{"id":43413,"date":"2017-07-22T10:16:20","date_gmt":"2017-07-22T08:16:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43413"},"modified":"2017-07-22T10:16:20","modified_gmt":"2017-07-22T08:16:20","slug":"perdida-traumatica-amputacion-extremidad-inferior-atencion-urgente-rehabilitacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/perdida-traumatica-amputacion-extremidad-inferior-atencion-urgente-rehabilitacion\/","title":{"rendered":"P\u00e9rdida traum\u00e1tica por amputaci\u00f3n en extremidad inferior: atenci\u00f3n urgente y rehabilitaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

P\u00e9rdida traum\u00e1tica por amputaci\u00f3n en extremidad inferior: atenci\u00f3n urgente y rehabilitaci\u00f3n<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN<\/strong>
\nLa amputaci\u00f3n es la p\u00e9rdida de una extremidad, cuya causa puede ser una lesi\u00f3n, enfermedad o un traumatismo. La primera actuaci\u00f3n de urgencia supone la comprensi\u00f3n directa del punto sangrante y vendaje compresivo, si no cedieses la hemorragia se coloca un torniquete durante 10 minutos, se comprueba si cede el sangrado, si no es as\u00ed, se vuelve a colocar el torniquete y se traslada de forma urgente al centro hospitalario correspondiente. Las funciones del fisioterapeuta son tratar el mu\u00f1\u00f3n y ense\u00f1ar al paciente a utilizar la pr\u00f3tesis en su vida diaria.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores:<\/strong> Lidia Pou P\u00e9rez 1, Tania S\u00e1nchez Guio 2, David Delgado Sevilla 3
\n1 Diplomada en Fisioterapia.
\n2 Grado de Enfermer\u00eda. M\u00e1ster de Gerontolog\u00eda Social. M\u00e1ster de Enfermer\u00eda de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario.
\n3 Grado de Enfermer\u00eda. M\u00e1ster en iniciaci\u00f3n a la investigaci\u00f3n.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> Amputado, Rehabilitaci\u00f3n, Dolor, Urgencia, Fisioterapia<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong>
\nLos problemas cardiovasculares en las extremidades inferiores en la mayor\u00eda de los casos, requiere la amputaci\u00f3n del miembro cuando la enfermedad avanza. Representan un 97% del total de las amputaciones, de las cuales, el 25,8% fueron por encima de la rodilla, el 27,6% por debajo de la rodilla y el 42,8 % a otros niveles.<\/p>\n

Atenci\u00f3n de urgencias:<\/p>\n

Como cualquier procedimiento, antes de realizar cualquier t\u00e9cnico es primordial el lavado de manos, y enguantado de las mismas. El objetivo principal es la detecci\u00f3n de la hemorragia realizando presi\u00f3n directa de la zona, con gasas o pa\u00f1uelos limpios. Se ha de mantener la compresi\u00f3n entre 5 y 10 minutos, realizar una segunda valoraci\u00f3n para visualizar si el sangrado se ha detenido o continua. Si \u00e9ste continua, se aplican m\u00e1s gasas en la zona, se eleva el miembro y realiza vendaje compresivo sobre las gasas.<\/p>\n

Lo que no se debe realizar nunca es retirar las gasas empapadas, adem\u00e1s de evitar el torniquete siempre que sea posible para no da\u00f1ar zonas sanas.
\nLa forma de tratar el miembro amputado, es recogerlo, envolverlo con gasas est\u00e9riles, introducirlo sobre una bolsa, cerrarla, y, posteriormente sobre una segunda bolsa. Y, junto con el herido, trasladarlo de forma urgente a un centro hospitalario.<\/p>\n

Una vez tratado en urgencias, por cirug\u00eda y tras pasar un periodo convaleciente en la unidad de hospitalizaci\u00f3n, lo m\u00e1s importante es la rehabilitaci\u00f3n precoz del paciente.<\/p>\n

Rehabilitaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Cuando un paciente se enfrenta a una intervenci\u00f3n de resecci\u00f3n del miembro inferior tiene que presentar una buena condici\u00f3n f\u00edsica, puesto que ejecutar\u00e1 la marcha con una sola pierna. Por lo que el trabajo de equilibrio es la base del tratamiento. Tener en cuenta la estimulaci\u00f3n de extremidades superiores, con solicitaciones isot\u00f3nicas con carga (bastones con apoyo en la axila). Adem\u00e1s, fortalecer los brazos para mejorar la capacidad de trabajo. La rehabilitaci\u00f3n en apoyo monopodal y desarrollo de la deambulaci\u00f3n antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica:<\/p>\n

\u2022 Solicitaciones respiratorias para conseguir que aumente la capacidad y as\u00ed mejorar la posterior exigencia del paciente.
\n\u2022 En la extremidad inferior a amputar, fortalecer lo que no va a ser amputado, y en la extremidad inferior sana, potenciar toda la musculatura.<\/p>\n

La mejor posici\u00f3n para el paciente es en dec\u00fabito prono con las piernas rectas encima de la cama, ya que mejora la circulaci\u00f3n. Hay dos posturas que el paciente suele adoptar para aliviar el dolor y que se deben evitar:<\/p>\n

\u2022 Pierna colgando por fuera de la cama, esta postura disminuye el retorno venoso y empeora el cuadro pudiendo agrandar la zona de necrosis.
\n\u2022 Pierna doblada encima de la cama, en esta posici\u00f3n se acodan los grandes vasos perjudicando tambi\u00e9n la circulaci\u00f3n.
\nLos problemas que puede presentar el paciente amputado son:
\n\u2022 Mu\u00f1\u00f3n que da una serie de problemas fijos como miembro fantasma, cicatrizaci\u00f3n, edema o ulceraci\u00f3n.
\n\u2022 La repercusi\u00f3n del paciente ante la situaci\u00f3n es importante, se deben proporcionar cuidados de la forma m\u00e1s asertiva posible.
\n\u2022 Problemas cardiovasculares.
\n\u2022 Estado circulatorio de la extremidad sana.
\n\u2022 Fuerza y movilidad de las manos y brazos.<\/p>\n

La complicaci\u00f3n en la reeducaci\u00f3n del miembro amputado ser\u00e1 el mu\u00f1\u00f3n, donde siempre se va a producir: edema, atrofia muscular, actitudes viciosas y dolor en el miembro fantasma. Si la amputaci\u00f3n se realiza en el muslo, el mu\u00f1\u00f3n suprarrotuliano presentar\u00e1 mejor cicatrizaci\u00f3n siendo la rehabilitaci\u00f3n menos satisfactoria. Pero si el mu\u00f1\u00f3n es infrarrotuliano, en la pierna, la cicatrizaci\u00f3n es peor pero la rehabilitaci\u00f3n es mejor porque hay dos articulaciones que dan m\u00e1s informaci\u00f3n y se necesita menos material ortoprot\u00e9sico.<\/p>\n

Los primeros d\u00edas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n van a ser cr\u00edticos. Realizar los cuidados de la cicatriz del mu\u00f1\u00f3n es de vital importancia, siendo los problemas m\u00e1s habituales:<\/p>\n

\u2022 Dehiscencia, que se abra por mayor tensi\u00f3n, cuya soluci\u00f3n es quir\u00fargica.
\n\u2022 La cicatriz queloide, no es habitual en amputados.
\n\u2022 La cicatriz debe estar bien amortiguada por la grasa ya que ayuda a controlar el edema y al encaje de la pr\u00f3tesis en el mu\u00f1\u00f3n. En 7-9 d\u00edas cierra la cicatriz y se pueden empezar con las solicitaciones.
\n\u2022 Las cicatrices atr\u00f3ficas hay que cuidarlas para que no hagan dehiscencia.
\n\u2022 La cicatriz se puede ulcerar (siendo una de las complicaciones serias). Cuando se ulcera o se infecta, hay que tratarlo, lo cual influye en el resto del tratamiento del amputado. Los tratamientos suelen ser complejos: l\u00e1ser o c\u00e1mara hiperb\u00e1rica.
\n\u2022 Al seccionar vascularmente grandes y peque\u00f1os vasos se crea un problema de hemodin\u00e1mica en el mu\u00f1\u00f3n y la zona se edematiza, presentando dolor regional complejo TIPO I (DRC).
\nSe ha de tener en cuenta el vendaje del mu\u00f1\u00f3n pre-prot\u00e9sico que controla el edema y modela el mu\u00f1\u00f3n (la tendencia natural es a la extensi\u00f3n). \u00c9ste, ha de ser compresivo para evitar malas posiciones articulares o actitudes viciosas, disminuyendo tambi\u00e9n el dolor vascular de causa hemodin\u00e1mica, aunque no el dolor neurol\u00f3gico (dolor fantasma).<\/p>\n

