{"id":44683,"date":"2017-08-27T09:09:01","date_gmt":"2017-08-27T07:09:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=44683"},"modified":"2017-08-26T13:09:34","modified_gmt":"2017-08-26T11:09:34","slug":"intento-autolitico-trastorno-mixto-ansioso-depresivo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intento-autolitico-trastorno-mixto-ansioso-depresivo\/","title":{"rendered":"Intento autol\u00edtico en paciente con trastorno mixto ansioso-depresivo. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Intento autol\u00edtico en paciente con trastorno mixto ansioso-depresivo. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El suicidio se encuentra entre las catorce causas m\u00e1s frecuentes a nivel mundial, entre las diez primera si nos ce\u00f1imos a occidente y en Espa\u00f1a es la primera causa de muerte externa, triplicando en 2016 a las muertes por accidente de tr\u00e1fico.<\/p>\n

<\/p>\n

AUTORES\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Ar\u00e1nzazu Aleixandre Catal\u00e1 (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Isabel Abascal Sa\u00f1udo (Residente 3\u00ba a\u00f1o Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Celia Carpintero Anto\u00f1an (Residente 3\u00ba a\u00f1o Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Silvia Espinosa Haro (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Luc\u00eda Pilar Salag Rubio (Residente 3\u00ba a\u00f1o Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Marina Guti\u00e9rrez Parra (Residente 3\u00ba a\u00f1o Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

M\u00aa Luisa Mart\u00edn Goujat (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Suele subyacer una enfermedad psiqui\u00e1trica. Estas junto a la falta de esperanza, la existencia de intentos previos, el consumo de alcohol u otras sustancias y la impulsividad se encuentran entre los factores de riesgo m\u00e1s importantes.<\/p>\n

Siempre que se sospecha hay que evaluar el riesgo, punto en el que los m\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria tienen un papel clave, al ser los que m\u00e1s contacto mantienen con el paciente. En caso de riesgo inminente o intento consumado se deben garantizar la seguridad del paciente y atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 53 a\u00f1os, separada, vive con sus dos hijos uno de los cuales es dependiente debido a retraso mental y trastorno obsesivo-compulsivo.<\/p>\n

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Enfisema pulmonar. Trastorno depresivo reactivo a situaci\u00f3n familiar y econ\u00f3mica en seguimiento de forma ambulatoria por Unidad de Salud Mental. En tratamiento con: Venlafaxina 75 mg al desayuno y 150 mg a la cena, Clonazepam 0,5 mg 1 comprimido al desayuno, comida y cena; y Omeprazol 20 mg a la cena.<\/p>\n

Acude a urgencias tras importante ingesta medicamentosa hace unos 30 minutos (9g de Venlafaxina, 25 mg de Lorazepam, 20 mg de Clonazepam, 3,6 g de Gabapentina, 280 mg de Fluoxetina). Lleva varios d\u00edas pensando y preparando la ingesta. Ha dejado una nota de despedida. En un primer momento niega desencadenantes.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica consciente y orientada en las tres esferas. Discurso coherente. \u00c1nimo triste, anhedonia, apat\u00eda. No s\u00edntomas psic\u00f3ticos. Ideaci\u00f3n autol\u00edtica persistente. Se coloca sonda nasog\u00e1strica (SNG), se administra carb\u00f3n activado y flumazenilo. La paciente permanece en todo momento consciente, alerta y estable. Se traslada al hospital donde se monitoriza y se hace interconsulta a psiquiatr\u00eda.<\/p>\n

Al contar\u00a0 con apoyo familiar, y medios de contenci\u00f3n decide ingreso en Hospital de D\u00eda donde se ajusta el tratamiento, se objetiva cl\u00ednica ansioso-depresiva mixta reactiva a situaci\u00f3n econ\u00f3mica e hijo enfermo. La paciente verbaliza que en los d\u00edas previos al intento hab\u00edan ingresado a su madre en una residencia lo que aumento su ansiedad al sentirse culpable de no poder cuidarla por problemas f\u00edsicos. Evoluciona correctamente, distanci\u00e1ndose de la ideaci\u00f3n y se decide alta con\u00a0 psicoterapia y los siguientes psicof\u00e1rmacos: Venlafaxina 225 mg retard al desayuno, mirtazapina 15 mg a la cena, y Clonazepam 0,5 mg cada 8 horas.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Aproximadamente 4000 personas fallecen por suicidio en Espa\u00f1a cada a\u00f1o, siendo la primera causa de muerte externa. Y si sumamos que por cada intento consumado hay 40-50 fallidos, nos ponemos en perspectiva del grave problema al que nos enfrentamos.<\/p>\n

El m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria tiene un papel privilegiado a la hora de advertirlo, dada la frecuencia con la que tiene contacto con el paciente. Hasta el 75% de los pacientes que consuman el intento han ido a la consulta en el a\u00f1o previo, frente al 33% que ha sido valorado por un psiquiatra. Si nos ce\u00f1imos al mes previo estas cifras bajan al 45% y 20 % respectivamente. Esto pone en evidencia la gran importancia de estar alerta detectando factores de riesgo, no dudando en preguntar si existe ideaci\u00f3n y tratando en consecuencia.<\/p>\n

