{"id":44240,"date":"2017-08-25T12:29:37","date_gmt":"2017-08-25T10:29:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=44240"},"modified":"2017-08-30T10:28:42","modified_gmt":"2017-08-30T08:28:42","slug":"complicaciones-agudas-hemodialisis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicaciones-agudas-hemodialisis\/","title":{"rendered":"Complicaciones agudas en hemodi\u00e1lisis"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Complicaciones agudas en hemodi\u00e1lisis<\/strong><\/h2>\n<p>A pesar de que la hemodi\u00e1lisis peri\u00f3dica es una t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en el tratamiento sustitutivo renal a la que son sometidos actualmente multitud de personas en el mundo, el hecho de llevar a cabo una circulaci\u00f3n sangu\u00ednea extracorp\u00f3rea, poniendo la sangre en contacto con sustancias sint\u00e9ticas y someti\u00e9ndola a agentes f\u00edsicos puede provocar alteraciones que comprometan el estado f\u00edsico y\/o ps\u00edquico del paciente.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Ana Hermos\u00edn Alcalde DUE. Centro de di\u00e1lisis Diaverum (Cartaya)<\/li>\n<li>Elena Pereira Jim\u00e9nez DUE. Interclinik<\/li>\n<li>Irene Calvi\u00f1o Garc\u00eda Grado en Enfermer\u00eda. Cl\u00ednica los Naranjos Huelva<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>Este tratamiento sustitutivo renal se realiza de manera habitual en las unidades de di\u00e1lisis donde los profesionales de Enfermer\u00eda desempe\u00f1an un importante papel en la prevenci\u00f3n y correcci\u00f3n de las complicaciones que pueden aparecer durante la sesi\u00f3n, puesto que intervienen de manera decisiva en la preparaci\u00f3n, planificaci\u00f3n, desarrollo y finalizaci\u00f3n de la sesi\u00f3n, siendo adem\u00e1s los primeros en detectar las complicaciones, al estar en permanente contacto con el paciente.<\/p>\n<p><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>Hemodi\u00e1lisis, Hipotensi\u00f3n, Calambres, Cefalea, hem\u00f3lisis, Embolismo gaseoso.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p>Durante una sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis pueden suceder innumerables complicaciones cl\u00ednicas, a continuaci\u00f3n se van a detallar las m\u00e1s importantes ya sea por su frecuencia o por su gravedad. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes en orden decreciente de frecuencia son, hipotensi\u00f3n (20-40%), calambres (5-20%), n\u00e1useas y v\u00f3mitos (5-15%), cefalea (5%), dolor tor\u00e1cico (2-5%), prurito (5%), fiebre y escalofr\u00edos (1%). Otras complicaciones menos frecuentes pero que por su gravedad pueden llegar a comprometer la vida del paciente son: hem\u00f3lisis, s\u00edndrome de desequilibrio, embolismo gaseoso, reacciones al\u00e9rgicas o de hipersensibilidad, convulsiones&#8230;<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de las complicaciones cl\u00ednicas durante una sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis pueden aparecer otras de tipo t\u00e9cnico: rotura del dializador, coagulaci\u00f3n total o parcial del circuito, extravasaci\u00f3n de agujas, aver\u00eda del monitor&#8230;<\/p>\n<p>La planificaci\u00f3n de los cuidados de Enfermer\u00eda debe ser individualizada e ir encaminados en primer lugar a prevenir las complicaciones y en el caso de que aparezcan a actuar de la forma m\u00e1s r\u00e1pida y eficaz transmitiendo seguridad y confianza al paciente.<\/p>\n<h3><strong><u>HIPOTENSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente durante la sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis siendo la principal causa de disconfort, generalmente refleja un exceso en la cantidad de l\u00edquido extra\u00eddo durante la sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis en relaci\u00f3n al volumen plasm\u00e1tico. El mantenimiento del volumen sangu\u00edneo durante la sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis depende del r\u00e1pido llenado capilar a partir de los fluidos de los espacios circundantes. Un descenso del volumen sangu\u00edneo provocar\u00e1 una disminuci\u00f3n del llenado cardiaco, el cual provocar\u00e1 una disminuci\u00f3n del gasto cardiaco y por \u00faltimo la hipotensi\u00f3n.<\/p>\n<ol>\n<li>\n<h3><strong>Sintomatolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p>Descenso de las cifras de tensi\u00f3n arterial. La mayor\u00eda de los pacientes presentar\u00e1n una sensaci\u00f3n de mareo, nauseas, v\u00f3mitos, palidez de piel, taquicardia, calambres musculares o dolores localizados debido a la isquemia, visi\u00f3n borrosa, estupor, o cualquier s\u00edntoma de estimulaci\u00f3n vagal, pero otros pueden no presentar s\u00edntoma alguno hasta que la presi\u00f3n cae a l\u00edmites extremadamente peligrosos, de ah\u00ed la importancia de monitorizar regularmente la tensi\u00f3n arterial durante la sesi\u00f3n.