{"id":44553,"date":"2017-08-27T08:41:02","date_gmt":"2017-08-27T06:41:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=44553"},"modified":"2017-08-26T12:41:32","modified_gmt":"2017-08-26T10:41:32","slug":"tetanos-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tetanos-diagnostico\/","title":{"rendered":"T\u00e9tanos, un reto diagn\u00f3stico en la atenci\u00f3n extrahospitalaria"},"content":{"rendered":"

T\u00e9tanos, un reto diagn\u00f3stico en la atenci\u00f3n extrahospitalaria<\/strong><\/h2>\n

El t\u00e9tanos es una enfermedad a\u00fan vigente, que compromete el sistema nervioso y est\u00e1 causada por un por una toxina llamada Clostridium tetanis. El diagn\u00f3stico del t\u00e9tanos es totalmente cl\u00ednico, caracterizado por la rigidez generalizada y los espasmos convulsivos de los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos. Los cuatro patrones cl\u00ednicos descritos de t\u00e9tanos son el t\u00e9tanos generalizado, localizado, cef\u00e1lico y neonatal.<\/p>\n

<\/p>\n

Amaya P\u00e9rez Echeverr\u00eda (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra)<\/p>\n

Maitane De Carlos Garc\u00eda (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra).<\/p>\n

Maite Iturri Zabaleta (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra).<\/p>\n

M\u00aa Soledad Contin Pescacen (M\u00e9dico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra).<\/p>\n

Eduardo Ripalda Ansa (M\u00e9dico de Familia de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra).<\/p>\n

Susana Rodr\u00edguez Sanchez (Enfermera Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Sang\u00fcesa, Navarra)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Su incidencia en el mundo desarrollado ha disminuido considerablemente desde la introducci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n primaria. Por ello, la inmunizaci\u00f3n y el tratamiento adecuado de las heridas y lesiones traum\u00e1ticas son cruciales para la prevenci\u00f3n del t\u00e9tanos. Tras un diagn\u00f3stico de t\u00e9tanos, el factor m\u00e1s importante que determina el resultado es sin duda la calidad del cuidado de apoyo y la rapidez de la iniciaci\u00f3n del tratamiento. Presentamos un caso del t\u00e9tanos severo y disfunci\u00f3n auton\u00f3mica severa, en un paciente de 70 a\u00f1os.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> t\u00e9tanos, clostridium tetanis, trismo<\/p>\n

– Descripci\u00f3n del caso, evoluci\u00f3n e intervenci\u00f3n cl\u00ednica.<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 70 a\u00f1os, con antecedentes de accidente isqu\u00e9mico transitorio en tratamiento con aspirina y vacunado de t\u00e9tanos hace 50 a\u00f1os, acude al centro de salud tras sufrir ese mismo d\u00eda traumatismo con una mula mec\u00e1nica de huerta en extremidad inferior izquierda. Presenta herida contusa en zona pretibial con hematoma y recibe tratamiento inicialmente con ibuprofeno, vacuna antitet\u00e1nica y revisi\u00f3n de herida con cura local. Ante la mala evoluci\u00f3n, seis d\u00edas despu\u00e9s a\u00f1adieron amoxicilina\/clavul\u00e1nico que posteriormente le cambiaron a cloxacilina (ver foto).\u00a0 .<\/p>\n

Despu\u00e9s de 8 d\u00edas del accidente, acude de nuevo al servicio de urgencias del centro de salud por presentar empeoramiento con cervicalgia de doce horas de evoluci\u00f3n. No cefalea, no fiebre. El paciente est\u00e1 consciente y orientado. Se constata rigidez de nuca sin signos men\u00edngeos, trismus e hiperreflexia, con autonom\u00eda respiratoria y hemodin\u00e1micamente estable. En la pierna izquierda se aprecia lesi\u00f3n ulcerosa con importante celulitis y hematoma desde la rodilla hasta el pie. Tras la primera valoraci\u00f3n\u00a0 por m\u00e9dico (con experiencia en medicina tropical) recibe tratamiento con ketorolaco y ante la sospecha de t\u00e9tanos solicita UVI-m\u00f3vil y traslado a urgencias.<\/p>\n

El paciente ingresa en observaci\u00f3n realiz\u00e1ndose exploraciones complementarias y tratamiento sintom\u00e1tico. Quince horas despu\u00e9s present\u00f3 espasmo facial intenso con desaturaci\u00f3n y permaneci\u00f3 77 d\u00edas en UCI. Tras su estancia prolongada hospitalaria recibi\u00f3 tratamiento rehabilitador ambulatorio con buena evoluci\u00f3n. Fue diagnosticado de t\u00e9tanos severo y disautonom\u00eda severa.<\/p>\n

