{"id":44281,"date":"2017-08-25T12:46:23","date_gmt":"2017-08-25T10:46:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=44281"},"modified":"2017-08-25T12:46:23","modified_gmt":"2017-08-25T10:46:23","slug":"efectos-radioterapia-crecimiento-infantil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/efectos-radioterapia-crecimiento-infantil\/","title":{"rendered":"Efectos de la radioterapia en el crecimiento infantil"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Efectos de la radioterapia en el crecimiento infantil<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN:<\/strong> El c\u00e1ncer infantil engloba a los tumores diagnosticados en los menores de 15 a\u00f1os. En pediatr\u00eda, se considera que la tasa de supervivencia general a 5 a\u00f1os es superior al 80%. El tratamiento del c\u00e1ncer da lugar a secuelas sobre los diferentes \u00f3rganos y sistemas. Entre ellas,\u00a0 es muy frecuente la alteraci\u00f3n del crecimiento. Este trabajo se centrar\u00e1 en los efectos sobre el crecimiento de la radioterapia de los ni\u00f1os con c\u00e1ncer.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Daniel G\u00e1lvez Est\u00e9vez.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda por la Universidad de Granada.<\/p>\n<p>Patricia Mar\u00eda Puga Guil. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Doctora en Odontolog\u00eda por la Universidad de Granada.<\/p>\n<p>Laura Sanz Ceballos.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Doctora en Farmacia por la Universidad de Granada.<\/p>\n<p><strong>Palabras clave:<\/strong> C\u00e1ncer, ni\u00f1o, radioterapia, desarrollo y crecimiento, Pediatr\u00eda.<\/p>\n<p><strong>OBJETIVOS:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Conocer la etiopatogenia de la afectaci\u00f3n del crecimiento en los ni\u00f1os tratados con radioterapia.<\/li>\n<li>Conocer los efectos de la radioterapia craneal en el crecimiento.<\/li>\n<li>Conocer los efectos de la radioterapia espinal en el crecimiento.<\/li>\n<li>Conocer otros efectos de la radioterapia relacionados con el crecimiento.<\/li>\n<li>Entender la importancia del seguimiento del crecimiento y desarrollo de estos pacientes a largo plazo.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p>El c\u00e1ncer infantil engloba a los tumores diagnosticados en los menores de 15 a\u00f1os. Aunque es una patolog\u00eda poco frecuente, es la segunda causa de mortalidad infantil en mayores de un a\u00f1o, despu\u00e9s de los accidentes de tr\u00e1fico; presentando una incidencia de 120-150 casos nuevos por cada mill\u00f3n de ni\u00f1os menores de 15 a\u00f1os.<\/p>\n<p>Las neoplasias m\u00e1s frecuentes en la edad infantil son las leucemias, y de \u00e9stas la m\u00e1s frecuente es la leucemia linfobl\u00e1stica aguda (LLA). Le siguen en frecuencia los tumores del sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se encuentran, aunque son menos frecuentes, tumores caracter\u00edsticos de la edad pedi\u00e1trica: neuroblastomas, tumor de Wilms, sarcomas de partes blandas, tumores \u00f3seos, retinoblastomas, hepatoblastomas) o tumores de c\u00e9lulas germinales.<\/p>\n<p>En pediatr\u00eda, se considera que la tasa de supervivencia general a 5 a\u00f1os es superior al 80%. El aumento de la supervivencia ha aumentado el inter\u00e9s por las consecuencias que dichos tratamiento tienen a largo plazo.