{"id":45396,"date":"2017-09-07T22:00:19","date_gmt":"2017-09-07T20:00:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45396"},"modified":"2022-03-24T11:41:49","modified_gmt":"2022-03-24T10:41:49","slug":"sifilis-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sifilis-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Manejo de la s\u00edfilis en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Manejo de la s\u00edfilis en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/h2>\n<p>La s\u00edfilis es una enfermedad de transmisi\u00f3n sexual causada por el microorganismo Treponema Pallidum. En los \u00faltimos a\u00f1os existe un resurgimiento de esta enfermedad. Su v\u00eda de transmisi\u00f3n m\u00e1s frecuente es la sexual. La cl\u00ednica se manifiesta por una gran variedad cl\u00ednica.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autores:<\/p>\n<p>Raquel Sanju\u00e1n Domingo (1)<\/p>\n<p>V\u00edctor Moreno S\u00e1nchez (2)<\/p>\n<p>Berta Serrano Alvar (2)<\/p>\n<p>Eva Mar\u00eda Orte Gonz\u00e1lez (2)<\/p>\n<p>Laura Alba Gim\u00e9nez (2)<\/p>\n<p>Marta Carnicer Cebollada (2)<\/p>\n<p>(1) M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria<\/p>\n<p>(2) Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecolog\u00eda (matrona)<\/p>\n<p>Autor de contacto: Raquel Sanju\u00e1n Domingo<\/p>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>Para el diagn\u00f3stico se utilizan m\u00e9todos directos que consisten en la visualizaci\u00f3n de la bacteria e indirectos, que son los m\u00e1s utilizados y que se basan en la detecci\u00f3n de anticuerpos en el suero del paciente. El tratamiento de elecci\u00f3n de la s\u00edfilis en cualquiera de sus fases es la penicilina.<\/p>\n<p>PALABRAS CLAVE: Treponema Pallidum, S\u00edfilis, Infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n sexual, diagn\u00f3stico, tratamiento<\/p>\n<p><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La s\u00edfilis es una enfermedad de transmisi\u00f3n sexual causada por el microorganismo Treponema Pallidum (1). Se la conoce como la \u201cgran simuladora\u201d (2) por la variedad de sus presentaciones cl\u00ednicas, por lo que se le debe incluir en el diagn\u00f3stico diferencial de numerosos procesos cut\u00e1neos (3).<\/p>\n<p>Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) en el mundo se producen cada a\u00f1o 12 millones de casos nuevos, de los cu\u00e1les dos millones ocurren en mujeres embarazadas, lo cual se traduce en complicaciones para la madre y el feto hasta en un 80% de los casos (4)4.<\/p>\n<p>La s\u00edfilis es la tercera infecci\u00f3n de trasmisi\u00f3n sexual m\u00e1s frecuente en Europa; tras la Gonorrea y la infecci\u00f3n por Chlamydia (4). En lo que respecta a Espa\u00f1a, seg\u00fan los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol\u00f3gica, los casos han ido en aumento en los \u00faltimos 15 a\u00f1os, constituyendo un verdadero problema de salud p\u00fablica. La principal causa de este resurgimiento de la s\u00edfilis se debe a la reducci\u00f3n en las medidas de protecci\u00f3n al mantener relaciones sexuales (6), al elevado n\u00famero de parejas sexuales y el consumo de drogas durante los contactos sexuales (1), la prostituci\u00f3n, conceptos err\u00f3neos sobre la seguridad de algunas pr\u00e1cticas sexuales, p\u00e9rdida del miedo del contagio del VIH (7,8)<sub>.<\/sub><\/p>\n<p>Existen diferentes medios de transmisi\u00f3n:<\/p>\n<ul>\n<li>El m\u00e1s importante es el contacto sexual directo. La v\u00eda principal de transmisi\u00f3n ocurre a trav\u00e9s de la piel o mucosas por contacto directo con las lesiones infectadas.