{"id":44475,"date":"2017-08-26T10:45:29","date_gmt":"2017-08-26T08:45:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=44475"},"modified":"2017-08-26T10:45:29","modified_gmt":"2017-08-26T08:45:29","slug":"requerimientos-nutricionales-hemodialisis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/requerimientos-nutricionales-hemodialisis\/","title":{"rendered":"Requerimientos nutricionales de los pacientes en hemodi\u00e1lisis"},"content":{"rendered":"

Requerimientos nutricionales de los pacientes en hemodi\u00e1lisis<\/strong><\/h2>\n

Es muy importante explicar al paciente que una vez que comienza con la hemodi\u00e1lisis sus necesidades nutricionales van a ser diferentes y por lo tanto habr\u00e1 cambios en su dieta, ya que as\u00ed se conseguir\u00e1 una mejor adaptaci\u00f3n a la misma.<\/p>\n

<\/p>\n

AUTORES: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Ana Hermos\u00edn Alcalde DUE. Centro de di\u00e1lisis Diaverum (Cartaya)<\/li>\n
  2. Elena Pereira Mart\u00edn DUE. Interclinik<\/li>\n
  3. M\u00aa Dolores Loro Padilla DUE . Servicio Andaluz de Salud (SAS)<\/li>\n<\/ol>\n

    PALABRAS CLAVE<\/strong>: Nutrici\u00f3n en Hemodi\u00e1lisis, prote\u00ednas, sodio, calcio, f\u00f3sforo, agua.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    Los requerimientos nutricionales de los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica una vez inician el tratamiento con hemodi\u00e1lisis no van a ser exactamente los mismos que en las etapas pre-di\u00e1lisis. Las propias caracter\u00edsticas de esta t\u00e9cnica por un lado y la progresiva desaparici\u00f3n de la funci\u00f3n renal residual por otro van a hacer que cambien algunas de las indicaciones respecto a la dieta, fundamentalmente las referidas a la ingesta de prote\u00ednas y a menudo tambi\u00e9n a la de l\u00edquidos, sodio y potasio.<\/p>\n

    As\u00ed, en las etapas pre-di\u00e1lisis es habitual prescribir dietas de restricci\u00f3n proteica con el fin de intentar enlentecer la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal, mientras que no se suele insistir demasiado en la restricci\u00f3n de l\u00edquidos o de potasio, ya que el ri\u00f1\u00f3n suele manejarlos adecuadamente hasta fases muy avanzadas de la enfermedad renal, pero estas indicaciones van a cambiar una vez el paciente inicie la di\u00e1lisis.<\/p>\n

    PROTE\u00cdNAS<\/strong><\/p>\n

    En los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica se han empleado desde hace d\u00e9cadas las dietas pobres en prote\u00ednas con el fin de disminuir la retenci\u00f3n de metabolitos potencialmente t\u00f3xicos procedentes del metabolismo proteico y porque estas dietas parecen tener un efecto beneficioso sobre la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal. Se han empleado simplemente dietas de restricci\u00f3n proteica (alrededor de 0,5 \u00f3 0,6 gr\/kg\/d\u00eda)<\/p>\n

    En hemodi\u00e1lisis la situaci\u00f3n cambia y las necesidades de prote\u00ednas aumentan respecto a la etapa pre-di\u00e1lisis y son superiores a las del adulto sano.<\/p>\n

    Esto puede deberse a los siguientes factores:<\/p>\n

      \n
    • P\u00e9rdida de amino\u00e1cidos (de 6 a 12 gramos por sesi\u00f3n) y p\u00e9ptidos (2 a 3 gramos) por el dializador.<\/li>\n
    • P\u00e9rdida de glucosa (de 15 a 20 gramos por sesi\u00f3n) si se utilizan l\u00edquidos de di\u00e1lisis sin glucosa (por est\u00edmulo de la neoglucog\u00e9nesis a partir de los amino\u00e1cidos).<\/li>\n
    • Estimulaci\u00f3n del catabolismo proteico por la hemodi\u00e1lisis, sobre todo si se usan membranas bioincompatibles.<\/li>\n
    • P\u00e9rdidas hem\u00e1ticas cr\u00f3nicas por sangrado digestivo oculto, extracciones repetidas de sangre y p\u00e9rdidas de sangre por el dializador. Por ejemplo, una persona con Hb de 12 gr\/dl y prote\u00ednas totales de 7 gr\/dl, perder\u00e1 unos 16 gramos de prote\u00ednas por cada 100 ml de p\u00e9rdida de sangre.<\/li>\n<\/ul>\n