<\/p>\n<p>El tratamiento del c\u00e1ncer da lugar a secuelas sobre los diferentes \u00f3rganos y sistemas. En la infancia, por su prevalencia destacan los trastornos endocrinos que afectan al 20-50% de los ni\u00f1os supervivientes. Entre ellos, es muy frecuente la alteraci\u00f3n del crecimiento. Seg\u00fan las estad\u00edsticas internacionales el 35% de los pacientes con tumores cerebrales tienen talla baja, y en el caso de la leucemia linfobl\u00e1stica aguda (LLA) se observa 10-15% de pacientes con talla baja. <sup>1 <\/sup><\/p>\n<h3><strong><u>Etiopatogenia de la afectaci\u00f3n del crecimiento en el ni\u00f1o tratado con radioterapia: <\/u><\/strong><\/h3>\n<p><strong>\u00a0<\/strong>Los tratamientos contra el c\u00e1ncer (radioterapia, quimioterapia, tratamiento con glucocorticoides) pueden afectar el sistema endocrino, destacando los efectos delet\u00e9reos sobre el crecimiento y la masa \u00f3sea.<\/p>\n<p>La etiopatogenia de la afectaci\u00f3n del crecimiento en los ni\u00f1os tratados con quimioterapia o radioterapia es multifactorial: d\u00e9ficit en la producci\u00f3n de hormona de crecimiento, hipotiroidismo y deficiencia de esteroides sexuales. Tambi\u00e9n influye otros factores como la presencia enfermedades intercurrentes, la inactividad f\u00edsica, el mal estado general y el grado de desnutrici\u00f3n secundaria al tratamiento del c\u00e1ncer. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>Despu\u00e9s de la cirug\u00eda, la radioterapia ha sido el principal procedimiento terap\u00e9utico durante muchos a\u00f1os. En la actualidad, se le reconocen m\u00faltiples efectos secundarios, que se relacionan directamente a la dosis recibida e inversamente con la edad del paciente, sin olvidar factores gen\u00e9ticos predisponentes del individuo o el papel de determinada quimioterapia. <sup>3 <\/sup><\/p>\n<p><u>Alteraci\u00f3n del crecimiento por afectaci\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo hipofisario<\/u> por irradiaci\u00f3n zona del Sistema Nervioso Central, \u00f3rbita, regi\u00f3n facial o nasofar\u00edngea o la secundaria a la irradiaci\u00f3n corporal total (ICT) produce con frecuencia un hipopituitarismo Los factores involucrados son dosis total, modo y n\u00famero de fraccionamiento de la dosis, tiempo de exposici\u00f3n a la radioterapia, edad e intervalo de seguimiento desde que se administr\u00f3 la radioterapia.<\/p>\n<p>La irradiaci\u00f3n de la zona hipot\u00e1lamo hipofisaria conlleva con gran frecuencia un d\u00e9ficit de hormona del crecimiento (GH), con afectaci\u00f3n de la talla. A dosis bajas (10-12 Gy) ya puede producirse una menor respuesta hipofisaria alterada que con el tiempo podr\u00eda ser recuperarse; dosis de 18 &#8211; 24 Gy producen un d\u00e9ficit de hormona del crecimiento (GH) que puede aparecer a los 10 a\u00f1os de la exposici\u00f3n.\u00a0 Esta afectaci\u00f3n es dosis dependiente. Se observa especialmente durante pubertad que es cuando se produce un aumento de la secreci\u00f3n de hormona del crecimiento (GH).\u00a0 La edad y la duraci\u00f3n del tratamiento son tambi\u00e9n factores influentes: los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes son m\u00e1s sensibles a los efectos de la radioterapia sobre la hormona de crecimiento. <sup>4 <\/sup><\/p>\n<p><u>Afectaci\u00f3n del desarrollo sexual por alteraci\u00f3n eje el gonadotropo<\/u><u>.<\/u> Dosis superiores a 35 Gy pueden producir un d\u00e9ficit de gonadotropinas que aparecer\u00e1 con mucha probabilidad cuando la dosis supere los 50 Gy. En torno al 4-6% de pacientes desarrollan un hipotiroidismo central tras una dosis de 48 Gy en un periodo evolutivo de 10 a\u00f1os. Aproximadamente el 19% de los pacientes tratados con radioterapia craneal (RC) presentan una alteraci\u00f3n del eje ACTH-cortisol.