Los factores de riesgo m\u00e1s importantes son los siguientes:<\/p>\n

    \n
  1. Trastorno psiqui\u00e1trico.<\/li>\n<\/ol>\n

    Hasta el 90% de los pacientes que lo intentan y el 95% de los que lo consuman tienen un trastorno psiqui\u00e1trico subyacente.<\/p>\n

    La depresi\u00f3n, el trastorno bipolar, los problemas relacionados con el alcohol y otras sustancias adictivas, los trastornos de personalidad, el trastorno de ansiedad, el trastorno por estr\u00e9s post-traum\u00e1tico y el delirium son los que m\u00e1s se relacionan con riesgo de ideaci\u00f3n autol\u00edtica. En la bibliograf\u00eda disponible se ha observado que claramente el riesgo aumenta con la patolog\u00eda mental, pero hay m\u00e1s discordancia acerca si alguno de ellos lo eleva m\u00e1s que lo dem\u00e1s.<\/p>\n

    Si queda m\u00e1s patente que a m\u00e1s gravedad de la patolog\u00eda, m\u00e1s riesgo. Si bien en la poblaci\u00f3n general el riesgo es de 0,5%, en paciente seguido en consultas ambulatorias de psiquiatr\u00eda de 2,2 %, en paciente con diagn\u00f3stico de trastorno de \u00e1nimo que no ha manifestado ideaci\u00f3n del 4% y del 8,6% en los pacientes que s\u00ed han verbalizado dicha ideas.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se ha observado que la suma de trastornos (por ejemplo trastorno del \u00e1nimo en paciente con trastorno personalidad previo) aumenta m\u00e1s el riesgo autol\u00edtico.<\/p>\n

    De todos los s\u00edntomas de la enfermedad mental, el m\u00e1s relacionado con la ideaci\u00f3n parece ser la falta de val\u00eda, y de esperanza.<\/p>\n

    Las personalidades con rasgos de impulsividad tambi\u00e9n parecen relacionarse con m\u00e1s riesgo, siendo esto m\u00e1s relevante en j\u00f3venes y determinados trastornos de personalidad.<\/p>\n

      \n
    1. Intento autol\u00edtico previo.<\/li>\n<\/ol>\n

      Es el factor predictor m\u00e1s importante aumentando el riesgo hasta en 5-6 veces. El 50% de los pacientes con intentos consumados tienen un intento frustrado previo.<\/p>\n

        \n
      1. Edad, sexo y raza.<\/li>\n<\/ol>\n

        El suicidio consumado aumenta con la edad aunque las personas j\u00f3venes lo intentas m\u00e1s.<\/p>\n

        Los hombres suman m\u00e1s gestos consumados (hasta 3 veces m\u00e1s), pero las mujeres suelen intentarlo m\u00e1s (hasta 2 veces m\u00e1s). Los hombres de edad avanzada son los que m\u00e1s intentos consumados acumulan.<\/p>\n

        En cuanto a la raza, en EEUU, hab\u00eda predominio entre los cauc\u00e1sicos, pero en los \u00faltimos a\u00f1os se ha venido igualando.<\/p>\n

          \n
        1. Ocupaci\u00f3n laboral.<\/li>\n<\/ol>\n

          Parece que las personas que ocupan puestos que requieren menor cualificaci\u00f3n tienen mayor riesgo. As\u00ed como se ha visto un incremento en \u00e9pocas de crisis econ\u00f3mica, en personas en desempleo, etc.<\/p>\n

          Tambi\u00e9n hay profesiones donde el riesgo es mayor, como los militares, los m\u00e9dicos…<\/p>\n

            \n
          1. Familia.<\/li>\n<\/ol>\n

            Las personas sin lazos familiares (solteros, viudas, separados) y las personas que viven solas, independientemente si tienen hijos, etc tiene mayor riesgo.<\/p>\n

              \n
            1. Enfermedad f\u00edsica.<\/li>\n<\/ol>\n

              Enfermedad terminal, dolor cr\u00f3nico, cirug\u00eda reciente aumentan el riesgo.<\/p>\n

                \n
              1. Antecedentes familiares.<\/li>\n<\/ol>\n

                El 30-50% tiene antecedentes familiares, pero no queda claro si tiene relaci\u00f3n con el aumento de incidencia de enfermedad psiqui\u00e1trica. Tambi\u00e9n hay factores ambientales, por ejemplo en marido-mujer de una persona con intentos autol\u00edticos aumenta el riesgo.<\/p>\n

                  \n
                1. Problemas en la infancia.<\/li>\n<\/ol>\n

                  Haber sido v\u00edctima de abusos, convivir con personas con adicci\u00f3n a sustancias\/enfermedad psiqui\u00e1trica, problemas familiares, divorcio o separaci\u00f3n de los padres aumenta el riesgo.<\/p>\n

