{"id":43206,"date":"2017-07-20T12:22:05","date_gmt":"2017-07-20T10:22:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43206"},"modified":"2017-07-20T12:22:05","modified_gmt":"2017-07-20T10:22:05","slug":"manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/","title":{"rendered":"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz<\/strong><\/h2>\n<p><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p>La hemorragia postparto (HPP) es una de las complicaciones m\u00e1s temidas que pueden surgir tras un parto vaginal o una ces\u00e1rea y una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo, siendo en la mayor\u00eda de los casos evitable con un manejo adecuado de la situaci\u00f3n. Esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica tiene el objetivo de revisar la evidencia actual en lo que a manejo activo del parto se refiere puesto que es importante tener conocimiento de las acciones que podemos llevar a cabo y de qu\u00e9 manera para prevenir la hemorragia postparto (HPP).<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p>Laura Alba Gim\u00e9nez (1)<\/p>\n<p>Marta Carnicer Cebollada (1)<\/p>\n<p>V\u00edctor Moreno S\u00e1nchez (1)<\/p>\n<p>Eva Orte Gonz\u00e1lez (1)<\/p>\n<p>Berta Serrano Alvar (1)<\/p>\n<ul>\n<li>Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecolog\u00eda (Matrona)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Autor de contacto: Laura Alba Gim\u00e9nez<\/p>\n<p><strong>Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p>La b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica se ha llevado a cabo en las bases de datos PubMed, Science Direct, Biblioteca Cochrane y Wiley Online Library, en los \u00faltimos 5 a\u00f1os. Se seleccionaron un total de 21 referencias bibliogr\u00e1ficas.<\/p>\n<p><strong>Palabras clave:<\/strong> alumbramiento dirigido, manejo activo del parto, hemorragia posparto.<\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n<p>La hemorragia posparto (HPP) es la causa principal de mortalidad materna en pa\u00edses subdesarrollados y la causa primaria de casi un cuarto de todas las defunciones maternas en todo el mundo. La mayor\u00eda de las muertes provocadas por hemorragia postparto (HPP) ocurren durante las primeras 24 horas despu\u00e9s del parto: la mayor\u00eda de estas podr\u00edan evitarse a trav\u00e9s del uso profil\u00e1ctico de agentes uterot\u00f3nicos durante el alumbramiento y mediante un tratamiento oportuno y apropiado. (1)<\/p>\n<h3><strong>El alumbramiento: <\/strong><\/h3>\n<p>El alumbramiento o tercera etapa del parto transcurre desde el nacimiento hasta la completa expulsi\u00f3n de la placenta y las membranas ovulares.<\/p>\n<p>Una vez se produce el nacimiento, el \u00fatero sigue contray\u00e9ndose disminuyendo as\u00ed su tama\u00f1o, pero no el de la placenta por lo que al abombarse \u00e9sta, comienza su separaci\u00f3n de la pared uterina. Se produce una contracci\u00f3n y retracci\u00f3n del miometrio y un efecto de colapso de las fibras oblicuas alrededor de los vasos, form\u00e1ndose as\u00ed las ligaduras vivientes de Pinard.<\/p>\n<p>El engrosamiento del sitio de la placenta de la pared uterina y las contracciones son las principales fuerzas impulsoras en el proceso de separaci\u00f3n placentaria.<\/p>\n<p>Se considera\u00a0 \u201csangrado fisiol\u00f3gico\u201d aquella p\u00e9rdida de sangre de hasta 500 ml en el momento del parto puesto que es parte del mecanismo normal que retorna los par\u00e1metros de sangre de la madre a sus niveles normales antes del embarazo, y una mujer saludable puede sobrellevarlo sin dificultad. (2)<\/p>\n<p>Existen diferentes definiciones para la hemorragia posparto (HPP), una de las m\u00e1s utilizadas es \u00abuna p\u00e9rdida hem\u00e1tica superior a 500 ml en un parto vaginal o a 1.000 ml en una ces\u00e1rea\u00bb, o \u00abcomo una bajada del 10% en el hematocrito o necesidad de transfusi\u00f3n\u00bb. (3,4)<\/p>\n<p>La hemorragia posparto precoz o primaria (HPP) es aquella que se produce en las primeras 24 horas tras el parto, despu\u00e9s de este tiempo ser\u00eda tard\u00eda o secundaria (HPT) hasta la semana 6-12 posparto.