{"id":43304,"date":"2017-07-22T09:29:49","date_gmt":"2017-07-22T07:29:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43304"},"modified":"2017-07-22T09:30:36","modified_gmt":"2017-07-22T07:30:36","slug":"traumatismos-frecuentes-agresiones-fisicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/traumatismos-frecuentes-agresiones-fisicas\/","title":{"rendered":"Traumatismos frecuentes en agresiones f\u00edsicas"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Traumatismos frecuentes en agresiones f\u00edsicas<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>Durante los \u00faltimos a\u00f1os, se ha visto incrementada considerablemente tanto la incidencia, como la gravedad de los traumatismos ocasionados por agresiones f\u00edsicas, en las cuales es importante resaltar el sector de la poblaci\u00f3n m\u00e1s joven. Debido a este aumento se hace significativo, tanto el conocimiento sobre el tipo de traumas m\u00e1s frecuentemente encontrados en nuestra sociedad, como la actuaci\u00f3n ante dichas agresiones dependiendo del traumatismo ocasionado.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>agresi\u00f3n, traumatismo, violencia.<\/p>\n<p><strong>AUTORES: <\/strong>Mar\u00eda Bielsa Mi\u00f1ana <sup>1 <\/sup>Beatriz Pinto Rodr\u00edguez <sup>2 <\/sup>Elena Alloza Garc\u00eda <sup>3<\/sup> Sara P\u00e9rez Mateo <sup>4<\/sup><\/p>\n<p><sup>1 <\/sup>Mar\u00eda Bielsa Mi\u00f1ana. Diplomada en Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.<\/p>\n<p><sup>2 <\/sup>Beatriz Pinto Rodr\u00edguez. Diplomada en Enfermer\u00eda. Enfermera con plaza en propiedad en Can Misses de Ibiza. Enfermera en Hospital Can Misses de Ibiza.<\/p>\n<p><sup>3 <\/sup>Elena Alloza Garc\u00eda. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en Mas Prevenci\u00f3n de Zaragoza.<\/p>\n<p><sup>4 <\/sup>Sara P\u00e9rez Mateo. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Psiqui\u00e1trico Prisma de Zaragoza.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>Se entiende por agresi\u00f3n al acto de fuerza f\u00edsica, verbal o simb\u00f3lica, \u00e9sta puede ser apropiada o en defensa propia, o puede ser inapropiada. Este comportamiento puede ser dirigido hacia fuera o hacia dentro, es decir, contra uno mismo. Se trata de un intento malintencionado de hacer da\u00f1o a otra persona.<sup> (3)<\/sup><\/p>\n<p>En terminolog\u00eda m\u00e9dica \u201cagresi\u00f3n f\u00edsica\u201d es sin\u00f3nimo de violencia. Una agresi\u00f3n, re\u00fane tres caracter\u00edsticas: la intenci\u00f3n de generar da\u00f1o, la provocaci\u00f3n de un da\u00f1o real y la alteraci\u00f3n del estado emocional en el caso del individuo que promueve la agresi\u00f3n.<\/p>\n<p>Existen varios factores de los que depende la agresi\u00f3n: <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li>La percepci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de las conductas de otras personas.<\/li>\n<li>Factores tanto sociales como culturales: en las sociedades occidentales existe m\u00e1s permisividad a la agresi\u00f3n y a las conductas violentas.<\/li>\n<li>Rentabilidad de la agresi\u00f3n basada en las experiencias previas con conductas agresivas.<\/li>\n<li>Los hombres son m\u00e1s agresivos que las mujeres debido a factores biol\u00f3gicos y educacionales.<\/li>\n<li>Sentimientos negativos como la frustraci\u00f3n, la ira, el dolor, el miedo y la irritaci\u00f3n<\/li>\n<li>Factores medioambientales como el calor o fr\u00edo extremo, hacinamiento, ruido elevado, olores desagradables.<\/li>\n<li>Factores internos o fisiol\u00f3gicos como el hambre, sue\u00f1o, consumo de drogas\u2026<\/li>\n<li>Figuras parentales, en el caso de que en la familia se promuevan conductas agresivas en la resoluci\u00f3n de conflictos.<\/li>\n<li>Medios de comunicaci\u00f3n y televisi\u00f3n, cantidad de informaci\u00f3n e im\u00e1genes violentas pueden aumentar conductas agresivas, sobre todo en los ni\u00f1os.