{"id":45801,"date":"2017-09-16T10:48:44","date_gmt":"2017-09-16T08:48:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45801"},"modified":"2020-11-06T09:32:40","modified_gmt":"2020-11-06T08:32:40","slug":"administracion-glucosa-materna-bienestar-fetal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/administracion-glucosa-materna-bienestar-fetal\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la vinculaci\u00f3n entre la administraci\u00f3n de glucosa materna, oral o endovenosa, con respecto al bienestar fetal"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la vinculaci\u00f3n entre la administraci\u00f3n de glucosa materna, oral o endovenosa, con respecto al bienestar fetal<\/strong><\/h2>\n

En este art\u00edculo se presenta una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica que pretende establecer una base cient\u00edfica y objetiva ante la disparidad de las actuaciones profesionales en este campo, con el objetivo de ayudar a la creaci\u00f3n de nuevas estrategias de actuaci\u00f3n en la administraci\u00f3n de soluciones glucosadas durante el trabajo de parto.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores\/as<\/strong>:<\/p>\n

Teresa Almud\u00ed Alonso (Matrona, Servicio de Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa) \/ Laura Moreno Buend\u00eda (Matrona, Atenci\u00f3n Primaria Girona) \/ Iris Codina Aroztegui (Matrona, Hospital Sant Joan de D\u00e9u, Barcelona)\/ Luc\u00eda Ruiz de Galarreta (Matrona. Hospital Sant Joan de D\u00e9u) \/ Patricia Prieto \u00c1lvarez (Matrona. Hospital Sant Joan de D\u00e9u).<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong><\/p>\n

\u201ccardiotocography\u201d ,\u201ccardiotocograf\u00eda\u201d, \u201cfetal monitoring\u201d, \u201cmonitorizaci\u00f3n fetal\u201d, \u201cneonatal outcomes\u201d, \u201cbienestar fetal\u201d, \u201cacid-base status\u201d, \u201cblood glucose\u201d, \u201cglucose infusi\u00f3n\u201d, \u201cglucosa materna\u201d, \u201cketosis\u201d, \u201ccetosis materna\u201d, \u201cdeliveries obstetric\u201d, \u201cbirth labour\u201d, \u201ctrabajo de parto\u201d, \u201cneonatal hypoglycemia\u201d, \u201chipoglicemia neonatal\u201d.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Se extiende en obstetricia la creencia infundada, basada \u00fanicamente en la observaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica habitual, de que la administraci\u00f3n de glucosa a la madre repercute en el bienestar fetal. Sin embargo, no s\u00f3lo no existe evidencia suficiente que apoye esta conducta, sino que a lo largo de los a\u00f1os diferentes autores han puesto de manifiesto que los tratamientos de la cetosis durante el trabajo de parto con soluciones glucosadas en concentraciones elevadas no est\u00e1n exentos de riesgos, tanto maternos como perinatales.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Se extiende en obstetricia la creencia infundada, basada \u00fanicamente en la observaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica habitual, de que la administraci\u00f3n de glucosa a la madre repercute en el bienestar fetal. Sin embargo, no existe evidencia suficiente que apoye esta conducta, de ah\u00ed la necesidad de cuestionarse las intervenciones profesionales en este campo. Por tanto, esta revisi\u00f3n se plantea como objetivos tanto determinar la relaci\u00f3n entre los estados de cetosis materna y los resultados perinatales, como determinar la repercusi\u00f3n de la hiperglucemia materna en el reci\u00e9n nacido. Asimismo se pretende arrojar luz en la cuesti\u00f3n de si existe o no, beneficio en la administraci\u00f3n de glucosa a la madre en las pruebas de bienestar fetal.<\/p>\n

Actualmente conocemos que el estr\u00e9s f\u00edsico, sumado a una reducci\u00f3n del consumo de alimentos durante el trabajo de parto, puede conllevar un aumento en los niveles de cuerpos cet\u00f3nicos tanto en sangre como en orina (1).<\/p>\n

Los cuerpos cet\u00f3nicos son los encargados del transporte de la energ\u00eda derivada de la grasa desde el h\u00edgado hasta otros \u00f3rganos como m\u00e9todo de b\u00fasqueda de una fuente alternativa de energ\u00eda. Tambi\u00e9n se sabe que atraviesan la barrera placentaria, a pesar de que los efectos de la cetosis en la madre y el reci\u00e9n nacido no est\u00e1n claros (2).<\/p>\n