\u00a0 (3)<\/p>\n<p>Estas hemorragias requieren un tratamiento complementario que aumenta el costo y la duraci\u00f3n de hospitalizaci\u00f3n adem\u00e1s de una mayor morbilidad a largo plazo (5).<\/p>\n<p>El grado de p\u00e9rdida de sangre depende de la rapidez con la que se produzca esta separaci\u00f3n. Desde 1991 se consider\u00f3 que el riesgo de hemorragia postparto (HPP) aumentaba en alumbramientos que se produjeran pasados los 30 minutos pero Frolova, en un estudio reciente, mantiene que \u00e9ste riesgo aumenta de manera significativa a partir de los 20 minutos.(6)<\/p>\n<p>Recientes estudios (7) demuestran un incremento en la incidencia de hemorragia postparto (HPP) y mantienen que sigue siendo la primera\u00a0 causa de mortalidad materna a nivel mundial. Un 88-90% de muertes maternas debido a hemorragia postparto (HPP) ocurren en las 4 primeras horas tras el nacimiento (8,9)\u00a0 y en muchos casos son evitables si el manejo es adecuado, por lo que es de gran importancia que cada unidad maternal cuente con un protocolo de actuaci\u00f3n bien definido para su prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento, siendo su manejo un reto multidisciplinar.<\/p>\n<p>En funci\u00f3n de la evidencia disponible, la Confederaci\u00f3n Internacional de Matronas (ICM) y la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y obstetricia (FIGO) formularon dos declaraciones conjuntas sobre la prevenci\u00f3n, el manejo y el tratamiento de la hemorragia posparto en los a\u00f1os 2003 y\u00a0 2006. Posteriormente, la OMS ha publicado las recomendaciones para la prevenci\u00f3n de la hemorragia posparto. (1)<\/p>\n<p>En diciembre del 2014, se realiz\u00f3 la \u00faltima actualizaci\u00f3n sobre\u00a0 Intrapartum care del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) destacando la importancia de explicar a la mujer\u00a0 antes del parto sobre qu\u00e9 esperar en cada paquete de la atenci\u00f3n a la gesti\u00f3n de la tercera etapa del parto y los beneficios y riesgos asociados con cada uno. As\u00ed como asesorar a la mujer a tener una gesti\u00f3n activa de la tercera etapa, ya que se asocia con un menor riesgo de una hemorragia postparto y \/ o transfusiones de sangre. (10)<\/p>\n<p>Las matronas deben estar capacitadas con los conocimientos, las habilidades y el juicio cr\u00edtico para el manejo de ambas modalidades de alumbramiento: el activo y el fisiol\u00f3gico.<\/p>\n<h3><strong>Prevenci\u00f3n<\/strong>:<\/h3>\n<p>Las causas que pueden desencadenar una hemorragia postparto (HPP)\u00a0 responden a la regla nemot\u00e9cnica de las 4 T: Tono (aton\u00eda uterina) en m\u00e1s de un 50% de los casos, Tejido (retenci\u00f3n de productos de la concepci\u00f3n), Trauma (en el tracto genital) y Trombina (alteraciones de la coagulaci\u00f3n). (4)<\/p>\n<p>Como factores predictivos identificables de\u00a0 una hemorragia postparto (HPP) podemos encontrar: historia previa de HPP, multiparidad, cirug\u00eda previa uterina, macrosom\u00eda, placenta previa, gestaci\u00f3n gemelar, polihidramnios, trabajo de parto &gt; 12h, o alteraciones en la coagulaci\u00f3n, (5) aunque en dos terceras partes de los casos de HPP no se encuentra ning\u00fan factor de riesgo. (5,11)<\/p>\n<p>Seg\u00fan la FIGO \/ ICM, el manejo activo de la tercera etapa del parto incluye una combinaci\u00f3n de las siguientes intervenciones: administraci\u00f3n de un uterot\u00f3nico