{"id":44805,"date":"2017-08-27T09:11:14","date_gmt":"2017-08-27T07:11:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=44805"},"modified":"2017-08-26T13:19:36","modified_gmt":"2017-08-26T11:19:36","slug":"origen-infeccioso-fiebre-origen-desconocido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/origen-infeccioso-fiebre-origen-desconocido\/","title":{"rendered":"No todas las fiebres son de origen infeccioso. No es una fiebre de origen desconocido. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

No todas las fiebres son de origen infeccioso. No es una fiebre de origen desconocido. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El t\u00e9rmino fiebre de origen desconocido se refiere a una enfermedad febril prolongada sin una etiolog\u00eda clara a pesar de una evaluaci\u00f3n intensiva y procedimientos diagn\u00f3sticos adecuados. El caso que nos ocupa no es una fiebre de origen desconocido si no una fiebre de 15 d\u00edas de evoluci\u00f3n sin una etiolog\u00eda clara, ya que el paciente no hab\u00eda consultado, la sintomatolog\u00eda es inespec\u00edfica y no se hab\u00edan realizado exploraciones complementarias ni una exploraci\u00f3n f\u00edsica exhaustiva.<\/p>\n

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AUTORES<\/strong><\/p>\n

Silvia Espinosa Haro (Especialista en Medicina de Familia)<\/p>\n

Ar\u00e1nzazu Aleixandre Catal\u00e1 (Especialista en Medicina de Familia)<\/p>\n

Ofelia Casanueva Soler (Residente de Medicina de Familia)<\/p>\n

\u00c1ngel Jos\u00e9 Albarrac\u00edn Contreras (Residente de Medicina de Familia)<\/p>\n

M\u00aa Luisa Mart\u00edn Goujat (Especialista en Medicina de Familia)<\/p>\n

Ra\u00fal De los Santos Gete Escolar (Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda)<\/p>\n

Por lo tanto, queremos destacar con el ejemplo de este caso cl\u00ednico, la inadecuada utilizaci\u00f3n de t\u00e9rmino de fiebre de origen desconocido, cuando en muchos casos simplemente hablamos de una fiebre de larga evoluci\u00f3n que no tiene una causa claramente infecciosa y que adem\u00e1s no ha sido estudiada. Adem\u00e1s aprovechamos para enumerar las principales causas de fiebre de origen desconocido y hablamos de la patolog\u00eda que causa la fiebre en este caso cl\u00ednico; una enfermedad reumatol\u00f3gica frecuente en personas mayores.<\/strong><\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 75 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias porque hace 10-15 d\u00edas comienza a tomar Paracetamol por dolor muscular (tomaba 4 gramos al d\u00eda). Nota coluria epis\u00f3dica desde entonces. Desde entonces asocia fiebre de 38\u00ba por las tardes que hoy ha llegado a 39,5\u00baC por lo que acude a urgencias.<\/p>\n

Refiere mialgias y dolor en cintura escapular y p\u00e9lvica que mejora a lo largo del d\u00eda. Dificultad para la elevaci\u00f3n de brazos. El dolor no le despierta por la noche. Adem\u00e1s, desde entonces, refiere cefalea temporal izquierda. No claudicaci\u00f3n mandibular. No artritis. No rash. No cl\u00ednica respiratoria, digestiva ni urinaria.<\/p>\n

Antecedentes personales: <\/strong>Filiaci\u00f3n: IABVD. Sin deterioro cognitivo. Vive con su mujer.<\/p>\n

NAMC. Ex fumador de 21 paq-a\u00f1o hasta hace m\u00e1s de 30 a\u00f1os. Enolismo cr\u00f3nico importante (hace 4 meses que ha dejado de beber). HTA. DM tipo 1 (1988) en seguimiento por Endocrino con \u00faltima HbA1c 7\u00b41%.<\/p>\n

