{"id":43244,"date":"2017-07-20T13:19:03","date_gmt":"2017-07-20T11:19:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43244"},"modified":"2017-10-03T08:13:03","modified_gmt":"2017-10-03T06:13:03","slug":"masaje-perineal-prevencion-de-desgarros-y-episiotomias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/masaje-perineal-prevencion-de-desgarros-y-episiotomias\/","title":{"rendered":"Masaje perineal: pr\u00e1ctica prenatal como prevenci\u00f3n de desgarros y episiotom\u00edas durante el parto"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Masaje perineal: pr\u00e1ctica prenatal como prevenci\u00f3n de desgarros y episiotom\u00edas durante el parto<\/strong><\/h2>\n<p>La mayor\u00eda de mujeres que dan a luz por v\u00eda vaginal sufren alg\u00fan tipo de traumatismo perineal, que es considerado la mayor causa de morbilidad postparto. La evidente asociaci\u00f3n entre el traumatismo perineal y su reparaci\u00f3n con la morbilidad postparto revela la importancia de tratar de reducir dichas lesiones.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p>Velasco Ruiz M *,\u00a0 Calvo Delgado I *,\u00a0 P\u00e9rez Vergara Inmaculada *<\/p>\n<p>* Enfermeras Especialistas en Obstetricia y Ginecolog\u00eda<\/p>\n<p><strong>RESUMEN <\/strong><\/p>\n<p>Se sabe, a trav\u00e9s de diversos estudios que el masaje perineal realizado durante el embarazo es beneficioso para prevenir desgarros y episiotom\u00edas durante el periodo expulsivo, sin embargo, no es f\u00e1cil actualmente encontrar mujeres que lo realicen, bien por falta de conocimiento, falta de costumbre o porque en las clases de educaci\u00f3n maternal no se hace referencia a ello.<\/p>\n<p>Por lo tanto, el principal objetivo que se plantea en este trabajo es demostrar que la realizaci\u00f3n de un correcto masaje perineal antenatal desde las semana 34 de embarazo reduce significativamente la incidencia de traumatismos perineales durante la etapa de expulsivo del parto, consiguiendo as\u00ed aumentar la incidencia de perin\u00e9s \u00edntegros que conlleva a una mejora en la calidad de vida de la mujer.<\/p>\n<p><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>masaje perineal, desgarro perineal, episiotom\u00eda, trauma perineal.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>El perineo es la parte del cuerpo que forma el suelo p\u00e9lvico, en \u00e9l se encuentran los \u00f3rganos sexuales externos y el ano. El perin\u00e9 est\u00e1 formado por partes blandas, que son m\u00fasculos y ligamentos; y tiene forma de rombo, constituido por dos tri\u00e1ngulos, uno posterior donde encontramos el ano y otro anterior donde encontramos la uretra. Cuando hablamos de traumatismo perineal, es a esta zona donde nos referimos. Es importante conocer esta parte del cuerpo, cuidarla y ser consciente de su importancia durante el embarazo y parto.<\/p>\n<p>El traumatismo perineal se define como cualquier da\u00f1o en los genitales femeninos producido durante el nacimiento, ya sea de manera espont\u00e1nea (desgarro) o por la realizaci\u00f3n intencionada de una incisi\u00f3n quir\u00fargica (episiotom\u00eda) <sup>1<\/sup>, se relaciona con una alta morbilidad posparto, por lo que es, actualmente una de las mayores preocupaciones de los profesionales que atienden el parto, especialmente de las matronas <sup>2,3<\/sup>.<\/p>\n<p>Los desgarros son lesiones causadas de manera espont\u00e1nea, comprometen vagina, vulva y perin\u00e9 de manera variable. Podemos distinguir hasta cuatro grado de desgarros seg\u00fan el tejido que comprometan. Su clasificaci\u00f3n es la siguiente <sup>4<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Primer Grado: lesi\u00f3n de piel perineal<\/li>\n<li>Segundo Grado: lesi\u00f3n de m\u00fasculos del perin\u00e9 sin afectar el esf\u00ednter anal.