{"id":45204,"date":"2017-09-05T12:21:09","date_gmt":"2017-09-05T10:21:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45204"},"modified":"2017-09-05T12:21:09","modified_gmt":"2017-09-05T10:21:09","slug":"diabetes-gestacional-diagnostico-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diabetes-gestacional-diagnostico-tratamiento\/","title":{"rendered":"Acerca de la Diabetes Gestacional"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Acerca de la Diabetes Gestacional<\/strong><\/h2>\n<p>La diabetes gestacional (DG) es una alteraci\u00f3n en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta en el embarazo por primera vez. Es el resultado de una resistencia a la insulina que se produce en la gestante generalmente a partir de la semana 20 de gestaci\u00f3n. Es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente del embarazo y su frecuencia es variable seg\u00fan los distintos estudios, poblaciones y criterios diagn\u00f3sticos utilizados.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autores: Arag\u00f3n N\u00fa\u00f1ez, Mar\u00eda Teresa. Cubillas Rodr\u00edguez, Inmaculada. Garc\u00eda Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de M\u00e1laga.<\/p>\n<p>Palabras clave: Diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa, complicaciones obst\u00e9tricas<\/p>\n<p>Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obst\u00e9tricas como malformaciones fetales, macrosom\u00eda y problemas neonatales, entre otros.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condici\u00f3n denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n<p>La respuesta normal ante esta situaci\u00f3n es un aumento de la secreci\u00f3n de insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad despu\u00e9s del parto. Su prevalencia global se sit\u00faa entre 1 \u2013 3%.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p><strong>ETIOPATOGENIA<\/strong><\/p>\n<p>A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insul\u00ednica.<\/p>\n<p>A partir de la 7\u00ba semana en que comienza la elevaci\u00f3n de la hormona lact\u00f3geno placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insul\u00ednica que llega a su m\u00e1xima expresi\u00f3n en el 3\u00ba trimestre.<\/p>\n<p>Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insul\u00ednica son la elevaci\u00f3n de los \u00e1cidos grasos libres provenientes de la lip\u00f3lisis y un ineficiente acoplamiento entre la activaci\u00f3n del receptor de insulina y la traslocaci\u00f3n de los GLUT 4 a la superficie celular.<\/p>\n<p>Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lip\u00f3lisis e hipercetonemia existente en este per\u00edodo. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p>Como respuesta a esta situaci\u00f3n de resistencia a la acci\u00f3n de la insulina, se produce un incremento en la secreci\u00f3n de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollar\u00e1n diabetes gestacional. En las embarazadas con esta patolog\u00eda son caracter\u00edsticas tanto la hiperglucemia postprandial como la hipoglucemia de ayuno.<\/p>\n<p>La mayor\u00eda de las hormonas referidas (cortisol, lact\u00f3geno placentario) tienen su pico m\u00e1ximo durante el embarazo alrededor de la semana 26, mientras que la progesterona, de potencia diabet\u00f3gena elevada, presenta un incremento m\u00e1ximo en torno a la semana 32, lo que tiene implicaciones en la valoraci\u00f3n del periodo m\u00e1s id\u00f3neo para realizar el diagn\u00f3stico. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>Por lo dicho, la 26\u00ba y la 32\u00ba semanas de gestaci\u00f3n son de gran trascendencia desde el punto de vista metab\u00f3lico y esto condujo a normalizar en este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p><strong>FACTORES DE RIESGO <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Obesidad o sobrepeso.<\/li>\n<li>Antecedentes familiares de DM tipo 2.<\/li>\n<li>Antecedentes personales de diabetes: reci\u00e9n nacidos macros\u00f3micos (4 kg o m\u00e1s), abortos repetidos, mortinatos o reci\u00e9n nacidos fallecidos en la primera semana, polihidramnios, hipertensi\u00f3n arterial (HTA), dislipidemia, hiperinsulinemia, s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (tratado o no), acantosis nigricans.<\/li>\n<li>Presencia de glucosuria y\/o glucemia en ayunas igual o mayor de 92 mg\/dL durante el embarazo actual.<\/li>\n<li>Uso de f\u00e1rmacos antihiperglucemiantes previamente o en la actualidad. <sup>3<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>COMPLICACIONES MATERNO-FETALES<\/strong><\/p>\n<p>Todas las complicaciones dependen del grado de trastorno metab\u00f3lico existente a lo largo de toda la gestaci\u00f3n, no s\u00f3lo del inmediato a su presentaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Seg\u00fan el momento de aparici\u00f3n de la complicaci\u00f3n, se puede distinguir entre embriopat\u00eda diab\u00e9tica (aborto y malformaciones cong\u00e9nitas) en la primera mitad de la gestaci\u00f3n, y fetopat\u00eda diab\u00e9tica (alteraciones del crecimiento y del metabolismo, retraso de la maduraci\u00f3n, especialmente pulmonar, p\u00e9rdida del bienestar fetal y mortalidad fetal) en la segunda mitad de la gestaci\u00f3n. Las malformaciones cong\u00e9nitas m\u00e1s frecuentes son las card\u00edacas y las del sistema nervioso y esquel\u00e9ticas. