{"id":43667,"date":"2017-08-01T13:00:13","date_gmt":"2017-08-01T11:00:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43667"},"modified":"2017-07-28T12:56:28","modified_gmt":"2017-07-28T10:56:28","slug":"hepatitis-autoinmune-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hepatitis-autoinmune-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Hepatitis autoinmune. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Hepatitis autoinmune. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n<p>La hepatitis autoinmune (AIH) corresponde a una patolog\u00eda con presentaci\u00f3n asintom\u00e1tica, generalmente progresiva, con fluctuaci\u00f3n de su actividad, la autorreactividad aberrante tiene un papel primordial en su patog\u00e9nesis.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Cristian Alfonso Galarza S\u00e1nchez *, Dra. Nuvia Eyleen Lude\u00f1a Misquero **\u201cChristian Alejandro Espinoza Vinces***\u201d, y \u201cKarin Jeannette Espinoza Jumbo****<\/p>\n<p>Hospital Regional Isidro Ayora Loja- Ecuador<\/p>\n<p>* M\u00e9dico Internista. Docente Investigador del \u00c1rea de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes.<\/p>\n<p>** Especialista en Pediatr\u00eda y en Neonatolog\u00eda.<\/p>\n<p>*** Medicina General. Interno rotativo de Medicina Humana.<\/p>\n<p>**** Medicina General. Interna rotativa de Medicina Humana.<\/p>\n<p><strong>Universidad Nacional de Loja. Ecuador<\/strong><\/p>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>El presente estudio demuestra el uso de criterios cl\u00ednicos, bioqu\u00edmicos e inmunol\u00f3gicos, factores gen\u00e9ticos y moleculares que forman parte de escalas cl\u00ednicas modificadas utilizadas actualmente como parte del acertado diagn\u00f3stico de hepatopat\u00edas autoinmunes, aplicados en una paciente de 19 a\u00f1os tratada con inmunodepresores que constituyen la terapia convencional actualmente utilizada. As\u00ed se demostr\u00f3 la influencia de factores de riesgo, y caracter\u00edsticas cl\u00ednicas en el desarrollo de hepatitis autoinmune, adem\u00e1s la importancia de un diagn\u00f3stico diferencial acertado, esencial en la terap\u00e9utica de esta patolog\u00eda cr\u00f3nica.<\/p>\n<p>Lo importante de saber el manejo de esta enfermedad y de la frecuencia cuando no se piensa en estas patolog\u00edas que aunque no lo crean son frecuentes y por lo que nos plateamos describir a trav\u00e9s de un caso cl\u00ednico y podemos concluir que el manejo con esteroides e inmunosupresores fue el mejor en beneficio de la paciente.<\/p>\n<p>PALABRAS CLAVE: Hepatopat\u00eda, Hepatitis autoinmune (AIH).<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La hepatitis autoinmune (AIH) es una hepatopat\u00eda inmune mediada caracteriza por la preponderancia femenina, transaminasas elevadas y los niveles de inmunoglobulina G, la seropositividad para anticuerpos, y la hepatitis de interfaz. La presentaci\u00f3n es muy variable, por lo AIH deben ser considerados durante el estudio diagn\u00f3stico de cualquier aumento en los niveles de enzimas hep\u00e1ticas. Superposici\u00f3n \/ formas variantes de la enfermedad, que presentaban signos concomitantes de la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria se reconoce cada vez m\u00e1s. Todos los pacientes ten\u00edan niveles elevados de transaminasas y los niveles de gammaglobulina, con probadas cambios histol\u00f3gicos t\u00edpicos para AIH, para llegar a un diagnostico concreto a los pacientes se somete a biopsia de h\u00edgado. Adem\u00e1s se piden anticuerpos en Suero ANA \/ SMA \/ anticuerpos anti-LKM1 anticuerpos los cuales dependiendo del tipo de hepatitis autoinmune son positivos. Normalizaci\u00f3n completa y persistente o casi completa de actividad de las transaminasas se observa dentro primeros 6 a 12 meses. (Czaja, 2011)<\/p>\n<p>La hepatitis autoinmune (HAI) fue descrita por primera vez en 1951 como una hepatitis cr\u00f3nica de las mujeres j\u00f3venes con hipergammaglobulinemia en ausencia de cirrosis, que responde bien al tratamiento con corticotropina (ACTH). Poco despu\u00e9s fue descrito en Estados Unidos (EEUU), como un s\u00edndrome caracterizado por asociaci\u00f3n con anticuerpos antinucleares (ANA) fue descubierta y se cre\u00f3 el t\u00e9rmino \u00abhepatitis lupoide\u201d. Entre 1960 y 1980 varios ensayos