{"id":4480,"date":"2013-03-16T10:05:30","date_gmt":"2013-03-16T09:05:30","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=4480"},"modified":"2017-01-09T20:29:53","modified_gmt":"2017-01-09T19:29:53","slug":"eritema-polimorfo-secundario-carbamazepina-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/eritema-polimorfo-secundario-carbamazepina-embarazo\/","title":{"rendered":"Eritema polimorfo secundario al uso de la carbamazepina durante el embarazo. Presentaci\u00f3n de una paciente."},"content":{"rendered":"

Eritema polimorfo secundario al uso de la carbamazepina durante el embarazo. Presentaci\u00f3n de una paciente.<\/b><\/h3>\n

Resumen:<\/p>\n

Las farmacodermias generan en la piel cuadros cl\u00ednicos muy diversos, que en ocasiones imitan entidades dermatol\u00f3gicas muy bien definidas y que provocan confusi\u00f3n con ellas. La eliminaci\u00f3n inmediata de la droga es esencial para el manejo de estos pacientes. Se presenta un caso de farmacodermia secundaria al uso de carbamazepina en una embarazada de 29,3 semanas que consulta por un rash maculopapuloso que se generaliz\u00f3 hasta abarcar el 90% de la superficie cut\u00e1nea.<\/p>\n

Su evoluci\u00f3n cl\u00ednica y manejo terap\u00e9utico as\u00ed como una revisi\u00f3n del tema. La paciente evoluciona de forma satisfactoria al suspender el tratamiento anticonvulsivante y desaparece el cuadro dermatol\u00f3gico.<\/p>\n

<\/p>\n

Eritema polimorfo secundario al uso de la carbamazepina durante el embarazo. Presentaci\u00f3n de una paciente.<\/b><\/p>\n

Dr. Juan Carlos Ojeda Blanco (1), MSc Dr. Juan Antonio Suarez Gonz\u00e1lez (2), \u00a0MSc Dr. Mario Guti\u00e9rrez Machado (3) y Dra. Isdekys Milian Espinosa (4).<\/p>\n

1.- Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Materno Mariana Grajales, Santa Clara, Villa Clara.<\/p>\n

2.- Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer y segundo grado en Obstetricia y Ginecolog\u00eda. Profesor Auxiliar. Master en Atenci\u00f3n integral a la mujer.<\/p>\n

3.- Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer y segundo grado en Obstetricia y Ginecolog\u00eda. Profesor Asistente. Master en Atenci\u00f3n integral a la mujer y en Urgencias y emergencias m\u00e9dicas.<\/p>\n

4.- Especialista de primer grado en Ginecolog\u00eda y obstetricia. Profesor instructor.<\/p>\n

Hospital Provincial Docente Ginecoobst\u00e9trico Mariana Grajales, Santa Clara. Villa Clara, Cuba.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE S\u00edndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes (SAH) carbamazepina.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

Las reacciones cut\u00e1neas por f\u00e1rmacos, llamadas tambi\u00e9n toxicodermias, farmacodermias y dermatosis por medicamentos, presentan una variedad de formas cl\u00ednicas, mecanismos diversos, compromiso interno posible y un espectro de severidad de leve a fatal (1,2).<\/p>\n

Las reacciones adversas cut\u00e1neas medicamentosas afectan aproximadamente al 2,2% de los pacientes hospitalizados que reciben alg\u00fan tipo de tratamiento sist\u00e9mico. Su incidencia real es dif\u00edcil de precisar, ya que para aseverar que un f\u00e1rmaco es responsable de determinada reacci\u00f3n, este debe cumplir una serie de criterios en base a variables a comprobar. De todos los f\u00e1rmacos, los que m\u00e1s frecuentemente se vinculan a farmacodermias son los antibi\u00f3ticos (41%), principalmente, derivados penicil\u00ednicos y sulfonamidas, los antiinflamatorios\u00a0 no esteroideos (11%) y los anticonvulsivantes (10%) (3). Se debe tener en cuenta que las farmacodermias generan en la piel cuadros cl\u00ednicos muy diversos, que en ocasiones imitan entidades dermatol\u00f3gicas muy bien definidas y que provocan confusi\u00f3n con ellas. Pr\u00e1cticamente, todas las lesiones cut\u00e1neas elementales pueden formar parte de erupciones producidas por f\u00e1rmacos.<\/p>\n