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El riesgo de adquirir s\u00edfilis de una persona infectada var\u00eda entre el 10 y el 60%. Como regla general, un tercio de personas con una exposici\u00f3n a s\u00edfilis temprana suelen infectarse. En la transmisi\u00f3n influyen diversos factores como: n\u00famero de exposiciones, modalidad de actividad sexual, la morfolog\u00eda y distribuci\u00f3n de las lesiones (9).<\/p>\n<ul>\n<li>La v\u00eda transplacentaria es la segunda en frecuencia. El Treponema Pallidum puede atravesar la barrera placentaria produciendo la s\u00edfilis cong\u00e9nita. Las mujeres infectadas por s\u00edfilis pueden transmitir la infecci\u00f3n al feto, lo cual puede provocar efectos adversos hasta en el 80% de los casos, por este motivo est\u00e1 incluida en los programas de atenci\u00f3n a las embarazadas (4).<\/li>\n<li>Otras formas de transmisi\u00f3n como las transfusiones sangu\u00edneas, inoculaci\u00f3n accidental directa\u2026 son infrecuentes.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u>Cl\u00ednica<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Se trata de una enfermedad que se subdivide en dos estadios, la s\u00edfilis precoz que consta de la s\u00edfilis primaria, secundaria y latente precoz que ocurren en el primer a\u00f1o despu\u00e9s de la infecci\u00f3n, y la s\u00edfilis tard\u00eda donde se incluyen la s\u00edfilis terciaria y latente tard\u00eda que ocurren despu\u00e9s del primer a\u00f1o de la infecci\u00f3n (1).<\/p>\n<p>El per\u00edodo de incubaci\u00f3n tras el contagio es de 21 d\u00edas (10-90 d\u00edas). Tras la infecci\u00f3n se produce la multiplicaci\u00f3n de la bacteria en el lugar de la inoculaci\u00f3n, formado una \u00falcera y algunas bacterias alcanzan los ganglios linf\u00e1ticos regionales.<\/p>\n<p>Posteriormente se produce la diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena que explica las manifestaciones sist\u00e9micas de esta enfermedad (4). Cl\u00ednicamente se caracteriza por episodios de enfermedad activa, interrumpida por per\u00edodos de latencia (10,11).<\/p>\n<p>Las manifestaciones cl\u00ednicas de las distintas etapas son las siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>S\u00edfilis primaria: despu\u00e9s de unas dos semanas del contagio, aparece una lesi\u00f3n \u00fanica erosivo-ulcerada, indurada, no dolorosa a la palpaci\u00f3n en el lugar de la inoculaci\u00f3n, que se denomina chancro sifil\u00edtico. La localizaci\u00f3n es en la zona de contacto sexual (normalmente genitales, boca o ano), suele estar acompa\u00f1ado de adenopat\u00edas. El chancro al cabo de un mes suele desaparecer de forma espont\u00e1nea. Las pruebas serol\u00f3gicas trepon\u00e9micas son positivas (12).<\/li>\n<li>S\u00edfilis secundaria: a las seis semanas de la desaparici\u00f3n del chancro es cuando aparecen las manifestaciones sistem\u00e1ticas de la s\u00edfilis debida a la diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena del treponema. Su manifestaci\u00f3n m\u00e1s t\u00edpica es la ros\u00e9ola sifil\u00edtica, caracterizado por un exantema generalizado, no pruriginosa y que no se descama, que afecta al tronco y ra\u00edz de las extremidades y que desaparece en el plazo de un mes.<\/li>\n<li>S\u00edfilis latente temprana: los s\u00edntomas de la s\u00edfilis han desaparecido, durante este periodo el paciente sigue siendo contagioso y puede presentar reca\u00eddas.<\/li>\n<li>S\u00edfilis latente tard\u00eda: se trata de un periodo asintom\u00e1tico, solo detectable por las serolog\u00edas.