{"id":43733,"date":"2017-08-02T10:45:29","date_gmt":"2017-08-02T08:45:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=43733"},"modified":"2017-07-29T07:06:16","modified_gmt":"2017-07-29T05:06:16","slug":"traumatismos-penetrantes-alta-baja-energia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/traumatismos-penetrantes-alta-baja-energia\/","title":{"rendered":"Traumatismos penetrantes de alta y baja energ\u00eda"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Traumatismos penetrantes de alta y baja energ\u00eda<\/strong><\/h2>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>El\u00a0traumatismo penetrante\u00a0es un\u00a0traumatismo\u00a0que se produce cuando un objeto perfora la\u00a0piel\u00a0y entra en un\u00a0tejido\u00a0del cuerpo, provocando una\u00a0herida\u00a0abierta. El objeto penetrante puede permanecer en los\u00a0tejidos, volver a salir de la forma en que entr\u00f3, o pasar a trav\u00e9s de los\u00a0tejidos\u00a0y salir por otra \u00e1rea.\u00a0Un\u00a0traumatismo\u00a0en el que el objeto entra en el cuerpo o en una estructura y pasa todo el camino a trav\u00e9s es llamado perforaci\u00f3n penetrante, mientras que un traumatismo penetrante implica que el objeto no pasa a trav\u00e9s.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES<\/strong>:<\/p>\n<p>Mar\u00eda Victoria Infante Pe\u00f1a. Diplomada en Enfermer\u00eda.<\/p>\n<p>Arantza Mojica Blanco. Diplomada en Enfermer\u00eda.<\/p>\n<p>El traumatismo penetrante est\u00e1 asociado con una\u00a0herida\u00a0de entrada y a menudo una\u00a0herida\u00a0de salida m\u00e1s grande.<\/p>\n<p>El traumatismo penetrante puede ser grave, ya que puede da\u00f1ar los \u00f3rganos internos y puede un\u00a0riesgo\u00a0de\u00a0<em>shock<\/em>\u00a0e\u00a0infecci\u00f3n. La gravedad del traumatismo var\u00eda dependiendo de las partes del cuerpo involucradas, las caracter\u00edsticas del objeto penetrante, y la\u00a0cantidad\u00a0de\u00a0energ\u00eda\u00a0transmitida a los\u00a0tejidos.<\/p>\n<p>La evaluaci\u00f3n puede implicar\u00a0rayos X\u00a0o\u00a0tomograf\u00edas computarizadas, y el tratamiento puede incluir\u00a0cirug\u00eda, por ejemplo, para reparar las estructuras da\u00f1adas o eliminar objetos extra\u00f1os.<\/p>\n<p><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>politraumatizado, atenci\u00f3n prehospitalaria, heridas penetrantes.<\/p>\n<p><strong>OBJETIVOS:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Analizar la cinem\u00e1tica del trauma.<\/li>\n<li>Desarrollar la actuaci\u00f3n prehospitalaria ante un paciente con herida penetrante.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>DESARROLLO<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>CINEM\u00c1TICA DEL TRAUMA<\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>La cinem\u00e1tica del trauma se define como el an\u00e1lisis de un evento traum\u00e1tico para interpretar el mecanismo de trauma involucrado y el intercambio de energ\u00eda mediante leyes f\u00edsicas, y as\u00ed, poder determinar las posibles lesiones o da\u00f1os resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados.<\/p>\n<p>As\u00ed, los traumatismos penetrantes se producen con herida traum\u00e1tica superficial o profunda, que afecta m\u00e1s all\u00e1 de las partes blandas (piel y grasa subcut\u00e1nea). De forma espec\u00edfica, se refiere a aquellas heridas que penetran en una cavidad org\u00e1nica (frecuentemente la cavidad tor\u00e1cica o abdominal) produciendo una cavitaci\u00f3n temporal y una permanente, como resultado del intercambio de energ\u00eda entre un objeto en movimiento y los tejidos. Esto, har\u00e1 que estos tejidos se conviertan tambi\u00e9n en objetos m\u00f3viles y entren en colisi\u00f3n con otras part\u00edculas de tejido, lo que da lugar a un \u201cefecto domin\u00f3\u201d.