La carbamazepina se incluye en la categor\u00eda de riesgo C durante el embarazo. En estudios de reproducci\u00f3n realizados en ratas se ha demostrado que tiene efectos adversos cuando se administra por v\u00eda oral, en dosis de 10 a 25 veces la dosis m\u00e1xima diaria para humanos que es de 1,200 mg. En humanos, la carbamazepina \u00a0cruza r\u00e1pidamente (entre 30 a 60 minutos) la barrera placentaria, y el f\u00e1rmaco se acumula en los tejidos fetales, encontr\u00e1ndose los niveles m\u00e1s altos en h\u00edgado y ri\u00f1ones que en cerebro y pulmones. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Los datos epidemiol\u00f3gicos sugieren que puede haber una asociaci\u00f3n entre el uso del medicamento durante el embarazo y ciertas malformaciones cong\u00e9nitas, incluyendo espina b\u00edfida. Solamente se debe usar durante el embarazo, si el posible beneficio justifica el posible riesgo para el feto.<\/p>\n

La \u00a0paciente recibi\u00f3 la carbamazepina por el diagnostico de una epilepsia parcial. Las caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas de dicho f\u00e1rmaco son complejas porque est\u00e1n influidas por su limitada solubilidad en agua y por la capacidad para\u00a0 aumentar su conversi\u00f3n, en un metabolito activo, por las enzimas oxidativas del h\u00edgado (4,5). Como manifestaciones adversas de dicho f\u00e1rmaco, se describen reacciones cut\u00e1neas, mucosas, en faneras y en otros \u00f3rganos.<\/p>\n

Presentaci\u00f3n del caso:<\/p>\n

Paciente de sexo femenino, de 25 a\u00f1os con un embarazo de 29,3 semanas de edad gestacional,\u00a0 \u00a0que consulta por presentar rash m\u00e1culo-eritematoso, erupci\u00f3n urticariforme en tronco, miembros superiores e inferiores y algunas vesicoampollas.\u00a0 Adem\u00e1s,\u00a0 prurito intenso, adenopat\u00edas cervicales, conjuntivas eritematosas y lesiones erosivas en paladar blando. Por lo cual se decidi\u00f3 su internaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00a0Antecedentes de su enfermedad actual:<\/p>\n

Paciente que fue interconsultada por medicina interna por cefalea hemicraneana con pobre respuesta al uso de analg\u00e9sicos orales. Se interroga a la paciente y se precisa previa a la cefalea hemicraneana otros s\u00edntomas como visi\u00f3n borrosa, sensaci\u00f3n de desmayo con aparici\u00f3n previa al embarazo y que se ha intensificado durante la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Se interpreta inicialmente como una cefalea migra\u00f1osa y se comienza tratamiento con carbamazepina 200 miligramos con dosis de un cuarto de tableta cada ocho horas, increment\u00e1ndose su dosis paulatinamente hasta 1 tableta cada ocho horas, pero adem\u00e1s se precisa realizar electroencefalograma, que posteriormente informa una disritmia cerebral parox\u00edstica focal que lleva al diagn\u00f3stico definitivo de una epilepsia parcial.<\/p>\n

Al mes de tratamiento anticonvulsivante comienza a presentar lesiones eritemato papulosas generalizadas sin afectaci\u00f3n de mucosas, (imagen 1 y 2) que se interpretaron como un eritema polimorfo secundario al uso de carbamazepina. Se interconsulta con dermatolog\u00eda, se suspende el medicamento y se inicia tratamiento con esteroides orales, t\u00f3picos y antihistam\u00ednicos y adem\u00e1s se sustituye la carbamazepina por fenobarbital 100 miligramos una tableta en horario de la noche. La paciente mejora el cuadro dermatol\u00f3gico y se decide egresar con seguimiento ambulatorio.<\/p>\n

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Eritema polimorfo secundario a carbamacepina<\/figcaption><\/figure>\n

