00e9s). Y el primer s\u00edntoma suele ser la paresia en miembros inferiores. La prevenci\u00f3n del hematoma requiere evitar la inserci\u00f3n y la retirada del cat\u00e9ter en el enfermo anticoagulado. En los pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular, es necesario esperar 12 horas desde la administraci\u00f3n de la \u00faltima dosis para poder tanto pinchar como retirar un cat\u00e9ter epidural sin riesgo de hemorragia. <strong><u>Vigilancia<\/u><\/strong>: vigilar aparici\u00f3n de dolor en el lugar de punci\u00f3n, y la movilidad de miembros inferiores.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Compresi\u00f3n nerviosa de miembros inferiores: <\/strong>en el caso de una intervenci\u00f3n de miembros inferiores, hay que valorar el miembro operado (mientras el paciente sigue con bloqueo sensitivo), porque si el paciente es portador de una f\u00e9rula o escayola, y \u00e9sta, est\u00e1 muy apretada, se puede producir una compresi\u00f3n nerviosa (que puede pasar desapercibida mientras el paciente sigue con bloqueo sensitivo).<\/p>\n<h3><strong>C.3.2. <u>BLOQUEOS NERVIOSOS PERIF\u00c9RICOS<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Bloqueo nervioso: la inyecci\u00f3n de un anest\u00e9sico local en la proximidad de un nervio o de un tronco nervioso provoca la interrupci\u00f3n de la transmisi\u00f3n nerviosa produciendo anestesia del territorio inervado por el mismo.<\/p>\n<p>Los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos se utilizan con fines anest\u00e9sicos en cirug\u00eda y tambi\u00e9n con fines analg\u00e9sicos en las unidades del dolor.<\/p>\n<p><strong>**<u>Los anest\u00e9sicos locales m\u00e1s empleados son<\/u>:<\/strong><\/p>\n<p>-Lidoca\u00edna al 2% (20mg\/ml\u21921 amp 5ml\/100mg)<\/p>\n<p>-Mepivaca\u00edna al 1% o 2% (10mg\/ml o 20mg\/ml)<\/p>\n<p>-Ropivaca\u00edna al 0,75% (7,5mg\/ml)<\/p>\n<p>-Levobupivaca\u00edna al 0,25%, 0,5% y 0.75% (2,5mg, 5mg y 7,5mg\/ml).<\/p>\n<p>El anest\u00e9sico local se puede administrar en dosis \u00fanica o dejando un cat\u00e9ter que nos permite repetir las inyecciones o dejar una perfusi\u00f3n continua, de:<\/p>\n<ul>\n<li>Ropivaca\u00edna 100ml\/200mg<\/li>\n<li>Levobupivaca\u00edna 1,25mg\/ml (100ml) o 0,625mg\/ml (100ml).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La cronolog\u00eda del bloqueo: 1\u00ba aparece el bloqueo vegetativo y sensitivo (elevaci\u00f3n de la temperatura cut\u00e1nea con p\u00e9rdida de la sensaci\u00f3n de temperatura y alivio del dolor, a la que sigue la p\u00e9rdida de la propiocepci\u00f3n, de la sensaci\u00f3n de tacto y de la presi\u00f3n), y finalmente el bloqueo motor. Y esto se debe a que existen diferentes tipos de fibras nerviosas que presentan distinto grado de sensibilidad a los anest\u00e9sicos locales.<\/p>\n<p>Los anest\u00e9sicos locales se utilizar\u00e1n adaptando concentraci\u00f3n, volumen y adici\u00f3n de otras sustancias (como vasoconstrictores, bicarbonato, SF, opioides\u2026) a cada caso concreto.<\/p>\n<p><strong>**<u>MATERIAL<\/u><\/strong><\/p>\n<p>-Pa\u00f1o est\u00e9ril para la mesa de mayo<\/p>\n<p>-2 pa\u00f1os de campo<\/p>\n<p>-Compresa de secado<\/p>\n<p>-Guantes<\/p>\n<p>-Gasas est\u00e9riles<\/p>\n<p>-Aguja especial para bloqueo<\/p>\n<p>-Cat\u00e9ter y filtro (si procede)<\/p>\n<p>-Ap\u00f3sito est\u00e9ril<\/p>\n<p>-Funda est\u00e9ril para la sonda del ec\u00f3grafo<\/p>\n<p>\u2192<strong>Adem\u00e1s hay que tener preparado:<\/strong><\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Desinfectante para la piel<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Ec\u00f3grafo y gel conductor (si procede)<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Neuroestimulador y 1 electrodo (si