      CALCIO Y FOSFORO<\/strong><\/p>\n

      En la insuficiencia renal cr\u00f3nica se producen alteraciones muy importantes del metabolismo del calcio y el f\u00f3sforo, cuya patogenia es complicada pero en la que intervienen tres factores principales:<\/p>\n

        \n
      • La disminuci\u00f3n en la s\u00edntesis renal de calcitriol (la forma activa de la vitamina D), con lo que disminuye la absorci\u00f3n intestinal de calcio.<\/li>\n
      • La retenci\u00f3n renal de f\u00f3sforo.<\/li>\n
      • La resistencia del hueso a la acci\u00f3n de las hormonas reguladoras (PTH y calcitriol)<\/li>\n<\/ul>\n

        Estas alteraciones desembocan, en principio, en una tendencia a la hipocalcemia y la hiperfosforemia, adem\u00e1s de ser origen del hiperparatiroidismo secundario y del conjunto de patolog\u00edas \u00f3seas que conocemos como osteodistrofia renal. Comienzan su aparici\u00f3n muy pronto, cuando el grado de insuficiencia renal es s\u00f3lo moderado, empeorando a medida que la funci\u00f3n renal disminuye y tambi\u00e9n una vez el paciente ha comenzado la di\u00e1lisis. Con el tiempo, algunos pacientes pueden presentar hipercalcemia, debido al tratamiento (suplementos de calcio, calcitriol) o a la progresi\u00f3n del hiperparatiroidismo.<\/p>\n

        El aporte nutricional adecuado de calcio y f\u00f3sforo en estos pacientes va influir decisivamente en la severidad y progresi\u00f3n de estas alteraciones. En muchas ocasiones no ser\u00e1 posible conseguirlo s\u00f3lo mediante la dieta y ser\u00e1 necesario recurrir a tratamientos farmacol\u00f3gicos.<\/p>\n

        FOSFORO<\/strong><\/p>\n

        En condiciones normales se absorbe del 60 al 80% del f\u00f3sforo ingerido, y sus niveles se regulan por la excreci\u00f3n renal. A medida que la funci\u00f3n renal disminuye, sobre todo a partir de aclaramientos de creatinina inferiores a 20-30 ml\/minuto, la retenci\u00f3n de f\u00f3sforo aumenta, de forma que cuando comienzan el tratamiento con di\u00e1lisis la mayor\u00eda de los pacientes tienen hiperfosforemia. Existen tres herramientas para intentar controlarla: la restricci\u00f3n de f\u00f3sforo en la dieta, la utilizaci\u00f3n de quelantes de f\u00f3sforo y la intensificaci\u00f3n de la di\u00e1lisis.<\/p>\n

        No obstante, hay que tener en cuenta que los quelantes del f\u00f3sforo no anulan por completo su absorci\u00f3n, s\u00f3lo la reducen (aproximadamente al 50% del f\u00f3sforo ingerido) y se ha comprobado que s\u00f3lo son realmente eficaces si la ingesta de f\u00f3sforo se mantiene en torno a 1 gramo al d\u00eda, por lo que siempre hay que intentar no sobrepasar en exceso dicha cantidad. En la actualidad los quelantes m\u00e1s utilizados son las sales de calcio, fundamentalmente el carbonato c\u00e1lcico y el acetato c\u00e1lcico.<\/p>\n

        El f\u00f3sforo est\u00e1 presente en casi todos los alimentos. No obstante, hay alimentos especialmente ricos en f\u00f3sforo que conviene evitar Por ejemplo tienen menos f\u00f3sforo los quesos frescos o semicurados que los curados, y las bebidas \u201clight\u201d que las normales.<\/p>\n