prospectivos fueron publicados que demuestran los beneficios de los corticosteroides solos o en combinaci\u00f3n con azatioprina en los casos graves de hepatitis autoinmune. (Dbouk &amp; Parekh, 2013)<\/p>\n<p>La etiolog\u00eda de la hepatitis autoinmune es desconocida, aunque los factores gen\u00e9ticos y ambientales son propensos a estar involucrados. Una respuesta inmune dirigido contra autoant\u00edgenos hep\u00e1tico se cree que inician y perpet\u00faan el da\u00f1o hep\u00e1tico. Varios factores gen\u00e9ticos interact\u00faan para influir en la susceptibilidad a la AIH, manifestaciones cl\u00ednicas, respuesta al tratamiento y el pron\u00f3stico en general. Las asociaciones gen\u00e9ticas m\u00e1s fuertes se encuentran dentro de los genes del ant\u00edgeno leucocitario humano (HLA) en la regi\u00f3n de complejo mayor de humano de histocompatibilidad, MHC, localizado en el brazo corto del cromosoma 6 &#8211; que est\u00e1n implicados en la presentaci\u00f3n de p\u00e9ptidos antig\u00e9nicos a las c\u00e9lulas T, y por lo tanto, est\u00e1n implicados en la iniciaci\u00f3n de una respuesta inmune adaptativa, por tanto la susceptibilidad gen\u00e9tica, mimetismo molecular y deterioro de las redes de inmunorreguladores pueden contribuir a la iniciaci\u00f3n y perpetuaci\u00f3n del ataque autoinmune. (Liberal, R., Longhi, MS, Mieli-Vergani, G., &amp; Vergani, D, 2011).<\/p>\n<p>La Hepatitis autoinmune es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica del h\u00edgado que responde bien al tratamiento con prednisona sola o en combinaci\u00f3n con azatioprina. La terapia de combinaci\u00f3n se prefiere inicialmente debido a la tasa m\u00e1s baja de efectos adversos inducidos por los corticosteroides. Estos pacientes, y aquellos con insuficiencia hep\u00e1tica fulminante (encefalopat\u00eda grado II-IV) al momento del diagn\u00f3stico, necesitaran trasplante de h\u00edgado. (Vierling, J, 2011)<\/p>\n<h3><strong>REPORTE DEL CASO<\/strong>.<\/h3>\n<p>Paciente de 19 a\u00f1os, que inicia con un cuadro de ictericia m\u00e1s malestar general, sin toma de ninguna medicaci\u00f3n, sin antecedentes patol\u00f3gicos de importancia y sin consumo de alcohol, por lo que acude a esta casa de salud.<\/p>\n<p>Examen f\u00edsico:<\/p>\n<p>Signos vitales:<\/p>\n<ul>\n<li>Tensi\u00f3n arterial: 90\/50 mmHg,<\/li>\n<li>Frecuencia cardiaca: 70<\/li>\n<li>Frecuencia respiratoria: 16<\/li>\n<li>Saturaci\u00f3n de oxigeno: 94 %<\/li>\n<li>Temperatura: 37\u00b0<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ojos: escleras ictericia grado IV\/IV, piel y faneras ictericia grado IV\/IV, abdomen hepatomegalia a 2 cm por debajo del reborde costal, resto de examen f\u00edsico normal.<\/p>\n<p><strong>RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p>La paciente del presente estudio ingres\u00f3 al servicio de cl\u00ednica del Hospital General Isidro Ayora, inicialmente fue sometida a varios estudios de imagen y laboratorio, luego de realizar un an\u00e1lisis de caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de la paciente, factores de riesgo, y resultados bioqu\u00edmicos e histol\u00f3gicos, se realiz\u00f3 el diagn\u00f3stico diferencial y la sospecha diagnostica de hepatitis autoinmune.<\/p>\n<p>El tratamiento hospitalario incluy\u00f3 metilprednisolona por tres d\u00edas, posteriormente al mejorar los valores de transaminasas se sugiri\u00f3 tratamiento ambulatorio con dosis de prednisona 60 mg por v\u00eda oral una vez al d\u00eda, adem\u00e1s azatioprina 50 mg v\u00eda oral cada d\u00eda disminuyendo la dosis de prednisona 10 mg cada semana de acuerdo a protocolos internacionales (PubMed).<\/p>\n<p>Al mes se evidenci\u00f3 en el control normalizaci\u00f3n de valores de las transaminasas, se determin\u00f3 que la paciente se encontraba en remisi\u00f3n y as\u00ed se completaron los criterios diagn\u00f3sticos y se confirm\u00f3 la enfermedad.<\/p>\n<p><strong>Ex\u00e1menes de Laboratorio: <\/strong><\/p>\n<p>El perfil hep\u00e1tico de la paciente estaba alterado con niveles de Aspartato aminotransferasa de 279 UI\/L, alanino aminotransferasa de 140 UI\/L, 3.3 N igg: 1200, anticuerpos antinucleares: positivos 1\/160 anticuerpos antimitocondriales: negativo, anticuerpos tipo 1 microsomales del h\u00edgado y ri\u00f1\u00f3n : negativo, fosfatasa alcalina: 120<\/p>\n<p>Gl\u00f3bulos Blancos: 2930<\/p>\n<p>Hemoglobina: 12.5<\/p>\n<p>Hematocrito: 39.7<\/p>\n<p>Plaquetas: 340000<\/p>\n<p>Neutr\u00f3filos: 1390<\/p>\n<p>Linfocitos: 1.120<\/p>\n<p>Hepatitis A-B-C: NEGATIVO.