<\/p>\n<ol start=\"2\">\n<li>\n<h3><strong>Causas<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Excesivo descenso del volumen plasm\u00e1tico:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<ul>\n<li><strong>UF elevada: <\/strong>a medida que la cantidad de l\u00edquido que necesita ser extra\u00edda por sesi\u00f3n aumenta y la duraci\u00f3n de la sesi\u00f3n disminuye, aumenta la tasa de extracci\u00f3n de l\u00edquido requerida y con ella la disponibilidad del paciente a la hipotensi\u00f3n.<\/li>\n<li><strong>Peso seco demasiado bajo:<\/strong> cuanto m\u00e1s nos acercamos al peso seco del paciente, disminuye la velocidad a la cual el compartimento sangu\u00edneo se rellena a partir de los fluidos de los espacios circundantes. El intento de eliminar l\u00edquido cuando en realidad no lo hay provocar\u00e1 hipotensi\u00f3n arterial durante y despu\u00e9s de la sesi\u00f3n de di\u00e1lisis.<\/li>\n<li><strong>Sodio bajo en la soluci\u00f3n de di\u00e1lisis:<\/strong> <strong>Cuando<\/strong> el nivel de sodio en el compartimento de ba\u00f1o es menor que el del plasma, la sangre a la salida del dializador ser\u00e1 hipot\u00f3nica con respecto al l\u00edquido de los espacios tisulares, para mantener el equilibrio el agua saldr\u00e1 del compartimento sangu\u00edneo causando reducci\u00f3n aguda del volumen.<\/li>\n<li><strong>Ausencia de control de UF.<\/strong>\n<ul>\n<li><strong>Hematol\u00f3gicas:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Secuestro hem\u00e1tico brusco durante la conexi\u00f3n: <\/strong>La retirada r\u00e1pida de sangre durante la conexi\u00f3n del paciente al monitor puede producir hipotensi\u00f3n sobre todo en pacientes con deficiencias cardiacas.<\/li>\n<li><strong>Anemia: <\/strong>En presencia de un hematocrito bajo (&lt; 25%) se puede producir una situaci\u00f3n de isquemia tisular lo que provoca una liberaci\u00f3n de histamina que por una parte tiene efecto vasodilatador y por otra inhibe la secreci\u00f3n de noradrenalina.\n<ul>\n<li><strong>Ausencia de vasoconstricci\u00f3n: <\/strong>el 80% del volumen sangu\u00edneo total est\u00e1 en las venas, por lo tanto cambios en la capacidad venosa pueden causar disminuci\u00f3n en el llenado cardiaco y del gasto cardiaco e hipotensi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Soluci\u00f3n de di\u00e1lisis demasiado caliente: <\/strong>la temperatura del ba\u00f1o de di\u00e1lisis suele mantenerse a 37\u00baC . El uso de ba\u00f1o de di\u00e1lisis por encima de esta temperatura puede producir hipotensi\u00f3n arterial debido al poderoso est\u00edmulo vasodilatador tanto venosos como arterial del calor.<\/li>\n<li><strong>Neuropat\u00eda:<\/strong> especialmente frecuente en pacientes diab\u00e9ticos, en los que los mecanismos de vasoconstricci\u00f3n arterial est\u00e1n deteriorados, con lo que se produce una incapacidad para mantener la tensi\u00f3n arterial cuando el gasto cardiaco cae.<\/li>\n<li><strong>Medicaci\u00f3n antihipertensiva: <\/strong>sobre todo si se realiza alguna toma predi\u00e1lisis. La mayor\u00eda de los cambios en la capacitancia venosa, se deben al estiramiento pasivo de las venas a partir de la presi\u00f3n transmitida por las arteriolas.<\/li>\n<li><strong>Ingesti\u00f3n de comida:<\/strong> La ingesti\u00f3n de alimentos causa una vasodilataci\u00f3n de los vasos del territorio espl\u00e1cnico, esto produce un secuestro de un volumen importante de sangre hacia esta zona y un descenso de las resistencias perif\u00e9ricas con la consecuente ca\u00edda de la tensi\u00f3n arterial.\n<ul>\n<li><strong>Factores cardiacos: <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong>Disfunci\u00f3n diast\u00f3lica<\/strong>: un coraz\u00f3n con hipertrofia no tiene capacidad para mantener el gasto cardiaco cuando hay una disminuci\u00f3n de volumen. La hipertrofia ventricular izquierda y disminuci\u00f3n diast\u00f3lica son frecuentes en pacientes en hemodi\u00e1lisis, produci\u00e9ndose un gasto cardiaco extremadamente dependiente del llenado cardiaco.