<\/p>\n

\"eritema-polimorfo-carbamacepina-embarazo\"<\/a>
Eritema polimorfo secundario a carbamacepina en el embarazo<\/figcaption><\/figure>\n

COMENTARIOS<\/p>\n

Al retirar el f\u00e1rmaco las lesiones dermatol\u00f3gicas desaparecieron y el embarazo continua \u00a0su evoluci\u00f3n normal, llegando al termino sin lesiones dermatol\u00f3gicas y sin complicaciones de la epilepsia.<\/p>\n

Discusi\u00f3n del tema:<\/p>\n

Los anticonvulsivantes son un grupo de medicamentos cuya utilizaci\u00f3n est\u00e1 ampliamente difundida. (6-9) Las indicaciones son muy diversas: epilepsia, trastornos bipolares, en neurocirug\u00eda, traumatismo cr\u00e1neo-encef\u00e1lico, quimioterapia, met\u00e1stasis cerebrales, neuralgias, etc.<\/p>\n

Todos los anticonvulsivantes \u00a0provocan reacciones ad versas que en piel son muy variadas y los mecanismos patog\u00e9nicos que los provocan, en general, se pueden dividir en dos grupos: los mediados inmunol\u00f3gicamente y los no inmunol\u00f3gicos. (10,11) Sin embargo, en algunos casos, los mecanismos para desencadenar estas reacciones no son totalmente conocidos. (12) Existen reacciones que pueden depender de uno u otro mecanismo independientemente, como ocurre en la urticaria, angioedema y las vasculitis. Dentro de las diversas dermatosis que producen estas drogas, los s\u00edndromes de hipersensibilidad, s\u00edndrome de Stevens- Johnson y necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica por anticonvulsivantes, \u00a0han sido los m\u00e1s estudiados (13,14). Se ha podido comprobar que en los mismos no es suficiente la exposici\u00f3n al medicamento \u00fanicamente, adem\u00e1s debe existir una susceptibilidad individual. Los factores gen\u00e9ticos y metab\u00f3licos son necesarios para iniciar el cuadro, pero podr\u00edan existir factores coadyuvantes, como las infecciones v\u00edricas. Hay que tener en cuenta que la piel, por medio de los queratinocitos, cumple una importante funci\u00f3n metab\u00f3lica al poseer activo el sistema enzim\u00e1tico del citocromo P 450, por el cual se metabolizan la mayor\u00eda de los anticomiciales, fundamentalmente los arom\u00e1ticos. (15) Un defecto local en esta cadena enzim\u00e1tica podr\u00eda generar una respuesta inmunol\u00f3gica, con importante tropismo cut\u00e1neo. La piel es un \u00f3rgano inmunol\u00f3gico que contiene c\u00e9lulas de Langerhans y dendr\u00edticas, que contribuyen a la patog\u00e9nesis de las reacciones cut\u00e1neas. Esta combinaci\u00f3n de actividades metab\u00f3licas e inmunol\u00f3gicas explica- r\u00eda por qu\u00e9 la piel es el \u00f3rgano principalmente afectado por los efectos adversos a las drogas (8,9,10).<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas:<\/b><\/p>\n

1.- Mullins L., Enrique; Guajardo M., Nadia; Fuenzalida M., Marcela; Clavero Ch., Francisca. Reacciones cut\u00e1neas adversas a anticonvulsivantes y estabilizadores del \u00e1nimo . Rev. chil. Dermatol 2011; 27(1):71-76.<\/p>\n

2.- Cuevas J, Rodr\u00edguez-Peralto JL, Carrillo R, Contreras F. Erythema Nodosum Leprosum: Reactional Leprosy. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery . 2007 June [citado 4 del 2011]; 26(2):126-130. [aprox 3] Disponible en: http:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S1085562907000119<\/p>\n

3.- Kahawita IP, Lockwood DN. Towards understanding the pathology of erythema nodosum leprosum. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene . 2008 [citado 3 del 2011]; 102(4):329-37. Disponible en: http:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0035920308000072<\/p>\n