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>Cavidad temporal<\/u><\/strong>: es la cavidad que se produce en el momento de la colisi\u00f3n pero que r\u00e1pidamente desaparece y el tejido u objeto regresa a su posici\u00f3n original o forma original.<\/li>\n<li><strong><u>Cavidad permanente<\/u><\/strong>: es la que se produce con la colisi\u00f3n pero que permanece despu\u00e9s de la misma y no regresa a su forma original.<\/li>\n<\/ul>\n<p>De esta forma, el tama\u00f1o de la cavitaci\u00f3n ser\u00e1 proporcional a:<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>Superficie del punto de impacto:<\/u><\/strong> son factores que afectan al tama\u00f1o del \u00e1rea frontal de un proyectil<\/li>\n<\/ul>\n<ol>\n<li><strong><em>Perfil<\/em><\/strong>: a mayor perfil, m\u00e1s part\u00edculas de tejido ser\u00e1n impactadas y habr\u00e1 un mayor intercambio de energ\u00eda. Por ejemplo, si un proyectil puntiagudo se deforma y aplasta como resultado del impacto contra el cuerpo, su \u00e1rea frontal ser\u00e1, mucho mayor que antes y provocar\u00e1 una mayor cavitaci\u00f3n y da\u00f1o. Por esa raz\u00f3n, se fabrican balas con punta ahuecada.<\/li>\n<li><strong><em>Rodamiento<\/em><\/strong>: es el movimiento de giro de un proyectil sobre su eje longitudinal, que se produce cuando \u00e9ste golpea un cuerpo. Ello se debe a que el centro de gravedad del proyectil est\u00e1 localizado m\u00e1s cerca de su base, y la brusca disminuci\u00f3n de la velocidad tras el impacto provoca el desplazamiento de la base hacia delante. Durante el rodamiento, las caras laterales de la bala pasan a ser los puntos frontales de la misma en forma intermitente, y de ese modo se produce la afectaci\u00f3n de un mayor n\u00famero de part\u00edculas.<\/li>\n<li><strong><em>Fragmentaci\u00f3n<\/em><\/strong>: las balas que se fragmentan al impacto son capaces de impactar m\u00e1s part\u00edculas, dado que la sumatoria de la superficie de los fragmentos es mayor que el \u00e1rea frontal de la bala entera, y por tanto representan un \u00e1rea frontal m\u00e1s grande. Las balas con puntas romas, ahuecadas o con cortes verticales y los perdigones de una escopeta son ejemplos de proyectiles que producen mayor da\u00f1o por fragmentaci\u00f3n. Tambi\u00e9n es importante determinar si el proyectil es enchaquetado con acero o una aleaci\u00f3n de cobre y n\u00edquel a fin de que a altas velocidades no se funda el plomo, facilite la penetraci\u00f3n y evite la fragmentaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n<ul>\n<li><strong><u>Velocidad del proyectil:<\/u><\/strong> la velocidad es un factor fundamental en la producci\u00f3n de energ\u00eda ya que la energ\u00eda cin\u00e9tica es igual a la masa multiplicada por el cuadrado de la velocidad: EC=mv<sup>2<\/sup>. A mayor velocidad, mayor ser\u00e1 el intercambio de energ\u00eda tras el impacto. Por esa raz\u00f3n, el da\u00f1o causado en una lesi\u00f3n penetrante puede ser estimado mediante la clasificaci\u00f3n de los objetos penetrantes en tres categor\u00edas:<\/li>\n<\/ul>\n<ol>\n<li><strong><em>Baja energ\u00eda<\/em><\/strong>: son las llamadas armas blancas, cuchillos, navajas etc. Ocasionan da\u00f1o solo por su borde cortante, es decir, la cavitaci\u00f3n es producida por el objeto y no hay pr\u00e1cticamente da\u00f1o secundario porque la transferencia de energ\u00eda es baja.