{"id":43474,"date":"2017-07-23T11:23:44","date_gmt":"2017-07-23T09:23:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43474"},"modified":"2017-07-22T11:24:14","modified_gmt":"2017-07-22T09:24:14","slug":"dolor-gluteo-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dolor-gluteo-caso\/","title":{"rendered":"Dolor gl\u00fateo. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Dolor gl\u00fateo. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n<p>El dolor de espalda y\/o regi\u00f3n gl\u00fatea es una \u00a0consulta muy frecuente en atenci\u00f3n primaria y es dif\u00edcil \u00a0en ocasiones realizar un diagn\u00f3stico correcto, ya que cuando un paciente nos consulta por este motivo solemos pensar en primer lugar \u00a0en patolog\u00eda \u00f3sea o muscular.<\/p>\n<p>La patolog\u00eda obstructiva del sector aortoil\u00edaco es una causa muy frecuente de isquemia cr\u00f3nica de los miembros inferiores (MMII). Se considera que el sector aortoil\u00edaco se afecta hasta en el 35% de los casos de enfermedad arterial obstructiva de los MMII y es el segundo sector que con m\u00e1s frecuencia enferma despu\u00e9s del sector femoropopliteo y m\u00e1s concretamente de la arteria femoral superficial.<\/p>\n<p>El grupo muscular afectado durante la marcha es \u00fatil \u00a0para conocer la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n oclusiva. Aunque la mayor\u00eda de los pacientes referir\u00e1 claudicaci\u00f3n gemelar, la presencia de claudicaci\u00f3n en las masas musculares gl\u00fateas o del muslo puede indicar la presencia de una enfermedad en el eje iliaco, la claudicaci\u00f3n por enfermedad femoropopl\u00edtea se localiza de manera caracter\u00edstica en las masas gemelares, y las oclusiones infrapopl\u00edteas pueden manifestarse \u00fanicamente como claudicaci\u00f3n en la planta del pie.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES PRINCIPALES<\/strong><\/p>\n<p>Rosario Herrer\u00eda Herrera (M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria).<\/p>\n<p>Alfredo Gordo Garc\u00eda de Robles (Residente II M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria).<\/p>\n<p>Esther Ruiz Casuso (M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y comunitaria).<\/p>\n<p>Ver\u00f3nica Palacios P\u00e9rez (Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda).<\/p>\n<p>PALABRAS CLAVE: Dolor gl\u00fateo. Arterioesclerosis. Claudicaci\u00f3n intermitente.<\/p>\n<p><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p>Mujer de 68 a\u00f1os que acude a consulta porque desde hace unos dos a\u00f1os presenta dolor en gl\u00fateo derecho, irradiado en ocasiones a cara anterior de muslo.<\/p>\n<p>Antecedentes personales: Hipertensi\u00f3n arterial, hipercolesterolemia, fumadora de 20 cigarrillos diarios. Sin alergias conocidas.<\/p>\n<p>Antecedentes familiares: Madre: ACVA, hipertensi\u00f3n arterial (HTA), hermana diagnosticada de Hernia discal lumbar. Padre fallecido de IAM.<\/p>\n<p>Exploraci\u00f3n f\u00edsica: Reflejos osteotendinosos conservados y sim\u00e9tricos, fuerza conservada global 5\/5, sensibilidad conservada bilateral y sim\u00e9trica, caderas con movilidad conservada sin dolor, no Lassegue, pulsos presentes .No claudicaci\u00f3n intermitente.<\/p>\n<p>En tratamiento con diversos\u00a0 analg\u00e9sicos sin respuesta, por lo que se le realiza una RMN de columna lumbar que informa:<\/p>\n<ul>\n<li>A nivel L4-L5 existe una hiperintensidad de se\u00f1al puntiforme en relaci\u00f3n con desgarro de las fibras del \u00e1nulus y protusi\u00f3n dorsomedial, m\u00ednimamente lateralizada hacia la derecha, pero con potencial efecto irritativo sobra rama anterior de L4 a nivel de receso lateral.