{"id":44685,"date":"2017-08-27T09:09:39","date_gmt":"2017-08-27T07:09:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=44685"},"modified":"2017-08-26T13:10:09","modified_gmt":"2017-08-26T11:10:09","slug":"melanoma-anal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/melanoma-anal\/","title":{"rendered":"Melanoma anal en paciente joven. La importancia de una buena historia cl\u00ednica. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Melanoma anal en paciente joven. La importancia de una buena historia cl\u00ednica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Los melanomas malignos en las \u00e1reas perianal, anal y rectal, son una patolog\u00eda muy infrecuente y son menos del 1% de los tumores malignos colorrectales. La lesi\u00f3n aparece en cualquier sitio donde se encuentren melanocitos (piel perianal, zona de transici\u00f3n o mucosa rectal) y puede ser pigmentada (melan\u00f3tica) o con ausencia de pigmentaci\u00f3n (amelan\u00f3tica). El s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan es la rectorragia, sin embargo, tambi\u00e9n podemos encontrar en ciertos pacientes dolor leve, masa anal, prolapso y alteraciones en el h\u00e1bito intestinal. Muchos de estos melanomas se confunden con enfermedad hemorroidal o trombosis hemorroidal externa.<\/p>\n

<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Ar\u00e1nzazu Aleixandre Catal\u00e1 (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Luc\u00eda Pilar Salag Rubio (Residente Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Isabel Abascal Sa\u00f1udo (Residente Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Marina Guti\u00e9rrez Parra (Residente Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Celia Carpintero Anto\u00f1an (Residente Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Ofelia Casanueva Soler (Residente en Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

En el caso cl\u00ednico que nos ocupa pretendemos destacar la importancia de pensar en la existencia de este tipo de patolog\u00edas. Se trata de un paciente joven que estaba siendo tratado por enfermedad hemorroidal. Al aumentar el sangrado se empieza a sospechar en otro tipo de patolog\u00edas por lo que se decide derivar al paciente al especialista para la realizaci\u00f3n de una colonoscopia. No se pens\u00f3 en un melanoma maligno anal si no que se deriv\u00f3 al especialista ante la sospecha de un empeoramiento de la patolog\u00eda hemorroidal ya conocida o en una posible neoplasia de colon. No se realiz\u00f3 tampoco una exploraci\u00f3n rectal, en la cual pod\u00eda haberse palpado una masa y haber orientado el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente var\u00f3n de 43 a\u00f1os que acude a consulta de atenci\u00f3n primaria por rectorragias m\u00e1s abundantes en los \u00faltimos tres meses. El paciente estaba siendo tratado en la consulta por rectorragias por hemorroides<\/p>\n

Antecedentes personales: <\/strong>Fumador de 50 paquetes-a\u00f1o, bebedor de 60 g\/etanol\/d\u00eda. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia en tratamiento diet\u00e9tico. Fractura de 3\u00ba dedo de mano derecha en la infancia. Quiste aracnoideo a los 35 a\u00f1os en seguimiento radiol\u00f3gico. Arquitecto de profesi\u00f3n.<\/p>\n

Antecedentes familiares: <\/strong>Padre 77 a\u00f1os carcinoma superficial de vejiga hace 10 a\u00f1os, madre viva y sana. 2 hijos de 7 y 10 a\u00f1os.<\/p>\n

Alergias: <\/strong>No conocidas.<\/p>\n

Se realiza interconsulta a Digestivo d\u00f3nde realizan colonoscopia que pone de manifiesto dos p\u00f3lipos en sigma (a 15 cm) que se biopsian (a priori adenomas tubulares) y un p\u00f3lipo semipediculado de 1.5 cm implantado en l\u00ednea pect\u00ednea que tambi\u00e9n se biopsia con diagn\u00f3stico a priori de melanoma maligno. El estudio se completa con RMN que confirma la presencia de un engrosamiento asim\u00e9trico irregular de la ampolla rectal, por encima del canal anal de 2.3 x 1.3 cm y un ganglio de 8 mm en cadena hipog\u00e1strica derecha, hallazgo que se confirma en un estudio tomogr\u00e1fico corporal realizado con posterioridad sin otros datos de afectaci\u00f3n a distancia.<\/p>\n

Se decide realizar un PET que confirma la presencia de elevado metabolismo en recto con otro foco de captaci\u00f3n en cadena iliaca derecha que se biopsia y que confirma la presencia de met\u00e1stasis por melanoma. Se realiza resecci\u00f3n transanal con diagn\u00f3stico a priori de melanoma no ulcerado de mucosa de conducto anal con componente in situ que afecta a m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n caudal izquierdo y componente infiltrante que afecta a m\u00e1rgenes craneal e izquierdo con invasi\u00f3n vascular. Adem\u00e1s se ha realizado mutaci\u00f3n de BRAF que es negativa.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n F\u00edsica:<\/strong><\/p>\n

Peso 78 kg. Talla 178 cm. ECOG 0. Consciente, orientado. bien hidratado y perfundido. Cabeza y Cuello: no adenopat\u00edas accesibles. T\u00f3rax: ACP normal. Abdomen y EEII: sin hallazgos de inter\u00e9s.<\/p>\n

Pruebas Laboratorio: <\/strong>17\/04\/2017: HEMATIMETR\u00cdA: LEUCOCITOS 6.7, Neutr\u00f3filos 54.0, Linfocitos 32.0, Monocitos<\/p>\n

10.9, Eosin\u00f3filos 2.6, Bas\u00f3filos 0.5, Neutr\u00f3filos 3.62, Linfocitos 2.14, Monocitos 0.73, Eosin\u00f3filos 0.17, Bas\u00f3filos 0.03,<\/p>\n