<\/li>\n<li>S\u00edfilis terciaria: se manifiesta despu\u00e9s de dos o tres a\u00f1os de la infecci\u00f3n en pacientes que no han recibido tratamiento. Las lesiones cut\u00e1neas m\u00e1s caracter\u00edsticas son las gomas que son n\u00f3dulos subcut\u00e1neos que tienden a ulcerarse dejando una cicatriz atr\u00f3fica; aunque se suelen localizar en la piel tambi\u00e9n pueden aparecer en huesos y \u00f3rganos internos formando masas. Otras manifestaciones cl\u00ednicas de esta fase son la neuros\u00edfilis y la s\u00edfilis cardiovascular que hoy en d\u00eda son poco frecuentes gracias a los programas de control y tratamiento de esta enfermedad (13).<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong><u>Diagn\u00f3stico<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Para el diagn\u00f3stico de laboratorio se cuentan con diversos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos, divididos en directos e indirectos.<\/p>\n<p>El objetivo de las pruebas directas es detectar la bacteria. Solo se pueden utilizar en la fase precoz de la s\u00edfilis (s\u00edfilis primaria y secundaria), porque las lesiones en estas fases contienen un gran n\u00famero de bacterias, especialmente el chancro, al contrario que las lesiones en fases tard\u00edas donde existen poco n\u00famero de bacterias que no hacen rentables estas t\u00e9cnicas. Se dispone de las siguientes t\u00e9cnicas: microscopia de campo oscuro, inmunofluorescencia directa (IFD) y las t\u00e9cnicas de amplificaci\u00f3n gen\u00f3mica (14).<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico indirecto es el m\u00e1s habitual y se basa en la detecci\u00f3n de anticuerpos en el suero del paciente. Las pruebas indirectas est\u00e1n divididas en pruebas trepon\u00e9micas y no trepon\u00e9micas o reag\u00ednicas.<\/p>\n<p>Las pruebas trepon\u00e9micas detectan anticuerpos dirigidos contra diferentes ant\u00edgenos dirigidos contra diferentes ant\u00edgenos de T. pallidum, lo que explica que sean m\u00e1s espec\u00edficas que las no trepon\u00e9micas. Son la FTA-Abs (Absorci\u00f3n de Anticuerpos antitrepon\u00e9micos Fluorescentes), el TPHA (Test Inmovilizaci\u00f3n de Treponema), TP-PA (Treponema Pallidum particle aglutination) y los an\u00e1lisis basados en enzimoinmunoan\u00e1lisis (EIA), que en los \u00faltimos a\u00f1os son los m\u00e1s utilizados y que detectan anticuerpos frente a ant\u00edgenos recombinantes ausentes en los treponemas no pat\u00f3genos.<\/p>\n<p>En conjunto tienen una sensibilidad del 90-100% y una especificidad del 95-100% (4)4. Estas pruebas son positivas en la s\u00edfilis precoz y latente, permanecen as\u00ed largos per\u00edodos de tiempo, a veces toda la vida, y no son \u00fatiles para monitorizar el tratamiento. Puede haber falsos positivos en la infecci\u00f3n por otros espiroquetas como Borrelia, Leptospira o Treponematosis no ven\u00e9reas, pero en estos casos las pruebas no trepon\u00e9micas o reag\u00ednicas ser\u00e1n negativas.<\/p>\n<p>Las pruebas no trepon\u00e9micas o reag\u00ednicas se basan en la detecci\u00f3n de anticuerpos dirigidos fundamentalmente contra ant\u00edgenos de las c\u00e9lulas del hospedador da\u00f1adas por la infecci\u00f3n; son la RPR (la Reaginina Plasm\u00e1tica R\u00e1pida) y la VDRL (Veneral Disease Research Laboratory). Son muy sensibles y se usan para detecci\u00f3n sistem\u00e1tica, aunque en ocasiones pueden dar falsos positivos a t\u00edtulos bajos (si los t\u00edtulos del RPR son superiores a 1\/16 los falsos positivos son infrecuentes).<\/p>\n<p>Su negatividad en fase de chancro, no descarta una s\u00edfilis y adem\u00e1s sus t\u00edtulos desciende con el tratamiento, siendo por tanto \u00fatiles para el control de su efectividad, se solicitan seg\u00fan los protocolos a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses, siendo negativas a los 12 meses. Si despu\u00e9s del tratamiento aumentan al menos cuatro veces se debe sospechar de fracaso o reinfecci\u00f3n.