Actualmente nuestro paciente demuestra notable mejor\u00eda cl\u00ednica, con leves secuelas de neuropat\u00eda cubital por compresi\u00f3n en extremidad superior derecha.<\/p>\n

– Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El t\u00e9tanos es una enfermedad a\u00fan vigente que compromete el sistema nervioso y cuyo agente productor es la toxina Clostridium tetanis (C. tetanis). C.tetanis es una bacteria ubicua, grampositiva, de metabolismo anaer\u00f3bico estricto y capaz de formar esporas, permitiendo al microorganismo sobrevivir en las condiciones m\u00e1s adversas. Produce dos tipos de toxinas, una hemolisina l\u00e1bil al ox\u00edgeno\u00a0 (tetanolisina) y una neurotoxina termol\u00e1bil (tetanospasmina). C. t\u00e9tani se encuentra en el suelo f\u00e9rtil y coloniza de manera transitoria el aparato digestivo de muchos animales, incluido el ser humano.<\/p>\n

La incidencia<\/strong> del t\u00e9tanos tiene una amplia relaci\u00f3n con el estado de inmunizaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n. Por lo tanto, en los pa\u00edses donde los programas de vacunaci\u00f3n pueden ser inadecuados, la incidencia es de alrededor de 20 casos por cada 100.000 habitantes del a\u00f1o. Cuando la inmunizaci\u00f3n responde a los niveles requeridos, la incidencia es de 0.1\/100000 casos por habitante al a\u00f1o.<\/p>\n

En el per\u00edodo 2005-2015 se notificaron al Centro Nacional de Epidemiolog\u00eda 136 casos de t\u00e9tanos. A medida que han mejorado las coberturas de vacunaci\u00f3n los casos de t\u00e9tanos han ido disminuyendo; desde 2009 se notifican una media de 10 casos al a\u00f1o. En 2015 se declararon 8 casos de t\u00e9tanos (0,02\/100.000 habitantes) desde cinco comunidades: Andaluc\u00eda (2), Canarias (1), Galicia (2), Pa\u00eds Vasco (1) y Comunidad Valenciana (2). En 2010 se describieron solo 26 casos en Estados Unidos; afect\u00f3 principalmente a ancianos con disminuci\u00f3n de la inmunidad. Sin embargo, el t\u00e9tanos origina todav\u00eda muchas muertes en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo donde no se dispone de vacunaci\u00f3n o esta no se efect\u00faa de forma muy rigurosa. Se estima que ocurren m\u00e1s de un mill\u00f3n de casos cada a\u00f1o en todo el mundo, con una tasa de mortalidad comprendida entre un 30% y un 50%. Al menos la mitad de las muertes se registra en neonatos.<\/p>\n

El periodo de incubaci\u00f3n<\/strong> del t\u00e9tanos var\u00eda desde unos pocos d\u00edas hasta semanas. La duraci\u00f3n del periodo de incubaci\u00f3n est\u00e1 directamente relacionada con la distancia desde la herida primaria hasta el sistema nervioso central. El 70% de los casos de t\u00e9tanos est\u00e1n producidos por lesiones agudas, sean de tipo punzante o por laceraciones. Otro tipo de lesiones explican los casos restantes e incluso un peque\u00f1o porcentaje se produce sin poder evidenciarse una lesi\u00f3n aparente.<\/p>\n

Las<\/strong> caracter\u00edsticas cl\u00ednicas <\/strong>del t\u00e9tanos y su relaci\u00f3n con las lesiones traum\u00e1ticas eran bien conocidos entre los antiguos griegos y los egipcios y para muchos m\u00e9dicos antes de la introducci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n con toxoide tet\u00e1nico en la d\u00e9cada de 1940. Los s\u00edntomas que produce son, fundamentalmente, contracciones musculares dolorosas, inicialmente en los maseteros\u00a0 (trismus) y los m\u00fasculos del cuello y, posteriormente, en los del tronco. Se describen cuatro patrones cl\u00ednicos de t\u00e9tanos: generalizado, localizado, cef\u00e1lico y\u00a0 neonatal. De acuerdo con el periodo de incubaci\u00f3n y de comienzo, las formas cl\u00ednicas tendr\u00e1n una gravedad y pron\u00f3stico determinados, variando desde trismus y rigidez localizada en las formas subagudas y leves, a rigidez difusa y disautonom\u00eda en las formas sobreagudas y graves.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico<\/strong> es eminentemente cl\u00ednico, las pruebas serol\u00f3gicas carecen de valor y el intento de obtener cultivos de C. tetanis no es \u00fatil. Los hallazgos de laboratorio son inespec\u00edficos y el an\u00e1lisis de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y el electroencefalograma son normales. Una prueba \u00fatil a nivel extrahospitalario es la estimulaci\u00f3n de la pared posterior de la faringe con un depresor lingual que en caso de t\u00e9tanos produce la contracci\u00f3n de los maseteros y en caso contrario la respuesta est\u00e1 constituida por una arcada. Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cut\u00e1neas, \u00falceras varicosas, escaras por dec\u00fabito, intervenciones quir\u00fargicas, inyecciones intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo de herida por m\u00e1s insignificante que parezca.<\/p>\n