<\/li>\n<li>Tercer Grado: afectaci\u00f3n del esf\u00ednter anal<\/li>\n<li>Cuarto Grado: lesi\u00f3n del esf\u00ednter anal y mucosa rectal<\/li>\n<\/ul>\n<p>La episiotom\u00eda, por el contrario a los desgarros, es una incisi\u00f3n quir\u00fargica a nivel perineal, cuyo principal objetivo es evitar desgarros de tercer y cuarto grado cuando se prev\u00e9 que el perin\u00e9 de la gestante no va a resistir la salida de la cabeza fetal <sup>5<\/sup>. Se pueden distinguir los siguientes tipos de episiotom\u00eda:<\/p>\n<ul>\n<li>Medial: incisi\u00f3n en l\u00ednea recta desde la vagina hacia el ano. No suele realizarse ya que, aunque la cicatrizaci\u00f3n y el posparto es mejor, hay m\u00e1s riesgo de infecci\u00f3n y de complicaciones en el ano como desgarro del esf\u00ednter anal y del recto.<\/li>\n<li>Lateral: incisi\u00f3n perpendicular a la direcci\u00f3n del ano, en horizontal. Apenas se utiliza en la actualidad.<\/li>\n<li>Media-lateral: incisi\u00f3n con un \u00e1ngulo en la direcci\u00f3n del ano, pero alejado de \u00e9ste. La incisi\u00f3n parte en direcci\u00f3n oblicua (45\u00ba) desde la horquilla vulvar. Es la empleada actualmente.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Hoy d\u00eda se recomienda seguir una pol\u00edtica restrictiva en cuanto al uso de la episiotom\u00eda. <sup>6<\/sup><\/p>\n<p>Las mujeres que sufren alg\u00fan tipo de traumatismo perineal durante el parto presentan consecuencias f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas y sociales tanto en el postparto inmediato como a largo plazo. Dentro de las complicaciones del postparto inmediato podemos mencionar una mayor p\u00e9rdida sangu\u00ednea, mayor dolor perineal, necesidad de sutura, dificultad en la movilidad y limitaciones para adoptar posturas adecuadas para amamantar y cuidar del reci\u00e9n nacido. Como consecuencias a largo plazo, la mayor\u00eda suelen presentar disfunci\u00f3n de los m\u00fasculos del suelo p\u00e9lvico, provocando incontinencia urinaria y\/o fecal, dolor perineal cr\u00f3nico y dispareunia (dolor al mantener relaciones sexuales) <sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p>El s\u00edntoma m\u00e1s frecuente despu\u00e9s del parto es el dolor perineal, referido por el 42% de las mujeres entre los 10-12 d\u00edas postparto y\u00a0 un 10% de estas mujeres lo sigue refiriendo a los 12-18 meses postparto <sup>8<\/sup>. La evidencia cient\u00edfica sugiere que el mayor grado de traumatismo y sutura se relaciona con mayor dolor y complicaciones, teniendo una gran repercusi\u00f3n en las actividades de la vida diaria <sup>9<\/sup>. Despu\u00e9s del parto vaginal, la dispareunia es referida por el 60% de las mujeres a los 3 meses, el 30% a los 6 meses y un 15% de las mujeres todav\u00eda experimenta sexo doloroso hasta 3 a\u00f1os m\u00e1s tarde <sup>10,11<\/sup>. Las mujeres con un perineo intacto (en comparaci\u00f3n con las que experimentaron trauma perineal) tienen mayor probabilidad de reanudar el coito antes, indican menos dolor con el primer coito y mayor satisfacci\u00f3n con la experiencia sexual 6 meses despu\u00e9s del parto <sup>10,11<\/sup>.<\/p>\n<p>La prevalencia de esta alteraci\u00f3n genital afecta aproximadamente a un 85% de las mujeres que paren por v\u00eda vaginal, contando tanto desgarros como episiotom\u00edas. Actualmente aunque los profesionales sanitarios cada vez usan menos la episiotom\u00eda selectiva, se estable su prevalencia en torno al 70% en los hospitales espa\u00f1oles, tasa, a\u00fan, muy alta <sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p>Las tasas m\u00e1s altas se observan en mujeres prim\u00edparas y en los partos instrumentales. La probabilidad de sufrir un desgarro que conlleve suturar o la realizaci\u00f3n de una episiotom\u00eda est\u00e1 relacionado tambi\u00e9n con el peso del reci\u00e9n nacido, siendo los fetos macros\u00f3micos\u00a0 los responsables de un gran n\u00famero de estas, tambi\u00e9n el tama\u00f1o de la cabeza fetal, la posici\u00f3n materna durante el expulsivo, el \u00edndice