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal que provoca hiperinsulinismo en el feto. La hiperglucemia y la hiperinsulinemia producen crecimiento del feto en exceso (macrosom\u00eda), muerte fetal intrauterina, retraso en la maduraci\u00f3n pulmonar e hipoglucemia neonatal. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p>Este fenotipo del hijo de madre diab\u00e9tica conlleva un riesgo de traumatismo obst\u00e9trico, sobre todo distocias de hombros, con la consiguiente morbilidad fetal y materna. Existe adem\u00e1s un riesgo elevado de prematuridad, asociada o no a polihidramnios y\/o a otras complicaciones. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>La presencia de polihidramnios se relaciona con un mal control metab\u00f3lico y puede ser un indicador predictivo de macrosom\u00eda. Aunque se desconoce el mecanismo por el que se produce, se ha se\u00f1alado que pudiera estar en relaci\u00f3n con el incremento de la diuresis fetal secundaria a la hiperglucemia, pero la medida ecogr\u00e1fica de la diuresis horaria fetal no ha permitido confirmar esta hip\u00f3tesis. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>Numerosos estudios han demostrado una incidencia mayor de abortos espont\u00e1neos y muerte fetal intrauterina en mujeres con diabetes mellitus con respecto a la poblaci\u00f3n general. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p>El mecanismo fisiopatol\u00f3gico por el que aparece con m\u00e1s frecuencia hipertensi\u00f3n arterial en las pacientes con DPG es desconocido, si bien existe mayor riesgo en las pacientes diab\u00e9ticas de larga evoluci\u00f3n y en las portadoras de vasculopat\u00edas. La frecuencia oscila entre un 15% (27) y hasta un 30% en las diabetes tipo 2. La asociaci\u00f3n de diabetes e hipertensi\u00f3n inducida por la gestaci\u00f3n ensombrece el pron\u00f3stico materno- fetal por lo que requiere una vigilancia exhaustiva.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n Las infecciones vaginales son m\u00e1s frecuentes en estas pacientes (hasta un 60%), siendo el germen encontrado con mayor frecuencia la <em>Candida albicans<\/em>. Le siguen en frecuencia las infecciones urinarias (hasta un 18%) que pueden evolucionar hasta una pielonefritis.<\/p>\n<p>La incidencia de partos pret\u00e9rmino es mayor en las pacientes diab\u00e9ticas y el riesgo de prematuridad es mayor cuando los niveles de glucemia durante el embarazo son m\u00e1s altos. Se ha descrito una relaci\u00f3n directa entre los niveles de HbA1c y el riesgo de parto pret\u00e9rmino, por cada elevaci\u00f3n de un 1% en los niveles de HbA1c, se incrementar\u00eda un 37% el riesgo de presentar un parto pret\u00e9rmino. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p>El hiperinsulinismo fetal implicado en la patogenia de la macrosom\u00eda y la hipoglucemia neonatal parece afectar tambi\u00e9n la madurez pulmonar. El efecto del hiperinsulinismo produce la supresi\u00f3n de la s\u00edntesis de fosfatidilglicerol, el mayor componente del surfactante necesario para la expansi\u00f3n pulmonar. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p><strong>DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Test de O&#8217;Sullivan. Posee mejor sensibilidad y especificidad, y es el \u00fanico que est\u00e1<\/li>\n<\/ul>\n<p>validado, al menos para complicaciones maternas. El valor de corte a partir del cual el test se considera positivo es: igual o superior a 140 mg\/dl.<sup>2<\/sup> Consiste en la administraci\u00f3n de 50 gr de glucosa v\u00eda oral y la determinaci\u00f3n una hora m\u00e1s tarde del nivel de glucosa en plasma venoso. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p>El cribado se realiza en toda la poblaci\u00f3n en el per\u00edodo comprendido entre las 24 y 28 semanas de gestaci\u00f3n porque es el momento que ofrece mayor rentabilidad diagn\u00f3stica. En mujeres con alta probabilidad de presentar una diabetes [edad mayor o igual a 30 a\u00f1os, antecedentes familiares repetidos, obesidad importante (\u00edndice de masa corporal (IMC) mayor 25 pregestaci\u00f3n), antecedentes de diabetes gestacional o de reci\u00e9n nacidos macros\u00f3micos en gestaciones previas, hidramnios, muerte fetal sine causa, o abortos de repetici\u00f3n] se recomienda realizar el cribado en el primer trimestre. <sup>2<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li>Cuando el test de O&#8217;Sullivan resulta positiva se procede a la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/li>\n<\/ul>\n<p>mediante la sobrecarga oral de glucosa (SOG). <sup>5<\/sup><\/p>\n<p>Dicha prueba consiste en una curva de glucemia de 3 horas con 100 g de glucosa administrados en 250 ml de l\u00edquido en 5 minutos. La paciente debe estar en ayunas durante las 8-14 horas previas y permanecer en reposo y sin fumar durante la prueba. Los 3 d\u00edas anteriores es conveniente tomar una alimentaci\u00f3n no restrictiva en HCO (m\u00e1s de 150 g\/d\u00eda). Los valores considerados patol\u00f3gicos son los que igualan o superan 105 mg\/dl en ayunas, 190 mg\/dl 1 hora despu\u00e9s de la ingesta, 165 mg\/dl a las 2 horas y 145 mg\/dl a las 3 horas. Para diagnosticar DG han de detectarse al menos 2 valores patol\u00f3gicos.