procede)<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Anest\u00e9sico local, seg\u00fan prescripci\u00f3n<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Material para intubaci\u00f3n<\/p>\n<p><strong>-** <\/strong><u>Y tener preparado:<\/u> <strong>atropina<\/strong> y <strong>efedrina<\/strong><\/p>\n<p>Para realizar el bloqueo nervioso, se puede utilizar un <strong>neuroestimulado<\/strong>r o un <strong>ec\u00f3grafo<\/strong>, o ambos:<\/p>\n<p><strong>**<u>NEUROESTIMULADOR<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Es un aparato capaz de emitir una corriente continua que permitir\u00e1 despolarizar una fibra nerviosa (lo que se evidenciar\u00e1 mediante una contracci\u00f3n muscular o una parestesia). Presenta 2 polos, uno negativo que se conecta al cable que sale del cono de la aguja, y otro positivo que se conecta a un electrodo colocado en la piel del paciente.<\/p>\n<p>Ver imagen n\u00ba9: neuroestimulador (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p><strong>**<u>EC\u00d3GRAFO<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Sirve para la localizaci\u00f3n de las estructuras nerviosas, y se ha demostrado que aporta una mayor eficacia y seguridad comparado con las t\u00e9cnicas convencionales no ecoguiadas, ya que aporta:<\/p>\n<p>-visi\u00f3n directa de la punci\u00f3n (se puede ver la punta de la aguja, y todas las estructuras como venas, arterias, m\u00fasculos y nervios o plexos nerviosos)<\/p>\n<p>-Se puede ver la distribuci\u00f3n del anest\u00e9sico alrededor del nervio<\/p>\n<p>Y todo esto hace que se reduzcan las complicaciones.<\/p>\n<p>Ver imagen n\u00ba10: ecograf\u00eda (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p><strong>**<u>PROCEDIMIENTO DE LA T\u00c9CNICA<\/u><\/strong><\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Instaurar v\u00eda venosa<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Monitorizar signos vitales (TA, FC, Sat0\u2082)<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Preparar la mesa de mayo y la medicaci\u00f3n (AL) seg\u00fan prescripci\u00f3n<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Colocaci\u00f3n del paciente en posici\u00f3n adecuada (seg\u00fan anestesista)<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>El anestesista desinfectar\u00e1 la piel y colocar\u00e1 los pa\u00f1os de campo<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Se conecta el neuroestimulador (el polo negativo al cono de la aguja, y el polo positivo a un electrodo colocado en la piel del paciente)<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>En caso de usar el ec\u00f3grafo, se ofrece la sonda al anestesista, que la colocar\u00e1 en una funda est\u00e9ril y se aplica el gel conductor.<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Enfermer\u00eda colabora con el anestesista durante el procedimiento siguiendo las instrucciones en el manejo del estimulador y en la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco y una vez localizado el nervio<strong><u>: es muy importante<\/u><\/strong> <strong>aspirar<\/strong> antes de empezar a inyectar el AL, y luego se debe aspirar <strong>cada 5ml<\/strong> inyectados, y la inyecci\u00f3n debe ser<strong> lenta<\/strong>.<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Es importante tambi\u00e9n observar la temperatura distal, tanto al inicio como al finalizar la t\u00e9cnica (por si hay afectaci\u00f3n de la arteria).<\/p>\n<p><strong>&#8211;<\/strong>Y por \u00faltimo, desinfecci\u00f3n de la zona y colocaci\u00f3n de un ap\u00f3sito (en caso de dejar un cat\u00e9ter, hay que fijarlo bien para evitar desplazamiento del mismo, y usar ap\u00f3sitos transparentes para ver el sitio de punci\u00f3n).