{"id":43151,"date":"2017-07-11T15:09:34","date_gmt":"2017-07-11T13:09:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43151"},"modified":"2021-04-06T11:46:36","modified_gmt":"2021-04-06T09:46:36","slug":"meningoencefalitis-virica-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/meningoencefalitis-virica-caso\/","title":{"rendered":"Meningoencefalitis v\u00edrica. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Meningoencefalitis v\u00edrica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><strong><br \/>\n<\/strong><\/h2>\n<p>La encefalitis es la inflamaci\u00f3n del sistema nervioso central secundario a la acci\u00f3n de m\u00faltiples agentes, principalmente a enterovirus, en porcentajes que var\u00edan entre el 24 y el 95%. La mortalidad y la morbilidad, a largo plazo, de las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC), dependen de la edad del paciente, su estado inmunol\u00f3gico, la virulencia del agente y la gravedad del cuadro.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>AUTORES<br \/>\nRosario Herrer\u00eda Herrera (M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)<br \/>\nAlfredo Gordo Garc\u00eda de Robles (Residente II M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)<br \/>\nEsther Ruiz Casuso (M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)<br \/>\nVer\u00f3nica Palacios P\u00e9rez (Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda)<br \/>\n<strong>PALABRAS CLAVE:<\/strong> encefalitis, enterovirus<\/p>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>La evoluci\u00f3n de la meningitis por enterovirus es benigna y generalmente no deja secuelas.<\/p>\n<p>La presentaci\u00f3n m\u00e1s cl\u00e1sica es la un adolescente con cefalea intensa, v\u00f3mitos, fotofobia, fiebre moderada y signos men\u00edngeos.<\/p>\n<p>Se diagnostica principalmente por pruebas de laboratorio: Estudio de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) y determinaci\u00f3n de PCR para virus y bacterias.<\/p>\n<p>El paciente con encefalitis supone un importante reto diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico.<\/p>\n<p>En todo paciente con sospecha de encefalitis, se recomienda el tratamiento precoz de forma emp\u00edrica con aciclovir intravenoso ya que el tratamiento precoz influye en el pron\u00f3stico.<\/p>\n<p>Es conveniente, hasta que se determine la etiolog\u00eda, la cobertura de infecci\u00f3n bacteriana con antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p>Ni\u00f1a de 24 meses que acude a consulta por fiebre de hasta 40\u00baC de 24-36 horas de evoluci\u00f3n asociado a v\u00f3mitos incoercibles en las primeras horas, por lo que es remitida a urgencias hospitalarias.<\/p>\n<p>Antecedentes personales: Parto normal a t\u00e9rmino. Periodo neonatal sin incidencias. No intolerancias alimentarias. Desarrollo psicomotor normal.<\/p>\n<p>Vacunaci\u00f3n seg\u00fan calendario, incluidas antineumoc\u00f3cica y antirrotavirus. No vacunaci\u00f3n varicela. No tratamiento habitual. No intervenciones quir\u00fargicas. No alergias medicamentosas conocidas<\/p>\n<p>Antecedentes familiares: Madre asm\u00e1tica.<\/p>\n<p>En urgencias hospitalarias le realizan anal\u00edtica sangu\u00ednea: leucocitosis con desviaci\u00f3n izquierda, Rx t\u00f3rax: normal, frotis far\u00edngeo: cultivo negativo, le administraron sueroterapia y ondansetr\u00f3n oral y se consigui\u00f3 tolerancia oral, siendo dada de alta.<\/p>\n<p>Al d\u00eda siguiente acude de nuevo a consulta por presentar nuevamente v\u00f3mitos, persistencia de la fiebre y asociar marcha inestable y aftas orales. Refieren que ha estado en contacto con otros ni\u00f1os con varicela y mano-boca-pie. Se decide ingreso para observaci\u00f3n y estudio, persistiendo v\u00f3mitos y somnolencia, con buena respuesta a est\u00edmulos verbales y estrabismo convergente de ojo izquierdo.