        CALCIO<\/strong><\/p>\n

        Al disminuir la absorci\u00f3n intestinal de calcio por el d\u00e9ficit de calcitriol sus requerimientos aumentan en los pacientes en di\u00e1lisis respecto a la poblaci\u00f3n normal. Se consideran necesario un aporte de 1400 a 1600 mg diarios de calcio para conseguir un balance de calcio neutro o ligeramente positivo. La leche y sus derivados son la mejor fuente alimentaria de calcio, por su alta concentraci\u00f3n y porque se absorbe mejor debido a la acci\u00f3n de la lactosa y a una adecuada relaci\u00f3n calcio\/f\u00f3sforo. Tambi\u00e9n est\u00e1 presente en el pescado (sobre todo los que se comen con las espinas, como boquerones y similares), huevos, algunas frutas y verduras y pan, pero en menor cantidad y en forma menos absorbible.<\/p>\n

        . El problema es que los alimentos ricos en calcio lo son tambi\u00e9n en f\u00f3sforo y potasio por lo que se suelen restringir en la dieta, y en la pr\u00e1ctica es casi imposible obtener una dieta con la cantidad recomendada de calcio sin exceder en mucho la de f\u00f3sforo. Aunque se puede conseguir una ganancia neta de calcio durante la sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis, mediante la utilizaci\u00f3n de los l\u00edquidos adecuados, lo habitual es tener que recurrir a los suplementos orales de calcio para conseguir una ingesta adecuada. Las sales de calcio empleadas como quelantes del f\u00f3sforo, sobre todo el carbonato c\u00e1lcico, que es la que lleva mayor proporci\u00f3n de calcio elemento (el 40%), pueden servir tambi\u00e9n como aporte de calcio.<\/p>\n

        SODIO y AGUA<\/strong><\/p>\n

        Los ri\u00f1ones son los encargados de regular el balance de agua y sodio del organismo, y en la insuficiencia renal cr\u00f3nica esta capacidad de regulaci\u00f3n puede alterarse, por lo que puede ser necesario controlar su ingesta para evitar situaciones de exceso (hipertensi\u00f3n arterial, insuficiencia cardiaca, edemas) o defecto (deshidrataci\u00f3n, hipotensi\u00f3n, calambres, etc.). Los ri\u00f1ones son capaces de mantener adecuadamente este balance hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal, excepto en ciertas enfermedades como la diabetes, en que se pierde antes, pero cuando el paciente tiene que comenzar el tratamiento con hemodi\u00e1lisis esta capacidad ya suele estar alterada, y adem\u00e1s lo habitual es que la diuresis residual acabe desapareciendo, con lo que la p\u00e9rdida agua y sal por el ri\u00f1\u00f3n queda anulada.<\/p>\n

        SODIO<\/strong><\/p>\n

        Parece comprobado que, en estos pacientes, una ingesti\u00f3n elevada de sodio va a aumentar la sensaci\u00f3n de sed, con la consiguiente mayor ingesta de l\u00edquido y m\u00e1s ganancia de peso interdi\u00e1lisis, y empeora el control de la tensi\u00f3n arterial. Por lo tanto su ingesta debe restringirse a 750-1500 mg\/d\u00eda (equivalente a 2-3 gramos de sal aproximadamente). Esta restricci\u00f3n es bastante severa y es posible que no sea bien tolerada por el paciente en t\u00e9rminos de palatabilidad, sobre todo por personas mayores con cierta p\u00e9rdida del sentido del gusto.<\/p>\n

        AGUA<\/strong><\/p>\n

        En cuanto a la ingesta de agua, la recomendaci\u00f3n debe ser individualizada, ya que va a depender de la diuresis residual, las p\u00e9rdidas insensibles (que a su vez depende de la superficie corporal), la sudoraci\u00f3n, etc. Mientras el paciente conserve una diuresis residual significativa se puede recomendar una ingesta diaria igual a la diuresis + 500 ml, o algo superior si existe sudoraci\u00f3n excesiva, p\u00e9rdida por diarreas, etc.<\/p>\n

        Si la diuresis residual es escasa o nula, se puede recomendar inicialmente una ingesta de 750 a 1500 ml, y luego ir ajust\u00e1ndola de acuerdo con las ganancias de peso interdi\u00e1lisis. Hay que tener en cuenta que debe contabilizarse todo el l\u00edquido que se ingiera, incluyendo sopas, caf\u00e9s, etc., y tambi\u00e9n que todos los alimentos, salvo aceites y grasas puras, llevan agua en su composici\u00f3n, y algunos como frutas y verduras tienen un porcentaje que puede llegar a m\u00e1s del 90% de su peso.<\/p>\n