<\/li>\n<li>Zona urbana o rural: mayor incidencia de fracturas asociadas a violencia en zona urbana<\/li>\n<\/ul>\n<p>Por otro lado, se entiende trauma como aquella lesi\u00f3n o herida f\u00edsica, da\u00f1o de los tejidos org\u00e1nicos o del hueso producido por una fuerza o violencia externas, aunque tambi\u00e9n pueden ser auto-infringidas. Dentro de las posibles lesiones traum\u00e1ticas nos encontramos varios tipos de lesi\u00f3n: contusi\u00f3n, avulsi\u00f3n, dislocaci\u00f3n, fractura, laceraci\u00f3n, mordedura, trauma cerebral\u2026<sup> (3) <\/sup><\/p>\n<p>Dentro de los traumatismos encontramos diversa etiolog\u00eda, la primera causa de traumatismos siguen siendo los accidentes de tr\u00e1fico (31,46%), en segundo lugar las ca\u00eddas (27,74%), en tercer lugar la violencia en general (26,07%) y en cuarto lugar ya nos encontramos las agresiones f\u00edsicas con un 15,53% <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p><sup>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup>Sin embargo, si nos centramos en los traumas faciales por agresiones, de forma espec\u00edfica, nos encontramos con un incremento hasta convertirse en la primera causa de fracturas maxilofaciales y llegar a duplicar a los accidentes de tr\u00e1fico, que actualmente provocan menos lesiones a los ocupantes del veh\u00edculo debido al incremento en la seguridad de los mismos.<sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p>La cara es muy vulnerable en los accidentes de tr\u00e1fico e industriales, en los deportes de alta velocidad y sobre todo en el tema que vamos a tratar, la violencia intencional.<\/p>\n<p>Las lesiones maxilofaciales pueden ser bastante complejas y comprometer la piel, el m\u00fasculo, los nervios y los vasos sangu\u00edneos.<\/p>\n<p>Los efectos fisiol\u00f3gicos a largo plazo de las lesiones pueden afectar al habla, la masticaci\u00f3n y el desarrollo de los dientes. Los efectos psicol\u00f3gicos son igualmente importantes, porque la desfiguraci\u00f3n suele causar el aislamiento social y emocional. <sup>(1) <\/sup><\/p>\n<p><strong>MARCO TE\u00d3RICO<\/strong><\/p>\n<h3><strong>Conceptos anat\u00f3micos <sup>(1,2)<\/sup><\/strong><\/h3>\n<p><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>La cara corresponde a la zona anterior de la cabeza. Contiene diversos \u00f3rganos de los sistemas sensoriales, respiratorio, digestivo y foni\u00e1trico. Es una zona ricamente irrigada e inervada, de forma motora y sensitiva.<\/p>\n<p>Los huesos de la cara se dividen en tres grandes regiones, de acuerdo a sus caracter\u00edsticas lesionales, diagn\u00f3sticas\u00a0 y terap\u00e9uticas. Estos tres grandes grupos son:<\/p>\n<ul>\n<li>Craneofaciales o del tercio superior de la cara<\/li>\n<li>-maxilomalares o del tercio medio de la cara<\/li>\n<li>Mandibulares o del tercio inferior de la cara<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tambi\u00e9n hay que dividir los traumatismos de cara de la siguiente forma: traumatismos de partes blandas o traumatismos \u00f3seos, es decir, fracturas.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>Craneofaciales o del tercio superior de la cara<\/em>:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p><em>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>Incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos, la uni\u00f3n etmoidonasal (uni\u00f3n hueso nasal y etmoides), los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cr\u00e1neo. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central, los globos oculares, el sentido del olfato, hueso y partes blandas de esta regi\u00f3n. Ver imagen n\u00ba1 (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p>La parte superior de la cara est\u00e1 formada principalmente por el hueso frontal, \u00e9ste le da forma a la frente y contiene porciones de los senos nasales. El borde superior de la \u00f3rbita \u00f3sea est\u00e1 formado por el hueso frontal. Esta zona se lesiona con un golpe en la frente, y el traumatismo puede afectar tambi\u00e9n al conducto nasal. Este tipo de traumatismos tambi\u00e9n puede producir una lesi\u00f3n de la duramadre (membrana de protecci\u00f3n del cerebro).<\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>Maxilomalares o del tercio medio de la cara<\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p><em>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>Incluye los huesos maxilares, palatinos, malares, lagrimales y arcos cigom\u00e1ticos y estructurales como los senos maxilares y el etmoidal, la arcada dentaria superior, las fosas nasales, hemisferios inferiores de las \u00f3rbitas y su contenido, el paladar duro y blando. La v\u00eda aerodigestiva superior comienza con la rinofaringe. Ver imagen n\u00ba2 (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p>El hueso cigom\u00e1tico o malar forma las paredes laterales y el suelo de la \u00f3rbita \u00f3sea, que alberga el globo ocular. El arco cigom\u00e1tico es el p\u00f3mulo. Las fracturas de esta regi\u00f3n son importantes debido a su asociaci\u00f3n con las lesiones del ojo. La \u00f3rbita \u00f3sea est\u00e1 formada por el hueso frontal, pero tambi\u00e9n por porciones de otros huesos de la cara, incluyendo el cigom\u00e1tico, el maxilar, lagrimal, el etmoides, el esfenoides y el palatino. El suelo de la \u00f3rbita est\u00e1 formado por el seno maxilar.