de masa corporal y edad materna y la ganancia de peso materno durante la gestaci\u00f3n <sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p>La salida de la cabeza fetal entre contracciones y con pujos maternos espont\u00e1neos se considera un factor protector tanto en prim\u00edparas como en mult\u00edparas, ya que el perin\u00e9 se va distendiendo poco a poco por lo que se va adaptando a la presi\u00f3n ejercida por la cabeza. Otro factor protector se considera la maniobra de <em>hands off<\/em> en el que la matrona u obstetra que atiende el parto no toca el perin\u00e9 hasta que la cabeza fetal no ha nacido <sup>13<\/sup>. Por otro lado est\u00e1 comprobado que el riesgo de desgarro de segundo grado o m\u00e1s en el segundo parto est\u00e1 directamente relacionado cuando hay antecedentes de traumatismo perineal en el parto anterior. Adem\u00e1s, el riesgo de desgarro perineal es m\u00e1s elevado en aquellas mujeres que en el parto anterior se les realiz\u00f3 una episiotom\u00eda que en aquellas que sufrieron un desgarro espont\u00e1neo.<\/p>\n<p>Teniendo en cuenta tanto la prevalencia de los traumatismos perineales como sus consecuencias a corto y a largo plazo, podemos afirmar que la prevenci\u00f3n del traumatismo perineal no solo beneficiar\u00eda a un n\u00famero significativo de mujeres sino que tambi\u00e9n reducir\u00eda notablemente el coste del parto, minimizando el gasto en suturas y sus secuelas y tambi\u00e9n el coste postparto reduciendo significativamente la necesidad de atenci\u00f3n medica de las recientes madres <sup>14<\/sup>.<\/p>\n<p>Existen una serie de recomendaciones y medidas protectoras frente al traumatismo perineal algunas de ellas se llevan a cabo antenatal y otras intraparto. Entre ellas, las m\u00e1s usadas o con mayor \u00edndice de evidencia son la capacidad de movilidad durante el parto y el uso de posturas en el expulsivo diferentes a la litotom\u00eda, el uso de compresas calientes para proteger el perin\u00e9 en el expulsivo, realizaci\u00f3n de pujos no dirigidos, el uso de la t\u00e9cnica <em>hands off<\/em> frente a <em>hands on<\/em> y masaje perineal durante la segunda etapa del parto como maniobras intraparto y\u00a0 realizaci\u00f3n de ejercicios de Kagel, la utilizaci\u00f3n de dispositivos dise\u00f1ados para trabajar el perin\u00e9 durante el embarazo (EPI-NO\u00ae) y la realizaci\u00f3n de masaje perineal antenatal como maniobras antenatales <sup>15<\/sup>.<\/p>\n<p>Dentro de las medidas antenatales el masaje perineal con aceite de almendras durante las semanas previas al parto, se asocia a una mayor tasa de perin\u00e9s \u00edntegros en prim\u00edparas y a un menor n\u00famero de episiotom\u00edas y menor dolor perineal posterior <sup>15<\/sup>.<\/p>\n<p>El masaje perineal durante el embarazo aumenta la flexibilidad de los tejidos del perin\u00e9 y disminuye la resistencia muscular, permitiendo al perin\u00e9 distenderse durante el parto. En la mayor\u00eda de casos se puede evitar recurrir a la pr\u00e1ctica de la episiotom\u00eda, sin embargo, si la t\u00e9cnica se realiza durante el trabajo de parto en vez de durante el embarazo, no existe evidencia suficiente de beneficio <sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>Gracias a que el embarazo es un periodo en el que la mujer est\u00e1, por lo general, m\u00e1s receptiva para aprender todo tipo de informaci\u00f3n relacionado con su estado y con los futuros cuidados de su reci\u00e9n nacido, es el momento id\u00f3neo para instruirla en el masaje perineal antenatal, para ello lo ideal es explicar sus beneficios y la t\u00e9cnica de la maniobra durante las clases de preparaci\u00f3n al parto, e ir controlando que posteriormente lo llevan a la pr\u00e1ctica en sus hogares mediante las visitas individuales <sup>16<\/sup>.