despu\u00e9s del nacimiento, y\u00a0 tracci\u00f3n del cord\u00f3n umbilical y masaje uterino despu\u00e9s del parto. La OMS ha recomendado a\u00f1adir a estas intervenciones, el pinzamiento tard\u00edo o drenaje de cord\u00f3n (1,12)<\/p>\n<h3><strong>Alumbramiento dirigido: <\/strong><\/h3>\n<p><strong><em><u>Oxitocina:<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n<p>El uterot\u00f3nico es el componente esencial del manejo activo (13) Se recomienda la administraci\u00f3n de oxitocina (IM\/IV 10UI) como uterot\u00f3nico preferido puesto que est\u00e1 demostrado que el uso rutinario de \u00e9sta reduce el riesgo de hemorragia postparto (HPP) un 40% y sus efectos adversos son pocos. (1,4,14,15) Es termoinestable por lo que requiere refrigeraci\u00f3n y en los lugares donde no se disponga de ella, se usar\u00e1n otros agentes uterot\u00f3nicos inyectables o misoprostol. (1,16)<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>La v\u00eda de administraci\u00f3n puede ser intravenosa (IV) que hace efecto casi inmediatamente o intramuscular (IM) que tarda de 3 a 7 minutos en hacer efecto; aunque Oladapo no encontr\u00f3 diferencias significativas para demostrar si la administraci\u00f3n de oxitocina IM es igual o mejor que IV en lo referente a beneficios potenciales, efectos secundarios o riesgos para la madre o el beb\u00e9. (17)<\/p>\n<p>Hay distintos protocolos de administraci\u00f3n que difieren seg\u00fan el hospital donde se asista el parto: 10 UI IM, 5 UI IV lento o 10-20 U\/l a 100-150 ml\/h. No se ha demostrado que ninguno de estos protocolos sea superior a otro en cuanto a v\u00eda, dosis, pauta o momento de administraci\u00f3n (4,14) aunque Sheldon mantiene que si se usa solamente el uterot\u00f3nico, la v\u00eda de administraci\u00f3n debe de ser la IV; siendo indiferente la v\u00eda si se combina con tracci\u00f3n controlada del cord\u00f3n\u00a0 y masaje uterino. (14) Como ejemplo de diversidad (15), las directrices del Royal Australian New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZOG)\u00a0 y del American College os Obstetrician and Gynecologists (ACOG)\u00a0 no especifican la dosis o v\u00eda de administraci\u00f3n. La directriz del Royal College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG) recomienda 10 UI por v\u00eda intramuscular para los partos vaginales de bajo riesgo y 5 UI por v\u00eda intravenosa en infusi\u00f3n lenta despu\u00e9s de la ces\u00e1rea. Finalmente, la gu\u00eda de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) recomienda diferentes medicamentos uterot\u00f3nicos dependiendo del escenario cl\u00ednico. Por\u00a0 ejemplo, oxitocina 10 UI intramuscular o 5-10 UI intravenosa durante 1-2 minutos en parto vaginal de bajo riesgo o carbetocina en ces\u00e1reas o parto vaginal con alg\u00fan factor de riesgo. (15)<\/p>\n<p>Aunque la oxitocina hace efecto muy r\u00e1pidamente, tiene una vida muy corta por lo que para mantener su eficacia se deber\u00eda dejar una perfusi\u00f3n de mantenimiento durante 4-6 horas. (4)<\/p>\n<p>En un estudio reciente desarrollado por Garabedian, eval\u00faan la administraci\u00f3n de 5 UI IV a la salida del hombro anterior en relaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica diaria obteniendo que \u00e9sta pr\u00e1ctica disminuye el riesgo de hemorragia postparto (HPP) moderada pero no reduce el riesgo de hemorragia postparto (HPP) severa. (5)<\/p>\n<p>Seg\u00fan Babette, la cantidad de p\u00e9rdida sangu\u00ednea no depende de si se administran 5 o 10 UI de oxitocina (17) y Emire mantiene que aunque la p\u00e9rdida de sangre despu\u00e9s del parto es similar en todos los grupos, la administraci\u00f3n intravenosa temprana parece tener efectos beneficiosos. (18)<\/p>\n<p>Un reciente estudio encontr\u00f3 