<\/p>\n<p>Los huesos maxilares se juntan para formar el maxilar superior, el paladar duro anterior y una porci\u00f3n de las cavidades orbitarias.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>Mandibulares o del tercio inferior de la cara <\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p><em>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>Incluye fundamentalmente a la mand\u00edbula, su aparato dentario, el contenido oral y las partes blandas perimandibulares.<\/p>\n<p>La mand\u00edbula o maxilar inferior es el \u00fanico hueso m\u00f3vil de la cara. Tiene forma de U y est\u00e1 suspendida de los huesos temporales. Los c\u00f3ndilos se insertan en la fosa glenoidea de los huesos temporales formando la articulaci\u00f3n temporomandibular. Las ramas se extienden hacia abajo, desde el c\u00f3ndilo hasta el \u00e1ngulo, donde contin\u00faa el cuerpo mandibular, que se extiende hacia delante y hacia la l\u00ednea media para articularse con la otra mitad de la mand\u00edbula.<\/p>\n<p>Los dientes est\u00e1n insertados en los alv\u00e9olos. Las fracturas de los alv\u00e9olos suelen requerir cirug\u00eda odontol\u00f3gica. Ver imagen n\u00ba3 (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p>Clasificaci\u00f3n de las fracturas maxilofaciales<sup> (6) <\/sup><\/p>\n<p>Las fracturas faciales han sido objeto de multitud de clasificaciones en la literatura mundial; y en la actualidad es carente de una clasificaci\u00f3n completamente satisfactoria y aceptada. Su clasificaci\u00f3n puede ser seg\u00fan los huesos afectos, seg\u00fan el n\u00famero de fragmentos, localizaci\u00f3n y disposici\u00f3n del trazo, estado de oclusi\u00f3n, afectaci\u00f3n concomitante de los tejidos blandos y presencia de lesiones asociadas. As\u00ed tenemos:<\/p>\n<ul>\n<li>Fractura cerrada: Cuando los fragmentos \u00f3seos no se comunican con el exterior.<\/li>\n<li>Fractura abierta: Com\u00fanmente llamadas expuestas, cuando el trazo de fractura se comunica con el exterior ya sea a trav\u00e9s de la piel, mucosa o ligamento periodontal.<\/li>\n<li>Fractura \u00fanica: Presenta solamente un trazo de fractura en la regi\u00f3n.<\/li>\n<li>Fractura m\u00faltiple: Cuando dos o m\u00e1s trazos de fractura ocurren en el mismo hueso.<\/li>\n<li>Fractura conminuta: Cuando una \u00fanica regi\u00f3n est\u00e1 dividida en diversos fragmentos de peque\u00f1o tama\u00f1o, generalmente causadas por proyectiles de arma de fuego.<\/li>\n<li>Fractura impactada: Aquella en la cual un fragmento \u00f3seo se incrusta en otro.<\/li>\n<li>Fractura con p\u00e9rdida de sustancia: Cuando hay ausencia de alg\u00fan segmento \u00f3seo en la regi\u00f3n fracturada.<\/li>\n<li>Fracturas en tallo verde: Aquella que no atraviesa completamente el hueso y por lo tanto se presenta soluci\u00f3n de continuidad en un lado pero en el otro no.<\/li>\n<li>Fracturas completas: Atraviesan los huesos tanto como en espesor como en altura.<\/li>\n<li>Fracturas incompletas: Afectan solamente en una porci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><!--nextpage--><\/h3>\n<h3><strong>Valoraci\u00f3n cl\u00ednica de las fracturas maxilofaciales<\/strong><\/h3>\n<p><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>En los pacientes con un trauma facial la presencia de edema y tumefacci\u00f3n y sobretodo dolor puede dificultar, o incluso llegar a imposibilitar una exploraci\u00f3n correcta del territorio facial. Es por ello que el trauma facial debe recibir una valoraci\u00f3n minuciosa. <sup>(17)<\/sup><\/p>\n<p><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Se debe realizar: una revisi\u00f3n primaria r\u00e1pida, restauraci\u00f3n de las funciones vitales; y una segunda revisi\u00f3n detallada, El reconocimiento inicial del paciente sigue un protocolo secuencial estricto lo que constituye el \u201cABCDE\u201d del trauma: <sup>(7)<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li>A: (Airway) Mantenimiento de la v\u00eda a\u00e9rea y control de la columna cervical.<\/li>\n<li>B: (Breathing) Manejo de la respiraci\u00f3n y ventilaci\u00f3n.<\/li>\n<li>C:(Circulation) Manejo de la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea con control de hemorragias.