{"id":45616,"date":"2017-09-10T09:18:58","date_gmt":"2017-09-10T07:18:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45616"},"modified":"2017-09-10T09:18:58","modified_gmt":"2017-09-10T07:18:58","slug":"procedimiento-de-enfermeria-hipoglucemia-urgencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/procedimiento-de-enfermeria-hipoglucemia-urgencias\/","title":{"rendered":"Procedimiento de Enfermer\u00eda ante hipoglucemia en urgencias"},"content":{"rendered":"

Procedimiento de Enfermer\u00eda ante hipoglucemia en urgencias<\/strong><\/h2>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las evoluciones de los protocolos en urgencias nos sit\u00faan ante un nuevo \u00e1mbito de especializaci\u00f3n en la Enfermer\u00eda. La intervenci\u00f3n temprana en las diferentes situaciones que se nos puedan presentar en las urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, mejoran notablemente la eficacia de las intervenciones y agilizan de manera exponencial la organizaci\u00f3n de las unidades de urgencia de los hospitales. Si bien, hay que destacar que cada comunidad aut\u00f3noma maneja sus propios protocolos y, establecen de manera aut\u00f3noma sus actividades para con los pacientes, se puede intentar establecer un paradigma com\u00fan en la intervenci\u00f3n temprana con los pacientes que sufren una hipoglucemia y acuden a urgencias.<\/p>\n

<\/p>\n

1\u00aa Autora \u2013 Alexandra Campillos Ac\u00edn, Graduada en Enfermer\u00eda, Enfermera Quir\u00fargica Hospital Royo Villanova, Zaragoza<\/p>\n

2\u00ba Autor \u2013 Alejandro Fern\u00e1ndez Melic, Graduado en Enfermer\u00eda, Enfermero Oncopediatr\u00eda Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza<\/p>\n

3\u00aa Autora – Carolina Azcona Cidraque, Graduada en Enfermer\u00eda, Enfermera Emergencias 061 Arag\u00f3n<\/p>\n

4\u00aa Autora \u2013 M\u00aa. Estrella Ayala Navarro, Graduada en Enfermer\u00eda, Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza<\/p>\n

Previamente al protocolo, vamos a revisar brevemente conceptos referidos a la diabetes y la hipoglucemia como causa de acceso a los servicios de urgencias hospitalarias.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>Glucosa, Diabetes, Hipoglucemia,<\/p>\n

ASPECTOS GENERALES DE LA DIABETES<\/strong><\/h3>\n

La\u00a0Diabetes Mellitus<\/strong>\u00a0(DM, en adelante) es un grupo de trastornos metab\u00f3licos cr\u00f3nicos muy prevalentes en la sociedad actual. \u00a0La fisiopatolog\u00eda com\u00fan de todos ellos es la situaci\u00f3n de hiperglucemia.<\/p>\n

Debido a las caracter\u00edsticas cambiantes de la Diabetes Mellitus<\/strong> se han diferenciado los trastornos en tres categor\u00edas:<\/p>\n

    \n
  • Diabetes Mellitus tipo 1:<\/strong>aparece en ni\u00f1os y adultos j\u00f3venes. Enfermedad autoinmune que provoca la destrucci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta-pancre\u00e1ticas generando as\u00ed un d\u00e9ficit de insulina. Su tratamiento principal es la administraci\u00f3n de insulina ex\u00f3gena.<\/li>\n
  • Diabetes Mellitus tipo 2:<\/strong>aparece en adultos y ancianos. Existir\u00eda resistencia a la acci\u00f3n perif\u00e9rica de la insulina end\u00f3gena. Normalmente gen\u00e9tico, pero tambi\u00e9n puede generarse por factores como la obesidad o el sedentarismo, favoreciendo la expresi\u00f3n del genotipo susceptible. El tratamiento es m\u00e1s liviano que en el tipo 1: dietoterapia, ejercicio f\u00edsico, antidiab\u00e9ticos orales (ADO) o insulina, en funci\u00f3n del paciente.<\/li>\n
  • Diabetes Mellitus gestacional:<\/strong>aparece durante el embarazo, entre el segundo y el tercer trimestre del embarazo, no se produce la insulina suficiente durante la gestaci\u00f3n. Suele desaparecer tras el parto, pero es factor de riesgo para padecer el tipo 2.<\/li>\n<\/ul>\n