<\/p>\n<p>En la s\u00edfilis secundaria son positivas, pero en las fases latentes y tard\u00edas descienden, siendo normalmente negativas a los dos a\u00f1os. Estas pruebas sirven para el seguimiento de la enfermedad ya que la fluctuaci\u00f3n de estas refleja la actividad de la enfermedad\u00b8 el seguimiento deber\u00eda realizarse siempre con la misma prueba no trepon\u00e9mica con la que se realiz\u00f3 el diagn\u00f3stico (15).Se han descrito falsos positivos de estas pruebas durante el embarazo, usuarios de drogas por v\u00eda parenteral, en pacientes con lupus y en otras infecciones como la tuberculosis (16).<\/p>\n<p>El algoritmos diagn\u00f3stico cl\u00e1sico consist\u00eda en la realizaci\u00f3n de una prueba no trepon\u00e9mica (m\u00e1s sensible) y en confirmar el diagn\u00f3stico de aquellos casos positivos con una prueba trepon\u00e9mica (m\u00e1s espec\u00edfica); las ventajas de este algoritmo son el menor coste econ\u00f3mico (normalmente son m\u00e1s baratos los test no trepon\u00e9micos que los trepon\u00e9micos) y la reducci\u00f3n de falsos positivos, especialmente en poblaciones de baja prevalencia. Pero su principal inconveniente radica en el elevado n\u00famero de falsos negativos en poblaciones de alta prevalencia. Es por ello que con el resurgimiento de la s\u00edfilis que se est\u00e1 viviendo los \u00faltimos a\u00f1os, hay entidades como la Agencia para la Protecci\u00f3n de la Salud P\u00fablica del Reino Unido o la Uni\u00f3n Internacional Contra las Enfermedades de Transmisi\u00f3n Sexual (IUSTI) que han propuesto el algoritmo reverso de cribado (17).<\/p>\n<p>Este algoritmo reverso de cribado consiste en realizar primero un test trepon\u00e9mico y valorar el estadio de la enfermedad de aquellos casos positivos con un test no trepon\u00e9mico. Su principal inconveniente es el aumento de falsos positivos en poblaciones que tienen baja prevalencia de s\u00edfilis (18,19). Por ello, seg\u00fan la literatura consultada lo que se recomienda en poblaciones con baja prevalencia de s\u00edfilis realizar el algoritmo cl\u00e1sico, primero un test no trepon\u00e9mico y despu\u00e9s un trepon\u00e9mico, y en poblaciones con alta prevalencia el algoritmo reverso de cribado (primero un test trepon\u00e9mico y posteriormente un no trepon\u00e9mico).<\/p>\n<p><strong><u>Tratamiento<\/u><\/strong><\/p>\n<p>El tratamiento se basa en la pauta \u00fanica de Penicilina G Benzat\u00ednica 2.400.000 U intramuscular (IM) para s\u00edfilis primaria, secundaria y latente temprana. Para la s\u00edfilis latente tard\u00eda o indeterminada y s\u00edfilis terciaria una dosis semanal de Penicilina G Benzat\u00ednica 2.400.000 U IM durante tres semanas.<\/p>\n<p>En pacientes al\u00e9rgicos a la penicilina se puede utilizar doxicilina 100 mg v\u00eda oral dos veces al d\u00eda durante 14 d\u00edas en la s\u00edfilis precoz y durante 28 d\u00edas en la s\u00edfilis tard\u00eda. Otras alternativas son: tetraciclina 500 mg por v\u00eda oral cuatro veces al d\u00eda durante 14 d\u00edas en la s\u00edfilis precoz y durante 28 d\u00edas en la s\u00edfilis tard\u00eda; ceftriaxona 1 g por v\u00eda intramuscular o intravenoso una vez al d\u00eda durante 10-14 d\u00edas.<\/p>\n<p>En el caso de las mujeres embarazadas el tratamiento de elecci\u00f3n contin\u00faa siendo la penicilina (20) y en embarazadas al\u00e9rgicas a la penicilina se recomienda, seg\u00fan la diferente literatura consultada, la desensibilizaci\u00f3n a la penicilina y posterior uso de la Penicilina G Benzat\u00ednica (3), otra alternativa puede ser tratar con ceftriaxona 2 g\/d\u00eda IV 14 d\u00edas.