4.-\u00a0 Pocaterra L, Jain S, Reddy R, Muzaffarullah S, Torres O, Suneetha S, et al. Clinical course of erythema nodosum leprosum: an 11-year cohort study in Hyderabad, India. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene [Internet]. 2006 [citado 3 del 2011]; 74 (5):868-79. [aprox 4] Disponible en: http:\/\/www.ajtmh.org\/content\/74\/5\/868.full.pdf+html<\/p>\n

5.- Marques Zaghetto J, Mina Yamamoto M, Barreto Souza M, Bezerra Gaspar_Carvalho_da_Silva FT, Hirata CE, Olivalves E, et al. Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Beh\u00e7et’s disease uveitis – a retrospective study. Arq Bras Oftalmol 2010;73(1):11.<\/p>\n

6.-\u00a0 Wurmann P, D\u00edaz G, Sabugo F, Soto L, Solanes F, Pino S, et al. Enfermedad de Beh\u00e7et en Chile: An\u00e1lisis cl\u00ednico de 44 casos. Rev m\u00e9d Chile 2009; 137(10):10.<\/p>\n

7.- Beers Mark H, Porter Robert S. Manual de Merck. En: Schumacher Ralph H, editor. Enfermedades difusas del tejido conjuntivo: S\u00edndrome de Behcet. Espa\u00f1a: SA ELSEVIER; 2009.p. 294-6<\/p>\n

8.- Estrella V, Baroni E, Leroux MB,\u00a0 Sanchez A, Bergero A y Fernandez Bussy R. S\u00edndrome de hipersensibilidad a anticonvulsivantes (SHA)Rev Argent Dermatol 2007; 88: 46-54.<\/p>\n

9.- Vicente Fuentes D, Bonilla Rovira F, Guti\u00e9rrez Navarro J. A y Barcel\u00f3 Iglesias C. S\u00edndrome de hipersensibilidad a la carbamazepina. Carta al director. emergencias 2007;19:54<\/p>\n

10.- Moreira R\u00edos I, V\u00e1zquez Rivera C, Cruz Rodr\u00edguez E, Rivera Moreira A, Mujica Gonz\u00e1lez DB. Reacci\u00f3n en la lepra: presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico. Rev. de Ciencias M\u00e9dicas. abril 2012; 16(2)<\/p>\n

11.- Doria A, Briani C. Lupus: improving long-term prognosis. Lupus. 2008; 17: 166- 70.<\/p>\n

12.- Perales J, Sanz\u00a0 M, S\u00e1nchez G, Arana T, Cenarro T, Garc\u00eda C. Herpes zoster en la consulta de Atenci\u00f3n Primaria y su posible relaci\u00f3n con varicelas precoces. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11 (supl. 17)<\/p>\n

13.- T\u00e9llez N, Jacas A, Estrada R, L\u00f3pez N, Ge Grant A. Herpes zoster oft\u00e1lmico en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. MEDISAN\u00a0 2009;\u00a0 13(3)<\/p>\n

14.- Chen H, Chen YM, Chen TJ, Lan JL, Lin CH, Chen DY. Risk of herpes zoster in patients with systemic lupus erythematosus: a three-year follow-up study using a nationwide population-based cohort. Clinics. 2011; 66(7): 1177-1182.<\/p>\n

15.-\u00a0 Nagel MA, Choe A, Cohrs RJ, Traktinskiy I, Sorensen K, Mehta SK, Pierson DL, Tyring SK, Haitz K, Digiorgio C, Lapolla W, Gilden D. Persistence of varicella zoster virus DNA in saliva after herpes zoster.J Infect Dis. 2011; 204(6): 820-4.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":4481,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[71,89,105],"tags":[1143,1144,1142,1141,406,1140,1145,1146,1147],"class_list":["post-4480","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-dermatologia-venereologia","category-farmacologia","category-ginecologia-obstetricia","tag-anticonvulsivante","tag-anticonvulsivantes","tag-carbamacepina","tag-carbamazepina","tag-eritema","tag-eritema-polimorfo","tag-hipersensibilidad","tag-toxicodermia","tag-toxicodermias","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEritema polimorfo secundario al uso de la carbamazepina durante el embarazo. 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