<\/li>\n<li><strong><em>Energ\u00eda media<\/em><\/strong>: son armas de fuego como pistolas y rev\u00f3lveres (armas de pu\u00f1o) y algunos rifles. La velocidad del proyectil est\u00e1 dado por la cantidad de p\u00f3lvora en el cartucho. En este caso, la cavidad temporal producida por el gran intercambio de energ\u00eda debido a la velocidad del proyectil puede ser de 3 a 6 veces mayor que el di\u00e1metro de la bala, por lo que el da\u00f1o a los tejidos cercanos a la trayectoria puede ser intenso. A ello habr\u00e1 que agregarle el da\u00f1o causado por las dem\u00e1s variables.<\/li>\n<li><strong><em>Alta energ\u00eda<\/em><\/strong>: son las armas largas. Provocan una cavidad temporal mucho mayor que los proyectiles de menos velocidad, que puede alcanzar hasta 30 veces el di\u00e1metro de la bala. El mecanismo de aspiraci\u00f3n creado por esta cavidad atrae ropa, bacterias y otro detritus del \u00e1rea adyacente hacia dentro de la herida.<\/li>\n<\/ol>\n<p>En general, las armas de media y alta energ\u00eda no s\u00f3lo lesionan directamente al tejido a lo largo del trayecto del proyectil, sino que tambi\u00e9n da\u00f1an los que se encuentran a los lados de la trayectoria.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>Densidad del tejido<\/u><\/strong>: a mayor densidad de los tejidos, mayor concentraci\u00f3n de part\u00edculas, por tanto mayor intercambio de energ\u00eda y m\u00e1s da\u00f1o.<\/li>\n<li><strong><em>ASPECTOS A TENER EN CUENTA CON LAS ARMAS DE FUEGO<\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u>Rango de alcance<\/u><\/strong>: el rango o distancia desde la cual el arma es disparada es un factor clave para evaluar la severidad del da\u00f1o a la v\u00edctima. La resistencia del aire disminuye significativamente la velocidad de la bala. Por lo tanto, a mayor distancia, menor velocidad en el momento del impacto. Lamentablemente, la mayor\u00eda de los disparos con pistolas son efectuados en un rango de cercan\u00eda, por lo que las probabilidades de lesi\u00f3n son altas.<\/p>\n<p><strong><u>Heridas de entrada y de salida:<\/u><\/strong> s\u00f3lo puede asegurarse que una herida que una herida es de entrada cuando es \u00fanica o existe evidencia histol\u00f3gica de quemadura de p\u00f3lvora alrededor de sus bordes. Sin embargo por razones cl\u00ednicas puede ser muy valioso intentar la identificaci\u00f3n: una herida de entrada, producida por un arma de pu\u00f1o suele ser redonda u oval, con un \u00e1rea ennegrecida alrededor de 1 a 2 mm debida a la abrasi\u00f3n que produce el proyectil al penetral girando. Si la boca del ca\u00f1on del arma se encuentra contra la piel en el momento del disparo, los gases en expansi\u00f3n penetran en el tejido y producen crepitaci\u00f3n a la palpaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Si el disparo se hace a una distancia de 5 a 7 cm, los gases queman la piel. A una distancia de 5 a 15 cm el humo se adhiere a la piel, y a una distancia menor de 25 cm, la piel queda tatuada con peque\u00f1as \u00e1reas quemadas. En cambio, la herida de salida es usualmente estrellada sin otras caracter\u00edsticas. La evaluaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas y de los sitios de las heridas puede proporcionar una informaci\u00f3n muy valiosa para tratar de determinar si hay m\u00e1s de un proyectil, en qu\u00e9 direcci\u00f3n se desplaz\u00f3 y qu\u00e9 \u00f3rganos pudieron