\u00a0 Dosis altas de radioterapia craneal pueden producir una hiperprolactinemia. Los niveles elevados de prolactina pueden causar galactorrea en las mujeres e interferir negativamente con el eje gonadotropo en los dos sexos y ser un factor potenciador del hipogonadismo; dando lugar a trastornos de la pubertad.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>Las dosis bajas se asocian con una pubertad adelantada, especialmente en las mujeres y no tanto en los varones. Por el contrario, dosis altas afectan por igual a ambos sexos y pueden causar pubertad precoz tanto en varones como en mujeres con una asociaci\u00f3n directa entre edad de radioterapia y edad de inicio de pubertad.<\/p>\n<p>Se ha demostrado una relaci\u00f3n entre la edad de administraci\u00f3n de la radioterapia y la edad de inicio de la pubertad de modo que cuanto m\u00e1s joven sea el\/la ni\u00f1o\/a en el momento del tratamiento m\u00e1s pronto empezar\u00e1 la pubertad. <sup>5<\/sup><\/p>\n<h3><strong><u>Efectos de la radioterapia en el crecimiento: <\/u><\/strong><\/h3>\n<p>El tipo de c\u00e1ncer, su localizaci\u00f3n, el protocolo de tratamiento, tipo y dosis de quimioterapia, dosis total de radioterapia y su tipo de fraccionamiento, edad, estadio puberal, el tiempo evolutivo de seguimiento desde la finalizaci\u00f3n de la terapia oncol\u00f3gica, as\u00ed como la idiosincrasia del paciente, son factores que modulan e intervienen en el grado de secuela endocrina <sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p><u>La radioterapia craneal (RC)<\/u> directa o secundaria a radioterapia corporal total (RT) puede afectar al hipot\u00e1lamo y a la gl\u00e1ndula hip\u00f3fisis, que ayuda a controlar el crecimiento y la pubertad.<\/p>\n<p>Esta afectaci\u00f3n del hipot\u00e1lamo puede dar lugar a la aparici\u00f3n de hipopituitarismo que, adem\u00e1s de modificar el curso de la pubertad, contribuye negativamente a la talla. As\u00ed los ni\u00f1os que recibieron radioterapia en estas \u00e1reas pueden tener problemas de crecimiento, no alcanzado la talla normal en la edad adulta. Adem\u00e1s, pueden presentar pubertad precoz o tard\u00eda. Estos ni\u00f1os adem\u00e1s tienen mayor riesgo de padecer obesidad o sobrepeso.<\/p>\n<p>Se ha observado que la talla disminuye significativamente durante los primeros 6 meses tras el diagn\u00f3stico tanto en irradiados como en no irradiados. Durante el tratamiento de mantenimiento persiste el descenso en el grupo de radioterapia craneal, estabiliz\u00e1ndose en los no irradiados. En cuanto a la talla final en la edad adulta se encuentran d\u00e9ficit de talla en todos los subgrupos pero con diferencias. A mayor dosis de radioterapia craneal se presenta mayor d\u00e9ficit de altura, con p\u00e9rdidas superiores a 1 desviaci\u00f3n est\u00e1ndar (DE) desde el diagn\u00f3stico. Mientras que en los que no han recibido radioterapia craneal pero s\u00ed han seguido un tratamiento de quimioterapia intenso o moderado, se observa una p\u00e9rdida de aproximadamente 0,5 DE.