<\/li>\n<li><strong>Incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca<\/strong>: el gasto cardiaco tambi\u00e9n puede aumentarse aumentando la frecuencia, en pacientes donde los mecanismos de compensaci\u00f3n cardiacos est\u00e1n deteriorados una peque\u00f1a disminuci\u00f3n en las resistencias perif\u00e9ricas produce una irremediable caida de la tensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Otras causas de hipotensi\u00f3n arterial menos frecuentes son: taponamiento cardiaco, IAM, hemorragia oculta, sepsis, arritmias, reacci\u00f3n al dializador, hem\u00f3lisis, embolia gaseosa&#8230;<\/p>\n<ol start=\"3\">\n<li>\n<h3><strong>Pautas de actuaci\u00f3n: <\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Prevenci\u00f3n: <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<ul>\n<li>Monitorizaci\u00f3n horaria de tensi\u00f3n arterial y pulso<\/li>\n<li>Aconsejar al paciente limitar la ganancia de peso &lt; 1 Kg\/dia<\/li>\n<li>Valorar continuamente el peso seco<\/li>\n<li>Mantener un nivel de sodio durante la hemodi\u00e1lisis igual o por encima del nivel plasm\u00e1tico.<\/li>\n<li>Administrar la medicaci\u00f3n hipotensora posdi\u00e1lisis en pacientes con predisposici\u00f3n a la hipotensi\u00f3n durante la di\u00e1lisis.<\/li>\n<li>Mantener la soluci\u00f3n de hemodi\u00e1lisis entre 35 y 36\u00baC<\/li>\n<li>Asegurar un hematocrito por encima del 30%<\/li>\n<li>No administrar comida durante la hemodi\u00e1lisis a los pacientes con propensi\u00f3n a la hipotensi\u00f3n tras la ingesta.\n<ul>\n<li><strong>Actuaci\u00f3n:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Toma de tensi\u00f3n arterial y valorar la intensidad de la hipotensi\u00f3n, actuar con celeridad en caso de hipotensi\u00f3n severa.<\/li>\n<li>Solicitar ayuda al resto del equipo.<\/li>\n<li>Colocar al paciente en Trendelemburg y de forma segura para evitar una aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Infundir soluci\u00f3n salina o expansor del plasma en cantidad suficiente para restituir la volemia y revertir los s\u00edntomas.<\/li>\n<li>Disminuir al m\u00ednimo la UF<\/li>\n<li>Identificar la causa y resolverla seg\u00fan el protocolo de la unidad o por \u00f3rdenes m\u00e9dicas si la causa requiere su intervenci\u00f3n.<\/li>\n<li>Volver a programar el monitor seg\u00fan los par\u00e1metros previstos o con las modificaciones necesarias una vez restablecido el paciente a la normalidad.<\/li>\n<li>Controlar con regularidad la tensi\u00f3n arterial del paciente aunque se haya normalizado.<\/li>\n<li>Si los s\u00edntomas no revierten devolver la sangre al paciente dejando la aguja venosa para infundir suero o medicaci\u00f3n y actuar seg\u00fan protocolo de la unidad o por orden m\u00e9dica<\/li>\n<li>Registrar la actividad realizada, as\u00ed como las recomendaciones oportunas para sucesivas sesiones.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong><u>CALAMBRES<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Son contracciones musculares dolorosas que aunque no amenazan la vida del paciente empeoran notablemente la calidad de la di\u00e1lisis. Pueden aparecer en cualquier m\u00fasculo del cuerpo aunque son m\u00e1s frecuentes en las extremidades inferiores, superiores, m\u00fasculos abdominales, intercostales&#8230;<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ol>\n<li><strong>Sintomatolog\u00eda: <\/strong>Dolor intenso en la zona afectada, generalmente es el paciente el que avisa ante un episodio de calambres, a la palpaci\u00f3n se aprecia contractura del m\u00fasculo\/os implicados.<\/li>\n<li><strong>Causas: <\/strong>la patogenia de los calmares durante la sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis es desconocida, los factores predisponentes para padecerlos son:\n<ul>\n<li><strong>Hipotensi\u00f3n: <\/strong>aparecen con mayor frecuencia asociados con la hipotensi\u00f3n si bien a menudo persisten tras el restablecimiento de \u00e9sta y en una minor\u00eda de pacientes los calambres aparecen sin ca\u00edda de la tensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li><strong>Paciente por debajo del peso seco: <\/strong><\/li>\n<li><strong>Uso de concentraciones bajas de sodio en el l\u00edquido de di\u00e1lisis<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<h3><strong><u>N\u00c1USEAS Y\/O V\u00d3MITOS<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>El 3-9% de las sesiones, los pacientes presentar\u00e1n n\u00e1useas y v\u00f3mitos asociados a otras aplicaciones siendo su causa multifactorial. Habitualmente preceden o acompa\u00f1an los episodios de hipotensi\u00f3n.<\/p>\n<p>La prevenci\u00f3n comienza por prevenir los episodios de hipotensi\u00f3n. Como la causa es multifactorial, lo primero que hay que hacer es corregir la complicaci\u00f3n asociada. En cualquier caso, si el v\u00f3mito es abundante, hay que considerarlo una p\u00e9rdida de l\u00edquidos y valorar la perfusi\u00f3n de suero salino isot\u00f3nico.