que el contacto piel con piel y un inicio de la lactancia materna en los primeros 30 minutos se asocia con una reducci\u00f3n de casi 50% en las tasas de PPH. La liberaci\u00f3n de oxitocina end\u00f3gena es la raz\u00f3n biol\u00f3gica propuesta para explicar esto. (17)<\/p>\n<h3><strong><em><u>Tracci\u00f3n controlada de cord\u00f3n:<\/u><\/em><\/strong><\/h3>\n<p>La tracci\u00f3n del cord\u00f3n umbilical debe realizarse tras pinzar el cord\u00f3n umbilical, cerca de la vulva de la madre y una vez ha dejado de latir. Se coloca la mano no dominante en la zona suprap\u00fabica de la mujer, estabilizando el \u00fatero aplicando presi\u00f3n en el sentido contrario a la tracci\u00f3n y cuando presente una contracci\u00f3n fuerte, tirar hacia abajo del cord\u00f3n con cuidado a la vez que la mujer realiza un pujo.<\/p>\n<p>Si la placenta no desciende y es expulsada en los siguientes 30-40 segundos, cesar la tracci\u00f3n y esperar a la siguiente contracci\u00f3n para repetir la t\u00e9cnica. Una vez la placenta desciende para ser evacuada, se sostiene con ambas manos y se voltea sobre s\u00ed misma para que las membranas se enrosquen y salga por completo. No se debe realizar una TCC sin efectuar una tracci\u00f3n suprap\u00fabica en un \u00fatero bien contra\u00eddo. (2)<\/p>\n<p>A pesar de ser una t\u00e9cnica segura (13) y de que la FIGO y ICM recomiendan tracci\u00f3n controlada de cord\u00f3n (2),\u00a0 se puede omitir del paquete de \u00abmanejo activo\u00bb sin aumentar el riesgo de hemorragia postparto (HPP), pero vi\u00e9ndose incrementado el riesgo de extracci\u00f3n manual de placenta. (19)<\/p>\n<p>En el caso de que se realice la TCC, ha de ser por parteras capacitadas para ello, puesto que de no ser as\u00ed, est\u00e1 contraindicada su realizaci\u00f3n. (1,13)<\/p>\n<h3><strong><em><u>Masaje uterino:<\/u><\/em><\/strong><\/h3>\n<p>Una vez que se ha expulsado la placenta se realiza masaje en el fondo del \u00fatero mediante movimientos repetitivos de opresi\u00f3n hasta que se contraiga. Palpando el fondo y comprobando que est\u00e9 contra\u00eddo cada 15 minutos y durante las 2 primeras horas asegur\u00e1ndonos que el \u00fatero no se relaja despu\u00e9s del masaje uterino. (2,13,18)<\/p>\n<p>Hofmeyer hizo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en cuanto al masaje y expone en ella que los resultados no son concluyentes puesto que todas las mujeres comparadas en esa revisi\u00f3n recibieron oxitocina como parte del manejo activo del parto y que una vez que se ha administrado un oxit\u00f3cico, existe un margen limitado para una reducci\u00f3n adicional en la p\u00e9rdida de sangre despu\u00e9s del parto. (13) No se recomienda el masaje uterino continuo como intervenci\u00f3n para prevenir la hemorragia postparto (HPP) en mujeres que han recibido oxitocina profil\u00e1ctica aunque s\u00ed, la evaluaci\u00f3n abdominal posparto del tono uterino para la identificaci\u00f3n de la aton\u00eda uterina. (1)<\/p>\n<h3><strong><em><u>Drenaje placentario: <\/u><\/em><\/strong><\/h3>\n<p>Anteriormente la conducta activa inclu\u00eda el clampaje precoz del cord\u00f3n, pero aunque parece que reduce la duraci\u00f3n del alumbramiento, no hay evidencia de que \u00e9sta pr\u00e1ctica por s\u00ed sola disminuya el riesgo de hemorragia postparto (HPP) (4).<\/p>\n<p>Actualmente, y seg\u00fan indica la OMS (1) lo que se recomienda es el drenaje placentario; \u00e9ste consiste en un pinzamiento tard\u00edo del cord\u00f3n o una secci\u00f3n de cord\u00f3n umbilical con liberaci\u00f3n de la pinza materna para que la sangre placentaria drene libremente.