                    \n
                  1. Otros.<\/li>\n<\/ol>\n

                    El acceso a medios lesivos como armas de fuego, vivir en lugares rurales, duelo, cociente intelectual bajo, edad paterna avanzada, homosexualidad y bisexualidad, etc<\/p>\n

                    En cambio el apoyo familiar y social, el embarazo, tener hijos (especialmente a las mujeres) y la religiosidad son factores protectores frente a la ideaci\u00f3n autol\u00edtica.<\/p>\n

                    A la hora de realizar la evaluaci\u00f3n del paciente es importante no tener miedo a preguntar, dado que no solo no aumenta el riesgo, si no que posibilita el poner en marcha medidas. Una vez que sabemos que hay ideaci\u00f3n, hay que indagar en planificaci\u00f3n, preparaci\u00f3n, qu\u00e9 m\u00e9todos ha pensado, qu\u00e9 le frena.<\/p>\n

                    Pese a que sin duda es beneficioso, el valor predictivo de las distintas escalas es bajo, incluso la que parece m\u00e1s sensible: la escala de desesperanza de Beck, tiene muy baja especificidad.<\/p>\n

                    No hay evidencia que el cribado en la poblaci\u00f3n general sea beneficioso.<\/p>\n

                    El manejo cuando se detecta ideaci\u00f3n o gestos autol\u00edticos empieza disminuyendo el riesgo inmediato garantizando la seguridad del paciente permaneciendo acompa\u00f1ado, quitando medios potencialmente lesivos de su alcance y recibiendo asistencia psiqui\u00e1trica lo antes posible.<\/p>\n

                    Una vez garantizada la seguridad inicial hay que investigar qu\u00e9 hay debajo, factores precipitantes, enfermedad psiqui\u00e1trica basal, factores de riesgo e instaurar tratamiento. En metaan\u00e1lisis la psicoterapia, concretamente la terapia cognitiva-conductual y la enfocada en el problema son las que m\u00e1s han disminuido el riesgo de suicidio a largo plazo. En cuanto a los f\u00e1rmacos se ha observado en distintos trabajos que el litio, probablemente por su funci\u00f3n como estabilizador del \u00e1nimo, disminuci\u00f3n de la agresividad e impulsividad. En cuanto a los antidepresivos, hay menos evidencia, incluso hubo pol\u00e9mica en pacientes j\u00f3venes en las primeras semanas de tratamiento puede aumentar el riesgo, aconsej\u00e1ndose informar a los pacientes de dichas caracter\u00edsticas.\u00a0 De todas formas, cabe decir que s\u00f3lo el 6-14% de los pacientes que se suicidan estaban con tratamiento \u00f3ptimo.<\/p>\n

                    Tambi\u00e9n es aconsejable realizar seguimiento del paciente tras el alta, si precis\u00f3 ingreso, dado que es un tiempo de gran riesgo. En lo cual tambi\u00e9n tiene un papel clave el m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria, posibilitando que el paciente siga sinti\u00e9ndose respaldado.<\/p>\n

                    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                      \n
                    1. Jennifer Schreiber MD, Larry Culpepper MD, MPH. 2017. \u201cSuicidal ideation and behavior in adults\u201c de Peter P. Roy- Byrne y David Solomon en Uptodate. Disponible en: http:\/\/uptodates.scsalud.csinet.es\/contents\/suicidal-ideation-and-behavior-in-adults?source=search_result&search=suicidio%20adulto&selectedTitle=1~150<\/li>\n
                    2. \u00c1lvarez Moital I, Fontela Vivanco E. \u00bfC\u00f3mo detectar el riesgo suicida? FMC. 2010;17(5):305-6.<\/li>\n
                    3. American Psychiatric Association. Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. APA; 2003.<\/li>\n
                    4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Preventing suicide. Program activities guide. CDC; 2010.<\/li>\n
                    5. Lastra I. Prevenci\u00f3n de las conductas suicidas. En: V\u00e1zquez-Barquero JL. Psiquiatr\u00eda en Atenci\u00f3n Primaria. Madrid: Aula M\u00e9dica; 2007. p. 821-39. \u00a0ISBN 13: 978-84-7885-441-7.<\/li>\n
                    6. Canales R. Adult suicide. Early recognition of risk factors is key to prevention. Adv NPs PAs. 2011 Sep;2(9):33-6. PubMed<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                      Intento autol\u00edtico en paciente con trastorno mixto ansioso-depresivo. Caso cl\u00ednico RESUMEN El suicidio se encuentra entre las catorce causas m\u00e1s frecuentes a nivel mundial, entre las diez primera si nos ce\u00f1imos a occidente y en Espa\u00f1a es la primera causa de muerte externa, triplicando en 2016 a las muertes por accidente de tr\u00e1fico.<\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[191],"tags":[],"class_list":["post-44683","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-psiquiatria","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nIntento autol\u00edtico en paciente con trastorno mixto ansioso-depresivo. Caso cl\u00ednico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Intento autol\u00edtico en paciente con trastorno mixto ansioso-depresivo. 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