<\/p>\n<h3><strong><u>CEFALEAS<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>La aparici\u00f3n de cefaleas durante la hemodi\u00e1lisis es frecuente y constituye una causa de intolerancia a la hemodi\u00e1lisis. Su origen puede estar en una crisis hipertensiva, un s\u00edndrome de desequilibrio, el uso de acetato y otras causas sin determinar. Tambi\u00e9n puede ser de origen psic\u00f3geno. Algunos pacientes presentan cefaleas de causa desconocida, pero \u00edntimamente relacionadas con el proceso dial\u00edtico, que no ceden con los analg\u00e9sicos habituales. En ocasiones estos pacientes mejoran cambi\u00e1ndoles el procedimiento de di\u00e1lisis o la membrana del dializado, o dializ\u00e1ndolos con bicarbonato.<\/p>\n<p>Ante un episodio de cefalea, lo primero que hay que averiguar es el momento de su aparici\u00f3n y la relaci\u00f3n con la di\u00e1lisis. En segundo lugar, hay que corregir la causa desencadenante conocida, si la hubiere. En tercer lugar, seg\u00fan prescripci\u00f3n m\u00e9dica, hay que administrar analg\u00e9sicos.<\/p>\n<h3><strong><u>ALTERACIONES CARDIOVASCULARES<\/u><\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li><strong><u>Arritmias<\/u><\/strong>: la depleci\u00f3n de volumen y las alteraciones electrol\u00edticas en plasma por el intercambio con el l\u00edquido de di\u00e1lisis van a ocasionar a veces cambios en el equilibrio \u00e1cido-base y electrol\u00edtico bruscos, que pueden originar arritmias, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la hipopotasemia y, en menor medida, la alcalosis van a precipitar estas arritmias. Tambi\u00e9n pueden presentarse en pacientes sin digitalizar, debido a isquemia mioc\u00e1rdica por la posibilidad de que la hemodi\u00e1lisis provoque un aumento del consumo de 02 mioc\u00e1rdico (taquicardia) y ese consumo tenga limitaciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>La actuaci\u00f3n inmediata<\/strong> ante una alteraci\u00f3n severa del ritmo cardiaco es disminuir los par\u00e1metros de la di\u00e1lisis, corregir la hipovolemia, si la hubiere, con suero salino al 0,9%, realizar el ECG, interrumpir la hemodi\u00e1lisis y retornar la sangre al paciente.<\/p>\n<p><strong>Para prevenir<\/strong> arritmias durante la di\u00e1lisis en pacientes digitalizados, increment\u00e1ndose la concentraci\u00f3n la concentraci\u00f3n de potasio en el l\u00edquido de di\u00e1lisis para evitar hipopotasemias (&gt;2 mEg\/l). En pacientes no digitalizados, pero que presentan arritmias con cierta frecuencia, tambi\u00e9n se suele incrementar la concentraci\u00f3n de potasio a 2 mEq\/l en el l\u00edquido de di\u00e1lisis.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>Dolor tor\u00e1cico<\/u><\/strong>: ante un dolor de pecho en una hemodi\u00e1lisis hay que diferenciar, si ello es posible, entre el dolor tor\u00e1cico que se acompa\u00f1a frecuentemente de dolor de espalda y el dolor anginoso o precordial, teniendo en cuenta que otras complicaciones, como son la hem\u00f3lisis o el embolismo gaseoso, tambi\u00e9n pueden ocasionar dolor de pecho.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La causa es desconocida, pero el dolor suele estar relacionado con la activaci\u00f3n del complemento que se produce en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de cuprof\u00e1n. Si el dolor es muy intenso, hay que interrumpir la di\u00e1lisis, tratar la sintomatolog\u00eda y reiniciar la sesi\u00f3n con otro dializador m\u00e1s biocompatible (acetato de celulosa, polisulfona, poliamida, AN69).<\/p>\n<p><strong>La actuaci\u00f3n<\/strong> ante un dolor tor\u00e1cico en hemodi\u00e1lisis es:<\/p>\n<p>. Valorar las caracter\u00edsticas del dolor(localizaci\u00f3n, intensidad, irradiaci\u00f3n, modificaci\u00f3n de la posici\u00f3n, etc).<\/p>\n<p>. Valorar los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos y reducir la afectaci\u00f3n hemodin\u00e1mica de la hem\u00f3lisis: anular la UF y disminuir el flujo de sangre.<\/p>\n<p>. La administraci\u00f3n de 02 al 28% y la restituci\u00f3n de la volemia, cuando es secundaria a depleci\u00f3n de volumen, son otras medidas utilizadas.<\/p>\n<p>. Cuando no existe hipotensi\u00f3n y, seg\u00fan prescripci\u00f3n m\u00e9dica, se utilizan tambi\u00e9n vasodilatadores coronarios, v\u00eda sublingual.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>Hipertensi\u00f3n arterial<\/u><\/strong>: suele presentarse en el curso de la hemodi\u00e1lisis en pacientes hipertensos, acompa\u00f1ada frecuentemente de cefaleas, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Se debe, en general, a UF excesivamente r\u00e1pida, respondiendo el sistema renina-angiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la p\u00e9rdida de l\u00edquido. En otras ocasiones suele ser consecuencia de hipertensiones mal controladas o pacientes que no siguen tratamiento hipotensor.