<\/p>\n<p>Osman que observ\u00f3 un acortamiento de la tercera etapa de 4.2 minutos adem\u00e1s de una disminuci\u00f3n de la p\u00e9rdida sangu\u00ednea de 70 ml. (8)<\/p>\n<p>Protege contra la hemorragia postparto (HPP), pero no la severa o la placenta retenida. (7)<\/p>\n<p>No es una pr\u00e1ctica muy extendida puesto que no se contempla dentro de las maniobras principales de manejo activo, excepto en algunos pa\u00edses como B\u00e9lgica y Portugal. (2)<\/p>\n<h3><strong>Alumbramiento fisiol\u00f3gico:<\/strong><\/h3>\n<p>El alumbramiento fisiol\u00f3gico o espont\u00e1neo, es mantener una conducta expectante: (20)<\/p>\n<ul>\n<li>Esperar signos de separaci\u00f3n de la placenta (alargamiento del cord\u00f3n, \u00fatero firme y globular al palpar)<\/li>\n<li>Animar a la mujer a realizar pujos con las contracciones.<\/li>\n<li>No realizar TCC hasta no objetivar signos de desprendimiento puesto que podr\u00eda ocasionar rotura del cord\u00f3n, sangrado excesivo o inversi\u00f3n uterina.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dixon (21) en un estudio llevado a cabo en distintas maternidades de Nueva Zelanda, observ\u00f3 que realizando un alumbramiento espont\u00e1neo tras un parto de bajo riesgo y en una mujer sana, se objetiva una disminuci\u00f3n de la p\u00e9rdida sangu\u00ednea y una menor incidencia de retenciones placentarias.<\/p>\n<p><strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n<p>Se ha comprobado que el manejo activo del alumbramiento en comparaci\u00f3n con el fisiol\u00f3gico conlleva un menor \u00edndice de hemorragia posparto, menor p\u00e9rdida de sangre, una reducci\u00f3n de las transfusiones sangu\u00edneas (20) y la utilizaci\u00f3n de uterot\u00f3nicos terap\u00e9uticos en las primeras 24 h posparto, aunque a expensas de un aumento de efectos secundarios (v\u00f3mitos, dolor, aumento de la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica\u2026) y de reingresos hospitalarios. (11)<\/p>\n<p>La evidencia cient\u00edfica actual defiende el pinzamiento tard\u00edo del cord\u00f3n umbilical, por los beneficios para el reci\u00e9n nacido como parte del manejo activo frente al pinzamiento precoz. (1)<\/p>\n<p>Nuevos estudios muestran que el riesgo de hemorragia posparto aumenta de forma significativa cuando la tercera etapa de la duraci\u00f3n del parto es de 20 minutos o m\u00e1s, lo que sugiere que la definici\u00f3n de un tercer per\u00edodo prolongado de trabajo de 30 minutos o m\u00e1s puede estar obsoleta. (6)<\/p>\n<p><strong>CONCLUSIONES: <\/strong><\/p>\n<p>En la literatura revisada, parece que existe evidencia cient\u00edfica suficiente para apoyar la utilizaci\u00f3n del manejo activo del alumbramiento, para todas las mujeres, por sus beneficios frente al alumbramiento fisiol\u00f3gico, que continua siendo una opci\u00f3n para mujeres de bajo riesgo de HPP.<\/p>\n<p><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Recomendaciones de la OMS para la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la hemorragia posparto. http:\/\/apps.who.int\/iris\/bitstream\/10665\/141472\/1\/9789243548500_spa.pdf<\/li>\n<li>Mart\u00ednez-Galiano JM. Prevenci\u00f3n de las hemorragias posparto con el manejo activo del alumbramiento. Matronas Prof. 2009;10(4): 20-26.<\/li>\n<li>Peces A, Capel A, Mart\u00edn-Gil R, Parrilla JJ, Nieto A. Hemorragia posparto precoz: uso de la radiolog\u00eda intervencionista en el control. Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(1):25-28.<\/li>\n<li>Gu\u00eda de Asistencia Pr\u00e1ctica de hemorragia posparto precoz de la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia. http:\/\/www.gapsego.com\/?s=hemorragia+posparto<\/li>\n<li>Garabedian C, Simon M, Closset E, Ducloy-Bouthors AS, Schaffar A et al. Systematic prophylactic oxytocin injection and the incidence of postpartum hemorrhage: a before and after study.J Gynecol Obstet Biol Reprod. February 2016;45(2):147-154.