Retinopat\u00eda diab\u00e9tica no proliferativa leve-moderada (2008) y en OI AMIR\/Neovasos tto con PFC (2010). Dislipemia. Obesidad. Angina de esfuerzo con ergometr\u00eda negativa. Vasos coronarios con placas de ateroma calcificadas en DA (en TAC t\u00f3rax 2017). SHAS severo en tratamiento con CPAP. Par\u00e1lisis fr\u00e9nica dcha. Ansiedad.<\/p>\n

IQ: hernia epig\u00e1strica.<\/p>\n

Tratamiento habitual: Paracetamol, Ranolazina, Atorvastatina, Valsart\u00e1n (que lo toma cuando quiere), Ultibro, Tresiba, Humalog, Escitalopram, Amlodipino.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n F\u00edsica:<\/strong><\/p>\n

Temperatura: 38.6 C\u00ba TAS: 126 mmHg TAD: 64 mmHg FC: 100 lpm SATO2: 96% Con O2: BASAL<\/p>\n

Tras Nolotil: TA 109\/70 mmHg. Eupneico. BEG. Ictericia en escleras. NH. COC. Sin datos de ICC. No estigmas de endocarditis. CyC: arterias temporales puls\u00e1tiles sim\u00e9tricas. AC: r\u00edtmico sin soplos. AP: MVC. Abdomen: Ruidos hidroa\u00e9reos +, hepatomegalia de 2 traveses no dolorosa. No ascitis. No peritonismo. EEII: no edemas ni signos de TVP. Orina col\u00farica.<\/p>\n

Pruebas Laboratorio:<\/strong><\/p>\n

– BIOQU\u00cdMICA: Glucosa 265 mg\/dl, Urea 55 mg\/dL, Creatinina 0.77 mg\/dl, Filtrado glomerular estimado (CKD-EPI)>90 ml\/min\/1,73m2, Acido urico 3.2 mg\/dL, ALT 72 U\/L, AST 44 U\/L, Gamma-GT 127 U\/L, Fosfatasa alcalina 157 U\/L,<\/p>\n

Bilirrubina total 0.9 mg\/dL, LDH 136 U\/L, Colesterol 109 mg\/dL, Prote\u00ednas totales 6.1 g\/dL, Albumina 3.6 g\/dL, Calcio total corregido 9.3 mg\/dL, Sodio 139 mEq\/L, Potasio 4.6 mEq\/L, Prote\u00edna C reactiva 34.8 mg\/dL. Hierro 32 \u03bcg\/dL,<\/p>\n

Transferrina 101 mg\/dL, Capacidad total de fijaci\u00f3n de Fe 128 \u03bcg\/dL, \u00cdndice de saturaci\u00f3n de transferrina 25 %,<\/p>\n

Ferritina >1650.0 ng\/ml.<\/p>\n

– HEMATIMETR\u00cdA: Leucocitos 17.700 (Segmentados 12.74 10e3\/\u03bcL, Monocitos 1.9 10e3\/\u03bcL), Hemoglobina 13.3 g\/dL, Hematocrito 39.6 %, Plaquetas 277 000. COAGULACI\u00d3N: TP 67 %, I.N.R. 1.36<\/p>\n

– ELEMENTAL Y SEDIMENTO: Densidad 1028, pH 7.0, Prote\u00ednas totales +, Glucosa negativo, Cuerpos cet\u00f3nicos +,Leucocitos +, Bilirrubina +, Hemoglobina negativo, Nitritos negativo, Urobilin\u00f3geno +, Sedimento Ver comentario adjunto Leucocitos de 3 – 5 por campo<\/p>\n

Presencia de cristales de oxalato c\u00e1lcico<\/p>\n

-Urocultivo: negativo<\/p>\n

– Serolog\u00edas: S\u00edfilis, CMV, EBV (virus de Ebstein Barr), Herpes: negativos<\/p>\n

– Hemocultivos: negativos<\/p>\n

– Inmunolog\u00eda: negativa.<\/p>\n

– Biopsia de arteria temporal: Arteritis de c\u00e9lulas gigantes.<\/p>\n

Pruebas Radiol\u00f3gicas: <\/strong>– Rx t\u00f3rax: elevaci\u00f3n diafragma derecho (par\u00e1lisis fr\u00e9nica ya conocida). No condensaciones.<\/p>\n