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Las medidas a seguir son<\/strong>:<\/p>\n<p>Control de la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p>. Reducir la UF temporalmente y administrar suero salino al 0\u20199% en bolo de 100-150 ml intravenoso.<\/p>\n<p>. Si continua, seg\u00fan prescripci\u00f3n m\u00e9dica, se suele administrar nifedipino sublingual.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><u>Hemorragias<\/u><\/strong>: la HD comporta un mayor riesgo de fen\u00f3menos hemorr\u00e1gicos, debido sobre todo a la anticoagulaci\u00f3n de la misma, pudiendo aparecer hemorragias sist\u00e9micas, preferentemente, gastrointestinales, peric\u00e1rdicas, pleurales o retroperitoneales, o hematomas subdurales. Durante la hemodi\u00e1lisis puede aparecer un cuadro t\u00edpico de anemia aguda (hipotensi\u00f3n, taquicardia, palidez de mucosas y piel, colapso y shock), ante el cual siempre se debe considerar la posibilidad de una hemorragia interna.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Las medidas son<\/strong>:<\/p>\n<p>. Corregir la hipovolemia.<\/p>\n<p>. Realizar hematocrito urgente.<\/p>\n<p>. Efectuar heparinizaci\u00f3n m\u00ednima.<\/p>\n<p>. Dependiendo del estado del paciente suspender la di\u00e1lisis.<\/p>\n<h3><strong><u>APARICI\u00d3N DE FIEBRE<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Siempre que aparezca fiebre durante la hemodi\u00e1lisis, hay que empezar descartando una infecci\u00f3n previa a la hemodi\u00e1lisis. Sin proceso infeccioso previo, la aparici\u00f3n de una fiebre alta al inicio de la hemodi\u00e1lisis debe hacer sospechar una contaminaci\u00f3n del l\u00edquido de di\u00e1lisis o una infecci\u00f3n del acceso vascular ocasionada en el momento de la punci\u00f3n o por manipulaci\u00f3n en la conexi\u00f3n.<\/p>\n<p>En la mayor\u00eda de las ocasiones, la fiebre se debe a endotoxemia producida por el paso de endotoxinas desde el l\u00edquido de di\u00e1lisis a la sangre del paciente, originando una <strong>reacci\u00f3n a pir\u00f3genos<\/strong>.<\/p>\n<p>Cl\u00ednicamente se produce un cuadro caracterizado por malestar general, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, escalofr\u00edos y fiebre, que obliga a administrar apir\u00e9ticos, interrumpir incluso la hemodi\u00e1lisis y reiniciarla con un nuevo equipo; dicho cuadro suele desaparecer antes de las 24 horas. Los hemocultivos son siempre negativos. No siempre aparece sintomatolog\u00eda, ya que en muchos casos el paciente es capaz de neutralizar la actividad de estas endotoxinas.<\/p>\n<p><strong>La prevenci\u00f3n de estas contaminaciones<\/strong> pasa por el estudio bacteriol\u00f3gico de la planta de tratamiento de aguas (\u00f3smosis inversa, dep\u00f3sitos, conexiones) y de la red de distribuci\u00f3n de agua tratada a las unidades de manera regular, adecuada desinfecci\u00f3n peri\u00f3dica de la misma, seguimientos de las pautas habituales de desinfecci\u00f3n de monitores y evitar la contaminaci\u00f3n del circuito extracorp\u00f3reo. Actualmente, con la puesta en marcha de tratamiento de hemodiafiltraci\u00f3n \u201cen l\u00ednea\u201d con infusi\u00f3n de l\u00edquido de di\u00e1lisis al circuito sangu\u00edneo, hay que extremar estos ex\u00e1menes y controlar adem\u00e1s el nivel de endotoxinas tanto en el agua tratada como en el l\u00edquido de di\u00e1lisis.<\/p>\n<h3><strong><u>HEM\u00d3LISIS DURANTE LA HEMODI\u00c1LISIS<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>La hem\u00f3lisis es poco frecuente, pero muy grave. La sintomatolog\u00eda que presente el paciente va a variar en funci\u00f3n del grado de hem\u00f3lisis, pudiendo aparecer malestar general, ansiedad, opresi\u00f3n tor\u00e1cica o dolor en el pecho, cefaleas, dolores lumbares y abdominales, agitaci\u00f3n, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, hipotensi\u00f3n, convulsiones y confusi\u00f3n mental, e incluso coma y fallecimiento.<\/p>\n<p>Las causas que pueden ocasionar hem\u00f3lisis son:<\/p>\n<h3><strong><u>Causas mec\u00e1nicas<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Si los rodillos de la bomba de sangre comprimen en exceso el segmento de bomba, puede producirse cierto grado de hem\u00f3lisis. Tambi\u00e9n cuando se dializa con unipunci\u00f3n, por los grandes cambios de presiones que se producen en el circuito durante los ciclos arterial y venoso.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong><u>Alteraciones en el l\u00edquido de di\u00e1lisis<\/u><\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Incremento de la temperatura del l\u00edquido de di\u00e1lisis muy por encima de lo habitual, que puede producir hem\u00f3lisis severa.<\/li>\n<li>Concentraci\u00f3n de sodio muy baja (hiponatremia e hipoosmolaridad) en el l\u00edquido de di\u00e1lisis.