<\/p>\n<p><strong>**<u>CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA <\/u><\/strong>(de un paciente con bloqueo nervioso perif\u00e9rico)<\/p>\n<ul>\n<li>Control constantes vitales<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n del dolor (EVA)<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n bloqueo motor y sensitivo<\/li>\n<li>Vigilancia de efectos secundarios y complicaciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>**<u>COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Las complicaciones de los bloqueos nerviosos, son bastante menos frecuentes que en los bloqueos centrales.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ol>\n<li><strong><u>Complicaciones locales:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>&#8211;<strong>Infecciosas: <\/strong>son raras y generalmente secundarias a una mala t\u00e9cnica de asepsia. Son m\u00e1s frecuentes en pacientes inmunodeprimidos y pueden llegar a ser muy graves: neuritis, meningitis, sepsis\u2026<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Necrosis y gangrena: <\/strong>hay algunos casos descritos y han sido relacionados con el uso de vasoconstrictores asociados al AL (particularmente en zonas distales con circulaci\u00f3n terminal como los dedos).<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Lesi\u00f3n de un vaso por la aguja: <\/strong>generalmente la punci\u00f3n de un vaso por la aguja no entra\u00f1a problemas o tan s\u00f3lo un peque\u00f1o hematoma, no obstante existen casos descritos de hematomas m\u00e1s importantes con problemas secundarios por compresi\u00f3n vasculo-nerviosa.<\/p>\n<p>&#8211;<strong>Lesi\u00f3n de un \u00f3rgano vecino: <\/strong>ejemplo, la punci\u00f3n pleural con neumot\u00f3rax secundario tras un bloqueo intercostal o tras un bloqueo del plexo braquial por v\u00eda supraclavicular.<\/p>\n<p><strong>-Lesi\u00f3n sobre la fibra nerviosa: <\/strong>la lesi\u00f3n nerviosa permanente es <u>poco frecuente.<\/u> La neuropat\u00eda persistente despu\u00e9s de bloqueos nerviosos <u>suele ser<\/u> <u>transitoria<\/u>. Desde un punto de vista causal pueden ser lesiones:<\/p>\n<p><strong>\u00a0\u00a0 .Mec\u00e1nicas: <\/strong>por lesi\u00f3n directa con la aguja o por compresi\u00f3n de las fibras por inyecci\u00f3n de un gran volumen de AL.<\/p>\n<p><strong>\u00a0\u00a0 .F\u00edsico-qu\u00edmicas: <\/strong>altas concentraciones de AL inhiben el metabolismo oxidativo de la fibra nerviosa y causan su fibrosis.<\/p>\n<p><strong>\u00a0\u00a0 .Desplazamiento del cat\u00e9ter: <\/strong>para evitarlo, hay que fijar bien el cat\u00e9ter y en algunos casos se tunelizan.<\/p>\n<ol start=\"2\">\n<li><strong><u>Complicaciones generales:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>-Derivadas de la ansiedad: <\/strong>desde un simple mareo hasta un s\u00edncope vagal con parada card\u00edaca. Son m\u00e1s frecuentes en gente joven y del sexo masculino. Una correcta informaci\u00f3n al paciente con una premedicaci\u00f3n ansiol\u00edtica y\/o atropina reducir\u00e1n la incidencia de estos cuadros.<\/p>\n<p><strong>-Toxicidad neurol\u00f3gica y cardiovascular: <\/strong>la gravedad de este cuadro es creciente y dependiente de los niveles plasm\u00e1ticos de AL alcanzados. A nivel del sistema nervioso central, los efectos pueden ser de estimulaci\u00f3n o depresi\u00f3n, en funci\u00f3n de su dosis y velocidad de inyecci\u00f3n (ac\u00fafenos, visi\u00f3n borrosa, inquietud, agitaci\u00f3n, somnolencia, p\u00e9rdida de conciencia, convulsiones). A nivel del sistema cardiovascular, disminuye la excitabilidad el\u00e9ctrica, la fuerza de la contracci\u00f3n y la velocidad de conducci\u00f3n del coraz\u00f3n (arritmias, hipotensi\u00f3n, bloqueo aur\u00edculo-ventricular). La bupivaca\u00edna es muy cardiot\u00f3xica, la levobupivaca\u00edna es menos cardiot\u00f3xica y la ropivaca\u00edna es la menos cardiot\u00f3xica. Este cuadro puede ser consecuencia de:<\/p>\n<p><strong>\u00a0\u00a0\u00a0 .Sobredosificaci\u00f3n absoluta: <\/strong>administraci\u00f3n excesiva de AL (cuidado con inyecciones repetidas por el riesgo de acumulaci\u00f3n).