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se relaciona con d\u00e9ficit de gonadotropinas. Cuando la dosis de radioterapia craneal es superior a 18GY se han descrito casos de amenorrea secundaria o progresi\u00f3n puberal escasa o retardada, debido a la afectaci\u00f3n de hipot\u00e1lamo. A veces la ausencia de signos puberales se debe a fallo mixto, central y perif\u00e9rico. Se observa frecuentemente pubertad precoz en ni\u00f1os con radioterapia craneal &gt; 25 Gy, sobre todo en ni\u00f1as. Existe relaci\u00f3n entre el inicio de la pubertad y la edad cuando recibe la radioterapia craneal. En estos casos la pubertad precoz se asocia a d\u00e9ficit de hormona del crecimiento (GH).<\/p>\n<p><u>La radioterapia espinal (RE<\/u><strong>) <\/strong>afecta directamente al crecimiento de la columna vertebral y aunque el tratamiento con hormona del crecimiento (GH) mejora la talla adulta en estos pacientes, la talla sentada no mejora significativamente demostrando un da\u00f1o directo de la radioterapia a este nivel. As\u00ed, tras la radioterapia craneoespinal (RCE) es frecuente y observar un crecimiento desproporcionado que conduce a una talla adulta baja.<\/p>\n<p>La posibilidad de adquirir una talla adulta inferior al percentil 3 aumenta 6 veces si se recibe radioterapia craneoespinal y la talla sentada se sit\u00faa entre -3.0 y -3.4 SDS.<\/p>\n<p>Los pacientes que reciben radioterapia craneoespinal (RCE) son m\u00e1s bajos que aquellos que solamente reciben radioterapia craneal independientemente del tratamiento con hormona del crecimiento (GH), lo que demuestra que la radioterapia craneoespinal (RCE) causa da\u00f1o de los cart\u00edlagos de crecimiento con mayor intensidad que la RC.<\/p>\n<p>A pesar de que el tratamiento con hormona del crecimiento (GH) mejora el crecimiento, la talla adulta es menor de lo esperado para su talla familiar, especialmente si la radioterapia craneoespinal (RCE) se combina con quimioterapia.<\/p>\n<p>El da\u00f1o de la radioterapia craneoespinal (RCE) sobre los cuerpos vertebrales depende tanto de la dosis de radioterapia como de la edad del paciente con una mayor afectaci\u00f3n en los ni\u00f1os tratados a edades tempranas y la afectaci\u00f3n de la columna vertebral tiene una mayor relevancia en el sexo masculino que en el femenino.<\/p>\n<p>Cuando la radioterapia craneoespinal (RCE) se combina con quimioterapia, la afectaci\u00f3n de la talla adulta y del crecimiento es mayor que en aquellos que s\u00f3lo reciben radioterapia.<\/p>\n<p>La edad en la que se recibe la radioterapia espinal influyente: cuanto m\u00e1s joven sea el paciente en el momento del diagn\u00f3stico y del tratamiento oncol\u00f3gico, peor es el resultado de su crecimiento. Esto se debe a tres factores: mayor sensibilidad del eje hipot\u00e1lamo hipofisario al da\u00f1o radioter\u00e1pico, mayor tiempo de evoluci\u00f3n post tratamiento y mayor afectaci\u00f3n de la talla sentada, por afectaci\u00f3n directa de la columna vertebral, cuanto m\u00e1s precoz sea la radioterapia espinal. En la pubertad tiene lugar un mayor crecimiento relativo de la columna vertebral que de las extremidades inferiores. Cuando se recibe la radioterapia en esta etapa de la vida, se manifiesta un acortamiento de la columna vertebral, observ\u00e1ndose desproporci\u00f3n entre el segmento inferior y el superior. Este efecto de la radioterapia espinal es dosis dependiente<sup>. 7 <\/sup><\/p>\n<p><strong><u>\u00a0Otros efectos de la radioterapia relacionados con el crecimiento:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La radioterapia puede dar lugar a otras alteraciones relacionadas con el crecimiento y desarrollo, como alteraciones de las g\u00f3nadas y obesidad.