ser afectados por la trayectoria. Debe considerarse que la trayectoria de los proyectiles no siempre es lineal y que al chocar con estructuras corporales son desviados lo que ocasiona lesiones no previstas en otros \u00f3rganos o tejidos<\/p>\n<p><strong><u>Lesiones topogr\u00e1ficas espec\u00edficas<\/u><\/strong>: los fen\u00f3menos anteriores provocan lesiones caracter\u00edsticas en las distintas \u00e1reas del cuerpo;<\/p>\n<p><em>En la cabeza<\/em> la energ\u00eda de un proyectil se distribuye dentro del espacio cerrado y se produce un desplazamiento centr\u00edfugo de part\u00edculas aceleradas y forzadas contra el cr\u00e1neo r\u00edgido. Si las fuerzas son lo suficientemente severas, el cr\u00e1neo puede explotar. Un\u00a0 proyectil puede seguir la curvatura del interior del cr\u00e1neo, si el entrar en forma angulada no tiene la suficiente fuerza para salir del mismo. Esto puede producir da\u00f1o significativo y es caracter\u00edstico de proyectiles de mediana energ\u00eda.<\/p>\n<p><em>En el t\u00f3rax<\/em>, el miocardio se elonga en el momento en que el proyectil lo atraviesa y a continuaci\u00f3n se contrae, dejando un orificio m\u00e1s peque\u00f1o. El grosor del m\u00fasculo puede controlar una penetraci\u00f3n de baja energ\u00eda previniendo la exanguinaci\u00f3n inmediata y dando tiempo a que la v\u00edctima pueda ser trasladada al hospital.<\/p>\n<p><em>En el abdomen<\/em>, una lesi\u00f3n de energ\u00eda media requiere reparaci\u00f3n quir\u00fargica en el 70-80% de los casos.<\/p>\n<p><em>En las extremidades<\/em>, los fragmentos \u00f3seos, al ser impactados, se convierten en proyectiles secundarios, lacerando el tejido adyacente. Las fibras musculares tienden a alongarse, alej\u00e1ndose de la trayectoria del proyectil, lo que lleva a la ruptura y hemorragia. Las lesiones en las cercan\u00edas de los vasos pueden provocar lesi\u00f3n de la \u00edntima, trombosis y obstrucci\u00f3n de la luz en un periodo que puede oscilar entre minutos u horas.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>ACTUACI\u00d3N PREHOSPITALARIA ANTE UN PACIENTE CON HERIDA PENETRANTE.<\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Las pautas de tratamiento inicial de los pacientes con heridas penetrantes siguen el mismo protocolo b\u00e1sico de todos los pacientes traumatizados (ABCDE), aunque existen algunas particularidades que deben ser tenidas en cuenta:<\/p>\n<p>Se realizar\u00e1 una exploraci\u00f3n cuidadosa con guantes est\u00e9riles y lo menos dolorosa posible para una idea inicial de su importancia.<\/p>\n<ul>\n<li>Cualquier cuerpo extra\u00f1o debe ser dejado en su lugar.<\/li>\n<li>En las heridas cervicales por arma de fuego existe la posibilidad de lesi\u00f3n vertebral que puede condicionar una lesi\u00f3n medular. Por ello, la inmovilizaci\u00f3n cervical es tan importante como en el trauma cerrado.<\/li>\n<li>Las armas blancas no debe ser extra\u00eddas in situ, debido a que pueden producir una hemorragia severa si est\u00e1n taponando un vaso importante.<\/li>\n<li>Las heridas pueden ser m\u00faltiples y con frecuencia algunas pueden pasar desapercibidas.<\/li>\n<li>En general, toda herida abierta deben ser tratadas ejerciendo una ligera presi\u00f3n para comprimir la hemorragia y en el caso de herida abierta en el t\u00f3rax oclusi\u00f3n con gasa vaselinada y fijada por\u00a0 tres bordes. (heridas por armas de fuego)<\/li>\n<li>Hay que informar al Hospital de la llegada del paciente con herida penetrante por la necesidad de disponibilidad en quir\u00f3fano.