<\/p>\n<p><strong>\u00a0\u00a0\u00a0 .Sobredosificaci\u00f3n plasm\u00e1tica: <\/strong>por un error t\u00e9cnico (inyecci\u00f3n intravascular accidental de dosis normales).<\/p>\n<p><strong>\u00a0\u00a0\u00a0 .Hiperergia: <\/strong>situaci\u00f3n espec\u00edfica de determinados pacientes en los cuales una cantidad de AL\u00a0 adecuado a su peso, talla y tipo de bloqueo con niveles plasm\u00e1ticos normales, le produce reacciones t\u00f3xicas.<\/p>\n<p><strong>-Alergia a los AL o a los conservantes: <\/strong>se trata de un cuadro muy poco frecuente con los AL\u00a0 de tipo amida utilizados actualmente. Cuando se asocian vasoconstrictores a los AL se utilizan unos conservantes y antioxidantes, que pueden ocasionar cuadros al\u00e9rgicos.<\/p>\n<p><strong>**<u>OTRAS MODALIDADES<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Por \u00faltimo, existen otras modalidades para tratar el dolor agudo, como son:<\/p>\n<ul>\n<li>Infiltraciones de la herida<\/li>\n<li>T\u00e9cnicas no farmacol\u00f3gicas: TENS, crioanalgesia, terapia psicol\u00f3gica.<\/li>\n<\/ul>\n<ol start=\"5\">\n<li><strong><u> CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>El control del dolor agudo es muy importante, ya que como se ha visto, \u00e9ste puede producir diversas alteraciones, e incluso influir negativamente en el \u00e9xito quir\u00fargico. Tambi\u00e9n, en las \u00faltimas investigaciones, se ha demostrado que un mal control del dolor postoperatorio y una t\u00e9cnica anest\u00e9sica no adecuada, pueden influir para que ese dolor agudo se convierta en cr\u00f3nico.<\/p>\n<p>La gesti\u00f3n eficaz del dolor es un derecho de la persona, y la valoraci\u00f3n, la intervenci\u00f3n, el seguimiento, la prevenci\u00f3n y la reducci\u00f3n del dolor debe ser una de las principales prioridades en los cuidados de una persona, independientemente de su diagn\u00f3stico o el tipo de dolor.<\/p>\n<p><strong>Anexos<\/strong><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Enfermer\u00eda-en-las-unidades-de-dolor-agudo-postoperatorio.pdf\">Anexos &#8211; Enfermer\u00eda en las unidades de dolor agudo postoperatorio<\/a><\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Enfermer\u00eda-en-las-unidades-de-dolor-agudo-postoperatorio-1.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Enfermer\u00eda-en-las-unidades-de-dolor-agudo-postoperatorio-1.pdf\">Anexos &#8211; Enfermer\u00eda en las unidades de dolor agudo postoperatorio<\/a><\/p>\n<p><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol start=\"6\">\n<li>Steyer, Nathalia Helene; Oliveira, Mag\u00e1li Costa; Gouv\u00eaa, Mara Regina Ferreira; Echer, Isabel Cristina; Lucena, Am\u00e1lia de F\u00e1tima. Clinical profile, nursing diagnoses and nursing care for postoperative bariatric surgery patients [Perfil cl\u00ednico, diagn\u00f3sticos y cuidados de Enfermer\u00eda para pacientes en el post-operatorio de la cirug\u00eda bari\u00e1trica]. Revista Ga\u00facha Enfermagem. 2016; 37(1).<\/li>\n<li>Camacho Barreiro, Lidia; Pesado Cartelle, Jose; Rumbo-Prieto, Jos\u00e9 Mar\u00eda. Opini\u00f3n de Enfermer\u00eda y concordancia entre las escalas visual anal\u00f3gica, verbal simple y num\u00e9rica, en la valoraci\u00f3n del dolor agudo como 5\u00aa constante vital. Revista de Enfermer\u00eda ENE. 2016; 10(1).<\/li>\n<li>Moscoso Loaiza, Luisa Fernanda; Bernal C\u00e1rdenas, Carlos Yecid. Cuidado y manejo del dolor en el paciente en posoperatorio de revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica. Av.enferm. \u2013Col. 2015; 33(2):209-221.