<\/li>\n<li>D: (Disability) D\u00e9ficit neurol\u00f3gico.<\/li>\n<li>E:(Exposure) Exposici\u00f3n + Entorno.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong><em>Mantenimiento de la v\u00eda a\u00e9rea y control de la columna cervical <\/em><\/strong><\/h3>\n<p><em>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>La permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea es la consideraci\u00f3n primaria en todo paciente traumatizado, en general. Lo primero se debe asegurar que los conductos por donde entra el aire a los pulmones est\u00e9n despejados, si no lo est\u00e1n, hay que desobstruirlos. Estos conductos pueden estar taponados por fragmentos de dientes, dentaduras postizas, v\u00f3mito, co\u00e1gulos o por cualquier otro cuerpo extra\u00f1o los cuales cierran la v\u00eda a\u00e9rea, en cualquier punto desde la cavidad oral hasta los bronquios. En el reconocimiento inicial se debe despejar la cavidad oral, por medio de un barrido digital, a pesar que lo ideal ser\u00eda contar con un sistema de succi\u00f3n. <sup>(17)<\/sup><\/p>\n<p>Se debe registrar la p\u00e9rdida de cualquier diente, corona u otro aparato prot\u00e9sico que el paciente portaba para ser evaluado posteriormente con una radiograf\u00eda de t\u00f3rax su posible aspiraci\u00f3n. Tambi\u00e9n puede verse comprometida la v\u00eda respiratoria por procesos inflamatorios de los tejidos blandos y edemas resultantes del traumatismo en la cavidad oral. Es necesario identificar cualquier inflamaci\u00f3n en la regi\u00f3n cervical, disnea o disfon\u00eda <sup>(17)<\/sup><\/p>\n<p>La permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea se mantiene mediante m\u00e9todos, no cruentos como Guedel o las maniobras de ventilaci\u00f3n, o m\u00e9todos cruentos como intubaci\u00f3n, traqueostom\u00eda y\/o cricotirotom\u00eda <sup>(17)<\/sup><\/p>\n<p>En fracturas mandibulares se deben tener en cuenta las que se presentan a nivel de la s\u00ednfisis porque pueden permitir el desplazamiento posterior de la lengua y obstruir la v\u00eda a\u00e9rea. Cuando se presenta esta situaci\u00f3n es aconsejable colocar un punto de sutura a la lengua para fijarlo a la ropa del paciente, mientras se realiza un procedimiento definitivo <sup>(8)<\/sup><\/p>\n<h3><strong><em>Manejo de la respiraci\u00f3n y ventilaci\u00f3n <sup>(17)<\/sup><\/em><\/strong><\/h3>\n<p>Una vez que la v\u00eda a\u00e9rea esta permeable (abierta), el siguiente paso en importancia es confirmar que la persona est\u00e9 en condiciones de ventilar adecuadamente por s\u00ed mismo, para ello se debe auscultar la presencia del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Tambi\u00e9n se debe observar cualquier s\u00edntoma de inestabilidad respiratoria. Para poder comprobar si la ventilaci\u00f3n del paciente es la correcta, debemos aproximarnos a la persona y observar su t\u00f3rax, si se elevan ambos hemisferios costales o si por el contrario hay asincron\u00eda; observar si se tratan de respiraciones muy superficiales o profundas, si existe taquipnea o bradipnea, si existe alg\u00fan signo de dificultad respiratoria como tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis\u2026 En definitiva, observar de cerca cualquier anomal\u00eda en la ventilaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n<h3><strong><em>Manejo de la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea con control de hemorragias: <sup>(17)<\/sup><\/em><\/strong><\/h3>\n<p>Al disminuir agudamente el volumen sangu\u00edneo, se disminuye la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos comprometiendo su vitalidad. Cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a la mala perfusi\u00f3n cerebral por shock. En la valoraci\u00f3n del estado circulatorio se deben tener en cuenta siguientes aspectos:<\/p>\n<ul>\n<li>Valorar el estado de conciencia.<\/li>\n<li>Control del pulso y tensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Valorar la coloraci\u00f3n de la piel y la temperatura (control de temperatura y evitar hipotermia).<\/li>\n<\/ul>\n<p>En caso de hemorragia externa se debe presionar directamente sobre el sitio sangrante con una compresa, ap\u00f3sito est\u00e9ril o vendaje compresivo.\u00a0 Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en partes blandas como \u00f3seas. Los vasos f\u00e1cilmente visibles deben ligarse.