Se desconoce si la cetosis durante el trabajo de parto responde a un mecanismo adaptativo fisiol\u00f3gico (3) normal, o si las mujeres con cetosis en trabajo de parto requieren de alg\u00fan tipo de intervenci\u00f3n (como l\u00edquidos intravenosos y orales). Esta incertidumbre ha dado lugar, como vemos, a diferencias de opini\u00f3n y pr\u00e1ctica.<\/p>\n

No obstante, los tratamientos intravenosos pueden tener efectos adversos debido a la interferencia con los niveles de glucosa e insulina, tanto de la madre como del reci\u00e9n nacido. Por lo tanto, este tipo de intervenciones no deber\u00edan realizarse de forma sistem\u00e1tica sin tener en cuenta los posibles riesgos que entra\u00f1an (4).<\/p>\n

La infusi\u00f3n de glucosa a la madre podr\u00eda traducirse en una hiperglucemia materna y neonatal. Est\u00e1 demostrado que la hiperglucemia en el feto y reci\u00e9n nacido estimula un lento aumento de insulina plasm\u00e1tica y suprime la secreci\u00f3n de glucag\u00f3n, pudiendo interferir en las respuestas adaptativas normales (3).<\/p>\n

Por tanto: \u00bfHasta qu\u00e9 punto podr\u00edan entonces influir este tipo de intervenciones en el proceso del parto?<\/p>\n

En condiciones normales, el cuerpo utiliza el gluc\u00f3geno que se almacena en el h\u00edgado, para obtener energ\u00eda. Cuando se agotan las reservas de gluc\u00f3geno, el h\u00edgado metaboliza la grasa, lo que da lugar a los cuerpos cet\u00f3nicos.<\/p>\n

La v\u00eda oxidativa (metabolismo aerobio) cubre la mayor parte de la demanda de energ\u00eda que supone el trabajo de parto, aunque en la segunda etapa, es la v\u00eda no-oxidativa (metabolismo anaerobio) la que toma un mayor protagonismo.<\/p>\n

En la primera etapa del parto, una combinaci\u00f3n de una alcalosis respiratoria, y en menor medida, una acidosis metab\u00f3lica, tiene como resultado un aumento del pH materno. En la segunda etapa del parto, el pH materno disminuye debido a un aumento de la acidosis metab\u00f3lica (5).<\/p>\n

Conociendo este mecanismo fisiol\u00f3gico, es f\u00e1cil deducir que la alteraci\u00f3n electrol\u00edtica producida por una sobredosificaci\u00f3n de glucosa ex\u00f3gena podr\u00eda repercutir en este proceso (5).<\/p>\n

Por tanto, no est\u00e1 clara la significaci\u00f3n cl\u00ednica de la detecci\u00f3n de la cetosis durante el trabajo de parto (6,7), si bien los estudios m\u00e1s recientes apuntan a que Los fetos con exceso de bases (obtenido mediante muestra de calota fetal intraparto)\u00a0 \u2264 -7 mmol \/ l fueron 30 veces m\u00e1s proclives a obtener una puntuaci\u00f3n Apgar baja (<7 a los 5 minutos de vida), independientemente de los valores de pH intraparto (19).<\/p>\n

Como ya se ha descrito, \u00e9sta aparece con frecuencia debido al aumento del estr\u00e9s f\u00edsico natural de este proceso (1.2), que a menudo se acompa\u00f1a de la disminuci\u00f3n de la ingesta oral. A pesar de que, como vemos, durante el trabajo de parto el deseo de ingerir alimentos se reduce de un modo natural, las pol\u00edticas actuales en las unidades de obstetricia tienden a limitar o evitar la ingesta oral en el trabajo de parto, pudiendo ser as\u00ed responsables de contribuir de forma significativa en el aumento del riesgo de cetosis (1.9.10).<\/p>\n

Podemos concluir que la asociaci\u00f3n entre el trabajo de parto prolongado y la instauraci\u00f3n de una cetonuria marcada es bien conocida desde hace a\u00f1os. Si bien, la causa y el efecto a\u00fan no est\u00e1n del todo claros.<\/p>\n

Las pruebas contradictorias sobre soluciones glucosadas evidencian la falta de estudios rigurosos que adem\u00e1s incluyan como par\u00e1metro fundamental el punto de vista de las usuarias.<\/p>\n

Objetivos:<\/strong><\/p>\n

– Determinar la relaci\u00f3n entre la cetosis materna y el resultado perinatal.<\/p>\n

– Determinar la repercusi\u00f3n de la hiperglucemia materna intraparto en los resultados fetales.<\/p>\n