<\/p>\n<h3><strong>Estudios de Imagen:<\/strong><\/h3>\n<figure id=\"attachment_43669\" aria-describedby=\"caption-attachment-43669\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/hepatitis-autoinmune.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-43669\" src=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/hepatitis-autoinmune.jpg\" alt=\"hepatitis autoinmune\" width=\"400\" height=\"278\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/hepatitis-autoinmune.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/hepatitis-autoinmune-300x209.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-43669\" class=\"wp-caption-text\">Hepatitis autoinmune<\/figcaption><\/figure>\n<p><strong>Figura 1.<\/strong> Histolog\u00eda hep\u00e1tica: infiltrado linfoplasmocitario en moderada cantidad algunos eosin\u00f3filos y escasos polimorfonucleares. Hepatocitos muestran \u00e1reas de edema sinusoidal que separan las trab\u00e9culas de las c\u00e9lulas hep\u00e1ticas. En \u00e1reas centrolobulillares se aprecia infiltrado linfoplasmocitario en poca cantidad, el tejido hep\u00e1tico se dispone en estructuras pseudonodulares.<\/p>\n<p><strong>Ultrasonido de partes blandas:<\/strong> presencia de imagen de aspecto heterog\u00e9neo que protruye por las fascias de pared anterior en regi\u00f3n umbilical, la misma que provoca anillo de aproximadamente 3cm. La imagen en menci\u00f3n se relaciona con asa intestinal que se presenta con su pared engrosada y aumento de la vascularizaci\u00f3n a este nivel. Los hallazgos observados se relacionan con herniaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Fondo de ojo: normal.<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n<p>Los rasgos cl\u00ednicos, bioqu\u00edmicos y serol\u00f3gicos de la paciente son consistentes con una presentaci\u00f3n aguda de la hepatitis autoinmune, un trastorno de causa desconocida que se caracteriza por la inflamaci\u00f3n del h\u00edgado, hipergammaglobulinemia y la presencia de anticuerpos.<\/p>\n<p>El inicio es a menudo insidioso, con fatiga e hiperbilirrubinemia, o una presentaci\u00f3n fulminante que imita la hepatitis viral aguda, correspondi\u00e9ndose al caso de la paciente.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico requiere que otras enfermedades cr\u00f3nicas del h\u00edgado con caracter\u00edsticas similares puede descartarse. Estos incluyen la hepatitis cr\u00f3nica viral, enfermedad hep\u00e1tica inducida por drogas, enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico, la enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. Un jurado internacional ha codificado los criterios diagn\u00f3sticos, y un sistema de puntuaci\u00f3n para la realizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico se ha desarrollado que se basa en cuatro componentes: el nivel de IgG en suero, la presencia y el nivel de anticuerpos, la ausencia de marcadores virales e histol\u00f3gicos caracter\u00edsticas en la biopsia hep\u00e1tica. Simplificado sistema de puntuaci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de hepatitis autoinmune. La hepatitis autoinmune se clasifica como de tipo 1 o tipo 2 y 3, sobre la base de anticuerpos caracter\u00edsticos.\u00a0(PERSON, 2003)<\/p>\n<p>En los Estados Unidos, el 11 al 23% de los casos de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica son atribuibles a hepatitis autoinmune. En general, se ha informado que el embarazo puede mejorar el pron\u00f3stico de la hepatitis autoinmune, presumiblemente debido a los aumentos en los niveles de estr\u00f3geno y un cambio resultante de una citoquina de tipo 1 a un de tipo 2 de c\u00e9lulas T antiinflamatorias.<\/p>\n<p>El procedimiento de diagn\u00f3stico en este caso fue la biopsia hep\u00e1tica. El hallazgo de rasgos histol\u00f3gicos caracter\u00edsticos, incluyendo la hepatitis interfaz, sugieren un diagn\u00f3stico probable de la hepatitis autoinmune, y el diagn\u00f3stico se considera definitivo si hay la presencia de anticuerpos caracter\u00edsticos en el suero. Las pruebas de los niveles de cobre tejidos tambi\u00e9n se realizan para descartar la enfermedad de Wilson. Una respuesta a la terapia inmunosupresora ser\u00eda proporcionar una confirmaci\u00f3n adicional de la diagnostico y un beneficio terap\u00e9utico.