<\/li>\n<li>A nivel L5-S1 se observa tambi\u00e9n protrusi\u00f3n dorsomedial lateralizada la derecha y con un borramiento parcial de planos grasos normales de separaci\u00f3n con ramo anterior de L5 derecho a nivel del receso lateral.<\/li>\n<li>Canal raqu\u00eddeo lumbar de di\u00e1metros normales. Cono medular sin alteraciones. Megacauda equina.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Derivada desde atenci\u00f3n primaria a neurocirug\u00eda le ponen tratamiento analg\u00e9sico sin objetivarse mejor\u00eda por lo que es derivada a la Unidad del Dolor para infiltraci\u00f3n radicular de L4 derecha sin obtenerse mejor\u00eda del dolor, por lo que es derivada a Ortopedia para valorar coxalgia, donde se le realiza radiograf\u00eda de columna lumbar y caderas que informa\u00a0 de espondiloartrosis, S. Facetario y artrosis sacroil\u00edaca bilateral, descart\u00e1ndose tratamiento quir\u00fargico y deriv\u00e1ndola a Reumatolog\u00eda.<\/p>\n<p>En el servicio de Reumatolog\u00eda es diagnosticada de Lumboci\u00e1tica L4 derecha cr\u00f3nica y tratada con Lyrica 75mg y Diliban, citada posteriormente a los 6 meses para control, cuando acude refiere que el dolor es menos intenso pero que tras caminar 25 minutos le comienza una molestia y fallo de pierna derecha. Se le pasa al pararse (de pie o sentada) reapareciendo al volver a caminar.<\/p>\n<p>En la exploraci\u00f3n presenta: No dolor a la palpaci\u00f3n ap\u00f3fisis espinosas lumbares. Lassegue negativo. Fuerza y sensibilidad normal. Asimetr\u00eda pulsos (femoral derecho menor que izquierdo, \u00a0popl\u00edteo, tibial posterior y pedio derecho ausentes).<\/p>\n<p>Bioqu\u00edmica: GGT 70 COL 248 LDL 134 TAG 308 PCR 0,2 Pth 26 Vit D 30.<\/p>\n<p>Hemograma normal, VSG 7<\/p>\n<p>Se realiza interconsulta preferente a cirug\u00eda cardiovascular\u00a0 donde le solicitan eco-doppler que informa de importante ateromatosis difusa. Flujo comprometido en extremidad inferior derecha desde la regi\u00f3n proximal que se hace m\u00e1s acusado progresivamente en direcci\u00f3n caudal.<\/p>\n<p>Se realiza arteriograf\u00eda MMII con punci\u00f3n retr\u00f3grada femoral izquierda: Las arterias renales son normales. La aorta infrarrenal no presenta hallazgos significativos. En el lado derecho hay una placa de ateroma que ocasiona una estenosis suboclusiva en el origen de la iliaca primitiva. El resto del territorio iliaco es normal. El territorio femoropopliteo y los troncos distales principales tiene un calibre dentro de la normalidad. En el lado izquierdo, la placa de ateroma que origina estenosis suboclusiva en el lado derecho, provocando \u00a0una estenosis no significativa. El resto de la vascularizaci\u00f3n arterial de la extremidad inferior izquierda es normal.<\/p>\n<p>Se le realiza Angioplastia iliaca unilateral por estenosis en el origen de la iliaca primitiva derecha: Se realiza ATP (Angioplastia transluminal) y se coloca stent Optimed 8X40 en la iliaca primitva derecha, acabalgado en la aorta; con resultado angiogr\u00e1fico inmediato satisfactorio con buena permeabilidad y buen calibre de la iliaca contralateral tras la liberaci\u00f3n del stent.<\/p>\n<p>Tras post-operatorio satisfactorio, la paciente no presenta dolor ni claudicaci\u00f3n intermitente.<\/p>\n<p>En tratamiento actualmente con Adiro 100 mg, Clopidogrel 75 mg, Simvastatina a dosis bajas, Enalapril 20 mg, Ex-fumadora.<\/p>\n<p><strong>FIGURAS<\/strong><\/p>\n<figure id=\"attachment_43477\" aria-describedby=\"caption-attachment-43477\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-estenosis-iliaca-angioplastia.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-43477\" src=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-estenosis-iliaca-angioplastia.jpg\" alt=\"1. 