{"id":43279,"date":"2017-07-22T09:22:05","date_gmt":"2017-07-22T07:22:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43279"},"modified":"2017-07-22T09:22:05","modified_gmt":"2017-07-22T07:22:05","slug":"episiotomias-en-partos-eutocicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/episiotomias-en-partos-eutocicos\/","title":{"rendered":"Pr\u00e1ctica de episiotom\u00edas en partos eut\u00f3cicos"},"content":{"rendered":"

Pr\u00e1ctica de episiotom\u00edas en partos eut\u00f3cicos<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Actualmente, la Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica sobre la Atenci\u00f3n al Parto Normal (2010) y la Revisi\u00f3n de las Estrategias del Parto Normal especifican no debe practicarse episiotom\u00eda de rutina en el parto eut\u00f3cico. Existe evidencia consistente de que la episiotom\u00eda rutinaria no aporta beneficios y s\u00ed tiene complicaciones a corto y largo plazo. La episiotom\u00eda restrictiva frente a la sistem\u00e1tica incrementa el n\u00famero de mujeres con perineo intacto y el n\u00famero de mujeres que reanudan la vida sexual al mes sin complicaciones. Adem\u00e1s, disminuye la necesidad de reparaci\u00f3n y sutura perineal, as\u00ed como el n\u00famero de mujeres con dolor al alta.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores: Ver\u00f3nica Caballero Barrera, Miriam Velasco Ruiz, Isabel Calvo Delgado. Enfermeras especialistas en Obstetricia y Ginecolog\u00eda (Matrona).<\/p>\n

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La episiotom\u00eda se asocia con una mayor prevalencia de desgarros de III y IV grado; los de mayor importancia y repercusi\u00f3n cl\u00ednica. La disfunci\u00f3n del esf\u00ednter anal, incontinencia urinaria y dispareunia son algunas de las consecuencias m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n

A pesar de las recomendaciones de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, existe gran variabilidad en los criterios de realizaci\u00f3n de episiotom\u00edas. Espa\u00f1a se realizan episiotom\u00edas en el 41.9% de los partos eut\u00f3cicos, resultado que se encuentra muy alejado de la pr\u00e1ctica recomendable (<15%).<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: episiotom\u00eda, parto normal, perineo, matronas y sufrimiento fetal.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

La episiotom\u00eda es una t\u00e9cnica quir\u00fargica que consiste en realizar una incisi\u00f3n en el perin\u00e9 para aumentar la apertura vaginal. Existen muchos tipos de episiotom\u00edas, a continuaci\u00f3n, se describen tres de las m\u00e1s com\u00fanmente realizadas (1-2-3):<\/p>\n

Episiotom\u00eda mediolateral: <\/strong><\/h3>\n

Conocida tambi\u00e9n como episiotom\u00eda diagonal o de Tanier. Es la m\u00e1s recomendada.\u00a0 Se inicia en el centro de la horquilla vulvar constituyendo un \u00e1ngulo de entre 45-60\u00ba con respecto a la l\u00ednea perineal media. Puede ser derecha o izquierda dependiendo de la mano dominante de la persona que la realiza.<\/p>\n

Los elementos que se seccionan desde el plano m\u00e1s externo al m\u00e1s profundo son piel, tejido subcut\u00e1neo, mucosa vaginal, m\u00fasculo bulbocavernoso, m\u00fasculo transverso profundo del perin\u00e9 y haces del elevador del ano.<\/p>\n

El sangrado es mayor que con la episiotom\u00eda media. La tasa de desgarros de III y IV grado es menor del 1% y la cicatrizaci\u00f3n es buena, aunque pueden quedar retracciones del vest\u00edbulo y dispareunia durante algunos meses.<\/p>\n

Episiotom\u00eda media:<\/strong><\/h3>\n

Episiotom\u00eda de Michaelis. Se realiza justo en la l\u00ednea media perineal, sobre el rafe fibroso ano-vulvar respetando los m\u00fasculos elevadores. Puede prolongarse, si es necesario, bordeando el esf\u00ednter anal. Esta incisi\u00f3n disminuye de una forma sim\u00e9trica la tensi\u00f3n perineal y la p\u00e9rdida hem\u00e1tica es escasa. Adem\u00e1s es f\u00e1cil de suturar, origina pocas molestias postoperatorias y el resultado est\u00e9tico y funcional suele ser excelente.<\/p>\n

Su principal problema es que la tasa de desgarro, su longitud, el grado de complicaci\u00f3n y las secuelas de incontinencia anal son mayores que con otras incisiones, por eso su aplicaci\u00f3n est\u00e1 menos extendida.<\/p>\n

Episiotom\u00eda lateral: <\/strong><\/h3>\n

La incisi\u00f3n se realiza desde unos cent\u00edmetros por encima de la l\u00ednea media en direcci\u00f3n a la tuberosidad isqui\u00e1tica. Se seccionan haces del m\u00fasculo bulbocavernoso, el sangrado es abundante y el resultado obst\u00e9trico pobre. Actualmente est\u00e1 en desuso.<\/p>\n