    Destacar tambi\u00e9n que se estima un estadio pre-diab\u00e9tico denominado como de glucosa basal alterada, determinado por un nivel de base elevado, sin llegar a diagnosticarse como diabetes, as\u00ed tambi\u00e9n, otra diabetes conocida como ins\u00edpida, esta tambi\u00e9n se inserta en los denominados trastorno hipogluc\u00e9mico. Parece existir una desregulaci\u00f3n del metabolismo del agua en el cuerpo.<\/p>\n

    Uno de los motivos m\u00e1s frecuentes por los que una persona diab\u00e9tica precisa de atenci\u00f3n m\u00e9dica urgente es por una hipoglucemia, de ah\u00ed la importancia de la misma en la atenci\u00f3n sanitaria en el \u00e1mbito de la Enfermer\u00eda. La causa m\u00e1s frecuente de hipoglucemia por exceso de insulina es la producida por antidiab\u00e9ticos orales (m\u00e1s frecuente las sulfonilureas) e insulina ex\u00f3gena, seguida de la discutible hipoglucemia reactiva y los casos de hiperinsulinismo end\u00f3geno por tumores (insulinoma y tumores extrapancre\u00e1ticos productores de factores insulinoides).<\/p>\n

    Los niveles de glucemia < 50 mg\/dL que son reversibles con la administraci\u00f3n de glucosa, es una urgencia con un alto \u00edndice de lesiones irreversibles e incluso la muerte por falta de aporte de glucosa a nivel de SNC. La hipoglucemia pasa por ser la complicaci\u00f3n aguda con m\u00e1s prevalencia dentro del tratamiento de la diabetes mellitus (DM). En torno al 35% de pacientes con Diabetes Mellitus<\/strong> tipo 1, desarrollan alg\u00fan episodio durante la evoluci\u00f3n de la enfermedad, con la necesidad de atenci\u00f3n facultativa o de otra persona para su auxilio. La incidencia de hipoglucemia grave en los pacientes con Diabetes Mellitus<\/strong> tipo 2 es de 1 a 3 por cada 100 pacientes por a\u00f1o. Esta frecuencia aumenta con la edad, estableci\u00e9ndose en los 75 a\u00f1os, la edad en la que aumentan los ingresos hospitalarios y la ingesti\u00f3n de f\u00e1rmacos. Si bien la incidencia de hipoglucemia es inferior en pacientes con DM tipo 2 que en los de tipo 1.<\/p>\n

    En sujetos diab\u00e9ticos que, sufren episodios repetidos de hipoglucemia, podemos afirmar que aumenta la respuesta en la que se generan catecolaminas y descienden los s\u00edntomas de tipo aut\u00f3nomo.<\/p>\n

    Los episodios de hipoglucemia se definen como unos niveles de glucosa de 39 mmol \/ L o inferior [1], que suelen ser administrados de forma independiente por el paciente o sus familiares y amigos [2]. Sin embargo, a pesar de tratarse de manera independiente, la hipoglucemia grave es la raz\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de los pacientes con diabetes para requerir asistencia m\u00e9dica de emergencia [2].<\/p>\n

    Un estudio estadounidense publicado recientemente estim\u00f3 97.648 visitas anuales de urgencias por hipoglucemia relacionada con la insulina e hipo-errores relacionados entre 2007 y 2011 y casi un tercio de estos pacientes fueron hospitalizados [3]. Un estudio similar en Inglaterra report\u00f3 101.475 admisiones hospitalarias entre 2005 a 2014 por hipoglucemia en 79.172 personas con diabetes, lo que equivale al 87% de las asistencias de las unidades de urgencia.<\/p>\n

    Un cuarto de todos los ingresos result\u00f3 en una estancia en el hospital de menos de 24 h, y un tercio de las admisiones result\u00f3 en estancias en el hospital de cinco d\u00edas o m\u00e1s [4]. Farmer y sus colegas estimaron que el costo anual de las llamadas de emergencia para la hipoglucemia severa en Inglaterra era tan alto como 13.6 millones [5]. Los pacientes con hipoglucemia grave son por lo general emergencias m\u00e9dicas y deben ser tratados por profesionales de la salud [2,6] y la Enfermer\u00eda d urgencia son las personas clave que participan en el tratamiento y la gesti\u00f3n de estos pacientes.<\/p>\n