<\/p>\n<p>La biopsia de h\u00edgado muestra hepatitis panlobular, con inflamaci\u00f3n, hepatocitos necr\u00f3ticos, y desorden de las placas hep\u00e1ticas que implican todo el l\u00f3bulo, del espacio porta a la vena central. La colestasis se observ\u00f3 en los lobulillos, mientras que los racimos de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas se observaron en las zonas portales. Una coloraci\u00f3n con \u00e1cido pery\u00f3dico de Schiff mancha de la digesti\u00f3n con diastasa revela numerosos macr\u00f3fagos cargados de ceroide en la zona centrolobulillar, son indicativos de lesi\u00f3n lobulillar y necrosis de hepatocitos. Los resultados de la biopsia son diagn\u00f3sticos de hepatitis panlobular severa, con caracter\u00edsticas que sugieren una presentaci\u00f3n aguda de hepatitis autoinmune, aunque otras causas de hepatitis aguda, hepatitis viral en particular debido a la hepatitis A no se puede descartar, pero en este caso con todos los ex\u00e1menes solicitados los descartamos con facilidad.\u00a0(ALKHALIDI JA, 2001)<\/p>\n<p>Estudios de la histolog\u00eda del h\u00edgado en pacientes que tienen una presentaci\u00f3n aguda de la hepatitis autoinmune han demostrado que estos pacientes tienen a menudo inflamaci\u00f3n lobulillar superpuesta en el espacio portal y periportal, adem\u00e1s la hepatitis y con frecuencia la fibrosis en puente o incluso cirrosis son caracter\u00edsticas que sugieren que la presentaci\u00f3n aguda representa una presentaci\u00f3n de la forma subcl\u00ednica de enfermedad cr\u00f3nica.<\/p>\n<p>Despu\u00e9s de la biopsia, la paciente fue ingresada en el servicio m\u00e9dico, los resultados de la biopsia de h\u00edgado se informaron en el hospital y las pruebas adicionales ordenados en la admisi\u00f3n, resultaron negativas para el ARN del VHC y positivo para ANA (1\/160), la negatividad para anticuerpo antim\u00fasculo liso, ri\u00f1\u00f3n e h\u00edgado, los niveles IgG s\u00e9rica elevados, la persistencia de elevaci\u00f3n de la aspartato aminotransferasa (279 UI\/L), alanina aminotransferasa (140 UI\/L) confirmaron el diagnostico establecido. Se inici\u00f3 el tratamiento con prednisona y azatioprina, aproximadamente 6 meses despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, la paciente acudi\u00f3 a su control establecido y los valores de aminotransferasa se encontraban normales.<\/p>\n<p><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>La importancia de realizar un adecuado diagn\u00f3stico diferencial en el manejo de la amplia gama de patolog\u00edas digestivas en este caso hepatopat\u00edas, es esencial considerando el uso apropiado de criterios cl\u00ednicos, que permiten llegar al diagn\u00f3stico y manejo apropiado, que constituyen el eslab\u00f3n esencial en el tratamiento de patolog\u00edas autoinmunes.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>CONFLICTO DE INTERESES<\/strong><\/p>\n<p>Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.<\/p>\n<p><strong><br \/>\n<\/strong><\/p>\n<p><strong>AGRADECIMIENTO<\/strong><\/p>\n<p>En primer lugar a la paciente que me permiti\u00f3 llegar a tratarla, En segundo lugar a mi familia que siempre ha estado a mi lado. Y por \u00faltimo a DIOS, que me oriento a esta sospecha diagnostica.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p>(2016). <em>Journal-of-hepatology.eu<\/em>. Retrieved 14 November 2016, from <a href=\"http:\/\/www.journal-of-hepatology.eu\/article\/S0168-8278\">http:\/\/www.journal-of-hepatology.eu\/article\/S0168-8278<\/a> (15)00165-8\/fulltext<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Czaja, A. (2011). Autoimmune hepatitis in special patient populations.\u00a0<em>Best Practice &amp; Research Clinical Gastroenterology<\/em>,\u00a0<em>25<\/em>(6), 689-700. <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.bpg.2011.09.011\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.bpg.2011.09.011<\/a><\/p>\n<p>Danielsson A, P. H. (2000). Oral budesonide for treatment of autoimmune chronic active hepatitis. . <em>Aliment Pharmacol Ther<\/em>, 85-90.<\/p>\n<p>Dbouk, N. &amp; Parekh, S. (2013). 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