<\/p>\n<p>El seguimiento a los pacientes debe ser tanto cl\u00ednico como anal\u00edtico cada 3-6 meses durante un a\u00f1o, se considera buena respuesta al tratamiento el descenso de los valores de la prueba no trepon\u00e9mica , aunque existe un porcentaje considerable de pacientes en los que a pesar de haber seguido de forma correcta el tratamiento no se negativizan estas pruebas (3).<\/p>\n<p>En los pacientes que no se logre el descenso en al menos dos diluciones hay que considerar la posibilidad de una neuros\u00edfilis, y los que presenten un aumento en al menos dos diluciones en las pruebas no trepon\u00e9micas deben ser tratados otra vez por tratarse de una reinfecci\u00f3n. En este caso est\u00e1 indicado la pauta de Penicilina G Benzat\u00ednica 2.400.000 U IM durante tres semanas (4).<\/p>\n<p>A veces el fracaso terap\u00e9utico se debe a una infecci\u00f3n del sistema nervioso central (SNC) no conocida, por lo que en estos casos estar\u00eda justificado una punci\u00f3n lumbar y an\u00e1lisis del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) (21).<\/p>\n<p>En el tratamiento de la s\u00edfilis es importante identificar a los contactos sexuales del paciente. La transmisi\u00f3n sexual de la s\u00edfilis es poco probable si el paciente no tiene lesiones cut\u00e1neas, pero a pesar de ello, todas las personas que hayan tenido un contacto sexual con un paciente que tenga s\u00edfilis no tratada, independientemente del estadio de la enfermedad, debe ser valoradas cl\u00ednica y serol\u00f3gicamente, y en funci\u00f3n de los resultados tratadas (8). Para pacientes diagnosticados de s\u00edfilis primaria se recomienda tratar a las parejas sexuales que haya tenido en los tres meses previos, este plazo se ampl\u00eda a seis meses en los pacientes con s\u00edfilis secundaria y a doce meses en los pacientes diagnosticados de s\u00edfilis latente precoz (4).<\/p>\n<p>Las medidas de prevenci\u00f3n y control de la s\u00edfilis, y de todas las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual se basan fundamentalmente en la educaci\u00f3n sanitaria y la promoci\u00f3n del sexo seguro, la detecci\u00f3n de infecciones sintom\u00e1ticas y asintom\u00e1ticas, la investigaci\u00f3n de los contactos sexuales de los pacientes, la inmunizaci\u00f3n frente a las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual para las que se disponga vacuna y la vigilancia epidemiol\u00f3gica (22).<\/p>\n<p>Como conclusi\u00f3n hay que decir que la s\u00edfilis en una enfermedad potencialmente grave que tiene un tratamiento sencillo y barato, por lo que es importante reconocer sus s\u00edntomas para poder diagnosticarla y tratarla lo antes posible (2). Tambi\u00e9n es importante que se informe a la sociedad del resurgimiento de esta enfermedad, as\u00ed como impulsar programas de prevenci\u00f3n, educaci\u00f3n y control de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual.<\/p>\n<p><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Maye Soroa R, Zarrabeitia Puente R, Casanueva Soler O, Teira Cobo R. Manejo de la s\u00edfilis en atenci\u00f3n primaria. FMC.2017;24(1):5-11.<\/li>\n<li>Fonseca Cadpevila E, Mazaira Fern\u00e1ndez M. El resurgimiento de la s\u00edfilis: un problema de salud p\u00fablica actual en Espa\u00f1a. Piel 2007;22(8):370-3.<\/li>\n<li>Lucas Costa A, Belinch\u00f3n Romero I. La s\u00edfilis hoy. Piel.2008;23(1):1-3.<\/li>\n<li>G\u00f3nzalez-Domenech CM, Antequera Mart\u00edn-Portugues I, Clavijo-Frutos E, M\u00e1rquez-Solero M, Santos-Gonz\u00e1lez J, Palacios-Mu\u00f1oz R. S\u00edfilis e infecci\u00f3n por el virus de la inmunodeficiencia humana: una endemia en hombres que tienen sexo con hombres. 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