HEMAT\u00cdES 4.49, Hemoglobina 14.5, Hematocrito 43.4, VCM 96.6, HCM 32.4, CHCM 33.5, ADE 13.5, ADP 15.9,<\/p>\n

Eritroblastos 0.1, PLAQUETAS 285, Volumen Plaquetar Medio 8.6, Plaquetocrito 0.245<\/p>\n

BIOQU\u00cdMICA GENERAL EN SANGRE: Gamma-GT 135, Colesterol 268, resto normal.<\/p>\n

Pruebas Rayos: <\/strong>PET: incremento de la actividad metab\u00f3lica de la adenopat\u00eda de la regi\u00f3n obturatriz\u00a0 y otros dos focos de nueva aparici\u00f3n p\u00e9lvicos, uno de ellos en la porci\u00f3n m\u00e1s anterior del trayecto de la iliaca derecha y un tercer foco que se sit\u00faa por delante del sacro.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

– Melanoma de canal anal con afectaci\u00f3n ganglionar iliaca derecha en situaci\u00f3n de progresi\u00f3n actual.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n: <\/strong>Considerado irresecable en el momento actual se ha realizado cirug\u00eda local con fines paliativos por lo que se decide tratamiento con inmunoterapia con Pembrolizumab a dosis de 2 mg\/Kg cada 3 semanas que ha recibido hasta el momento actual con buena tolerancia. Actualmente hay evidencia de progresi\u00f3n a nivel p\u00e9lvico. Comentado en sesi\u00f3n multidisciplinar de cirug\u00eda general se considera factible llevar a cabo un rescate quir\u00fargico en forma de amputaci\u00f3n abdomino-perineal.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El melanoma anorrectal, es un tumor muy infrecuente y de muy mal pron\u00f3stico. La evidencia cient\u00edfica disponible sobre este melanoma es controversial, heterog\u00e9nea y nada concluyente. Adem\u00e1s, se trata de una patolog\u00eda de muy dif\u00edcil diagn\u00f3stico cl\u00ednico, debido a sus s\u00edntomas muy inespec\u00edficos y a que en un tercio de los casos se manifiesta como una lesi\u00f3n no pigmentada. Solo una anamnesis y una exploraci\u00f3n f\u00edsica muy minuciosa, unida a un elevado \u00edndice de sospecha, impedir\u00e1 que el diagn\u00f3stico pueda retrasarse.<\/p>\n

Junto a todo lo expuesto anteriormente, cabe se\u00f1alar que adem\u00e1s el melanoma anorrectal, no presenta un esquema terap\u00e9utico claro y bien definido. El mayor debate se fundamenta en la radicalidad de la resecci\u00f3n quir\u00fargica (amputaci\u00f3n abdominoperineal) frente a la resecci\u00f3n local aunque, seg\u00fan podemos encontrar en la bibliograf\u00eda \u00a0m\u00e1s reciente, la supervivencia es similar para ambas opciones quir\u00fargicas. Desgraciadamente, los resultados oncol\u00f3gicos que se obtienen son poco alentadores, con supervivencias medias que no sobrepasan los 15-20 meses y que no son mejoradas por ninguna de las terapias adyuvantes disponibles (quimiorradioterapia o inmunoterapia) a pesar de que la mayor\u00eda de los pacientes afectos de esta infrecuente patolog\u00eda fallecer\u00e1n por met\u00e1stasis a distancia.<\/p>\n

De este caso cl\u00ednico, queremos destacar la suma importancia de una minuciosa exploraci\u00f3n f\u00edsica anorrectal y la anuscopia que en este caso cl\u00ednico no se realiza, si no que se deja todo el peso del diagn\u00f3stico a otro facultativo al realizar una derivaci\u00f3n al especialista sin haber realizado una exploraci\u00f3n f\u00edsica exhaustiva.<\/p>\n

Recordemos siempre la importancia de la realizaci\u00f3n de una historia cl\u00ednica de calidad con una anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica, lo suficientemente exhaustivas, as\u00ed como la realizaci\u00f3n siempre de un buen diagn\u00f3stico diferencial.<\/strong><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Anal malignant melanoma. Case report and literature review. P.. Mart\u00ednez-Hern\u00e1ndez-Magroa<\/a>, E.. Villanueva-S\u00e1enzb<\/a>, LB.. Ch\u00e1vez-Colunga<\/li>\n
  2. Neoplasm of the anus and perianal skin. En: Mazier WP. Surgery of the Colon, Rectum and Anus. Saunders editores. Billingham RP.. Philadelphia PA, USA 1995,<\/li>\n
  3. Brady MS,Kavolius JP,Quan SHQ. Anorectal melanoma. A 64-year experience at Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 38 (Dis Colon Rectum 1995.<\/li>\n
  4. Anorectal melanoma. An update. Julio 2013.<\/strong><\/li>\n
  5. Fisterra. Melanoma anorectal. 2017<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Melanoma anal en paciente joven. La importancia de una buena historia cl\u00ednica. A prop\u00f3sito de un caso RESUMEN Los melanomas malignos en las \u00e1reas perianal, anal y rectal, son una patolog\u00eda muy infrecuente y son menos del 1% de los tumores malignos colorrectales. La lesi\u00f3n aparece en cualquier sitio donde se encuentren melanocitos (piel perianal, … <\/p>\n

    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49],"tags":[9592],"class_list":["post-44685","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","tag-melanoma-anal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nMelanoma anal en paciente joven. La importancia de una buena historia cl\u00ednica. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Melanoma anal en paciente joven. La importancia de una buena historia cl\u00ednica. 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