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p>La transferencia de energ\u00eda en caso de que se penetre el tejido est\u00e1, obviamente, en relaci\u00f3n con el \u00e1rea de contacto (\u00e1rea de transferencia de energ\u00eda), con la elasticidad del tejido y en relaci\u00f3n con la densidad del mismo (n\u00famero de mol\u00e9culas por unidad de superficie). A menor \u00e1rea de contacto mayor probabilidad de penetraci\u00f3n dada la concentraci\u00f3n de la transferencia de energ\u00eda sobre un punto lo que implica menor dispersi\u00f3n de la misma.<\/p>\n<p>El da\u00f1o subsiguiente lo dar\u00e1 el recorrido del objeto transmisor de energ\u00eda. En el caso de las heridas por armas blancas, el da\u00f1o estar\u00e1 relacionado con la longitud del arma u objeto causante de la transgresi\u00f3n del tejido, y con los movimientos de \u00e9ste dentro del organismo. En las lesiones por arma de fuego, debemos anotar la importancia de la velocidad del misil que ser\u00e1 el factor m\u00e1s importante en consonancia con la f\u00f3rmula de transmisi\u00f3n de la energ\u00eda (donde la velocidad est\u00e1 elevada al cuadrado). La magnitud del da\u00f1o la dar\u00e1 igualmente el \u00e1rea de contacto del misil, la transmisi\u00f3n de energ\u00eda con choque de las mol\u00e9culas que causar\u00e1 efecto de cavitaci\u00f3n, los movimientos rotacionales y de balanceo del misil y la probabilidad de su fragmentaci\u00f3n que formar\u00e1 misiles secundarios.<\/p>\n<p>Un caso especial es el de las lesiones por proyectiles de carga m\u00faltiple. Su comportamiento tanto en bal\u00edstica interna, bal\u00edstica externa y bal\u00edstica terminal es diferente. A este campo pertenecen las lesiones por escopeta. Los proyectiles (perdigones) no son bien direccionados en su recorrido por el ca\u00f1\u00f3n, no son aerodin\u00e1micos (sufren alto roce en el aire durante su recorrido y pierden f\u00e1cilmente su velocidad), al salir del ca\u00f1\u00f3n viajan compactos por corta distancia y se dispersan r\u00e1pidamente (cono de dispersi\u00f3n), el tap\u00f3n del cartucho tambi\u00e9n viaja con los proyectiles y puede penetrar, y su rango de efectividad es de corta distancia.<\/p>\n<p>Esto hace que las lesiones causadas por disparos a corta distancia causen grandes da\u00f1os, pero que a distancias mayores de 15 metros la dispersi\u00f3n es tan grande y la p\u00e9rdida de velocidad es tal que es poco probable una lesi\u00f3n grave.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Borrego A. F. (2007). Cinem\u00e1tica del trauma. http:\/\/anierfelipe.com\/downloads\/CINEMATICA_DEL_TRAUMA.pdf<\/li>\n<li>Buitrago J. (2005). Cinem\u00e1tica del trauma. http:\/\/blog.utp.edu.co\/cirugia\/files\/2011\/07\/CinematicadeTraumadraBuitrago.pdf<\/li>\n<li>Luis Alberto Mar\u00edn. Cinem\u00e1tica del trauma. http:\/\/blog.utp.edu.co\/cirugia\/files\/2011\/07\/Cinematica-Trauma-dr-Marin.pdf<\/li>\n<li>Miguel A Marchesse. Cinem\u00e1tica del Trauma: \u00bfDe qu\u00e9 manera se producen las lesiones en los incidentes m\u00e1s comunes?. R. Programa de Medicina de Urgencia. Pontificia Universidad Cat\u00f3lica de Chile.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Traumatismos penetrantes de alta y baja energ\u00eda INTRODUCCI\u00d3N El\u00a0traumatismo penetrante\u00a0es un\u00a0traumatismo\u00a0que se produce cuando un objeto perfora la\u00a0piel\u00a0y entra en un\u00a0tejido\u00a0del cuerpo, provocando una\u00a0herida\u00a0abierta. 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