En cuanto a los diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong> se \u00a0realizar\u00e1 con procesos que den trismus e hiperton\u00eda tanto locales (flemones dentarios y amigdalares, artritis temporomandibular y parotiditis) como generales\u00a0 (intoxicaci\u00f3n por estricnina, s\u00edndrome de la persona r\u00edgida ergotismo, meningitis, rabia, tetania por hipocalcemia, diston\u00eda por neurol\u00e9pticos o metoclopramida, epilepsia, histeria, accidente cerebrovascular y sepsis).<\/p>\n

Las pautas b\u00e1sicas del<\/strong> tratamiento <\/strong>son: desbridamiento de la herida, inmunizaci\u00f3n activa y pasiva por v\u00eda intramuscular, antibi\u00f3ticos (metronidazol o penicilina durante 7 a 10 d\u00edas), benzodiacepinas, relajantes musculares, sulfato de magnesio y traqueostom\u00eda precoz.<\/p>\n

La mortalidad<\/strong> por esta enfermedad es variable, dependiendo de la gravedad y oscila entre un 10 y un 60% en el t\u00e9tanos generalizado y entre un 70-90% en el neonatal. La mortalidad asociada al t\u00e9tanos ha disminuido progresivamente a lo largo del siglo pasado. La mortalidad m\u00e1s elevada se registra en los reci\u00e9n nacidos y en los sujetos en lo que el periodo de incubaci\u00f3n es inferior a una semana.<\/p>\n

– Conclusiones.<\/strong><\/p>\n

El t\u00e9tanos es una enfermedad olvidada en los pa\u00edses desarrollados, ya que muchos m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria no han visto un solo caso en su carrera. Aunque el t\u00e9tanos es ahora poco com\u00fan en nuestro pa\u00eds, la enfermedad sigue siendo una amenaza para todas las personas no vacunadas. Dado que las esporas de C. tetani no pueden ser eliminadas del medio ambiente, la inmunizaci\u00f3n y el tratamiento adecuado de las heridas y lesiones traum\u00e1ticas son cruciales para la prevenci\u00f3n del t\u00e9tanos. Cualquier tipo de herida que favorezca las condiciones de anaerobiosis son sitios potenciales a partir de los cuales se puede generar la infecci\u00f3n.<\/p>\n

\"Fig.<\/a>
Fig. 1. Herida infectada por t\u00e9tanos.<\/figcaption><\/figure>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1- Centro Nacional de Epidemiolog\u00eda. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiol\u00f3gica. Protocolos de enfermedades de declaraci\u00f3n obligatoria. Madrid, 2013. http:\/\/www.isciii.es\/ISCIII\/es\/contenidos\/fd-servicios-cientifico-tecnicos\/fd-vigilancias-alertas\/fd-procedimientos\/PROTOCOLOS_RENAVE-ciber.pdf<\/p>\n

2- Infecciones por g\u00e9rmenes anaerobios. T\u00e9tanos y botulismo. N. Caro G\u00f3mez, F. Gal\u00e1n S\u00e1nchez, I. Guerrero Lozano y M.A. Cornejo Saucedo. Medicine. 2014;11(55):3259-68.<\/p>\n

3- Doshi A, Warrell C, Dahdaleh D, Kullmann D. Just a graze? Cephalic tetanus presenting as a stroke mimic. Pract Neurol 2014; 14:39.<\/p>\n

4- Saltoglu N, Tasova Y, Midikli D, et al. Prognostic factors affecting deaths from adult tetanus. Clin Microbiol Infect 2004; 10:229.<\/p>\n

5- Campbell JI, Lam TM, Huynh TL, et al. Microbiologic characterization and antimicrobial susceptibility of Clostridium tetani isolated from wounds of patients with clinically diagnosed tetanus. Am J Trop Med Hyg 2009; 80:827.<\/p>\n

6- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccine in adults aged 65 years and older – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:468.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[126],"tags":[9566,9565,9567],"class_list":["post-44553","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-familiar-atencion-primaria","tag-clostridium-tetanis","tag-tetanos","tag-trismo","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nT\u00e9tanos, un reto diagn\u00f3stico en la atenci\u00f3n extrahospitalaria<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"T\u00e9tanos, un reto diagn\u00f3stico en la atenci\u00f3n extrahospitalaria El t\u00e9tanos es una enfermedad a\u00fan vigente, que compromete el sistema nervioso y est\u00e1 causada\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" 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