<\/p>\n<p>Se realiza: TAC craneal para descartar focalidad, siendo informado como normal. Punci\u00f3n lumbar compatible con infecci\u00f3n v\u00edrica sin crecimiento de microorganismos y con PCR enterovirus y herpes virus negativa. Frotis far\u00edngeo para enterovirus negativo. LCR Gram negativo. Cultivo: Est\u00e9ril. Se inicia tratamiento con aciclovir endovenoso, presentando mala evoluci\u00f3n, persistiendo fiebre y v\u00f3mitos e inicio de disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, por lo que se le ingresa en UCIP con alguna m\u00e1cula eritematosa en cuello, abdomen y extremidades sobre zonas donde se localizaban lesiones vesiculosas.<\/p>\n<p>Al ingreso en UCIP presenta: ACP: R\u00edtmico, no soplos. Buena ventilaci\u00f3n bilateral sin ruidos a\u00f1adidos. Abdomen: normal. Neurol\u00f3gico: consciente y atenta. Lenguaje adecuado a la edad. Repetitiva. Pares craneales normales.<\/p>\n<p>No estrabismo convergente aunque Cover +\/-. Fija la mirada. No nistagmus. Sedestaci\u00f3n con apoyo poco estable. Tono cervical adecuado. No focalidad. ROTs normales.<\/p>\n<p>Se le repite TAC craneal sin objetivarse cambios significativos respecto al TC previo.<\/p>\n<p>Rx T\u00f3rax: Normal .RM cerebro sin contraste: Focos bien definidos, milim\u00e9tricos, de morfolog\u00eda ovalada, hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 localizados en la mitad posterior del bulbo raqu\u00eddeo, de forma bilateral y sim\u00e9trica, que no muestran edema asociado ni efecto expansivo, t\u00edpicos de afectaci\u00f3n por enterovirus, compatible con la sospecha cl\u00ednica. El resto de estructuras encef\u00e1licas muestra morfolog\u00eda, relaci\u00f3n y se\u00f1al de resonancia dentro de la normalidad, sin ganancias an\u00f3malas de contraste. Afectaci\u00f3n bulbar compatible encefalitis por enterovirus.<\/p>\n<p>Se le repite LCR: Gram negativo. Cultivo est\u00e9ril. PCR enterovirus positiva. PCR V Herpes negativo.<\/p>\n<p>PCR enterovirus en frotis far\u00edngeo y heces: Negativo. Cultivo ves\u00edcula cut\u00e1nea retroauricular: estafilococo coagulasa negativo. Hemocultivo negativo.<\/p>\n<p>Video-EEG &#8211; que evidencia, durante el sue\u00f1o, ocasionales descargas epileptiformes focales, localizadas en regi\u00f3n parietal del hemisferio derecho. Actividad cerebral de fondo normal para la edad de la paciente. Video-EEG (una semana posterior): Estudio EEG compatible con una Encefalopat\u00eda difusa, de intensidad moderada-severa. En particular, no se han observado crisis epil\u00e9pticas ni descargas epileptiformes.<\/p>\n<p>Serolog\u00edas: Toxoplasma gondii IgG e IgM: Negativos. Citomegalovirus IgG y IgM: Negativos. VHS 1\/2 IgG y IgM Negativos. Epstein-Barr virus IgG y IgM Negativos. Varicela Zoster IgG e IgM Negativos. Parvovirus B19 IgG y IgM: Negativos. Serolog\u00eda posterior: VHS 1\/2 IgG e IgM: Negativos Epstein-Barr virus IgG y IgM: Negativos. Varicela Zoster IgG y IgM: Negativos.<\/p>\n<p>A su ingreso se continu\u00f3 tratamiento con Aciclovir a\u00f1adi\u00e9ndose tratamiento con Cefalosporina para cubrir posible etiolog\u00eda bacteriana. Se objetivaron movimientos miocl\u00f3nicos en hemicuerpo derecho, generaliz\u00e1ndose posteriormente, por lo que se inici\u00f3 tratamiento con Difenilhidanto\u00edna. Se realiz\u00f3 nuevo TAC craneal sin cambios sustanciales con respecto al anterior. Valorada por neurocirug\u00eda se decidi\u00f3 implantaci\u00f3n de sensor de PIC intraparenquimatoso para monitorizaci\u00f3n y prevenci\u00f3n\/tratamiento de hipertensi\u00f3n intracraneal (HIC). La evoluci\u00f3n posterior fue satisfactoria. Ha presentado en todo momento cifras de HIC dentro de la normalidad con una exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica normal salvo movimientos coreoatet\u00f3sicos y dismetr\u00eda que se acentuaban con la sedestaci\u00f3n.<\/p>\n<p>En el momento del alta la ni\u00f1a est\u00e1 consciente, reactiva, contenta y sin datos de focalidad neurol\u00f3gica. Lenguaje abundante y adecuado. Persiste cierta inestabilidad en la sedestaci\u00f3n. Afebril. Tolera dieta.<\/p>\n<p>Diagn\u00f3stico: Meningoencefalitis de etiolog\u00eda v\u00edrica (probable enterovirus).<\/p>\n<p>Mejor\u00eda neurol\u00f3gica progresiva, hasta iniciar deambulaci\u00f3n espont\u00e1nea en el curso de la primera semana y normalizaci\u00f3n del lenguaje.<\/p>\n<p>En controles posteriores en consulta: Estudio V-EEG: Hallazgos compatibles con la normalidad. No se objetivan descargas epileptiformes en el momento actual.