<\/p>\n<p>Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar cuerpos extra\u00f1os y disminuir posibilidades de infecci\u00f3n, posteriormente se realiza hemostasia y sutura de las mismas.<\/p>\n<p><em>D\u00e9ficit neurol\u00f3gico <sup>(21)<\/sup><\/em><\/p>\n<p>Se realiza un examen r\u00e1pido y preciso con el fin de establecer el estado de conciencia, tama\u00f1o y reacci\u00f3n pupilar, la sensibilidad, motilidad y fuerza del paciente, que permite valorar el compromiso neurol\u00f3gico de la persona. Para describir el nivel de conciencia se utiliza la escala de Glasgow (ver imagen n\u00ba4 al final del art\u00edculo) la cual tiene en cuenta los siguientes par\u00e1metros:<\/p>\n<ul>\n<li>Respuesta ocular<\/li>\n<li>Respuesta verbal<\/li>\n<li>Respuesta motora<\/li>\n<\/ul>\n<p>En este momento cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a alg\u00fan tipo de lesi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n<p>Se enfatiza que la reanimaci\u00f3n \u00f3ptima de la \u201cD\u201d est\u00e1 dada por una reanimaci\u00f3n \u00f3ptima del \u201cA-B-C\u201d ya que esto garantiza oxigenaci\u00f3n y perfusi\u00f3n adecuada del cerebro lesionado.<\/p>\n<h3><strong><em>Exposici\u00f3n + Entorno <sup>(17)<\/sup><\/em><\/strong><\/h3>\n<p>En una buena evaluaci\u00f3n incluye la observaci\u00f3n del \u00e1rea lesionada y para lo cual, se debe desnudar al paciente previniendo la hipotermia. La cantidad de ropa que hay que quitar depende de varias circunstancias que deben ser tomadas en cuenta: el tipo de lesiones aparentes (fracturas, heridas, hemorragias internas y externas), la gravedad del paciente, su pudor, si realmente es necesario, la temperatura del medio ambiente, etc.<\/p>\n<p>No se puede olvidar la valoraci\u00f3n de otros traumatismos: Craneal, tor\u00e1cico, abdominal y priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.<\/p>\n<h3><strong>Evaluaci\u00f3n maxilofacial <sup>(17)<\/sup><\/strong><\/h3>\n<p>Se debe realizar una correcta historia cl\u00ednica y una exploraci\u00f3n f\u00edsica minuciosa que permitan llegar a efectuar un diagn\u00f3stico eficaz del paciente politraumatizado facial.<\/p>\n<p><em>Anamnesis<\/em><\/p>\n<p>A trav\u00e9s de ella se determina de la forma m\u00e1s completa posible el mecanismo del trauma. Analizar el origen de la fractura, la sintomatolog\u00eda que ella produce y en qu\u00e9 condiciones se hallaba el accidentado al ser recogido.<\/p>\n<p>Es muy importante preguntarle al paciente, o a un acompa\u00f1ante o testigos, las condiciones generales en que ocurri\u00f3 el accidente, ubicaci\u00f3n en caso de accidente automovil\u00edstico, uso de cintur\u00f3n de seguridad, presencia de otros heridos o fallecidos\u2026<\/p>\n<p>Todos estos antecedentes cl\u00ednicos van a permitir obtener una idea de la magnitud del trauma, con lo que se tendr\u00e1 una idea directa del grado de lesi\u00f3n sufrido por el paciente, y las posibilidades de lesiones asociadas de otros par\u00e9nquimas.<\/p>\n<h3><strong><em>Semiolog\u00eda cl\u00ednica <\/em><\/strong><\/h3>\n<p>Una buena exploraci\u00f3n cl\u00ednica permite diagnosticar gran parte de las lesiones que posteriormente se comprobaran radiogr\u00e1ficamente.<\/p>\n<h3><strong><em>Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica<\/em><\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li><strong><em>Inspecci\u00f3n<\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>La exploraci\u00f3n de la regi\u00f3n maxilofacial debe realizarse siguiendo una valoraci\u00f3n sistem\u00e1tica, ya sea de superior a inferior o viceversa. Puede dividirse la cara en tres sectores: superior (o craneofacial), medio (naso-orbitario), e inferior (dentario). Se busca en las tres zonas la presencia de asimetr\u00eda o deformidad y debe hacerse desde distintos \u00e1ngulos.<\/p>\n<p>La inspecci\u00f3n global de la cara puede poner de manifiesto la existencia de alargamiento vertical, o bien, la \u201ccara de plato\u201d, ensanchada a nivel malar y de ra\u00edz nasal, con telecanto y una pir\u00e1mide nasal peque\u00f1a y achatada, caracter\u00edstica de una fractura grave del tercio medio.<\/p>\n<p>&#8211;<em> Observaci\u00f3n<\/em> de la cara inclinada con la mirada al cenit (*)es un excelente m\u00e9todo para detectar el enoftalmos y exoftalmos, as\u00ed como el hundimiento y ensanchamiento malar y las deformidades del arco superciliar. La hipoftalmia suele ser consecuencia de una fractura de suelo orbitario.<\/p>\n<p>(*): Punto del firmamento que corresponde verticalmente al lugar de la Tierra donde est\u00e1 situado el observador.