– Determinar si existe beneficio en la administraci\u00f3n de glucosa materna en relaci\u00f3n con las pruebas de bienestar fetal (monitorizaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica fetal intraparto).<\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en las diferentes bases de datos: CINAHL, COCHRANE, PUBMED, CUIDEN plus, ENFISPO, CSIC, LILACS. Utilizando las siguientes palabras clave (MeSH): \u201ccardiotocography\u201d ,\u201ccardiotocograf\u00eda\u201d, \u201cfetal monitoring\u201d, \u201cmonitorizaci\u00f3n fetal\u201d, \u201cneonatal outcomes\u201d, \u201cbienestar fetal\u201d, \u201cacid-base status\u201d, \u201cblood glucose\u201d, \u201cglucose infusi\u00f3n\u201d, \u201cglucosa materna\u201d, \u201cketosis\u201d, \u201ccetosis materna\u201d, \u201cdeliveries obstetric\u201d, \u201cbirth labour\u201d, \u201ctrabajo de parto\u201d, \u201cneonatal hypoglycemia\u201d, \u201chipoglicemia neonatal\u201d.<\/p>\n

Para ello, se aplicaron los siguientes criterios de inclusi\u00f3n: En una primera revisi\u00f3n se limit\u00f3 la b\u00fasqueda a estudios en ingl\u00e9s y castellano publicados en los \u00faltimos 15 a\u00f1os, sin embargo, ante la escasez de art\u00edculos comprendidos entre los a\u00f1os 2002 y 2017, hubo que ampliar los l\u00edmites incluy\u00e9ndose as\u00ed trabajos publicados desde 1990 y hasta 2017. \u00a0Se consultaron fuentes literarias del \u00e1mbito gineco-obst\u00e9trico de relevancia.<\/p>\n

<\/p>\n

Resultados:<\/strong><\/p>\n

En una primera selecci\u00f3n se incluyeron art\u00edculos que cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n, limitados a los \u00faltimos diez a\u00f1os, obteni\u00e9ndose 9 trabajos. Finalmente, tras una revaloraci\u00f3n y ante la escasez de material a evaluar, se decidi\u00f3 ampliar los l\u00edmites, incluy\u00e9ndose trabajos publicados desde 1990, con un total de 19 publicaciones.<\/p>\n

As\u00ed pues, se incluyeron un total de 19 estudios en los que se cuestiona el marco te\u00f3rico de las diferentes actuaciones profesionales, as\u00ed como las bases fisiol\u00f3gicas del metabolismo durante el trabajo de parto y las repercusiones, tanto maternas como perinatales, derivadas de la administraci\u00f3n de glucosa.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se expone un desglose de los principales resultados obtenidos:<\/p>\n

-El estr\u00e9s f\u00edsico, sumado a una reducci\u00f3n del consumo de alimentos durante el trabajo de parto, puede conllevar un aumento en los niveles de cuerpos cet\u00f3nicos tanto en sangre como en orina. \u00c9stos atraviesan la barrera placentaria, a pesar de que los efectos de la cetosis en la madre y el reci\u00e9n nacido no est\u00e1n claros.<\/p>\n

Se desconoce si responde a un mecanismo adaptativo fisiol\u00f3gico normal, o si las mujeres con cetosis en trabajo de parto requieren de alg\u00fan tipo de intervenci\u00f3n (1.2).<\/p>\n

-Los estudios muestran la relaci\u00f3n entre la administraci\u00f3n de glucosa endovenosa materna y la mayor tasa de hipoglucemia postnatal (3).<\/p>\n

-Estos cambios plasm\u00e1ticos en reci\u00e9n nacidos de madres a las que se ha administrado glucosa provocan un retraso en la instauraci\u00f3n de las respuestas adaptativas normales, y aumentan la tasa de utilizaci\u00f3n de glucosa perif\u00e9rica, provocando la ca\u00edda de forma acusada y prolongada de los niveles de glucosa en sangre. Espec\u00edficamente, los ni\u00f1os muestran hiperglucemia, hiperinsulinismo y en el nacimiento est\u00e1n predispuestos a episodios de \u00a0hipoglucemia en las primeras horas de vida (3).<\/strong><\/p>\n

-La hiperglucemia materna puede conducir a un aumento en la producci\u00f3n de lactato materno y fetal, pudiendo llevar a una acidosis metab\u00f3lica (3)<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