    El objetivo principal es la r\u00e1pida evaluaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n del nivel de glucosa en sangre de los pacientes. Un objetivo secundario es hacer que el paciente sea consciente de su hipoglucemia y la necesidad de un seguimiento urgente y revisi\u00f3n por parte del facultativo atenci\u00f3n primaria [7]. Para que los pacientes sean capaces de reducir el riesgo de nuevos episodios y mejorar el manejo de emergencia de la hipoglucemia, la educaci\u00f3n del paciente, incluida la educaci\u00f3n se considera vital [2]. Michie y colegas [8] sugieren que el cambio de comportamiento ocurre cuando las personas modifican uno o m\u00e1s de los siguientes: capacidad, oportunidad y motivaci\u00f3n relacionados con el comportamiento.<\/p>\n

    Por lo tanto, un encuentro de ED (educaci\u00f3n diabetol\u00f3gica) causado por un evento hipogluc\u00e9mico grave, puede proporcionar la motivaci\u00f3n, as\u00ed como la oportunidad de que los pacientes y sus familiares tengan acceso a la educaci\u00f3n en el manejo de las crisis hipogluc\u00e9micas. El ambiente de las unidades de urgencia ofrece una oportunidad significativa para las intervenciones educativas [9]. Aunque los profesionales de la salud con urgencia est\u00e1n a menudo bajo presi\u00f3n de tiempo, y los recursos son limitados, las intervenciones breves (BI en ingl\u00e9s) son una estrategia alentadora en este contexto [9, 10], especialmente, en relaci\u00f3n con el objetivo secundario mencionado anteriormente.<\/p>\n

    La intervenci\u00f3n breve, seg\u00fan definen los autores, es un t\u00e9rmino gen\u00e9rico que consiste en un encuentro interactivo, a menudo oportuno y oportuno, entre un paciente y un profesional de la salud centrado en el cambio de comportamiento [11]. Estos enfoques breves, problema espec\u00edfico se han convertido en un m\u00e9todo de tratamiento eficaz en pacientes con problemas de abuso de sustancias, la dieta y la actividad f\u00edsica [12 – 15]. Las intervenciones breves tambi\u00e9n se han convertido en una herramienta de salud p\u00fablica ampliamente disponible en diversos escenarios, incluyendo la unidad de urgencias, ya que pueden reducir los comportamientos de alto riesgo, lo que resulta en una reducci\u00f3n de visitas a urgencias y hospitalizaci\u00f3n [13, 15, 16].<\/p>\n

    En 2014, la gu\u00eda del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atenci\u00f3n (NICE) sobre el cambio de comportamiento individual ha definido diferentes niveles de intervenci\u00f3n en funci\u00f3n del tiempo utilizado como se puede observar en la literatura [17]. En resumen, la evidencia indica que ED es un entorno eficaz y apropiado para la prestaci\u00f3n de intervenciones breves en situaciones espec\u00edficas del paciente [10, 18, 19].<\/p>\n

    DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO<\/strong><\/h3>\n

    La detecci\u00f3n correcta de la hipoglucemia viene marcada por la identificaci\u00f3n de las manifestaciones cl\u00ednicas de los s\u00edntomas hipogluc\u00e9micos. El establecimiento de un correcto diagn\u00f3stico es clave para el tratamiento y la intervenci\u00f3n breve en la unidad de urgencias. Destacar que comentaremos la intervenci\u00f3n desde el principio para identificar la hipoglucemia, hecho que en sucesivos episodios que puedan generarse en pacientes ya diagnosticados se evitar\u00eda pasando directamente a la clasificaci\u00f3n de la gravedad y al posible tratamiento.<\/p>\n