<\/p>\n<p>En fracturas craneofaciales graves es muy importante diagnosticar la distopia orbitaria verdadera, que es el descenso conjunto de la \u00f3rbita a consecuencia de la fractura frontal con descenso del techo orbitario asociada a fractura-luxaci\u00f3n maxilomalar con hundimiento del suelo. Se acompa\u00f1a frecuentemente de exoftalmos, debido a la penetraci\u00f3n del techo orbitario en la cavidad (blow in).<\/p>\n<p>Al examinar la nariz y el conducto auditivo externo, se debe descartar una posible eliminaci\u00f3n de LCR. La presencia de sangre en el CAE puede significar una fractura de pe\u00f1asco, o bien, provenir de una fractura de la cavidad glenoidea de la ATM.<\/p>\n<p>Debe efectuarse una exploraci\u00f3n extra e intrabucal, investigando asimetr\u00edas de las arcadas dentarias y determinando el estado de la oclusi\u00f3n, l\u00edneas de fractura en las enc\u00edas, heridas en la lengua, etc. Adem\u00e1s hay que investigar la movilidad de los m\u00fasculos faciales que servir\u00e1 para valorar la situaci\u00f3n del nervio facial.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>Palpaci\u00f3n<\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Se debe palparse los tejidos superficiales y todas las eminencias \u00f3seas. Siempre bilateralmente para comparar ambos lados y as\u00ed advertir la presencia de asimetr\u00edas, hundimientos e inestabilidades. Se detectar\u00e1n cuerpos extra\u00f1os. La crepitaci\u00f3n puede deberse al roce de los fragmentos o bien al enfisema subcut\u00e1neo procedente de la rotura de los senos.<\/p>\n<p>Las laceraciones, especialmente en el \u00e1rea frontonasal, puede estar en comunicaci\u00f3n directa con el espacio intracraneal. En funci\u00f3n de las heridas habr\u00e1 que descartar igualmente, lesiones de la v\u00eda lacrimal, secreci\u00f3n de ramas del nervio facial o del conducto de Stenon. Es fundamental la palpaci\u00f3n sistem\u00e1tica de los rebordes \u00f3seos para buscar escalones o puntos dolorosos; esto se debe hacer a nivel de:<\/p>\n<ul>\n<li>Rebordes Orbitarios<\/li>\n<li>Nariz -Malar y Arco Cigom\u00e1tico<\/li>\n<li>Mand\u00edbula<\/li>\n<li>Enc\u00edas y Arcadas Dentarias<\/li>\n<\/ul>\n<p>En las fracturas del maxilar superior se examinan: la oclusi\u00f3n, viendo si las piezas dentales encajan adecuadamente y preguntando al herido si nota cambios en la misma, no olvidar que la maloclusi\u00f3n puede ser previa al accidente. Hay que tener en cuenta, no obstante, que la hipostesia del nervio infraorbitario puede impedir que el paciente perciba la alteraci\u00f3n en la mordida. Seguidamente descartar la movilidad del tercio medio facial en su conjunto tomando el maxilar entre los dedos \u00edndice y pulgar, colocados en el paladar y el vest\u00edbulo, respectivamente, al tiempo que inmovilizamos la cabeza con la otra mano.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>Una prueba com\u00fanmente usada en la exploraci\u00f3n de la mand\u00edbula es instar al paciente a morder con fuerza un depresor lingual u otro objeto. Esta maniobra focaliza r\u00e1pidamente el dolor en el punto de fractura. Por el contrario, se puede descartar la fractura si el dolor no se concentra en un foco claro. Las fracturas de cuello de c\u00f3ndilo producir\u00e1n desviaci\u00f3n de la mand\u00edbula a la apertura oral.<\/p>\n<h3><strong>Tratamiento de las fracturas maxilofaciales <sup>(17)<\/sup><\/strong><\/h3>\n<p>Los avances cient\u00edficos de procedimientos y t\u00e9cnicas quir\u00fargicas optimizan la atenci\u00f3n y mejoran los resultados en pacientes con trauma facial.<\/p>\n<p>Dentro de estas destacan las t\u00e9cnicas de reducci\u00f3n abierta, fijaci\u00f3n r\u00edgida de los segmentos fracturados y la utilizaci\u00f3n de injertos \u00f3seos para el tratamiento de deformidades postquir\u00fargicas.<\/p>\n<p>Actualmente los procedimientos generales de tratamiento quir\u00fargico de las fracturas faciales incluyen la reducci\u00f3n anat\u00f3mica inmediata de los segmentos fracturados, mantenci\u00f3n de su posici\u00f3n despu\u00e9s de una adecuada reducci\u00f3n, lo que garantiza su uni\u00f3n en la posici\u00f3n deseada; por medio de dispositivos de fijaci\u00f3n, que act\u00faan directamente en el sitio de la fractura. Estos principios son muy utilizados en el tratamiento de: fracturas mandibulares, fracturas maxilares, fracturas nasales, fracturas de complejo cigom\u00e1tico maxilar, o fracturas del hueso frontal; con resultados favorables.