<\/li>\n<li>Presencia de contaminantes, como cloraminas o cobre en el agua de la red.<\/li>\n<li>Presencia de restos de desinfectantes de los monitores en el l\u00edquido de di\u00e1lisis.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Actualmente con los monitores que mezclan autom\u00e1ticamente el concentrado de di\u00e1lisis y el agua tratada en una proporci\u00f3n estable, y las medidas de seguridad para evitar restos de desinfectantes, es dif\u00edcil que se produzca hem\u00f3lisis. No obstante, no podemos olvidar su prevenci\u00f3n, actuando sobre las potenciales causas que la ocasionan.<\/p>\n<p>Ante una situaci\u00f3n de hem\u00f3lisis durante la hemodi\u00e1lisis, <strong>la actuaci\u00f3n ser\u00e1 la siguiente<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Suspender la hemodi\u00e1lisis sin recuperaci\u00f3n de la sangre, pinzando las l\u00edneas arterial y venosa.<\/li>\n<li>Aplicaci\u00f3n de 02 al 100%.<\/li>\n<li>Evaluar el hematocrito y las necesidades transfusionales.<\/li>\n<li>Corregir hipotensi\u00f3n, si la hubiera.<\/li>\n<li>Reanudar hemodi\u00e1lisis, si el estado del paciente lo permite.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong><u>S\u00cdNDROME DE DESEQUILIBRIO DURANTE LA HD<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>El s\u00edndrome de desequilibrio es un cuadro caracterizado por cefaleas, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, intranquilidad, visi\u00f3n borrosa y espasmos musculares en su manifestaci\u00f3n m\u00e1s leve. En su manifestaci\u00f3n m\u00e1s grave puede desencadenar desorientaci\u00f3n, convulsiones y estado estuporoso, que en los casos m\u00e1s graves puede llevar a la muerte del paciente. Aparece generalmente durante las primeras sesiones de hemodi\u00e1lisis a los pacientes cr\u00f3nicos o de hemodi\u00e1lisis de alta eficacia a los pacientes agudos.<\/p>\n<p>Su presentaci\u00f3n suele ocurrir exclusivamente en las primeras di\u00e1lisis y se ha atribuido a un descenso r\u00e1pido de la urea en sangre, que cursa con un aumento en la presi\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). Tambi\u00e9n se han se\u00f1alado como factores que pueden favorecer la aparici\u00f3n del s\u00edndrome de desequilibrio durante la hemodi\u00e1lisis, el descenso de bicarbonato en el LCR, la acidosis y la hipoglucemia.<\/p>\n<p><strong><u>Actuaci\u00f3n ante el s\u00edndrome de desequilibro<\/u><\/strong><\/p>\n<p><em><u>La mejor actuaci\u00f3n que se puede realizar es prevenirlo, mediante la realizaci\u00f3n de di\u00e1lisis cortas, frecuentes y moderadamente eficaces<\/u><\/em>.<\/p>\n<p>Ejemplo:<\/p>\n<p>Todos los pacientes que inician programa de hemodi\u00e1lisis peri\u00f3dicas se dializan en la 1\u00aa sesi\u00f3n durante 1 h y media, con flujos de sangre &lt;150 ml\/min y UF m\u00ednima, aumentando media hora por sesi\u00f3n sucesivamente hasta alcanzar las 3 horas de duraci\u00f3n y el flujo sangu\u00edneo hasta alcanzar 250 ml\/min.<\/p>\n<p>Cuando, por alguna circunstancia aparece este s\u00edndrome, debe suspenderse la hemodi\u00e1lisis y puede administrase 50 ml de dextrosa intravenosa. Tambi\u00e9n se ha utilizado manitol al 10% en soluci\u00f3n intravenosa, en cantidades de 100-200 ml. Dependiendo de la intensidad y grado de afectaci\u00f3n, ser\u00e1 necesario aplicar tratamiento sintom\u00e1tico, seg\u00fan prescripci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n<h3><strong><u>EMBOLISMO GASEOSO<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Es uno de los accidentes m\u00e1s graves que pueden ocurrir durante una hemodi\u00e1lisis, aunque su incidencia es muy grave. Ocurre por una entrada masiva de aire al torrente circulatorio desde el circuito extracorp\u00f3reo, a trav\u00e9s de la l\u00ednea venosa del mismo, facilitada por la existencia de una bomba. El aire penetra siempre por una conexi\u00f3n, poro, rotura, etc., entre la aguja arterial y la bomba de sangre.<\/p>\n<p>Los s\u00edntomas depender\u00e1n de la cantidad de aire que penetre en el organismo y de la posici\u00f3n en la que se encuentre el paciente. Si est\u00e1 en dec\u00fabito, ser\u00e1n b\u00e1sicamente respiratorios, tos, opresi\u00f3n tor\u00e1cica, dise\u00f1a, cianosis, hipotensi\u00f3n y hasta embolia pulmonar y muerte. Si el aire llega al sistema venoso cerebral, por una posici\u00f3n semisentada o sentada del paciente, puede provocar convulsiones y p\u00e9rdida de conciencia.<\/p>\n<p>Las causas son siempre accidentales:<\/p>\n<ul>\n<li>Entrada de aire a trav\u00e9s de la conexi\u00f3n que se sit\u00faa en la l\u00ednea arterial utilizada para perfusi\u00f3n del suero cebado, y durante la di\u00e1lisis para diferentes soluciones (suero, sangre, medicaci\u00f3n, etc.).