<\/p>\n<p>El masaje perineal se puede definir como una medida f\u00edsica preventiva aplicable durante el embarazo, consistente en la estimulaci\u00f3n t\u00e1ctil de la piel y los tejidos. Se realiza sobre el perineo posterior, formado por el plano muscular profundo y ocupado por el conducto y esf\u00ednter anal y el n\u00facleo fibroso central del perineo <sup>17<\/sup>.<\/p>\n<p>Debido a sus beneficios demostrados en cuanto a la reducci\u00f3n en el riesgo de desgarros y episiotom\u00edas, es aconsejable que las mujeres reciban informaci\u00f3n sobre el probable beneficio del masaje perineal y la manera de realizarlo.<\/p>\n<p><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<p>El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es analizar la eficacia de la realizaci\u00f3n del masaje perineal durante la gestaci\u00f3n como medida para prevenir desgarros en el parto.<\/p>\n<p><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p>Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en las principales bases de datos (PubMed, CUIDEN, MEDLINE,\u00a0 UpToDate y\u00a0 Cochrane Plus). Tambi\u00e9n se consultaron gu\u00edas y protocolos nacionales e internacionales de obstetricia. La estrategia de b\u00fasqueda se bas\u00f3 en la combinaci\u00f3n de estos t\u00e9rminos DeCS con los operadores booleanos AND y OR. Se seleccionaron estudios comprendidos entre 2007 y 2017 tanto en espa\u00f1ol como en ingl\u00e9s.<\/p>\n<p><strong>RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p>Seg\u00fan los estudios, el masaje perineal puede comenzar a realizarse a partir de la semana 34 de embarazo, con una frecuencia de 2 veces a la semana como m\u00ednimo aunque se puede realizar a diario si se prefiere y una duraci\u00f3n de 5-10 minutos. Lo puede realizar la gestante sola utilizando el dedo pulgar o bien con la ayuda de su pareja, que utilizar\u00e1 los dedos coraz\u00f3n e \u00edndice <sup>17<\/sup>.<\/p>\n<p>Mencionando una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la Biblioteca Cochrane Plus de los autores <strong>Beckmann MM, Garrett AJ<\/strong>. , se afirma que\u00a0 los m\u00faltiples beneficios que derivan del masaje perineal son los que enumeramos a continuaci\u00f3n:<\/p>\n<ul>\n<li>Incidencia de episiotom\u00eda: seg\u00fan la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, en cuanto a los estudios analizados, las mujeres que se realizaron masaje perineal durante el embarazo, m\u00ednimo desde la semana 35, presentaron un 15% menos de probabilidad de sufrir una episiotom\u00eda (RR 0,85). Se consider\u00f3 que esta disminuci\u00f3n en la probabilidad de episiotom\u00eda era estad\u00edsticamente significativa \u00fanicamente para las mujeres sin un parto vaginal anterior.<\/li>\n<li>Traumatismo perineal que requiere sutura: el masaje perineal se asoci\u00f3 con una reducci\u00f3n del 9% de la incidencia de traumatismo del perin\u00e9 que requiere sutura (RR 0,90).<\/li>\n<li>Dolor perineal tras el parto: dentro del subgrupo de mujeres que presentaban parto vaginal anterior y hab\u00edan realizado masaje perineal antenatal, se observ\u00f3 que la incidencia de sufrir dolor cr\u00f3nico de la zona perineal a los tres meses postparto era inferior que para las mujeres del grupo control que no hab\u00edan realizado masaje perineal.<\/li>\n<li>Por lo tanto, como conclusi\u00f3n de la revisi\u00f3n, una de cada 16 mujeres que llevan a cabo una rutina de masaje perineal desde la semana 35 y con una frecuencia aproximada de 1.5 veces a la semana, no recibe sutura tras el parto vaginal. Entre las mujeres que hab\u00edan tenido parto vaginal anterior el masaje perineal se asocia en menos medida a la prevenci\u00f3n de traumatismos en la zona pero hay una fuerte relaci\u00f3n con la disminuci\u00f3n en la incidencia de sufrir dolor perineal cr\u00f3nico a los tres meses tras el nacimiento.