<\/p>\n<p>Asintom\u00e1tica desde el alta hospitalaria.<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La encefalitis es la inflamaci\u00f3n del par\u00e9nquima cerebral debida a diferentes agentes etiol\u00f3gicos, fundamentalmente virus, que pueden causar encefalitis\/meningoencefalitis, cuadros respiratorios, enfermedad mano-boca-pie (HFMD) y conjuntivitis hemorr\u00e1gica aguda.<\/p>\n<p>Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae (m\u00e1s de 300 serotipos agrupados en 12 g\u00e9neros y 28 especies) son peque\u00f1os virus RNA de hebra simple, sin envoltura, por lo que son resistentes a condiciones ambientales y al pH g\u00e1strico. El hombre es el \u00fanico hu\u00e9sped.<\/p>\n<p>Se transmiten por v\u00eda fecal-oral (la m\u00e1s frecuente), oral-oral, respiratoria y vertical, siendo su per\u00edodo de incubaci\u00f3n de 3 a 6 d\u00edas. Presentan variaci\u00f3n estacional, en los pa\u00edses de clima templado se presentan principalmente en verano y oto\u00f1o. Tambi\u00e9n est\u00e1n condicionadas por la distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica de los agentes infecciosos (arbovirus en Am\u00e9rica, rickettsias en Estados Unidos y en el centro de Europa, etc.) y por el ciclo biol\u00f3gico de los vectores de transmisi\u00f3n (garrapatas, piojos o mosquitos).<\/p>\n<p>Su frecuencia va disminuyendo con los a\u00f1os, debido a la vacunaci\u00f3n infantil contra virus productores de encefalitis (sarampi\u00f3n, rub\u00e9ola, varicela z\u00f3ster [VVZ], gripe y parotiditis) y a un mejor control ambiental de los vectores de transmisi\u00f3n de esta enfermedad.<\/p>\n<p>En nuestro pa\u00eds la causa m\u00e1s frecuente de encefalitis es la infecci\u00f3n por enterovirus, pero la forma m\u00e1s grave de enfermedad y causa de mayor morbimortalidad es la secundaria a infecci\u00f3n por virus herpes simple (VHS).Tambi\u00e9n son frecuentes el virus varicela zoster (VVZ) y con menos frecuencia otros herpesvirus (VEB, CMV, VHH6, VHH8).<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n puede ser debido a infecciones no v\u00edricas, como mycoplasma, bartonella, leptospira, treponemas, listeria, brucella, tuberculosis, rickettsias, hongos y par\u00e1sitos.<\/p>\n<p>La meningitis por enterovirus se presenta con fiebre, cefalea y v\u00f3mitos pudiendo acompa\u00f1arse de mialgias, anorexia, s\u00edntomas respiratorios, odinofagia, ataxia, dolor abdominal y fotofobia. Habitualmente la enfermedad tiene un curso agudo y benigno, con excepci\u00f3n de brotes de meningitis por enterovirus 71 en el Asia-Pac\u00edfico, en que se ha descrito elevada morbimortalidad.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico diferencial debe hacerse con otras infecciones del SNC no v\u00edricas, encefalitis postinfecciosa, encefalopat\u00edas t\u00f3xicas o metab\u00f3licas, encefalitis autoinmunes y con patolog\u00eda cerebral como tumores, patolog\u00eda vascular, vasculitis, migra\u00f1a.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico se realiza en base:<\/p>\n<p>1- Historia cl\u00ednica, exploraci\u00f3n f\u00edsica y exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/p>\n<p>2- Laboratorio: An\u00e1lisis de LCR: Aumento ligero-moderado de leucocitos (&lt;500\/mm3) con predominio de linfocitos, tambi\u00e9n puede verse predominio de polimorfonucleares; glucosa normal y prote\u00ednas normales o algo elevadas. Hasta en un 5% de los pacientes con encefalitis el an\u00e1lisis citoqu\u00edmico es normal.<\/p>\n<p>Las t\u00e9cnicas de reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) son las m\u00e1s importantes en el diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico ya que tienen alta sensibilidad y especificidad. Permiten amplificar el genoma de enterovirus y virus herpes (VHS 1 y 2, pero tambi\u00e9n CMV, EBV y HHV6 HHV7) algunos arbovirus y otros microrganismos. La mejor muestra para confirmar el diagn\u00f3stico es el LCR, pero tambi\u00e9n se puede realizar en sangre.<\/p>\n<p>3- Resonancia Magn\u00e9tica Craneal: Es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para el estudio de infecciones del SNC. Puede detectar precozmente lesiones desmielinizantes, lo que permite diferenciar una lesi\u00f3n aguda de una encefalitis postinfecciosa.