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Arteriograf\u00eda que muestra estenosis en el origen de la iliaca primitiva derecha y el resultado tras la realizaci\u00f3n de una Angioplastia transluminal<\/figcaption><\/figure>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<figure id=\"attachment_43478\" aria-describedby=\"caption-attachment-43478\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-estenosis-iliaca-angioplastia-1.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-43478\" src=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-estenosis-iliaca-angioplastia-1.jpg\" alt=\"2. 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Arteriograf\u00eda que muestra estenosis en el origen de la iliaca primitiva derecha y el resultado tras la realizaci\u00f3n de una Angioplastia transluminal<\/figcaption><\/figure>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La patolog\u00eda obstructiva del sector aortoil\u00edaco es una causa muy frecuente de isquemia cr\u00f3nica de los miembros inferiores (MMII).<\/p>\n<p>La causa m\u00e1s frecuente es la arteriosclerosis. Se suelen afectar fundamentalmente las arterias iliacas primitivas y las iliacas externas produciendo claudicaci\u00f3n crurogemelar, aunque tambi\u00e9n es frecuente la afectaci\u00f3n de la aorta abdominal infrarrenal produciendo el cl\u00e1sico s\u00edndrome de Leriche (claudicaci\u00f3n gl\u00fatea, impotencia coeundi y ausencia de pulsos femorales).<\/p>\n<p>El tabaco, hipertensi\u00f3n arterial, hiperlipemia y diabetes mellitus est\u00e1n implicados en un 80-90% en la etiolog\u00eda de las enfermedades cardiovasculares. La frecuencia es\u00a0 mayor en varones que en mujeres, sobre todo en la poblaci\u00f3n m\u00e1s joven, ya que en edades avanzadas se iguala.<\/p>\n<p>La obstrucci\u00f3n de la arteria il\u00edaca, a diferencia de lo que ocurre en las obstrucciones m\u00e1s bajas, se manifiesta por claudicaci\u00f3n localizada en la cadera o en el muslo. Cuando la obstrucci\u00f3n es m\u00e1s distal, o cuando hay lesiones asociadas de la femoral, popl\u00edtea o distales pueden aparecer tambi\u00e9n claudicaci\u00f3n de las pantorrillas, atrofia de la piel, dolor de reposo y ulceraciones cr\u00f3nicas, habitualmente distales de la extremidad afectada.<\/p>\n<p>El s\u00edntoma inicial es la claudicaci\u00f3n intermitente, que se inicia con el esfuerzo o ejercicio y desaparece en reposo, hecho que lo diferencia claramente del dolor lumbar de origen musculoesquel\u00e9tico o articular.<\/p>\n<p>El examen de las extremidades en estos enfermos es poco relevante, ya que s\u00f3lo suele demostrar una disminuci\u00f3n o ausencia de uno o ambos pulsos femorales. La auscultaci\u00f3n de la regi\u00f3n femoral revela la presencia de un soplo sist\u00f3lico cada vez que exista una estenosis acentuada en la bifurcaci\u00f3n a\u00f3rtica o en las arterias il\u00edacas.<\/p>\n<p>Cuando la obstrucci\u00f3n se produce lentamente y hay desarrollo de circulaci\u00f3n colateral adecuada, la claudicaci\u00f3n puede ser leve y los s\u00edntomas manifestarse discretamente s\u00f3lo durante ejercicios importantes.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico suele ser cl\u00ednico y se confirma mediante estudios no invasivos, fundamentalmente ecodoppler. En los casos en que se plantea realizar un tratamiento revascularizador, el estudio se debe completar con pruebas de imagen: angio-resonancia magn\u00e9tica nuclear, angio-tomograf\u00eda computarizada o arteriograf\u00eda.