    El procedimiento se puede establecer en tres estad\u00edos:<\/p>\n

    <\/p>\n

      \n
    1. Recepci\u00f3n:<\/u> primer contacto del ciudadano con el sistema de urgencias, lo m\u00e1s importante aqu\u00ed es la Enfermer\u00eda de triage. La evaluaci\u00f3n inicial enfocada a recoger suficientes datos para establecer la gravedad del usuario y determinar la prioridad de los cuidados en funci\u00f3n de su estado de salud y motivo de demanda, interviniendo sobre la emergencia (NIC 6200) si fuese necesario y a la vez que establece el grado de empat\u00eda y oferta de apoyo suficiente al paciente (NIC 5270) y a su familia (NIC 7140) como para iniciar una eficaz predisposici\u00f3n terap\u00e9utica ante dicha demanda de asistencia urgente.<\/li>\n
    2. Clasificaci\u00f3n:<\/u> Nivel de atenci\u00f3n con los criterios referentes seg\u00fan las clasificaciones m\u00e1s utilizadas, en general, el sistema de Manchester.<\/li>\n
    3. Intervenci\u00f3n:<\/u> incluye todo lo que puede utilizar la Enfermer\u00eda de urgencias para la mejora del paciente y la educaci\u00f3n de los mismos.<\/li>\n<\/ol>\n

      No vamos a establecer la definici\u00f3n de triage por ser conocida y poderse consultar en cualquiera de los protocolos que se realizan, aun as\u00ed, referiremos que despu\u00e9s de tres o cuatro preguntas se ordena al paciente en cinco categor\u00edas, cada una de las cuales se traduce en un c\u00f3digo de color y un tiempo m\u00e1ximo de atenci\u00f3n, lo que permite priorizar al paciente en funci\u00f3n de la gravedad y, sobre todo, objetivar cl\u00ednicamente la decisi\u00f3n de priorizaci\u00f3n. Tras esta breve explicaci\u00f3n vamos a establecer la sintomatolog\u00eda propia de la hipoglucemia para entender como fundamentales para la correcta identificaci\u00f3n y diagn\u00f3stico de las crisis. Puede que aparezcan incluso cuando hay un descenso brusco de estos niveles:<\/p>\n

      S\u00cdNTOMAS ADREN\u00c9RGICOS.<\/p>\n

        \n
      • Sudoraci\u00f3n.<\/li>\n
      • Palpitaciones.<\/li>\n
      • Ansiedad.<\/li>\n
      • Temblor.<\/li>\n
      • Hambre.<\/li>\n<\/ul>\n

        S\u00cdNTOMAS NEUROGLUCOP\u00c9NICOS.<\/p>\n

          \n
        • Trastornos de conducta<\/li>\n
        • Agresividad<\/li>\n
        • Confusi\u00f3n<\/li>\n
        • Problemas neurol\u00f3gicos.<\/li>\n
        • Somnolencia<\/li>\n
        • Convulsiones<\/li>\n
        • Coma<\/li>\n<\/ul>\n

          CLASIFICACI\u00d3N SEG\u00daN GRAVEDAD<\/strong><\/p>\n

            \n
          • Hipoglucemia leve<\/u><\/em>:<\/u> Se trata de una hipoglucemia que puede ser solventada por el propio paciente y que no supone afectaci\u00f3n para la vida del paciente.<\/li>\n
          • Hipoglucemia moderada<\/u><\/em>: similar a la anterior con la salvedad de que es necesario que el paciente vea su vida alterada.<\/li>\n
          • Hipoglucemia severa<\/u><\/em>:<\/u> El paciente no puede tratarse por s\u00ed mismo, necesita de la atenci\u00f3n de otra persona o de un facultativo.<\/li>\n<\/ul>\n

            La atenci\u00f3n primera que se realiza en urgencias debe estar compuesta de:<\/p>\n

              \n
            1. Detecci\u00f3n temprana en pacientes en los que se sospecha de cl\u00ednica mediante la tira reactiva con confirmaci\u00f3n posterior en pruebas de laboratorio.<\/li>\n
            2. Tratar para superar la crisis de hipoglucemia. Lo veremos en el apartado siguiente.<\/li>\n
            3. Establecer la causa de la hipoglucemia y prevenir para futuras crisis.<\/li>\n<\/ol>\n

              TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE URGENCIAS<\/strong><\/h3>\n