<\/p>\n<p>4- TC: \u00datil para descartar procesos intracraneales que simulen una encefalitis (abscesos, tumores intracraneales). No detecta las lesiones cerebrales en la fase precoz.<\/p>\n<p>5- Electroencefalograma (EEG): \u00datil para realizar un diagn\u00f3stico precoz. Es caracter\u00edstico encontrar un enlentecimiento difuso de la actividad cerebral.<\/p>\n<p>6- Determinaci\u00f3n de seroconversi\u00f3n frente a agentes sospechosos de encefalitis, virus, rickettsias, Mycoplasma.<\/p>\n<p>7- Estudios microbiol\u00f3gicos: Cultivos virales de sangre, orofaringe y heces; hemocultivo. Las serolog\u00edas pareadas (fase aguda y convalecencia) son \u00fatiles para el diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico retrospectivo.<\/p>\n<p>La encefalitis es una emergencia m\u00e9dica de riesgo vital por lo que es recomendable que el paciente sea manejado por un equipo multidisciplinario (neur\u00f3logo, especialista en enfermedades infecciosas, neurocirujanos, rehabilitadores y otros especialistas) y en la fase aguda, UCI por poder necesitar apoyo respiratorio.<\/p>\n<p>En todo paciente con sospecha de encefalitis, se recomienda el tratamiento precoz de forma emp\u00edrica con Aciclovir intravenoso.<\/p>\n<p>Los pacientes requieren soporte general, con reposici\u00f3n de fluidos y uso de analg\u00e9sicos. No se dispone de terapia espec\u00edfica para enterovirus.<\/p>\n<p>El pron\u00f3stico var\u00eda dependiendo de la edad, afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica en el momento del diagn\u00f3stico y el pat\u00f3geno implicado.<\/p>\n<p>Son factores de mal pron\u00f3stico: la presencia al inicio de coma, convulsiones o focalidad neurol\u00f3gica; el inicio tard\u00edo del tratamiento, edad inferior a 5 a\u00f1os; necesidad de cuidados intensivos y herpes simple como agente etiol\u00f3gico.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p>1- Cherry JD. Shields WD, Bronstein DE. (2009). Encephalitis and meningoencephalitis. En: Feigin and Cherry&#8217;s Textbook of Pediatric Infectious Diseases (6th ed), (pp 504) .Saunders, Philadelphia<\/p>\n<p>2- Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, et al. (2006) Beyond viruses: clinical profiles and etiologies associated with encephalitis. Clin Infect Dis.; 43:1565.<\/p>\n<p>3- Lewis P (2005) Encephalitis. Pediatr Rev. Vol 26. N\u00ba 10. 347-356.<\/p>\n<p>4- Long S. Encephalitis diagnosis and management in the real world. Advances in experimental Medicine and Biology 697. 2011. 153-173.<\/p>\n<p>5- Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. (2004) Update on neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol; 17:475.<\/p>\n<p>6- Sanbonmatsu-G\u00e1mez S, P\u00e9rez-Ruiz M, Collao X, S\u00e1nchez-Seco MP, Morillas-M\u00e1rquez F, De la Rosa \u2013Fraile M, et al. (2005). Toscana virus in Spain. Emerg Infect Dis;11:1701-7.<\/p>\n<ol start=\"7\">\n<li>Willoughby RE Encephalitis, meningoencephalitis and postinfectious encephalomyelitis. En: Long SS, Pickering LK, Prober CHG, editores. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2.\u00aa ed. Philadelphia: Churchill Livingston;2003. p. 291-6.<\/li>\n<li>Feigin RD. Pediatric infections of the central nervous system. Semin Pediatr Infect Dis. 2003;14;72-107.<\/li>\n<li>Hunter JV, Morris MC Neuroimaging of central nervous system infections. Semin Pediatr Infec Dis. 2003;14:140-64.<\/li>\n<li>Murphy SNK, Faden HS, Cohen ME Acute disseminated encephalomyelitis in children. Pediatrics. 2002:110:21.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Meningoencefalitis v\u00edrica. A prop\u00f3sito de un caso La encefalitis es la inflamaci\u00f3n del sistema nervioso central secundario a la acci\u00f3n de m\u00faltiples agentes, principalmente a enterovirus, en porcentajes que var\u00edan entre el 24 y el 95%. La mortalidad y la morbilidad, a largo plazo, de las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC), dependen de &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Meningoencefalitis v\u00edrica. 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