<\/li>\n<li>Frolova A, Stout M, Tuuli M, L\u00f3pez J, Macones G et al. Duration of the third stage of labor and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.2016;127(5):951-956.<\/li>\n<li>Guillaume A, Sanan\u00e8s N, Poirier V, Gaudineau A, Fritz G et al. Benefits of cord blood collection in the prevention of post-partum hemorrhage: a cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015; 28(17): 2111-2114.<\/li>\n<li>Asicioglu O, Unal C, Besimoglu B, Temizkan O, Yildirim G et al. Influence of placental cord drainage in management of the third stage of labor: a multicenter randomized controlled study. Am J Perinatol 2015; 32:343-350.<\/li>\n<li>Reyes OA. Riesgo de hemorragia posparto en la paciente gran mult\u00edpara: estudio retrospectivo observacional. Clin Invest Gin Obst. 2011; 38(5):169-172.<\/li>\n<li>Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. Commisioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. December 2014.<\/li>\n<li>Morillas F, Ortiz JR, Palacio FJ, Fornet I, P\u00e9rez R et al. Actualizaci\u00f3n del protocolo de tratamiento de la hemorragia obst\u00e9trica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014; 61(4):196-204.<\/li>\n<li>De Castro M, Ferreira N. Preventing postpartum haemorrhage: active management of the third stage of labour. J Clin Nurs. 2013;22:3372-3387.<\/li>\n<li>Metin A, Lumbiganon P, Landoulsi S, Widmer M, Abdel-Aleem H et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled traction: a randomized, controlled,non inferiority trial. The Lancet.2012;379:1721-1727.<\/li>\n<\/ol>\n<p>DOI: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/S0140-6736(12)60206-2<\/p>\n<ol start=\"14\">\n<li>Sheldon W, Durocher J, Winikoff B, Blum J, Trusell J. How effective are the components of active management of the third stage of labor? BMC Pregnancy Childbirth.2013;13:46.<\/li>\n<li>Dahlke J, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg A, Sperling J et al.Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. Am J Obstet Gynecol.July 2015; 213(1):76.e1-76.e10.<\/li>\n<li>Browne J, Damale N, Raams T, Van der Linden E, Maya E et al. Uterine tonus assessment by midwives versus patient self-assessment in the active management of the third stage of labor: study protocol for a randomized controlled trial. Trials.2015;16:580. DOI: https:\/\/doi.org\/10.1186\/s13063-015-1111-5<\/li>\n<li>Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews.2012;2 http:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/10.1002\/14651858.CD009332.pub2\/abstract10.1002\/14651858.CD009332.pub2.<\/li>\n<li>Prick B, Vos A, Hop W, Bremer H, Steegers E et al. The current state of active third stage management to prevent postpartum hemorrhage: a cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:1277-1283.<\/li>\n<li>Oguz E, Dilbaz B, Erturk S, Altinbas S, Erkaya S. Prospective randomized trial of oxytocin administration for active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet. 2014; 127:175-179<\/li>\n<li>Iniciativa Parto Normal de la Federaci\u00f3n de Asociaciones de Matronas de Espa\u00f1a.Documento de Consenso. 2007.\u00a0 http:\/\/www.federacion-matronas.org\/ipn\/documentos\/iniciativa-parto-normal?currentitemid=3796<\/li>\n<li>Dixon L, Tracy S, Guilliland K, Fletcher L, Hendry C et al. Outcomes of physiological and active third stage labour care amongst women in New Zealand. Midwifery. 2013;29:67-74.