<\/p>\n<p><u>ALTERACIONES PRIMARIAS DE LAS G\u00d3NADAS<\/u>: alteraciones primarias de las g\u00f3nadas. Esta afectaci\u00f3n var\u00eda seg\u00fan la edad en la que se recibe el tratamiento. Tambi\u00e9n es mayor la afectaci\u00f3n en el var\u00f3n. Su evoluci\u00f3n es imprevisible.<\/p>\n<p>La radioterapia directa sobre las g\u00f3nadas o consecuencia de radiaci\u00f3n abdominal o total causa da\u00f1o a las g\u00f3nadas. En ocasiones el da\u00f1o es irreversible, tanto para el desarrollo puberal normal como para la fertilidad. 8<\/p>\n<p>El da\u00f1o testicular tiene efecto sobre la espermatog\u00e9nesis y sobre la producci\u00f3n de andr\u00f3genos. Las c\u00e9lulas germinales son las m\u00e1s sensibles, a dosis de 12-15 Gy ya se observa da\u00f1o irreversible. Dosis de 24 Gy producen atrofia germinal irreversible, con afectaci\u00f3n de las c\u00e9lulas de Leydig. Entre las manifestaciones cl\u00ednicas destacan la disminuci\u00f3n del volumen testicular, infertilidad, escaso desarrollo sexual e impotencia.<\/p>\n<p>Para que se produzcan da\u00f1o ov\u00e1rico son necesarias dosis m\u00e1s fuetes. Dosis superiores a 20 Gy a cualquier edad producen siempre insuficiencia ov\u00e1rica permanente. Si el tratamiento se recibe en la edad prepuberal, pueden afectarse los caracteres sexuales secundarios. Despu\u00e9s de la pubertad se observa amenorrea transitoria. <sup>9<\/sup><\/p>\n<p><u>OBESIDAD:<\/u> La obesidad es una secuela frecuente de los tumores de la regi\u00f3n hipotal\u00e1mica y del tratamiento con cirug\u00eda y\/o radioterapia a dicho nivel. Edad precoz de diagn\u00f3stico, dosis de radioterapia superiores a 50 Gy, presencia de endocrinopat\u00eda asociada, localizaci\u00f3n tumoral en el \u00e1rea hipotal\u00e1mica, histolog\u00eda tumoral y el grado de extensi\u00f3n de la cirug\u00eda. Se piensa que el da\u00f1o del n\u00facleo ventromedial hipotal\u00e1mico conlleva la aparici\u00f3n de hiperfagia, disminuci\u00f3n del metabolismo basal y disbalance auton\u00f3mico y todo ello conduce a la obesidad. <sup>10<\/sup><\/p>\n<p><strong><u>Seguimiento de los ni\u00f1os con radioterapia: <\/u><\/strong><\/p>\n<p>Desde el diagn\u00f3stico de la neoplasia es necesario un seguimiento endocrino de estos pacientes. Debe evaluarse su crecimiento de forma peri\u00f3dica, realizar exploraciones f\u00edsicas con especial atenci\u00f3n al desarrollo puberal, determinar los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos b\u00e1sicos y valorar la edad \u00f3sea del paciente cada 6-12 meses.<\/p>\n<p>En caso de radioterapia craneal, radioterapia espinal, radioterapia abdominal o radioterapia total se realizar\u00e1n el Megatest cada 24 meses, estudios de la funci\u00f3n tiroidea y de la funci\u00f3n gonadal.<\/p>\n<p><strong>CONCLUSIONES <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Despu\u00e9s de la cirug\u00eda, la radioterapia ha sido el principal procedimiento terap\u00e9utico durante muchos a\u00f1os.<\/li>\n<li>En la actualidad, se le reconocen m\u00faltiples efectos secundarios, que se relacionan directamente a la dosis recibida e inversamente con la edad del paciente.<\/li>\n<li>En la infancia, por su prevalencia destacan los trastornos endocrinos que y entre ellos, es muy frecuente la alteraci\u00f3n del crecimiento; por afectaci\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo hipofisario.<\/li>\n<li>La radioterapia craneal (RC) puede afectar al hipot\u00e1lamo y a la gl\u00e1ndula hip\u00f3fisis, que ayuda a controlar el crecimiento y la pubertad.