– Ecograf\u00eda abdominal: H\u00edgado de tama\u00f1o, morfolog\u00eda y ecogenicidad dentro de la normalidad. Porta permeable. Ves\u00edcula biliar normodistendida y sin im\u00e1genes liti\u00e1sicas en su luz. V\u00eda biliar intra y extrahep\u00e1tica no dilatadas. \u00c1rea pancre\u00e1tica poco accesible por meteorizaci\u00f3n abdominal. Bazo de normal tama\u00f1o y morfolog\u00eda.<\/p>\n

Ri\u00f1ones de tama\u00f1o y morfolog\u00eda dentro de la normalidad, sin observarse im\u00e1genes liti\u00e1sicas, masas, ni dilataci\u00f3n dela v\u00eda excretora. Vejiga pobremente distendida y sin defectos de repleci\u00f3n en su luz. No se observa l\u00edquido libre intraabdominal.<\/p>\n

-TC DE T\u00d3RAX\/ABDOMEN\/PELVIS CON CONTRASTE:<\/p>\n

Impresi\u00f3n: Elevaci\u00f3n del hemidiafragma derecho ya descrita en T.C anterior, sin aparente causa morfol\u00f3gica que lo justifique, quiz\u00e1s por par\u00e1lisis fr\u00e9nica. Ganglios hilio-mediast\u00ednicos no significativos. Par\u00e9nquima pulmonar de aspecto normal. Hepatomegalia, con signos de hepatopat\u00eda cr\u00f3nica, sin lesiones ocupantes de espacio ni dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar. \u00danicamente visualizamos una peque\u00f1a l\u00e1mina de l\u00edquido en la regi\u00f3n mesosigmoidea adyacente a los vasos il\u00edacos izquierdos, sin causa morfol\u00f3gica que lo justifique, sin signos de uropat\u00eda obstructiva ni de diverticulitis aguda.<\/p>\n

– PET: Sin hallazgos sugestivos de patolog\u00eda.<\/p>\n

Otras Pruebas: <\/strong>– Ecograf\u00eda transtor\u00e1cica sin datos de endocarditis. IM ligera<\/p>\n

– Valoraci\u00f3n de fondo de ojo por Oftalmolog\u00eda: MOE normal. Retinopat\u00eda diab\u00e9tica no proliferativa leve. Laserterapia OI.<\/p>\n

Nervio \u00f3ptico en ambos ojos normal.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n y comentarios: <\/strong>Durante el ingreso se realiza estudio completo de fiebre sin foco, descart\u00e1ndose origen infeccioso y neopl\u00e1sico, y llegando al diagn\u00f3stico de enfermedad reum\u00e1tica. Se inicia tratamiento corticoideo y se ajusta insulinoterapia, con mejor\u00eda cl\u00ednica clara y cese de la fiebre.<\/p>\n

Se decide alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio por parte de Endocrinolog\u00eda y Reumatolog\u00eda.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

Arteritis de c\u00e9lulas gigantes<\/p>\n

Polimialgia reum\u00e1tica<\/p>\n

Toxicidad hep\u00e1tica por Paracetamol<\/p>\n

Tratamiento: <\/strong>– Prednisona 20 mg al desayuno y 20 mg a la comida hasta el 10 de agosto (15 d\u00edas). Luego bajar a 20 mg al desayuno y 10 mg a la comida hasta consultas.<\/p>\n

– Ideos unidia: 1 comprimido a la comida.<\/p>\n

– \u00c1cido. alendr\u00f3nico 70 mg: 1 comprimido los lunes.<\/p>\n

– Tresiba: 40 unidades sc en el desayuno.<\/p>\n

– Humalog Lispro: 12 UI desayuno, comida y cena hasta el 10 de agosto. Luego bajar a 10 UI desayuno, comida y cena.<\/p>\n

Ranolazina, Atorvastatina, Valsartan, Ultibro: Igual que antes del ingreso hospitalario.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Tres grupos de enfermedades explican la mayor\u00eda de episodios de fiebre de origen desconocido:<\/p>\n