<\/p>\n<h3><strong><em>Tratamiento conservador: <sup>(20)<\/sup><\/em><\/strong><\/h3>\n<p>Se considera dentro de este grupo los casos tratados con bloqueos intermaxilares y osteos\u00edntesis al\u00e1mbrica.<\/p>\n<p>A lo largo de las \u00faltimas d\u00e9cadas el arribo de los modernos sistemas de osteos\u00edntesis ha revolucionado el \u00e1rea de la traumatolog\u00eda facial. Sin embargo, los m\u00e9todos conservadores como bloqueos intermaxilares y osteos\u00edntesis al\u00e1mbrica, lejos de haber desaparecido siguen siendo empleados con mucha frecuencia teniendo sus indicaciones espec\u00edficas. Ver imagen n\u00ba5 (al final del articulo).<\/p>\n<p>El tratamiento tradicional m\u00e1s utilizado en las fracturas mandibulares consiste en realizar un bloqueo intermaxilar mediante f\u00e9rulas, fijadas a los dientes de la arcada superior e inferior con alambres. Se consigue la inmovilidad de los fragmentos \u00f3seos manteniendo la oclusi\u00f3n correcta.<\/p>\n<p>Las osteos\u00edntesis mediante alambres, que muchas veces acompa\u00f1aban al bloqueo intermaxilar, se han visto sustituidas por la doctrina actualmente imperante, la cual preconiza la exposici\u00f3n amplia del foco de fractura, por v\u00eda extraoral o intraoral, alineando los fragmentos y manteni\u00e9ndolos estables mediante la aplicaci\u00f3n de placas y tornillos de titanio. Estos sistemas permiten la reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica perfecta con m\u00ednimas secuelas. Ver imagen n\u00ba6 (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<h3><strong><em>Tratamiento quir\u00fargico<\/em><\/strong><strong> <sup>(17)<\/sup><\/strong><\/h3>\n<p>En este grupo se consideran las fracturas que requirieron alguna maniobra quir\u00fargica. Las fracturas complejas deben ser tratadas inmediatamente o en los primeros d\u00edas, dependiendo de la magnitud de las lesiones concomitantes.<\/p>\n<p>Lo ideal, en caso de intervenci\u00f3n neuroquir\u00fargica, es iniciar la reconstrucci\u00f3n al t\u00e9rmino de la misma, en el mismo acto quir\u00fargico. En caso de que esto no sea posible, se puede diferir la reparaci\u00f3n definitiva hasta dos semanas. Ver imagen n\u00ba7 (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p>M\u00e1s all\u00e1 de este l\u00edmite, la cicatrizaci\u00f3n de los tejidos blandos sobre los huesos colapsados hace la reducci\u00f3n mucho m\u00e1s dif\u00edcil, y a veces imposible, especialmente en el tercio medio. El edema y el disconfort mejoran r\u00e1pidamente tras la fijaci\u00f3n r\u00edgida y precoz.<\/p>\n<p>Los objetivos de los tratamientos para fracturas maxilofaciales se pueden resumir en:<\/p>\n<ul>\n<li>Conseguir una reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica tridimensional de las distintas regiones craneofaciales, restableciendo la altura del macizo facial, su anchura y su proyecci\u00f3n.<\/li>\n<li>Tratamiento y preservaci\u00f3n de estructuras y \u00f3rganos.<\/li>\n<li>Restaurar las relaciones normales del tercio medio facial, por arriba con el cr\u00e1neo y por abajo con la mand\u00edbula, recuperando as\u00ed la visi\u00f3n binocular y la normoclusi\u00f3n y, al mismo tiempo, la armon\u00eda facial desde el punto de vista est\u00e9tico.<\/li>\n<li>Obtener la estabilidad de estas correcciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Consideraciones \u00e9tico-legales <sup>(19)<\/sup><\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Es labor del personal de Enfermer\u00eda, adem\u00e1s de la labor asistencial, cumplimentar los documentos legales correspondientes, con especial cuidado por las repercusiones legales que pueden derivarse en casos de accidentes de tr\u00e1fico, accidente laboral, agresiones\u2026<\/p>\n<p>El personal sanitario de urgencias tiene la obligaci\u00f3n de:<\/p>\n<ul>\n<li>Denunciar cualquier delito que presencie (art.259, Ley de Enjuiciamiento Criminal) o del que fuese informado o le llegasen noticias, debido a su funci\u00f3n (art.262) o por otro medio (art. 269).<\/li>\n<li>Comunicar lesiones y alteraciones encontradas en el paciente sospechosas de haber sido producidas por agresiones.<\/li>\n<li>El servicio de urgencias hospitalarias debe hacerse cargo de las ropas y efectos que llevase el enfermo al ser atendido y, posteriormente, si son requeridos, remitirlos al juez.