              Tratamiento inicial.<\/strong><\/p>\n

              1.- En el caso de que el paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio se le puede administrar v\u00eda oral de 10 a 15 gramos de hidratos de carbono, repitiendo la operaci\u00f3n a los quince minutos si a\u00fan se observan niveles bajos de glucemia. En las siguientes horas se recomienda la ingesti\u00f3n de galletas, pan, leche y frutas como complemento a los hidratos de carbono anteriores.<\/p>\n

                \n
              1. Si no se pudiera producir la degluci\u00f3n o el paciente se encuentre inconsciente se optar\u00e1 por alguna de estas dos opciones:<\/li>\n
              2. V\u00eda venosa perif\u00e9rica y administrar glucosa hipert\u00f3nica (GLUCOSMON) 30 ml al 50% o 150 ml de suero glucosado (SG) al 10%. Tras estabilizarse la glucemia, se evitar\u00e1 un nuevo descenso con suero glucosado en cantidad y tiempo variable en funci\u00f3n de la vida media del f\u00e1rmaco o la insulina que se utilice.<\/li>\n
              3. La opci\u00f3n si existieran problemas con esta v\u00eda es la utilizaci\u00f3n de la v\u00eda oral, se le administrar\u00eda GLUCAG\u00d3N 1mg (1amp) acompa\u00f1ado de la dieta que se especific\u00f3 en el paso anterior para evitar la reca\u00edda<\/li>\n<\/ol>\n

                En el caso de pacientes tratados con insulina, cuando se consiga la estabilizaci\u00f3n cl\u00ednica y se descarten otros factores de reca\u00edda no es necesario el mantenimiento en observaci\u00f3n en la unidad de urgencias, no siendo esto as\u00ed con antidiab\u00e9ticos orales, en los cuales ser\u00eda necesario mantener al paciente entre 24 y 48 horas. En el caso de pacientes tratados con insulina, al alta conviene explicar que las siguientes dosis de insulina deben ser reducidas en torno a un veinte o treinta por ciento, e incluso revisar la pauta que tra\u00eda de su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria. En pacientes alcoh\u00f3licos administrar previamente TIAMINA 100mg, im o iv. CONTRAINDICADO si alergia a productos del ma\u00edz, anuria, hemorragia intracraneal o coma diab\u00e9tico no controlado.<\/p>\n

                En la figura 1 especificamos los noveles de gravedad en funci\u00f3n del tratamiento. (Ver figura 1 al final del art\u00edculo).<\/p>\n

                El instrumento que vamos a utilizar en mayor medida es el gluc\u00f3metro para detectar hipoglucemias bajas. Hay que tener en cuenta varias limitaciones que tiene el aparato, en concreto:<\/p>\n

                  \n
                • El aparato utilizado especifica la glucemia a sangre completa, que es un 10-15% m\u00e1s baja que la glucemia que se especifica en laboratorio.<\/li>\n
                • La precisi\u00f3n de los gluc\u00f3metros disminuye cuando nos alejamos de valores normales de glucemia (70-110). En todo caso, el tratamiento no tiene por qu\u00e9 esperar al diagn\u00f3stico v\u00eda an\u00e1lisis de laboratorio.<\/li>\n<\/ul>\n

                  Tambi\u00e9n habr\u00eda que establecer las posibles causas de la hipoglucemia a fin de ser tratadas tambi\u00e9n, mediante farmacolog\u00eda o promoci\u00f3n de la salud con educaci\u00f3n sanitaria a pacientes y familiares. En este sentido, tambi\u00e9n podemos realizar esta intervenci\u00f3n desde las competencias de los profesionales de la Enfermer\u00eda. La prevenci\u00f3n en este \u00e1mbito del control hipogluc\u00e9mico es esencial para anticipar las crisis y para mejorar el control desde el propio paciente y los familiares con la consecuente evitaci\u00f3n de la asistencia a los recursos sanitarios y a las unidades de urgencias y cuidados intensivos muy saturados ya de por s\u00ed.<\/p>\n

                  Figura 1: Noveles de gravedad en funci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n

                  Anexos<\/strong><\/p>\n

                  Anexos – Procedimiento de Enfermer\u00eda ante hipoglucemia en urgencias<\/a><\/p>\n