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Seg\u00fan el estudio de<strong> Labrecque M et al<\/strong>, el 80% de las mujeres de los grupos experimentales pon\u00edan de manifiesto su intenci\u00f3n de volver a utilizar el masaje perineal en su pr\u00f3ximo embarazo y cerca del 90% se lo recomendar\u00eda a otra mujer embarazada. Los autores llegan a la conclusi\u00f3n que el masaje perineal es visto por la mujer como una rutina positiva.<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N\/CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p>Por lo tanto tras una amplia revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica podemos concluir que el masaje perineal durante el embarazo realizado en mujeres nul\u00edparas o en mult\u00edparas que sufrieron una episiotom\u00eda en el parto anterior, es una pr\u00e1ctica altamente recomendable y beneficiosa. Y sus beneficios son los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>Aumenta la elasticidad y favorece la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea de la zona, facilitando la relajaci\u00f3n de este plano muscular durante el parto.<\/li>\n<li>Reduce la incidencia de episiotom\u00edas en nul\u00edparas y dolor postparto en mult\u00edparas.<\/li>\n<li>Promueve la autocura y el conocimiento del cuerpo.<\/li>\n<li>Es una t\u00e9cnica f\u00e1cil de realizar y sin efectos perjudiciales.<\/li>\n<li>Permite la participaci\u00f3n de la pareja.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>RELEVANCIA CIENT\u00cdFICA Y SOCIOSANITARIA DEL ESTUDIO<\/strong><\/h3>\n<p>Como se\u00f1alamos al principio del trabajo, actualmente la tasa de episiotom\u00edas y desgarros es muy alta, por lo que\u00a0 gran n\u00famero de mujeres que dan a luz por v\u00eda vaginal sufren alg\u00fan tipo de traumatismo perineal.<\/p>\n<p>Tanto la episiotom\u00eda como los desgarros como modos de traumatismo perineal suponen la mayor fuente de morbilidad postparto. Est\u00e1 demostrado a trav\u00e9s de la evidencia cient\u00edfica la evidente asociaci\u00f3n entre el traumatismo perineal y su reparaci\u00f3n con la morbilidad postparto que demuestra la gran importancia de tratar de reducir dichas lesiones.<\/p>\n<p>Queda presente que el tema que estamos tratando cada vez tiene mayor relevancia entre los profesionales sanitarios que se dedican al embarazo y parto, pero a\u00fan queda por concienciar a las mujeres y hacer hincapi\u00e9 en medidas preventivas de f\u00e1cil acceso a todas las gestantes, como es el caso del masaje perineal.<\/p>\n<p>Considerando la prevenci\u00f3n de la salud, como adem\u00e1s una b\u00fasqueda directa de la salud, un proceso que implica prevenci\u00f3n, este proyecto supone una herramienta de gran utilidad para la consecuci\u00f3n de los objetivos buscados: aumentar el \u00edndice de perin\u00e9s \u00edntegros tras el parto y reducir el dolor cr\u00f3nico perineal postparto y las m\u00faltiples consecuencias a nivel personal.<\/p>\n<p>Estamos hablando de un h\u00e1bito f\u00e1cilmente insertable en los cuidados habituales de cualquier gestante a trav\u00e9s de una actividad que a su vez tambi\u00e9n resulta de f\u00e1cil inserci\u00f3n en el horario y funcionamiento de un centro de salud. Adem\u00e1s, podemos incluir como ventajas que los recursos tanto personales como materiales que se requieren durante el desarrollo del programa son m\u00ednimos.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Kettle C. Perineal care. ClinEvid 2011; 4: 1401-20.<\/li>\n<li>Kettle C. Perineal Tears. London: Nursing Times Books, 1999<\/li>\n<li>Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual function and pelvic floor relaxation. Am J ObstetGynaecol 1994; 171: 591-598.<\/li>\n<li>Protocolo de Lesiones perineales de origen obst\u00e9trico: Diagn\u00f3stico, tratamiento y seguimiento. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Cl\u00ednic de Ginecologia, Obstetr\u00edcia i Neonatologia, Hospital Cl\u00ednic de Barcelona. 2014.<\/li>\n<li>Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. 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