El dolor se puede clasificar de tres tipos del miembro fantasma, DRC y cicatricial:<\/strong><\/p>\n

a) El primero no es el dolor que suele permanecer tras la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ni un dolor de tipo vascular. Persiste la percepci\u00f3n del miembro amputado, el dolor es neurop\u00e1tico (cede con code\u00edna, analg\u00e9sicos neurop\u00e1ticos) y se acompa\u00f1a de crisis espasm\u00f3dicas. No se relaciona con la actividad ni se parece o recuerda al dolor de origen isqu\u00e9mico. La duraci\u00f3n varia, desde 1 a\u00f1o o m\u00e1s.<\/p>\n

b) El dolor regional complejo (DRC), de origen nociceptivo, puede ser de tipo I y II. El DRC tipo I, siendo el m\u00e1s frecuente, se produce en el embarazo, despu\u00e9s de una tromboflebitis o de un infarto de miocardio. Est\u00e1 encuadrado dentro de las neuropat\u00edas mixtas. El sistema nervioso simp\u00e1tico interviene en los mecanismos que mantienen el dolor, hay un incremento de la actividad simp\u00e1tica que afecta a la funci\u00f3n de los vasos y a la actividad tr\u00f3fica. El tratamiento consiste en bloquear el sistema simp\u00e1tico, es decir, el dolor. El tratamiento consiste:<\/p>\n

– Las corrientes de alta frecuencia crean problemas vasculares, por lo que se debe utilizar corrientes de baja frecuencia, como Tens.
\n– Ionizaciones con cloruro c\u00e1lcico o ioduro c\u00e1lcico, previenen la fibrosis.
\n– Ultracrioterapia: consiste en el control del tema circulatorio, que disminuye el edema y alivia del dolor.<\/p>\n

c) Debemos distinguir entre neurocicatricial y neurinoma.<\/p>\n

Neurinoma es uno de los cabos distales del nervio seccionado que se retrae, que en el momento de la regeneraci\u00f3n forma un ovillo, produciendo dolor. Es un dolor intenso a punta de dedo, muy localizado. El tratamiento ser\u00e1 farmacol\u00f3gico, laser y Tens. Por otro lado, el dolor neurocicatricial es t\u00edpico de la cicatriz arterial, es m\u00e1s superficial, se da en toda la cicatriz y la sensaci\u00f3n es desagradable. El tratamiento a seguir:<\/p>\n

<\/p>\n

– Crioterapia.
\n– Laser y campos magn\u00e9ticos puls\u00e1tiles.
\n– Ultrasonidos sobre la cicatriz, si son tolerados por el paciente.
\n– El masaje de la cicatriz.<\/p>\n

La reeducaci\u00f3n del amputado se centrar\u00e1 en una cinesiterapia general:<\/strong><\/p>\n

1. Respiratorio: Es importante la gimnasia respiratoria porque aumenta el trabajo cardioventilatorio al realizar la marcha. Se utilizan elementos motrices que exigen un mayor consumo de ox\u00edgeno, pero con una buena din\u00e1mica diafragm\u00e1tica se controla la musculaci\u00f3n y coordinaci\u00f3n
\n2. Potenciaci\u00f3n del lado sano: Potenciar el lado sano es el elemento motriz en la marcha. Trabajar en cadena abierta, isot\u00f3nicas con cargas y resistencias. Esto se debe acompa\u00f1ar de un trabajo en cadena cerrada (en apoyo) que va a ayudar a mejorar la respuesta global neuromuscular (integrando mecanismos de propiocepci\u00f3n).
\n3. Potenciar y estimular extremidades superiores.
\n4. Control postural en cadena cerrada, semiflexi\u00f3n de cadera y rodilla.
\n5. Mejorar la coordinaci\u00f3n y el equilibrio monopodal, normalmente con ejercicio est\u00e1tico, aunque en personas j\u00f3venes tambi\u00e9n el din\u00e1mico.<\/p>\n