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz Resumen: La hemorragia postparto (HPP) es una de las complicaciones m\u00e1s temidas que pueden surgir tras un parto vaginal o una ces\u00e1rea y una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo, siendo en la mayor\u00eda de los &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz\" class=\"read-more button\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/#more-43206\" aria-label=\"Leer m\u00e1s sobre Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz\">Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[8104,7257,9217],"class_list":["post-43206","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","tag-alumbramiento-dirigido","tag-hemorragia-posparto","tag-manejo-activo-del-parto","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz Resumen: La hemorragia postparto (HPP) es una de las\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/\" \/>\n<link rel=\"next\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/2\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"16 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/fb91f6491b284384425e3fdce6f16e10\"},\"headline\":\"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz\",\"datePublished\":\"2017-07-20T10:22:05+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/\"},\"wordCount\":3137,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"alumbramiento dirigido\",\"hemorragia posparto\",\"manejo activo del parto\"],\"articleSection\":[\"Ginecolog\u00eda y Obstetricia\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/\",\"name\":\"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2017-07-20T10:22:05+00:00\",\"description\":\"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz Resumen: La hemorragia postparto (HPP) es una de las\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Ginecolog\u00eda y Obstetricia\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/fb91f6491b284384425e3fdce6f16e10\",\"name\":\"Redacci\u00f3n\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/colab1\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz","description":"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz Resumen: La hemorragia postparto (HPP) es una de las","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/","next":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/2\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Redacci\u00f3n","Tiempo de lectura":"16 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/"},"author":{"name":"Redacci\u00f3n","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/fb91f6491b284384425e3fdce6f16e10"},"headline":"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz","datePublished":"2017-07-20T10:22:05+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/"},"wordCount":3137,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["alumbramiento dirigido","hemorragia posparto","manejo activo del parto"],"articleSection":["Ginecolog\u00eda y Obstetricia"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/","name":"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2017-07-20T10:22:05+00:00","description":"Manejo del alumbramiento dirigido y fisiol\u00f3gico y su relaci\u00f3n con la hemorragia posparto precoz Resumen: La hemorragia postparto (HPP) es una de las","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-alumbramiento-hemorragia-posparto\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Ginecolog\u00eda y Obstetricia"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/fb91f6491b284384425e3fdce6f16e10","name":"Redacci\u00f3n","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/colab1\/"}]}},"views":4959,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/43206","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/102"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=43206"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/43206\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=43206"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=43206"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=43206"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}