<\/li>\n<li>A mayor dosis de radioterapia craneal se presenta mayor d\u00e9ficit de altura, con p\u00e9rdidas superiores a 1 desviaci\u00f3n est\u00e1ndar (DE) desde el diagn\u00f3stico.<\/li>\n<li>La radioterapia espinal (RE<strong>) <\/strong>afecta directamente al crecimiento de la columna vertebral, es frecuente y observar un crecimiento desproporcionado que conduce a una talla adulta baja.<\/li>\n<li>La radioterapia puede dar lugar a otras alteraciones relacionadas con el crecimiento y desarrollo, como alteraciones de las g\u00f3nadas y obesidad.<\/li>\n<li>Los pacientes oncol\u00f3gicos, requieren un seguimiento endocrino a largo plazo que incluya la evaluaci\u00f3n del crecimiento y pubertad, eje hipofisario completo, funci\u00f3n tiroidea, funci\u00f3n gonadal, obesidad, metabolismo lip\u00eddico, riesgo cardiovascular y densidad mineral \u00f3sea (osteoporosis).<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Chemaitilly W, Sklar CA. Endocrine complications in long-term survivors of childhood cancers. Endocrine-Related Cancer (2010) 17 R141\u2013R159.<\/li>\n<\/ol>\n<p>2 P\u00e9rez M, Far\u00edas A, Merino G, de Valera L, Maulino N, Jim\u00e9nez C. Alteraciones endocrinas en ni\u00f1os y adolescentes con c\u00e1ncer. Archivos venezolanos de puericultura y pediatr\u00eda Vol. 67 N\u00b0 1.<\/p>\n<p>3 del Moral Romero E. Seguimiento en Atenci\u00f3n Primaria del ni\u00f1o oncol\u00f3gico. Secuelas tard\u00edas. Pediatr Integral 2004; VIII(6):513-523.<\/p>\n<p>4 Wallace WHD, Blacklay A, Eise C, Davies H. Desarrollo de estrategias para el seguimiento a largo plazo de sobrevivientes de c\u00e1ncer infantil. Br Med J 2001;323:271-274.<\/p>\n<p>5 W. D\u00f6rr \u00b7 S. Kallfels \u00b7 T. HerrmannLate bone and soft tissue sequelae of childhood radiotherapy. Relevance of treatment age and radiation dose in 146 children treated between 1970 and 1997. Strahlentherapie und Onkologie 7 \u00b7 2013.<\/p>\n<p>6 D\u00f6rr W, Kallfels S, Herrmann TLate bone and soft tissue sequelae of childhood radiotherapy. Relevance of treatment age and radiation dose in 146 children treated between 1970 and 1997. Strahlenther Onkol. 2013;189:529\u201334.<\/p>\n<p>7 Labarta J, de Arriba A, Sanz de Miguel P, Perales JI, et al. Mesa redonda: Secuelas endocrinol\u00f3gicas del tratamiento del c\u00e1ncer en la infancia. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2011; 2 (Suppl)<\/p>\n<p>8 Leung W, Hudson MM, Strickland DK, Phipps S, Srivastava DK, et al. Late effects of treatment in survivors of childhood acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2000;18:3273-9<\/p>\n<p>9 del Moral Romero E. Seguimiento en Atenci\u00f3n Primaria del ni\u00f1o oncol\u00f3gico. C\u00f3mo detectar las secuelas tard\u00edas. Pediatr Integral 2008;XII(7):715-726<\/p>\n<p>10 Diller L, Chow EJ, Gurney JG, Hudson MM et al. Chronic Disease in the Childhood Cancer Survivor Study Cohort: A Review of Published Findings. J Clin Oncol. 2009 May 10; 27(14): 2339\u20132355<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Efectos de la radioterapia en el crecimiento infantil RESUMEN: El c\u00e1ncer infantil engloba a los tumores diagnosticados en los menores de 15 a\u00f1os. En pediatr\u00eda, se considera que la tasa de supervivencia general a 5 a\u00f1os es superior al 80%. El tratamiento del c\u00e1ncer da lugar a secuelas sobre los diferentes \u00f3rganos y sistemas. 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