<\/li>\n<li>Mart\u00edn Chamorro, Eduardo; Garc\u00eda Rosa, M\u00f3nica; Benito Alcal\u00e1, Carmen; Mu\u00f1\u00f3n Fraile, Marta. Valoraci\u00f3n de la Unidad de Dolor Agudo (UDA) por las enfermeras de las unidades asistenciales. Revista Tesela. 2015; 17.<\/li>\n<li>Lasaponari, Elaine Ferreira; Costa, Ana Lucia Siqueira; Peniche, Giani Aparecida de C\u00e1ssia; Oliveira, Rita de C\u00e1ssia Burgos de. Revis\u00e3o Integrativa: Dor Agura e Interven\u00e7\u00f5es de Enfermagem no P\u00f3s-Operat\u00f3rio Imediato [Revisi\u00f3n integrativa: las intervenciones del dolor agudo y de Enfermer\u00eda en el post operatorio inmediato]. Revista SOBECC. 2013; 18(3):38-48.<\/li>\n<li>Romero V\u00e1zquez, Gloria M\u00aa; Sabbagh Sequera, Miriam; D\u00edaz L\u00f3pez, Teresa. Abordaje del dolor agudo postoperatorio. Los elast\u00f3meros. Educare21 -Esp-. 2013; 11(4).<\/li>\n<li>March\u00e1n Espinosa, Sonia; G\u00f3mez-Rico Pareja, Amparo. Manejo del dolor en el postoperatorio inmediato en pacientes intervenidos de pr\u00f3tesis total de rodilla. Nure Inv. 2011; 54: 1-12.<\/li>\n<li>Cop\u00e9 Luengo, Ana; Cantalejo Padillo, M\u00f3nica; Alcal\u00e1 Guti\u00e9rrez, Purificaci\u00f3n; Delgado G\u00e1lvez, Ana del Valle. Manejo del dolor agudo postoperatorio en pacientes sometidos a COT como garant\u00eda de seguridad cl\u00ednica. Rev Paraninfo Digital. 2010; 10. Disponible en: &lt;http:\/\/www.index-f.com\/para\/n10\/p068.php&gt;<\/li>\n<li>L\u00f3pez Moraleda, Pedro; L\u00f3pez Moraleda, Inmaculada; Galisteo Dom\u00ednguez, Rafael; Bruque Jim\u00e9nez, Carmen; Mascort Su\u00e1rez, M\u00aa Dolores; Cid G\u00f3mez, Rafael. Dolor agudo postoperatorio: Nuestra experiencia. Rev Paraninfo Digital. 2010; IV(8). Disponible en: &lt;http:\/\/www.index-f.com\/para\/n8\/074.php&gt;<\/li>\n<li>Torres Luna, Raquel. Dolor agudo y cuidados de Enfermer\u00eda. Valoraci\u00f3n del dolor agudo postoperatorio. Rev Paraninfo Digital. 2008; 4. Disponible en: &lt;http:\/\/www.index-f.com\/para\/n4\/po030.php&gt;<\/li>\n<li>Fern\u00e1ndez Rodrigo, Mar\u00eda Jos\u00e9; G\u00f3mez Gamir, Sabrina; Herraiz Ortiz, Mar\u00eda del Carmen; Marchesi Alcober, Clara; Mar\u00edn G\u00f3mez, Mar\u00eda del Carmen; Montagud Lillo, Ana. Papel de la Enfermer\u00eda dentro de un programa de dolor agudo postquir\u00fargico. Enferm Anest. 2008; 16:15-20.<\/li>\n<li>Casanovas, Matilde; Soto Soto, Ramira; Ram\u00f3n Castany, Joana; Mart\u00ednez Redondo, C\u00e9sar; Serrano Atenza, Isabel; Sancho Lapardina, Rosa. La valoraci\u00f3n del dolor por los profesionales de Enfermer\u00eda. Impacto en el tratamiento y bienestar del paciente. Enferm Cl\u00ednica. 2000, nov-dic; 10(6):235-244.<\/li>\n<li>De Borja de la Quintana Gordon F, L\u00f3pez L\u00f3pez E. Compendio de anestesiolog\u00eda para Enfermer\u00eda. Madrid: Elsevier; 2005.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Enfermer\u00eda en las unidades de dolor agudo postoperatorio INTRODUCCI\u00d3N El control del dolor agudo postoperatorio continua siendo uno de los grandes retos de la medicina actual, ya que pese al mejor conocimiento de los mecanismos de nocicepci\u00f3n y a un mayor y mejor arsenal terap\u00e9utico, sigue habiendo un gran porcentaje de pacientes intervenidos que presentan &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Enfermer\u00eda en las unidades de dolor agudo postoperatorio\" class=\"read-more button\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermeria-unidades-de-dolor-agudo-postoperatorio\/#more-43088\" aria-label=\"Leer m\u00e1s sobre Enfermer\u00eda en las unidades de dolor agudo postoperatorio\">Leer 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