<\/li>\n<li>Por rotura de la l\u00ednea arterial en el segmento anterior a la bomba de sangre, porque es donde existe presi\u00f3n negativa.<\/li>\n<li>Durante la maniobra de desconexi\u00f3n, cuando se utiliza aire para retornar la sangre al paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong><u>Medidas a adoptar ante un embolismo gaseoso<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Son fundamentales, porque este accidente puede prevenirse en todos los casos, con una actuaci\u00f3n y control del circuito adecuados.<\/p>\n<p>Esta prevenci\u00f3n ir\u00e1 encaminada a:<\/p>\n<ul>\n<li>Conectar desde el inicio de la sesi\u00f3n la alarma del detector del aire y <strong>no dejar nunca esta alarma anulada<\/strong> sin estar vigilando el circuito sangu\u00edneo.<\/li>\n<li>Procurar no dejar nunca una perfusi\u00f3n de l\u00edquido goteando en el circuito que no est\u00e9 contenida en un frasco de pl\u00e1stico colapsable o sin estar presentes en todo momento hasta la finalizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Utilizar siempre sistemas de perfusi\u00f3n sin tomas de aire.<\/li>\n<li>No emplear nunca aire para retornar la sangre, al finalizar la sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis. La sangre se retornar\u00e1 siempre con suero.<\/li>\n<li>Dejar siempre cerrada y\/o clampada la toma de l\u00edquidos del sistema arterial durante la sesi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cuando se detecta la entrada de aire al torrente circulatorio, lo primero que hay que hacer es clampar inmediatamente la l\u00ednea venosa, para impedir que el aire progrese hacia el torrente circulatorio.<\/p>\n<ul>\n<li>Colocar al paciente en posici\u00f3n de Trendelenburg y sobre su costado izquierdo.<\/li>\n<li>Administrar 02 al 100%.<\/li>\n<li>Extraer el aire del circuito realizando en el mismo un circuito cerrado. Si no fuera posible, cambiar todo el circuito.<\/li>\n<li>Remontar la hipotensi\u00f3n, si la hubiera.<\/li>\n<li>Otras medidas, dependiendo de la gravedad (administraci\u00f3n de atropina, permanencia en c\u00e1mara hiperb\u00e1rica, etc.).\n<ul>\n<li><strong><u>REACCIONES AL\u00c9RGICAS DURANTE LA HEMODI\u00c1LISIS<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>La incidencia es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser muy severas, llegando incluso a poner en peligro la vida del paciente. Su gravedad es muy variable.<\/p>\n<p>Las causas desencadenantes se han relacionado con:<\/p>\n<p><strong><u>Alergia al \u00f3xido de etileno<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Se caracteriza por dificultad respiratoria con broncoespasmo o sin \u00e9l, dolor tor\u00e1cico y, en ocasiones, escalofr\u00edos y fiebre.<\/p>\n<p>Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones por \u00f3xido de etileno son:<\/p>\n<ul>\n<li>Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 l de suero salino al 0,9% y conectar inmediatamente al paciente.<\/li>\n<li>En pacientes al\u00e9rgicos al \u00f3xido de etileno, usar material fungible, l\u00edneas y dializadores, esterilizados mediante otros procedimientos, como son el vapor o la radiaci\u00f3n gamma.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u>S\u00edndrome del primer uso<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Se encuadran dentro de este s\u00edndrome las reacciones al\u00e9rgicas que se producen cuando se usan membranas celul\u00f3sicas nuevas, durante la primera di\u00e1lisis, y que desaparecen con la reutilizaci\u00f3n del dializador.<\/p>\n<p>Daugirdas y cols. Han clasificado las reacciones del primer uso en dos grandes apartados:<\/p>\n<ol>\n<li><u>Clase A<\/u>: caracterizada por signos y s\u00edntomas t\u00edpicos de anafilaxia, como broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensaci\u00f3n de calor e hipotensi\u00f3n que llega incluso al shock, en un reducido n\u00ba de pacientes, y suele aparecer en los 5 primeros minutos de la di\u00e1lisis y, en menor medida, en la primera media hora.<\/li>\n<li><u>Clase B<\/u>: se presentan como una reacci\u00f3n inespec\u00edfica, consistente en la aparici\u00f3n de hipotensi\u00f3n arterial moderada, calambres, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y dise\u00f1a durante la primera hora de di\u00e1lisis, son tendencia a desaparecer durante la misma.<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Las medidas a tomar son<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Disminuir los efectos hemodin\u00e1micos de la hemodi\u00e1lisis (reducir el flujo de sangre y corregir la hipotensi\u00f3n).<\/li>\n<li>Aplicar tratamiento sintom\u00e1tico (ox\u00edgeno, corticoides).