{"id":45799,"date":"2017-09-16T10:47:19","date_gmt":"2017-09-16T08:47:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45799"},"modified":"2020-11-24T11:06:13","modified_gmt":"2020-11-24T10:06:13","slug":"st-en-lapida-tombstone-cuidados-de-enfermeria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/st-en-lapida-tombstone-cuidados-de-enfermeria\/","title":{"rendered":"A prop\u00f3sito de un caso: \u201cST en l\u00e1pida\u201d (tombstone) y cuidados de Enfermer\u00eda"},"content":{"rendered":"

A prop\u00f3sito de un caso:<\/strong> \u201cST en l\u00e1pida\u201d (tombstone) y cuidados de Enfermer\u00eda<\/strong><\/h2>\n

La definici\u00f3n universal de infarto de miocardio (IM) se basa en la detecci\u00f3n del aumento y disminuci\u00f3n, o ambos, de biomarcadores (preferible troponina) con al menos un valor mayor al percentil 99 en el contexto de diferentes escenarios: s\u00edntomas de isquemia, alteraciones en el electrocardiograma (ECG), hallazgos patol\u00f3gicos por medio de t\u00e9cnicas de imagen, angiograf\u00eda o autopsia.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

V\u00edctor Fern\u00e1ndez Gil\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 DUE SAS.<\/p>\n

Mauricio Cruz Bajo\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 DUE SAS.<\/p>\n

Mar\u00eda Esperanza Cruz Garc\u00eda\u00a0\u00a0\u00a0 DUE SAS.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Debido a las diferencias en las estrategias del tratamiento inmediato, como la terapia de reperfusi\u00f3n, es pr\u00e1ctica habitual designar a los pacientes que se presentan con molestia precordial u otros s\u00edntomas isqu\u00e9micos de acuerdo a si se presentan con o sin elevaci\u00f3n del segmento ST. De acuerdo a la desviaci\u00f3n del segmento ST los s\u00edndromes coronarios agudos (SCA) se dividen en con o sin elevaci\u00f3n del ST. Si se presentan con elevaci\u00f3n del ST en dos derivadas contiguas se designan como SCA con elevaci\u00f3n del ST (SCACEST).<\/p>\n

El \u201cST en l\u00e1pida\u201d o tombstone es un tipo de SCACEST con una morfolog\u00eda caracter\u00edstica que se observa en el per\u00edodo inicial del IM y que se asocia a peor pron\u00f3stico.<\/p>\n

Tombstone ECG o Tombstoning EKG, como su nombre sugiere toma la forma de una l\u00e1pida. It’s a ST elevation Myocardial Infarction (STEMI) with prominent ST elevation indicating severe myocardial damage. Es un infarto de miocardio de elevaci\u00f3n del ST con elevaci\u00f3n prominente del ST que indica un da\u00f1o mioc\u00e1rdico severo. It may be associated with left ventricular dysfunction and conduction defects. Puede estar asociado con disfunci\u00f3n ventricular izquierda y defectos de conducci\u00f3n. Usually the prognosis is poor and hospital complications are significant. Por lo general, el pron\u00f3stico es pobre y las complicaciones hospitalarias son significativas.<\/p>\n

Tombstone ST elevation is easy to recognize and not rare.Tombstone con elevaci\u00f3n del ST es f\u00e1cil de reconocer y no es raro, aparece Approximately 10-26.1% of the patients.aproximadamente entre el 10-26.1% de los pacientes. Commonly seen in anterior\/ anterolateral infarcts. Com\u00fanmente se observa en los infartos anteriores y antero lateral. However it may be observed in posterior infarcts too. Sin embargo, tambi\u00e9n puede observarse en los infartos posteriores. Tombstone ECG Characterisitcs:<\/u><\/strong><\/p>\n