Para el control del mu\u00f1\u00f3n se intenta evitar actitudes viciosas, solicitar m\u00e1s el gl\u00fateo mayor, extensor, que los m\u00fasculos flexores, ya que la cadera va a tender a desviarse a la flexi\u00f3n.
\nPodemos colocar al paciente en dec\u00fabito prono con almohadillado bajo la cadera y el mu\u00f1\u00f3n sobre la cama, y a partir de ah\u00ed que trabaje la extensi\u00f3n de cadera (cuidar de que se parta de una posici\u00f3n neutra de cadera, no flexi\u00f3n). Incluso se podr\u00eda cinchar el mu\u00f1\u00f3n tibial y pedir extensi\u00f3n de cadera y rodilla.
\nCuando la cicatriz no cause dolor y el mu\u00f1\u00f3n est\u00e9 bien conformado, el paciente empieza a realizar ejercicios en paralelas, con bastones y libre. La pr\u00f3tesis no va a dar a la medula informaci\u00f3n con lo cual el paciente tendr\u00e1 que adaptarse al reaprendizaje de la marcha (reeducaci\u00f3n neuro-muscular). Se comienza con las paralelas, el aprendizaje se fundamenta en:<\/p>\n

1. Cin\u00e9tica de apoyo. Recibe informaci\u00f3n del lado sano y de la cadera del lado amputado.
\n2. La informaci\u00f3n propioceptiva compleja y vestibular, deben estar en condiciones \u00f3ptimas para que el equilibrio sea bueno.
\n3. Informaci\u00f3n esteroceptiva y propioceptiva de la piel del mu\u00f1\u00f3n que informa de que hay algo all\u00ed que rodea el mu\u00f1\u00f3n.<\/p>\n

Lo primero que tiene que hacer el paciente es aprender a ponerse la pr\u00f3tesis para poder caminar. Es importante que el paciente mantenga una actitud que le ayude a guardar el equilibrio en la deambulaci\u00f3n y corregir la postura.<\/p>\n

– El centro de gravedad (normalmente en S2) asciende y se desplaza hacia el lado sano.
\n– Hay una tendencia natural a llevar la pierna hacia afuera en vez de levantar la hemipelvis del lado amputado para desplazar el centro de gravedad.
\n– Hay que evitar la flexi\u00f3n de rodilla en la pierna atrasada, realizar rotaci\u00f3n interna de cadera (sacar el pie hacia fuera). Hay que realizar la flexo-extensi\u00f3n de cadera en el plano sagital.
\n– El paciente tiende a inclinarse hacia delante porque no hay seguridad en el equilibrio ni en la ejecuci\u00f3n del paso. Hay que tratar de mantener la actitud erecta.<\/p>\n

El uso de los bastones: Si el paciente se cae al suelo, indicarle que debe girarse poni\u00e9ndose de cara hacia el suelo y a cuatro patas apoy\u00e1ndose primero con la pierna sana. Luego se apoya en los bastones y despu\u00e9s se levanta.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Una actuaci\u00f3n r\u00e1pida, precisa y adecuada es primordial para que el paciente se sienta seguro y tranquilo. La aplicaci\u00f3n de comprensi\u00f3n directa sobre el miembro afectado disminuye el riesgo de sufrir complicaciones como shock hipovol\u00e9mico. Con el fin \u00faltimo de traslado urgente al centro hospitalario para su tratamiento posterior.<\/p>\n

La rehabilitaci\u00f3n basada en cuidar la potenciaci\u00f3n de extremidades superiores y lado sano de no provocar cadenas musculares que perjudiquen al mu\u00f1\u00f3n, mantener una buena posici\u00f3n y evitar la postura en flexi\u00f3n, y, si se parte de una buena posici\u00f3n inicial se obtendr\u00e1n buenos resultados y como consecuencia el paciente aprender\u00e1 a caminar.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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