{"id":43257,"date":"2017-07-22T09:19:47","date_gmt":"2017-07-22T07:19:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43257"},"modified":"2017-07-22T09:19:47","modified_gmt":"2017-07-22T07:19:47","slug":"tercera-etapa-trabajo-de-parto-desprendimiento-placenta-alumbramiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tercera-etapa-trabajo-de-parto-desprendimiento-placenta-alumbramiento\/","title":{"rendered":"Tercera etapa del trabajo de parto: Desprendimiento de la placenta y alumbramiento"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Tercera etapa del trabajo de parto: Desprendimiento de la placenta y alumbramiento<\/strong><\/h2>\n<p><strong>Resumen:<\/strong> El alumbramiento es la tercera etapa del parto, es la fase que transcurre entre el nacimiento y la expulsi\u00f3n de la placenta. La mayor complicaci\u00f3n en este periodo es la hemorragia posparto (HPP), que sigue siendo un motivo de preocupaci\u00f3n primordial <sup>1<\/sup> ya que es la responsable de la cuarta parte de las muertes maternas en el mundo <sup>2<\/sup>. El grado de p\u00e9rdida sangu\u00ednea se asocia con la rapidez con que la placenta se separa del \u00fatero y con la efectividad de la contracci\u00f3n uterina.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autoras:\u00a0Caballero Barrera, Ver\u00f3nica. Velasco Ruiz, Miriam. Calvo Delgado, Isabel.<\/p>\n<p>La duraci\u00f3n de la tercera etapa del parto es importante porque la prevalencia de la hemorragia posparto (HPP) se incrementa cuando su duraci\u00f3n se alarga <sup>3,4<\/sup>, aunque no hay criterios universalmente aceptados sobre la duraci\u00f3n \u00f3ptima del alumbramiento.<\/p>\n<p><strong>Autoras: <\/strong>Caballero Barrera, Ver\u00f3nica. Velasco Ruiz, Miriam. Calvo Delgado, Isabel.<\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong> El alumbramiento es la tercera etapa del parto, y se define como la etapa que se extiende desde la expulsi\u00f3n del feto hasta la salida completa de la placenta y los anejos ovulares.<\/p>\n<p>La expulsi\u00f3n del feto y la aparici\u00f3n de contracciones uterinas concomitantes originan una sensible reducci\u00f3n del tama\u00f1o del \u00fatero. Por este mecanismo la superficie interna del cuerpo del \u00fatero disminuye, mientras que la superficie de la placenta mantiene su tama\u00f1o, lo que provoca que \u00e9sta se combe y se separe de la pared uterina a trav\u00e9s de la decidua esponjosa. Se produce una contracci\u00f3n y retracci\u00f3n del miometrio y un efecto de colapso de las fibras oblicuas alrededor de los vasos sangu\u00edneos, form\u00e1ndose las ligaduras vivientes de Pinard <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p>El engrosamiento del sitio de la placenta de la pared uterina y las contracciones son las principales fuerzas impulsoras en el proceso de separaci\u00f3n placentaria.<\/p>\n<p>No obstante, en la actualidad, no existe suficiente evidencia sobre la fisiolog\u00eda de la separaci\u00f3n placentaria <sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p>El alumbramiento se caracteriza por la aparici\u00f3n de una serie de signos:<\/p>\n<ul>\n<li>Altura del fondo uterino: cuando la placenta no se ha desprendido, el \u00fatero permanece por encima del ombligo, pero cuando por efecto de las contracciones t\u00f3nicas que se producen despu\u00e9s del periodo expulsivo se desprende la placenta, se produce un aumento del tono uterino y un descenso de la altura.<\/li>\n<li>Palpaci\u00f3n del cuerpo uterino: cuando se ha producido el desprendimiento de la placenta, el tono del \u00fatero aumenta, y el cuerpo se vuelve duro y globuloso.<\/li>\n<li>Signo de Kustner: cuando la placenta no se ha desprendido, al presionar sobre la s\u00ednfisis del pubis se produce un retroceso del cord\u00f3n umbilical hacia la vagina; cuando ya se ha producido el desprendimiento, el cord\u00f3n no retrocede.<\/li>\n<li>Signo de Ahlfeld: cuando la placenta se est\u00e1 desprendiendo, se puede observar el descenso del cord\u00f3n umbilical.<\/li>\n<li>Aparici\u00f3n de sangre oscura: cuando la placenta se ha desprendido, aparece sangre oscura procedente del hematoma retroplacentario que se forma a causa del desprendimiento.<\/li>\n<li>Signo de Schr\u00f6der: cuando se desprende la placenta, el \u00fatero tiende a lateralizarse hacia el lado derecho, para volver luego a la posici\u00f3n central.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El abordaje del alumbramiento puede ser de dos tipos, espont\u00e1neo o dirigido. La conducta expectante o alumbramiento espont\u00e1neo puede considerarse como el final l\u00f3gico de un proceso fisiol\u00f3gico. Debemos esperar a que aparezcan se\u00f1ales de separaci\u00f3n de la placenta (alargamiento del cord\u00f3n, peque\u00f1a p\u00e9rdida de sangre, \u00fatero firme y globular al palpar en el ombligo), y animar a la mujer a pujar con las contracciones. No se recomienda una tracci\u00f3n controlada del cord\u00f3n en ausencia de f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos, o previa a las se\u00f1ales de separaci\u00f3n de la placenta, ya que esto podr\u00eda causar una separaci\u00f3n parcial de la placenta, una ruptura del cord\u00f3n, sangrado excesivo e inversi\u00f3n uterina.<\/p>\n<p>Se deber\u00eda facilitar un ambiente adecuado para el primer contacto madre-hijo\/hija y la liberaci\u00f3n de oxitocina end\u00f3gena, para obtener as\u00ed su pico m\u00e1ximo; de esta forma, madre e hijo\/hija podr\u00edan beneficiarse de los efectos de \u00e9sta, tanto a nivel fisiol\u00f3gico como conductual.