<\/p>\n<p>Si s\u00f3lo hay un valor alterado se considera la curva intolerante y se recomienda repetirla en un per\u00edodo prudencial de aproximadamente 3 semanas. No es necesario realizar la TTOG si existe una glucemia basal igual o superior a 126 mg\/dl o una glucemia ocasional igual o superior a 200 mg\/dl y se confirman en una determinaci\u00f3n posterior. <sup>2,5.<\/sup><\/p>\n<p><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p>Durante la gestaci\u00f3n La recomendaci\u00f3n es mantener valores gestacionales de HbA1c cercanos a la normalidad, sin hipoglucemias importantes. <sup>3<\/sup><\/p>\n<p>La alimentaci\u00f3n de las diab\u00e9ticas debe ser normocal\u00f3rica y no restrictiva y ha de adaptarse a las necesidades nutricionales y de estilo de vida de cada paciente. Tambi\u00e9n se recomienda ejercicio moderado. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p>Se recomienda emplear insulina cuando con dieta, o con dieta m\u00e1s ejercicio, no se consiguen los objetivos terap\u00e9uticos. Las dosis y las pautas de administraci\u00f3n son variables, seg\u00fan protocolos, peso de la paciente y grado de la alteraci\u00f3n metab\u00f3lica.<\/p>\n<p>Los antidiab\u00e9ticos orales han sido proscritos en el tratamiento de la DG porque las sulfonilureas de primera generaci\u00f3n atraviesan la barrera placentaria, y se observaron hipoglucemias profundas y prolongadas en los hijos de madres que las tomaban. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p><strong>FINALIZACI\u00d3N DE LA GESTACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>Si existe un buen control metab\u00f3lico y adecuada vigilancia del bienestar fetal, se puede esperar el inicio espont\u00e1neo de parto.<\/p>\n<p>A partir de la semana 38, si existen buenas condiciones obst\u00e9tricas se puede plantear la estimulaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Si se alcanzan la semana 40 sin inicio de parto, valorar finalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Si no existe un adecuado control obst\u00e9trico y\/o diabetol\u00f3gico, se finalizar\u00e1 en semana 37 o antes si precisa.<\/p>\n<p>La v\u00eda de parto de elecci\u00f3n es la v\u00eda vaginal, siendo las indicaciones de ces\u00e1rea las mismas que para las gestantes no diab\u00e9ticas.<\/p>\n<p>En el puerperio disminuyen los requerimientos de insulina, debiendo reducir las dosis diarias en un 50% aproximadamente. Es importante no omitir dosis de insulinas lentas en el posparto, aunque la glucemia sea normal o incluso ligeramente baja. Es recomendable la lactancia materna. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La Diabetes Gestacional produce un mayor riesgo feto-neonatal, teniendo como caracter\u00edstica ser sintom\u00e1tica en la madre. Es importante conocer los factores de riesgo para realizar la detecci\u00f3n y diagn\u00f3stico de DG y poder conseguir un embarazo seguro, y por tanto un Rn sano, disminuyendo la morbimortalidad materna y perinatal.<\/p>\n<p><strong>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n<p>1.- Almir\u00f3n, M.E., Gamarra, S. C., Mirta Soledad Gonz\u00e1lez. DIABETES GESTACIONAL. Revista de Posgrado de Ia C\u00e1tedra de Medicina &#8211;\u00a0N\u00b0 152 \u2013 Diciembre 2005 P\u00e1g. 23-27.<\/p>\n<p>2.- Cabero Roura, L. et. Col. Diabetes y embarazo. Documento de consenso S.E.G.O. disponible en: http:\/\/www.sego.es\/Content\/pdf\/diabetesembarazo.pdf.<\/p>\n<p>3.- P\u00e9rez Omidres, Saba Tony, Padr\u00f3n Miguel A, Molina V Rafael. Diabetes mellitus gestacional. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [Internet]. 2012 Oct [citado 2017 Mar 21]; 10( Suppl 1 ): 22-33. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.ve\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1690-31102012000400005&amp;lng=es.<\/p>\n<p>4.- Contreras-Z\u00fa\u00f1iga Eduardo, Arango Luis Guillermo, Zuluaga-Mart\u00ednez Sandra Ximena, Ocampo Vanesa. Diabetes y embarazo. Rev Colomb Obstet Ginecol [Internet]. 2008 Mar [cited 2017 Mar 21] ; 59( 1 ): 38-45. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.co\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0034-74342008000100006&amp;lng=en.<\/p>\n<p>5.- Herrera Peral, J. Gonz\u00e1lez Mesa, E. et. Col. Obstetricia. Gu\u00edas de actuaci\u00f3n cl\u00ednica. Grupo de estudios perinatales. Editorial Selene 2015. 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