{"id":44691,"date":"2017-08-27T09:13:40","date_gmt":"2017-08-27T07:13:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=44691"},"modified":"2017-08-26T13:18:59","modified_gmt":"2017-08-26T11:18:59","slug":"sedacion-paliativa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sedacion-paliativa\/","title":{"rendered":"Sedaci\u00f3n paliativa: \u201ccurar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre\u201d"},"content":{"rendered":"

Sedaci\u00f3n paliativa: \u201ccurar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre\u201d<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN<\/em><\/strong><\/p>\n

Como especialista en personas que es el M\u00e9dico de Familia, es una realidad la cada vez m\u00e1s frecuente atenci\u00f3n domiciliaria al paciente con patolog\u00eda terminal, siendo muy necesaria una correcta formaci\u00f3n en el cuidado en la agon\u00eda del enfermo y su familia, con el objetivo de que sus \u00faltimos d\u00edas sean lo m\u00e1s confortables posibles y previniendo as\u00ed \u00a0el duelo patol\u00f3gico.<\/p>\n

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AUTORES<\/em><\/strong><\/p>\n

Ar\u00e1nzazu Aleixandre Catal\u00e1 (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

Ofelia Casanueva Soler (Residente en Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

La situaci\u00f3n avanzada y terminal se caracteriza por la presencia de una enfermedad incurable y progresiva, con posibilidades limitadas de respuesta al tratamiento curativo, asociada a la presencia de s\u00edntomas de dif\u00edcil control, a un impacto emocional sobre enfermo, familia, y equipo sanitario, as\u00ed como a un pron\u00f3stico limitado de vida.<\/p>\n

La sedaci\u00f3n paliativa es una maniobra terap\u00e9utica cuyo objetivo final es proteger al paciente frente al distress emocional, lo cual que no puede conseguirse sin disminuir su nivel de conciencia.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/em><\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 64 a\u00f1os cuyo antecedente personal m\u00e1s rese\u00f1able es un carcinoma de laringe en estad\u00edo avanzado con infiltraci\u00f3n local de estructuras vasculares cervicales y met\u00e1stasis pulmonares en LMD y LID, diagnosticado hace 1 a\u00f1o, tratado con varias tandas de radioterapia sin \u00e9xito y en seguimiento coordinado por la Unidad de Cuidados Paliativos y Atenci\u00f3n Primaria. El paciente presenta un nivel aceptable de independencia para las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria, conservando la deambulaci\u00f3n sin ayuda y un estado nutricional adecuado. Tiene muy buen apoyo familiar, con su mujer como cuidadora principal y tres hijos, una de ellas enfermera.<\/p>\n

Desde el inicio del diagn\u00f3stico, ha tenido dolor regional, n\u00e1useas y estre\u00f1imiento, bien controlados con Metamizol 575 mg\/8h alterno con Paracetamol 1g + Tramadol 100 mg \/ 8 h, Metoclopramida 10 mg \/ 8 h y Lactulosa 30 ml \/ 24h; tiene rescates de cloruro m\u00f3rfico (CLM) de 5 mg subcut\u00e1neos y enemas, que ha precisado de forma puntual.<\/p>\n

Desde hace una semana, se queja fundamentalmente de una astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos, con saturaciones siempre por encima de 90%, que en los \u00faltimos d\u00edas se han acompa\u00f1ado de accesos de tos con expectoraci\u00f3n ligeramente hemoptoica, con la consiguiente aparici\u00f3n de insomnio, ansiedad y miedo al dolor y a la muerte. Intensificamos el tratamiento con diazepam 5 mg\/ 8h, con posibilidad de aumentar las dosis de rescate; no obstante, el tratamiento es poco eficaz y el paciente comienza a quejarse de dolor costal derecho mal controlado y disfagia de l\u00edquidos, por lo que hace 2 d\u00edas acordamos con la familia colocar un acceso subcut\u00e1neo para administraci\u00f3n de cloruro m\u00f3rfico 10 mg\/8h y Midazolam 2,5 mg \/8h, con buen control y tolerancia, manteniendo el paciente un nivel de consciencia aceptable.<\/p>\n

Hoy acudimos alertados por su esposa, quien ha objetivado mayor hemoptisis en el esputo. Encontramos al paciente consciente y orientado, angustiado, con restos hem\u00e1ticos en la ropa y a su mujer, llorando. Mientras evaluamos se produce un acceso de tos con hemoptisis masiva, por lo que iniciamos sedaci\u00f3n paliativa con un bolo de 20 mg de Midazolam sc, que es efectivo y en pocos segundos produce en el paciente un coma farmacol\u00f3gico. Hablamos con su mujer, quien se encuentra sobrepasada e incapaz de sobrellevar la agon\u00eda de su marido, por lo que, de acuerdo con los hijos, se comenta el caso con Unidad de Cuidados Paliativos y se decide traslado a hospital de referencia para ingreso, donde se mantuvo la sedaci\u00f3n paliativa con dosis continuas de Midazolam y Morfina sc hasta su \u00e9xitus 5 horas despu\u00e9s.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/em><\/strong><\/p>\n

La sedaci\u00f3n paliativa es la maniobra terap\u00e9utica indicada tanto para prevenir el distress, previsible y cierto, producido por una maniobra diagn\u00f3stica, maniobras terap\u00e9uticas o en circunstancias propias de una enfermedad, como para tratar un s\u00edntoma f\u00edsico o psicol\u00f3gico refractario a otros tratamientos. Est\u00e1 indicada por los profesionales ante una situaci\u00f3n concreta del paciente, lo cual implica la intenci\u00f3n deliberada (sopesada y compartida) de disminuir el nivel de conciencia como estrategia terap\u00e9utica. El objetivo final es la disminuci\u00f3n de la excitaci\u00f3n del sistema nervioso central de un paciente frente a una situaci\u00f3n real o ficticia que es vivida como una amenaza insuperable, permiti\u00e9ndole un estado de cierta indiferencia frente a la amenaza.<\/p>\n

No es extra\u00f1a la confusi\u00f3n popular con la eutanasia, aunque nada tienen que ver, ya que en la sedaci\u00f3n la intenci\u00f3n es aliviar un distress intolerable, el procedimiento es la administraci\u00f3n de un f\u00e1rmaco sedante y el resultado es el alivio del distress; mientras que en la eutanasia el objetivo es producir la muerte del paciente, mediante la administraci\u00f3n de un f\u00e1rmaco letal y el resultado buscado es la muerte.<\/p>\n

Antes de indicar la sedaci\u00f3n hay que asegurarse que se cumplen las siguientes garant\u00edas \u00e9ticas:<\/p>\n