<\/li>\n<li>Actuar como perito si le es requerido (art.426). Para el caso de la obtenci\u00f3n de muestras para ex\u00e1menes de alcoholemia y similares, la obligatoriedad a ello viene reflejada en el art. 26, sobre las obligaciones del personal sanitario, del Real Decreto 13\/92, donde se aprueba el Reglamento General de Circulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Declarar como testigo si fuera pedido por la autoridad.<\/li>\n<li>Cuidados a detenidos (art. 520 y 523, Ley de Enjuiciamiento Criminal) <sup>(19)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p>En el aspecto \u00e9tico se ha de tener presente que toda actividad debe desarrollarse en el marco de los cuatro principios de la bio\u00e9tica:<\/p>\n<ul>\n<li>Justicia: dar a cada uno su derecho, aplicar cuidados a la personas por igual.<\/li>\n<li>Beneficencia: no da\u00f1ar a las personas ni obtener beneficio, actuaci\u00f3n siempre beneficiosa para el paciente<\/li>\n<li>No maleficencia: abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar da\u00f1o o perjudicar a otros.<\/li>\n<li>Autonom\u00eda. Libertad de decisi\u00f3n propia, el paciente debe ser aut\u00f3nomo en la elecci\u00f3n de decisiones, para ello debe haber intencionalidad, conocimiento de las implicaciones de la decisi\u00f3n y ausencia de control externo.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Anexos\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Traumatismos-frecuentes-en-agresiones-f\u00edsicas.pdf\">Anexos &#8211; Traumatismos frecuentes en agresiones f\u00edsicas<\/a><\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Traumatismos-frecuentes-en-agresiones-f\u00edsicas.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Traumatismos-frecuentes-en-agresiones-f\u00edsicas.pdf\">Anexos &#8211; Traumatismos frecuentes en agresiones f\u00edsicas<\/a><\/p>\n<p>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n<ol>\n<li>KOTCHER FULLER J. <em>Instrumentaci\u00f3n<\/em> <em>quir\u00fargica, principios y pr\u00e1ctica, en cirug\u00eda bucal y maxilofacial<\/em>. Editorial m\u00e9dica panamericana. 5\u00aa Edici\u00f3n. 2013<\/li>\n<li>BEN\u00cdTEZ CUBILLA M. <em>Conducta agresiva de la ciudad de Nueva Londres. <\/em>2013 [tesis].<\/li>\n<li>VENES D. <em>Diccionario enciclop\u00e9dico taber de ciencias de la salud<\/em>. Difusi\u00f3n Avances de Enfermer\u00eda. Madrid 2008<\/li>\n<li>Sociedad espa\u00f1ola de cirug\u00eda oral y maxilofacial (SECOM). <em>Los cirujanos orales y maxilofaciales alertan del aumento de traumatismos faciales por agresiones. <\/em>C\u00f3rdoba 2013. Nota de prensa disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p>http:\/\/www.secom.org\/web\/index.php\/area-profesional-2\/prensa-y-medios\/gabinete-de-prensa\/<\/p>\n<ol start=\"5\">\n<li>ACEVEDO JP, COOPER M, TIRRENAU V, N\u00da\u00d1EZ F. <em>Descripci\u00f3n del traumatismo dentoalveolar en pacientes adultos. <\/em>Revista Dental de Chile 2006.<\/li>\n<li>VILCHEZ CRUZ D. <em>Prevalencia de las fracturas maxilofaciales del tercio medio en pacientes atendidos en el hospital nacional Arzobispo Loayza, durante el periodo 2005-2009 [tesis]. <\/em>Universidad nacional mayor de San Marcos. Lima 2011. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p>http:\/\/sisbib.unmsm.edu.pe\/bibVirtualData\/Tesis%20para%20marcaci%C3%B3n3%<u>20%28para%20Inform%C3%A1tica%29\/2011\/vilchez_cd\/vilchez_cd.pdF<\/u><\/p>\n<ol start=\"7\">\n<li>TUFI\u00d1O WENDY PAMELA P. <em>Etiolog\u00eda de las fracturas maxilofaciales en los pacientes atendidos en el hospital Enrique Garc\u00e9s de Quito. Per\u00edodo de enero a julio del 2012. <\/em>Universidad central del Ecuador. Facultad de Odontolog\u00eda. Quito 2012.<\/li>\n<li>MALAG\u00d3N- LONDO\u00d1O G. Manejo integral de urgencias. 3\u00aaedici\u00f3n. Editorial m\u00e9dica panamericana. Bogot\u00e1 2004.<\/li>\n<li>GAMBOA MONTES DE OCA R, VARGAS SOTO G, CASAFONT ORTIZ A. <em>An\u00e1lisis de la frecuencia de fracturas faciales atendidas por el servicio de Cirug\u00eda Maxilofacial del Hospital San Juan de Dios, entre 2007 y 2010. <\/em>Asociaci\u00f3n mexicana de Cirug\u00eda Bucal y maxilofacial. 2013. Disponible en: http:\/\/www.medigraphic.org.mx\/<\/li>\n<li>GO\u00d1I I. <em>Traumatismo de cara y cuello. <\/em>Pontificia Universidad Cat\u00f3lica de Chile. Publicaci\u00f3n disponible en: http:\/\/escuela.med.puc.cl\/publ\/manualcabezacuello\/traumatismocaracuello.html<\/li>\n<li>NAVARRO VILA C, GARC\u00cdA MAR\u00cdN F, OCHANDIANO CALCOYA S. <em>Cirug\u00eda oral. <\/em>AR\u00c1N ediciones. 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