<\/p>\n<p>Cuando existe indicaci\u00f3n quir\u00fargica, se realizar\u00e1 angiograf\u00eda \u00a0para localizar las lesiones con mayor precisi\u00f3n anat\u00f3mica, examinar la morfolog\u00eda arterial proximal y distal a las lesiones susceptibles de reparaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico diferencial debe realizarse con: Lumboci\u00e1tica, hernias discales, lesiones del plexo crural, sacroileitis, coxartrosis, contusiones, S\u00edndrome de piriforme, c\u00e1ncer, artritis de las articulaciones sacroil\u00edacas, estenosis canal lumbar( es el m\u00e1s com\u00fan ,\u00a0 en la mayor\u00eda de los casos de estenosis lumbar, el dolor se alivia con el descanso), estenosis canal cervical.<\/p>\n<p>Todos los s\u00edntomas de dolor de gl\u00fateo deben ser evaluados en t\u00e9rminos de intensidad, duraci\u00f3n, localizaci\u00f3n y factores agravantes. Por ejemplo, si se tiene o no dolor al caminar, cuando est\u00e1 sentado o cuando esta acostado o en reposo.<\/p>\n<p>La claudicaci\u00f3n intermitente gl\u00fatea, de la cadera y en muslos debe diferenciarse de otras patolog\u00edas. La relaci\u00f3n del dolor con el mismo grado de ejercicio y su r\u00e1pido alivio al permanecer en pie es reproducible y repetible.<\/p>\n<p>El tratamiento depende de la gravedad.<\/p>\n<p>El tratamiento conservador se fundamenta en controlar los factores de riesgo cardiovascular, realizar ejercicio f\u00edsico controlado y seguir una medicaci\u00f3n (antiagregaci\u00f3n y estatinas). En las fases m\u00e1s avanzadas de la enfermedad, cuando hay isquemia cr\u00edtica, se debe hacer un tratamiento quir\u00fargico o endovascular.<\/p>\n<p>Cada vez se utilizan dispositivos endovasculares \u00a0con menor perfil, mayor longitud y flexibilidad as\u00ed como dise\u00f1os de celda cerrada o stents recubiertos que permiten excluir lesiones potencialmente embol\u00edgenas como placas ulceradas en las arterias iliacas, aumentando el n\u00famero de casos que se pueden tratar mediante terap\u00e9utica endovascular. El stent autoexpandible es m\u00e1s flexible y se adapta a la anatom\u00eda del vaso con una te\u00f3rica menor exactitud en el implante. El stent bal\u00f3n expandible menos flexible pero m\u00e1s preciso es el de elecci\u00f3n en t\u00e9cnicas tipo \u00abkissing balloon\u00bb. El uso de stent recubierto en recanalizaciones iliacas extensas e incluso de ambos ejes iliacos, con resultados m\u00e1s que aceptables, permite tratar lesiones inicialmente desfavorables y aumentar el n\u00famero de pacientes que se pueden beneficiar de estas t\u00e9cnicas menos agresivas y reducir el n\u00famero de intervenciones abiertas.<\/p>\n<p>Fig. 1 y 2 -. Arteriograf\u00eda que muestra estenosis en el origen de la iliaca primitiva derecha y el resultado tras la realizaci\u00f3n de una Angioplastia transluminal.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Enfermedades arteriales obstructivas. En: Bollinger A, editor. Angiolog\u00eda. Barcelona: Ediciones Toray, 1982; 3-123.<\/li>\n<li>J.D. Baker Physiologic studies to document severity of aortoiliac occlusive disease.Current Therapy in Vascular Surgery, 4.a ed.,<\/li>\n<li>J. Fontcuberta,A. Flores,M. Langsfeld,A. Orgaz,R. Cuenca,E. Criado .Screening algorithm for aortoiliac occlusive using duplex ultrasonography-acquired velocity spectra from the distal external iliac artery Vascular, 13 (2005), pp. 162-172<\/li>\n<li>Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation. 1985;71:510-51.<\/li>\n<li>Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation. 1995;91:1472-9.<\/li>\n<li>Jonason T, Bergstrom R. Cessation of smoking in patients with intermittent claudication. Acta Med Scand. 1987;221:253-60.<\/li>\n<li>Quick CR.G, Cotton LT. The measured effect of stopping smoking on intermittent claudication. Br J Surg. 1982;69 Suppl:S24-6.<\/li>\n<li>Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. 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