        POTASIO<\/strong><\/p>\n

        El ri\u00f1\u00f3n es la principal v\u00eda de eliminaci\u00f3n del potasio, ya que en condiciones normales se excreta por v\u00eda renal el 90-95% del potasio ingerido, y s\u00f3lo un 5-10% se elimina por las heces. Por lo tanto, cuando el ri\u00f1\u00f3n falla se puede acumular y producir una hiperpotasemia potencialmente mortal. De todas formas, al igual que ocurre con el sodio, la capacidad renal de eliminar potasio se suele mantener hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal, mientras se conserve la diuresis, y adem\u00e1s a medida que la funci\u00f3n renal disminuye aumenta la excreci\u00f3n de potasio por las heces (puede llegar al 40% del potasio ingerido).<\/p>\n

        Cuando el paciente inicia el tratamiento con hemodi\u00e1lisis la progresiva p\u00e9rdida de la funci\u00f3n renal residual y la disminuci\u00f3n de la diuresis impiden que el potasio pueda ser excretado adecuadamente. Aunque durante la sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis se elimina potasio (la p\u00e9rdida oscila entre 50 y 220 mEq, siendo lo m\u00e1s frecuente entre 50 y 80 mEq), no es suficiente para conseguir un balance adecuado y es preciso restringirlo en la dieta.<\/p>\n

        IMPORTANCIA DE LA NUTRICI\u00d3N EN DI\u00c1LISIS<\/strong><\/p>\n

        \u00a0ELEVADA PREVALENCIA DE MALNUTRICI\u00d3N EN ESTA POBLACI\u00d3N\u00a0<\/strong><\/p>\n

        Existe gran variabilidad en la prevalencia de malnutrici\u00f3n seg\u00fan las diferentes series consultadas, debido a la dificultad para establecer un diagn\u00f3stico objetivo y sobre todo, a los distintos m\u00e9todos de valoraci\u00f3n utilizados. No obstante, todos los autores coinciden en afirmar que esta es elevada oscilando entre 30-70% en hemodi\u00e1lisis. <\/strong><\/p>\n

        Se trata de una patolog\u00eda de origen claramente multifactorial, aunque su prevalencia viene condicionada por dos hechos fundamentales:<\/p>\n

        \u00a0<\/em>– El envejecimiento significativo de la poblaci\u00f3n de hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n

        – La abundante patolog\u00eda asociada al inicio de la terapia sustitutiva.<\/p>\n

        Ambos son consecuencia del envejecimiento de la poblaci\u00f3n en general y de las importantes mejoras t\u00e9cnicas en los tratamientos, que permiten una buena tolerancia de estos y que han hecho desaparecer casi completamente los l\u00edmites de edad para aceptaci\u00f3n de pacientes.<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>El \u201cpaciente tipo\u201d que hoy inicia tratamiento sustitutivo, suele ser de edad mayor de 50 a\u00f1os, y sobre todo, es frecuente que presente alguna comorbilidad asociada importante.<\/p>\n

        CONTRASTADA CORRELACI\u00d3N CON MORBIMORTALIDAD\u00a0<\/strong><\/p>\n

        Son numerosas las investigaciones que han demostrado un v\u00ednculo neto entre la malnutrici\u00f3n y el incremento de la morbilidad y mortalidad en la poblaci\u00f3n de di\u00e1lisis.<\/p>\n

        Mortalidad\u00a0<\/strong><\/p>\n

        La gran mejora en la tolerancia y el menor n\u00famero y gravedad de las complicaciones asociadas a la t\u00e9cnica no se ha acompa\u00f1ado de un disminuci\u00f3n en las tasas de mortalidad registradas, aunque s\u00ed claramente en la morbilidad intradi\u00e1lisis. Actualmente la tasa \u201cmedia\u201d de mortalidad se mantiene alrededor del 15%.<\/p>\n

        Son diversos los factores que la condicionan, pudiendo estos dividirse en dos grupos:<\/p>\n