<\/p>\n<p>Las mujeres que presentan un proceso de parto normal pueden solicitar una conducta expectante si desean tener un alumbramiento fisiol\u00f3gico, aunque deben estar informadas de los posibles riesgos y beneficios de ambos m\u00e9todos.<\/p>\n<p>Por otro lado, el alumbramiento dirigido consiste en administrar un f\u00e1rmaco erg\u00f3tico (recomendaci\u00f3n 10 UI oxitocina iv\/im) tras la salida del hombro anterior del feto. La oxitocina provoca una contracci\u00f3n brusca del \u00fatero que facilita el desprendimiento de la placenta, sin riesgo de que se produzca el cierre del cuello uterino. La conducta activa debe incluir adem\u00e1s de la administraci\u00f3n de uterot\u00f3nico, una tracci\u00f3n controlada del cord\u00f3n umbilical y masaje uterino despu\u00e9s de la expulsi\u00f3n de la placenta <sup>8,9<\/sup><\/p>\n<p>Se recomienda que la duraci\u00f3n sea inferior a 60 minutos en el alumbramiento espont\u00e1neo, y a 30 minutos en el dirigido.<\/p>\n<p><strong>Objetivos:<\/strong><\/p>\n<p><strong>Metodolog\u00eda:<\/strong> Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica en diferentes bases de datos (PUBMED, Cochrane Library, Scielo, CUIDEN, Google Acad\u00e9mico). Adem\u00e1s, se han consultado fuentes cient\u00edficas de inter\u00e9s nacionales e internacionales como Gu\u00eda NICE, Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica del Ministerio de Sanidad y Pol\u00edtica Social, Proceso Asistencial Integrado. Embarazo, Parto y Puerperio de la Junta de Andaluc\u00eda, Protocolo de la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, y recomendaciones de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. Se limit\u00f3 la b\u00fasqueda entre los a\u00f1os 2005-2015, empleando la combinaci\u00f3n de las palabras clave (Alumbramiento (Parturition), oxitocina (Oxytocin), cord\u00f3n umbilical (Umbilical Cord), Hemorragia Posparto (Postpartum Hemorrhage).<\/p>\n<p><strong>Resultados:<\/strong> La definici\u00f3n exacta de hemorragia posparto (HPP) no est\u00e1 consensuada. Cl\u00e1sicamente, se ha definido la hemorragia posparto (HPP) como la p\u00e9rdida de sangre \u2265 500 ml despu\u00e9s de un parto vaginal o \u2265 1000 ml despu\u00e9s de un parto por ces\u00e1rea.<\/p>\n<p>La hemorragia grave, dentro de las primeras 24 horas despu\u00e9s del parto, es la causa m\u00e1s importante de muerte materna en todo el mundo. Estas situaciones son frecuentes en los pa\u00edses de escasos recursos donde la mortalidad materna es aproximadamente 100 veces mayor que en los pa\u00edses de grandes recursos <sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p>El grado de p\u00e9rdida de sangre depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de las contracciones uterinas alrededor del lecho placentario durante y despu\u00e9s de la separaci\u00f3n. Si los m\u00fasculos no se contraen lo suficiente, puede ocurrir una hemorragia posparto (HPP) cuya causa m\u00e1s frecuente es la hipoton\u00eda uterina.<\/p>\n<p>A mayor duraci\u00f3n de la tercera etapa del trabajo de parto, mayor probabilidad de sangrado, riesgo de hemorragia posparto (HPP) y transfusiones sangu\u00edneas. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud y Asociaciones y Sociedades cient\u00edficas aconsejan el manejo activo del alumbramiento, informando a las mujeres de la prevenci\u00f3n de la hemorragia puerperal, tras el uso oxitocina y el acortamiento de este periodo.<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N Y <\/strong><strong>CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n<p>Tras la revisi\u00f3n de los estudios sobre alumbramiento y hemorragia posparto (HPP) expuestos anteriormente, llagamos a las siguientes conclusiones:<\/p>\n<ul>\n<li>A partir de los 10 minutos de duraci\u00f3n de la tercera etapa, el riesgo de hemorragia posparto (HPP) fue significativo, aumentando progresivamente con la mayor duraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Tanto en los casos de alumbramiento espont\u00e1neo, como en aquellos con extracci\u00f3n manual de placenta se observ\u00f3 un aumento de la incidencia de hemorragia posparto (HPP) y otras complicaciones.<\/li>\n<li>La utilizaci\u00f3n de oxitocina reduce el riesgo de hemorragia posparto (HPP). Se aconseja la realizaci\u00f3n de alumbramiento dirigido o farmacol\u00f3gico, incluyendo en primer lugar la administraci\u00f3n de uterot\u00f3nicos en el primer minuto de la extracci\u00f3n fetal (normalmente oxitocina iv o im), pinzamiento y tracci\u00f3n controlada del cord\u00f3n umbilical, y tras el alumbramiento, masaje uterino para favorecer su contracci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Royston E, Armstrong S. Preventing `maternal deaths. Geneva: World Health Organization 1989 p30<\/li>\n<li>World Health Organization. WHO. Recomendations for the Prevention of Postpaartum Haemorrhage. Geneva, Switzerland. Author, 2006<\/li>\n<li>Hibbard B. Obstetrics in general practice, the third stage of labouur. Br Med J 1964; 1:1485<\/li>\n<li>Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, Hurd WW. Third stage of labour analysis of duration and clinical practice. Am J Obstt Gynecol 1995<\/li>\n<li>Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. 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