La episiotom\u00eda fue descrita por primera vez en 1741 por Sir Fielding Ould, cient\u00edfico Irland\u00e9s en su obra \u201cTeatrise of midwifery in threeparts\u201d (4-5).<\/p>\n

La justificaci\u00f3n de su pr\u00e1ctica se basaba en la reducci\u00f3n del riesgo de los desgarros perineales, de la disfunci\u00f3n del suelo p\u00e9lvico, y de la incontinencia urinaria y fecal. Se pensaba que los potenciales beneficios para el feto eran debidos a un acortamiento del periodo expulsivo, que facilitaba mayor n\u00famero de partos espont\u00e1neos. A pesar de los limitados datos, la episiotom\u00eda se convirti\u00f3 virtualmente en rutinaria, subestimando los potenciales efectos adversos, incluyendo su extensi\u00f3n a desgarros de tercer y cuarto grado, disfunci\u00f3n del esf\u00ednter anal y dispareunia (6-7). En 1983, Thacker y Banta pusieron en duda por primera vez el uso de la episiotom\u00eda de forma sistem\u00e1tica. Fue a partir de entonces cuando la supuesta efectividad de esta pr\u00e1ctica ha sido revisada cr\u00edticamente (8).<\/p>\n

En 1996 La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, en la Gu\u00eda pr\u00e1ctica de Cuidados en el parto normal especific\u00f3 que el uso liberal de la episiotom\u00eda se asocia con \u00edndices m\u00e1s altos de da\u00f1o perineal y m\u00e1s bajos de mujeres con perin\u00e9 intacto. Aconsej\u00f3 reducir la tasa de episiotom\u00edas a un 10% del total de los partos (9).<\/p>\n

Alperin et al. en un estudio llevado a cabo durante 1995-2005 observaron que las mujeres que hab\u00edan tenido una episiotom\u00eda en un parto previo presentaban 5 veces m\u00e1s riesgo de un desgarro grave que aquellas a las que no se les hab\u00eda practicado; asimismo Landy et al., en un estudio realizado entre 2002-2008 con 87.267 mujeres con parto vaginal encontraron relaci\u00f3n entre el empleo de episiotom\u00eda y aumento del riesgo de desgarros severos (10-11).<\/p>\n

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Actualmente existe una tendencia hacia un cambio de la asistencia sanitaria perinatal, en la que se pretende dar una atenci\u00f3n m\u00e1s humana y cercana, donde la mujer sea la protagonista de su propio embarazo y parto, dejando atr\u00e1s un modelo paternalista e intervencionista.<\/p>\n

En este sentido, en Espa\u00f1a, el Ministerio de Sanidad desde el a\u00f1o 2007, para dar respuesta a esta demanda de la sociedad y cumplir con las recomendaciones de la OMS puso en marcha una estrategia para fomentar la atenci\u00f3n del parto de baja intervenci\u00f3n.\u00a0 Actualmente, la Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica sobre la Atenci\u00f3n al Parto Normal (2010) especifica que no debe practicarse episiotom\u00eda de rutina en el parto eut\u00f3cico (6).<\/p>\n

Definir el parto normal o parto eut\u00f3cico comporta alguna dificultad, ya que el concepto de normalidad en el parto y el nacimiento no est\u00e1 estandarizado. La Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica del Sistema Nacional de Salud lo define como aquel de comienzo espont\u00e1neo, que presenta un bajo riesgo al inicio y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento, el ni\u00f1o o ni\u00f1a nace espont\u00e1neamente en posici\u00f3n cef\u00e1lica entre las semanas 37 a 42 completas y despu\u00e9s de dar a luz, tanto la madre c\u00f3mo el reci\u00e9n nacido se encuentran en buenas condiciones (6).<\/p>\n

Siguiendo una pol\u00edtica restrictiva del uso de la episiotom\u00eda, existe una menor incidencia de trauma perineal posterior y necesidad de sutura. No hay diferencias en la intensidad del dolor, aunque s\u00ed aumenta el riesgo de trauma perineal anterior. No est\u00e1 indicado en mujeres con desgarro de tercer o cuarto grado en partos anteriores. La episiotom\u00eda deber\u00e1 realizarse si hay necesidad cl\u00ednica, como parto instrumentado o sospecha de compromiso fetal (6).<\/p>\n

OBJETIVO:<\/strong><\/p>\n

Conocer la actualidad y las nuevas recomendaciones acerca de la pr\u00e1ctica de episiotom\u00edas en partos eut\u00f3cicos.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA: <\/strong><\/p>\n

Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica en diferentes bases de datos (PUBMED, Cochrane Library, Scielo, CUIDEN, Google Acad\u00e9mico). Adem\u00e1s, se han consultado fuentes cient\u00edficas de inter\u00e9s nacionales e internacionales como Gu\u00eda NICE, Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica del Ministerio de Sanidad y Pol\u00edtica Social, Proceso Asistencial Integrado. Embarazo, Parto y Puerperio de la Junta de Andaluc\u00eda, Protocolo de la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, y recomendaciones de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. Se limit\u00f3 la b\u00fasqueda entre los a\u00f1os 2005-2015, empleando la combinaci\u00f3n de las palabras clave.<\/p>\n

RESULTADOS: <\/strong><\/p>\n

A pesar de estas recomendaciones la realidad es que las posibilidades de que a una misma mujer se le practique o no var\u00edan en funci\u00f3n de la Comunidad Aut\u00f3noma, hospital, profesional, etc. (12).<\/p>\n

La incidencia a nivel mundial oscila desde un 9,7% en Suecia hasta un 100% en Taiwan.\u00a0 En Espa\u00f1a, seg\u00fan un informe elaborado por el Ministerio de Sanidad y Pol\u00edtica social, se ha observado una tendencia decreciente en su empleo, pasando de un 72,21% en el a\u00f1o 2001 a un 52,2% en el 2006. Estos datos coinciden con los presentados por un estudio publicado por la Sociedad Espa\u00f1ola de Obstetricia y Ginecolog\u00eda (SEGO) en 2006 sobre 46 centros p\u00fablicos con una tasa del 54% de todos los partos vaginales.<\/p>\n

Se observa una gran variabilidad entre diferentes centros, el 13% est\u00e1n por encima del 75%, el 43% entre el 50-74%, el 32% entre el 30-49% y solo el 10% de los centros est\u00e1 por debajo del 30% de episiotom\u00edas. A pesar de las recomendaciones del uso restrictivo de episiotom\u00edas, en nuestro pa\u00eds la tasa de episiotom\u00edas en partos eut\u00f3cicos en 2012 se situaba en un 41,9%, superando notablemente la media europea (30%) y los objetivos propuestos por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (4-12).<\/p>\n

Sobre su empleo en la sanidad privada en Espa\u00f1a no se dispone de informaci\u00f3n al respecto, aunque en otros pa\u00edses se han observado tasas muy superiores a las del sector p\u00fablico (13-14).<\/p>\n

En 2012, se publica en Espa\u00f1a la Revisi\u00f3n de las Estrategias del Parto Normal. En los partos vaginales con episiotom\u00eda se encontr\u00f3 una prevalencia de desgarros de grado III y IV del 4.7%, muy superior a la encontrada en los casos de partos vaginales sin episiotom\u00eda, que fue del 1%, como muestra el siguiente gr\u00e1fico. Ambos datos ponen de manifiesto que la realizaci\u00f3n de episiotom\u00eda, lejos de prevenir los desgarros de tercer y cuarto grado, se asocia a una mayor prevalencia de los mismos; lo que reafirma la necesidad de insistir en que esta pr\u00e1ctica no debe realizarse de forma rutinaria y s\u00ed promover la indicaci\u00f3n selectiva.<\/p>\n

La prevalencia total de desgarros de grado III y IV est\u00e1 en 2.4%, pero quiz\u00e1s el dato de m\u00e1s inter\u00e9s con respecto a la calidad de la atenci\u00f3n sea la coexistencia de desgarros con episiotom\u00edas en un 70%, mientras que los desgarros sin episiotom\u00eda son un 30%. Este dato coincide con la abundante evidencia que indica que la episiotom\u00eda aumenta la aparici\u00f3n de desgarros de tipo III y IV, que son los que tienen mayor repercusi\u00f3n cl\u00ednica (15).<\/p>\n

Las recomendaciones actuales inciden en promover una pol\u00edtica de episiotom\u00eda selectiva y no sistem\u00e1tica; de ser necesaria, realizar episiotom\u00eda medio-lateral con sutura contin\u00faa y material reabsorbible, no suturar desgarros leves o cortes menores y mejorar la formaci\u00f3n sobre la protecci\u00f3n del perin\u00e9 (15).<\/p>\n

Estableciendo el est\u00e1ndar de calidad en < 15% de episiotom\u00edas en el total de partos vaginales (15).<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N Y CONCLUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

La episiotom\u00eda sistem\u00e1tica es una pr\u00e1ctica cuestionada actualmente y que presenta una amplia variabilidad en el territorio espa\u00f1ol. Existe evidencia consistente de que la episiotom\u00eda rutinaria no aporta beneficios y s\u00ed tiene complicaciones a corto y largo plazo. No existe evidencia que justifique esta pr\u00e1ctica iniciada en el siglo XVIII y todav\u00eda ampliamente utilizada, subestimando los potenciales efectos adversos.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/strong><\/p>\n

    \n
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