Tombstone ECG is characterized by marked elevation of ‘J’ point along with the T wave giving the appearance of a Tombstone.Tombstone ECG se caracteriza por la elevaci\u00f3n marcada del punto \u00abJ\u00bb junto con la onda T dando la apariencia de una l\u00e1pida. El segmento ST es convexo hacia arriba y la elevaci\u00f3n del ST es a menudo m\u00e1s alta que las ondas R.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente var\u00f3n, de 54 a\u00f1os, dislip\u00e9mico, d\u00e9ficit de audici\u00f3n y visual, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. No refiere historia funcional cardiovascular previa. Tras ver un partido de futbol en reposo siente dolor opresivo precordial. Comenta que se toma un analg\u00e9sico y se acuesta, al otro d\u00eda acude a su trabajo, la construcci\u00f3n. A media ma\u00f1ana inicia de nuevo dolor precordial y acude a un centro m\u00e9dico privado cercano.<\/p>\n

A su llegada se encuentra consciente y orientado presenta buena perfusi\u00f3n perif\u00e9rica, PA de 120\/60 mm Hg, Sat O2 98% y buena ventilaci\u00f3n en ambos campos pulmonares. Se le realiza ECG : ritmo sinusal de 90 lpm, ondas P y PR normales; supra desnivel del segmento ST en (DI\/AVL- V1\/V5) superando los 5 mm en V2-V3, con onda Q en las derivadas V1-V4. Se observa infra desnivel del segmento ST en cara inferior (probablemente cambios especulares). En el centro m\u00e9dico le administran Nitroglicerina 1mg sublingual.<\/p>\n

Con diagn\u00f3stico de SCACEST antero lateral, avisan a equipo de emergencia para valoraci\u00f3n y atenci\u00f3n por equipo de nivel superior. A la llegada del equipo de emergencia el paciente presenta parada cardiorrespiratoria con ritmo de fibrilaci\u00f3n ventricular (FV). El equipo de emergencia inicia \u00a0maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) avanzada, se inicia masaje con sistema de compresi\u00f3n tor\u00e1cica LUCAS a un ritmo de 30:2, con ventilaci\u00f3n con Amb\u00fa hasta aislamiento de la v\u00eda a\u00e9rea y canalizaci\u00f3n de v\u00eda venosa con extracci\u00f3n de sangre, ya que el centro privado dispone de laboratorio.<\/p>\n

Durante la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP), que dura 30 minutos, se le administran 300 mg de amiodarona, 100 mg de anectine, 10 mg de midazolan, y 6 jeringas de 1 mg de adrenalina.<\/p>\n

Durante la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) el ritmo del paciente no var\u00eda de fibrilaci\u00f3n ventricular (FV) hasta la d\u00e9cima y \u00faltima descarga a 200J.<\/p>\n

Se le coloca SNG y de le administran 300 mg de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico y 300 mg de clopidogrel.<\/p>\n

Anal\u00edtica en el centro m\u00e9dico privado<\/em><\/p>\n

CK total: 165 U\/L, CK-MB: 125 U\/L, LDH: 525 U\/L, glicemia: 1,36 g\/L, azoemia: 0,61 g\/L, creatininemia: 1,25 mg\/dl. Se decide comenzar con tratamiento de reperfusi\u00f3n farmacol\u00f3gica con estreptoquinasa (STK) dado que el centro m\u00e1s pr\u00f3ximo con unidad de hemodin\u00e1mica est\u00e1 a 80 kmts, con la infusi\u00f3n de 1.500.000 UI en 40 minutos. Luego de la administraci\u00f3n de STK se realiza ECG que muestra: ritmo sinusal de 75 lpm. P y PR normales, renivelaci\u00f3n del segmento ST en DI-AVL, inversi\u00f3n de onda T de V1 a V4 y profundizaci\u00f3n de onda Q en V3-V4. Se observa disminuci\u00f3n del ST en las derivadas V1 a V5, alcanzando la disminuci\u00f3n de 50% del ST solamente en las derivadas V1 y V5.<\/p>\n