        – Fijos o no modificables: Edad avanzada, sexo masculino y patolog\u00eda asociada (hipertensi\u00f3n, diabetes,…).<\/p>\n

        – Relacionados con el tratamiento o modificables:<\/p>\n

        – Dosis de di\u00e1lisis.<\/p>\n

        – Anemia.<\/p>\n

        – Control del metabolismo calcio-f\u00f3sforo.<\/p>\n

        – Estado Nutricional.<\/p>\n

        \u201c<\/strong>Un peor estado nutricional, contribuye a aumentar la mortalidad en quienes lo padecen\u201d. Esta afirmaci\u00f3n es cierta, lo que ocurre es que resulta extremadamente complicado aislar sus efectos de los que tienen otras patolog\u00edas.<\/p>\n

        Morbilidad<\/strong><\/p>\n

        Los resultados de la terapia sustitutiva de la insuficiencia renal cr\u00f3nica terminal se han intentado medir o cuantificar, para juzgar su eficacia, de formas diversas, pero fundamentalmente en t\u00e9rminos de supervivencia y rehabilitaci\u00f3n. La supervivencia es m\u00e1s f\u00e1cil de medir, aunque no siempre se hace con rigor.<\/p>\n

        La rehabilitaci\u00f3n, la calidad de vida, engloban un concepto mucho m\u00e1s amplio y abstracto, que incluye la propia percepci\u00f3n del enfermo sobre su situaci\u00f3n, su incorporaci\u00f3n a la sociedad, y la morbilidad como resultado, es decir, patolog\u00edas que desarrolla a lo largo de este periodo de tratamiento sustitutivo, en este caso con di\u00e1lisis.<\/p>\n

        Este segundo tipo de valoraci\u00f3n es mucho m\u00e1s compleja, y est\u00e1 menos estandarizada.<\/p>\n

        La malnutrici\u00f3n est\u00e1 considerada como factor de riesgo para el desarrollo de algunas patolog\u00edas, estando implicada directamente en:<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>– Susceptibilidad a contraer infecciones.<\/p>\n

        – Cicatrizaci\u00f3n lenta y t\u00f3rpida de las heridas.<\/p>\n

        – Descenso de resistencia a episodios intercurrentes.<\/p>\n

        – Retraso en la rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

        – Intolerancia hemodin\u00e1mica a la di\u00e1lisis.<\/p>\n

        – Depresi\u00f3n, astenia.<\/p>\n

        CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

        El objetivo del tratamiento sustitutivo de la IRCT es prolongar la supervivencia de los pacientes y mantener la m\u00e1xima calidad de vida y grado de rehabilitaci\u00f3n posible. Para ello deben dise\u00f1arse y realizarse PLANES DE CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE, dentro de los cuales debemos considerar la terapia nutricional como un soporte esencial y b\u00e1sico.<\/p>\n

        Lo adecuado ser\u00eda realizar una monitorizaci\u00f3n rutinaria del estado nutricional, con una detecci\u00f3n y correcci\u00f3n precoz de las carencias mediante las actitudes terap\u00e9uticas adecuadas, impidiendo as\u00ed que situaciones deficitarias progresen hasta estadios avanzados y de muy dif\u00edcil recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

        La educaci\u00f3n sanitaria por parte de Enfermer\u00eda, y la elaboraci\u00f3n de planes de terapia nutricional, son pues fundamentales a la hora de reducir la morbimortalidad de los pacientes en di\u00e1lisis.<\/p>\n

        BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

          \n
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          Requerimientos nutricionales de los pacientes en hemodi\u00e1lisis Es muy importante explicar al paciente que una vez que comienza con la hemodi\u00e1lisis sus necesidades nutricionales van a ser diferentes y por lo tanto habr\u00e1 cambios en su dieta, ya que as\u00ed se conseguir\u00e1 una mejor adaptaci\u00f3n a la misma.<\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[152],"tags":[2620,2219,7856,9545,8059,1589],"class_list":["post-44475","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-nefrologia","tag-agua","tag-calcio","tag-fosforo","tag-nutricion-en-hemodialisis","tag-proteinas","tag-sodio","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nRequerimientos nutricionales de los pacientes en hemodi\u00e1lisis<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Requerimientos 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