<\/li>\n<li>En casos muy severos, retirar todo el circuito sangu\u00edneo y reiniciar la hemodi\u00e1lisis con otra membrana biocompatible.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong><u>Heparina<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Las reacciones de hipersensibilidad a la heparina, independientemente de su uso en di\u00e1lisis, est\u00e1n bien establecidas, aunque su incidencia es muy baja.<\/p>\n<p>Estas reacciones incluyen la aparici\u00f3n de urticaria, congesti\u00f3n nasal, estornudos y anafilaxia, tras la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco.<\/p>\n<p>La incidencia es completamente desconocida, pues nunca ha sido adecuadamente evaluada.<\/p>\n<p><strong><u>Contaminaci\u00f3n bacteriana<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Se ha observado una clara asociaci\u00f3n entre reacciones adversas en hemodi\u00e1lisis y contaminaci\u00f3n bacteriana del l\u00edquido de di\u00e1lisis en pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a las endotoxinas bacterianas.<\/p>\n<h3><strong><u>Reacciones anafil\u00e1cticas no filiadas<\/u><\/strong><\/h3>\n<p>Se han descrito reacciones de hipersensibilidad durante la hemodi\u00e1lisis con membranas de AN69 en pacientes simult\u00e1neamente tratados con IECA, como tratamiento hipotensor.<\/p>\n<p>La pauta recomendada es clampar inmediatamente las l\u00edneas de hemodi\u00e1lisis, impidiendo el retorno de la sangre del circuito extracorp\u00f3reo al paciente, e infusi\u00f3n de suero salino al 0,9% para remontar la hipotensi\u00f3n arterial. Si la reacci\u00f3n es muy severa y no remite con la desconexi\u00f3n del paciente en unos minutos, puede ser necesaria la administraci\u00f3n de medidas farmacol\u00f3gicas (corticoides, epinefrina) seg\u00fan prescripci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n<p><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p>La enfermedad renal cr\u00f3nica es un problema de salud p\u00fablica que est\u00e1 en continuo crecimiento por la asociaci\u00f3n de comorbilidades como la hipertensi\u00f3n, diabetes, anemia, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, presentando patolog\u00edas hematol\u00f3gicas, cardiovasculares y metab\u00f3licas.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de estas complicaciones asociadas a la enfermedad renal en s\u00ed, existen otras complicaciones agudas durante las sesiones de di\u00e1lisis que el profesional de Enfermer\u00eda debe conocer y\/o prevenir, ya que la Enfermer\u00eda desempe\u00f1a un papel fundamental en la prevenci\u00f3n y correcci\u00f3n de estas complicaciones porque interviene de manera decisiva en la preparaci\u00f3n, desarrollo y finalizaci\u00f3n de la sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis. De ah\u00ed la importancia de conocer todas las complicaciones que puedan presentarse y de capacitar continuamente a los profesionales de Enfermer\u00eda para lograr erradicar complicaciones transdi\u00e1lisis, y de igual manera plantear la responsabilidad mutua entre el personal de Enfermer\u00eda y el paciente promoviendo h\u00e1bitos saludables.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Holechek M. Intervenci\u00f3n enfermera: Insuficiencia renal aguda y enfermedad renal cr\u00f3nica. En: Lewis, Heitkemper y Dirksen: Enfermer\u00eda M\u00e9dico Quir\u00fargica. Madrid: Elsevier, 2004. Sexta edici\u00f3n. Volumen II; 45: 1244-1265.<\/li>\n<li>Swearingen, P. Trastornos renales y urinarios, secci\u00f3n dos: insuficiencia renal. En Manual de Enfermer\u00eda M\u00e9dico-Quir\u00fargica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. Barcelona: Elsevier Mosby 2008. Sexta edici\u00f3n. 4: 274-2<\/li>\n<li>Sistemas renal y urinario. En: Brunner, LS, Suddarth, DS. y cols: Enfermer\u00eda M\u00e9dico-Quir\u00fargica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. Novena edici\u00f3n. 27;806-832.<\/li>\n<li>Muriana Zamundio C, Puigvert Vilalta C, Garc\u00eda Garrido ML. Valoraci\u00f3n de un programa de educaci\u00f3n sanitaria a pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol 2002;5(4):14-17<\/li>\n<li>Mart\u00edn Chac\u00f3n MC, Mart\u00edn \u00c1lvarez M, S\u00e1nchez Calzado V, Banegas Sult\u00e1n O, Gil del Reino J, Menayo G\u00f3mez. Incidencia de bacteriemia en pacientes portadores de cat\u00e9ter permanente tunelizado para hemodi\u00e1lisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2008 ;11 (4)<\/li>\n<li>Rodr\u00edguez Velasco B, Hera D\u00edez Mar de la, Benito Santamar\u00eda S. An\u00e1lisis de la tolerancia hemodin\u00e1mica en pacientes en hemodi\u00e1lisis medida por la hipotensi\u00f3n arterial. Rev. Soc. Esp. Enferm. 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