Se administra nitroglicerina en bomba de infusi\u00f3n continua a 10 ml\/h, atenolol 25 mg v\/o y enoxaparina 60 mg i\/v.<\/p>\n

Se realiza traslado al hospital m\u00e1s cercano con unidad de hemodin\u00e1mica y se traslada el paciente a UCI. A su llegada a UCI se le traslada para realizarle cateterismo en hemodin\u00e1mica y se le coloca un stend. A las 12 horas del ingreso el paciente se encuentra con ritmo sinusal a 70 lpm, sedado con intubaci\u00f3n oro traqueal y con tratamiento de hipotermia a 32,6\u00baC.<\/p>\n

Anal\u00edtica despu\u00e9s del fibrinol\u00edtico<\/em><\/p>\n

CK total: 955 U\/L, CK-MB: 102 U\/L, LDH: 961 U\/L.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de un hombre de 54 a\u00f1os, con un SCACEST antero lateral. Al recibir a este paciente, con dolor en curso, y PCR se inician maniobras de RCP y una vez reanimado se inici\u00f3 tratamiento de reperfusi\u00f3n farmacol\u00f3gica con STK debido a la distancia existente entre el centro m\u00e9dico privado y un hospital con sala de hemodin\u00e1mica. Luego de la infusi\u00f3n de STK, el dolor desaparece. Se coordin\u00f3 angiograf\u00eda coronaria de urgencia e ingreso en UCI, con la colocaci\u00f3n de un stend. El ECG inicial del paciente presenta un patr\u00f3n caracter\u00edstico de \u201cST en l\u00e1pida\u201d. En las derivaciones V1 a V5 hay ausencia de onda R, el segmento ST es de convexidad superior y est\u00e1 fusionado con la porci\u00f3n ascendente del QS, el pico del segmento ST es m\u00e1s alto que la onda R y el segmento ST se fusiona con la rama ascendente de la siguiente onda T.<\/p>\n

Existe poca informaci\u00f3n disponible acerca de la asociaci\u00f3n de la forma de elevaci\u00f3n del segmento ST con la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y el pron\u00f3stico en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevaci\u00f3n del ST (IAMCEST).<\/p>\n

Las razones por las que el IAMCEST con \u201cST en l\u00e1pida\u201d se asocia con mal pron\u00f3stico no son a\u00fan entendidas completamente. Se han propuesto algunas hip\u00f3tesis: da\u00f1o mioc\u00e1rdico extremadamente r\u00e1pido, pobre existencia de flujo colateral, enfermedad coronaria difusa, inadecuado efecto protector de miocardio de la angina pre infarto (pre acondicionamiento isqu\u00e9mico) y la elevaci\u00f3n de la tensi\u00f3n de la pared. Estas hip\u00f3tesis se basan en que la isquemia severa en un miocardio no preparado da como resultado un extenso da\u00f1o mioc\u00e1rdico.<\/p>\n

La angina pre infarto se asocia con el desarrollo de vasos colaterales y pre acondicionamiento isqu\u00e9mico, que estar\u00edan ausentes en el IAMCEST con \u201cST en l\u00e1pida\u201d.<\/p>\n

Debido al pron\u00f3stico desfavorable, un autor recomienda ofrecer una terap\u00e9utica m\u00e1s agresiva optando por la reperfusi\u00f3n mec\u00e1nica, mencionando a su vez que se necesitan m\u00e1s estudios para investigar el beneficio de las intervenciones coronarias percut\u00e1neas en el resultado cl\u00ednico de los pacientes con \u201cST en l\u00e1pida\u201d.<\/p>\n

Plan de cuidados de enfermer\u00eda<\/strong><\/p>\n

0204 Disnea r\/c con deterioro intercambio gaseoso y m\/ p taquipnea y taquicardia.<\/strong><\/p>\n