-La hipoglucemia neonatal sintom\u00e1tica podr\u00eda estar asociada con trastornos del neurodesarrollo posterior, as\u00ed lo insin\u00faan los resultados del estudio realizado por Burns y su equipo en 2008, que a trav\u00e9s de pruebas de resonancia magn\u00e9tica cerebrales tras un episodio de hipoglucemia sintom\u00e1tica neonatal, constataron alteraciones en la sustancia blanca en un alto porcentaje de estos beb\u00e9s (4).<\/p>\n

-Asimismo, la hiperglucemia materna puede conducir a un aumento en la producci\u00f3n tanto de lactato materno como fetal, derivando en una situaci\u00f3n de acidosis metab\u00f3lica. En relaci\u00f3n con los estados de hiperglucemia materna, como apuntan algunos estudios, a diferencia de la alta dosificaci\u00f3n en la administraci\u00f3n de glucosa por v\u00eda intravenosa, es improbable que la ingesta oral de hidratos de carbono conduzca a una situaci\u00f3n de hiperglucemia materno-fetal y, posteriormente, a una acidosis metab\u00f3lica (3).<\/p>\n

-En la primera etapa del parto, una combinaci\u00f3n de una alcalosis respiratoria, y en menor medida, una acidosis metab\u00f3lica, tiene como resultado un aumento del pH materno. En la segunda etapa del parto, el pH materno disminuye debido a un aumento de la acidosis metab\u00f3lica. Conociendo este mecanismo fisiol\u00f3gico, es f\u00e1cil deducir que la alteraci\u00f3n electrol\u00edtica producida por una sobredosificaci\u00f3n de glucosa ex\u00f3gena pueda repercutir en este proceso (5).<\/p>\n

-Los hallazgos de Cerri en el a\u00f1o 2000 mostraron que una infusi\u00f3n de glucosa al 5% no reduce la acidemia materna asociada con el parto vaginal y por lo tanto su uso no puede ser recomendado. Los valores de pH, PO2, pCO2, y exceso de bases, fueron similares en las mediciones de sangre de cord\u00f3n, venosa y arterial, tanto para el grupo de control como para el que fue sometido a la administraci\u00f3n de glucosa al 5% (6).<\/p>\n

-Sin embargo, Jamal en 2007 rebati\u00f3 esta afirmaci\u00f3n al concluir, seg\u00fan los resultados de su estudio prospectivo que comparaba la administraci\u00f3n de Ringer lactato frente a S. glucosado al 5%, que la administraci\u00f3n de una \u00a0infusi\u00f3n de glucosa al 5% durante el trabajo de parto parece ser una fuente segura de energ\u00eda, al no observarse episodios de hipoglucemia neonatal (7).<\/p>\n

-A pesar de que durante el trabajo de parto el deseo de ingerir alimentos se reduce de un modo natural (8)8<\/sup>, se considera que las pol\u00edticas actuales en las unidades de obstetricia de limitar o evitar la ingesta oral en el trabajo de parto son responsables de la contribuci\u00f3n de una forma significativa en el aumento del riesgo de cetosis. Esta pr\u00e1ctica se introdujo inicialmente a finales de los a\u00f1os 40 para reducir el riesgo de complicaciones anest\u00e9sicas relacionadas y se viene cuestionando durante los \u00faltimos a\u00f1os su funci\u00f3n en la atenci\u00f3n de las mujeres en trabajo de parto en los \u00e1mbitos de atenci\u00f3n modernos (1.9.10).<\/p>\n

-Aunque los cuerpos cet\u00f3nicos atraviesan la barrera placentaria, no se conocen los efectos sobre el feto. Sin embargo, s\u00ed que se ha mostrado que la disminuci\u00f3n de los niveles de glucosa en la madre pueden afectar a la respiraci\u00f3n y la actividad fetal general (13).<\/p>\n

-La revisi\u00f3n de los estudios realizados hasta la actualidad que pretenden determinar los efectos del consumo de l\u00edquidos o la restricci\u00f3n de alimentos durante el parto, permiten concluir que debido a que la evidencia no muestra beneficios o da\u00f1os en el consumo de l\u00edquidos y alimentos en trabajo de parto para las mujeres con bajo riesgo, no hay justificaci\u00f3n para la restricci\u00f3n de los mismos (8.9.10.11.13.14.15)<\/p>\n

– Las investigaciones sobre la administraci\u00f3n prenatal de glucosa materna reflejan que hasta el momento no se han demostrado beneficios cl\u00ednicos ni una mejora en las pruebas de evaluaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica fetal. Las pruebas actuales sugieren que es improbable que la administraci\u00f3n de glucosa materna tenga una funci\u00f3n cl\u00ednica en la reducci\u00f3n de la incidencia de las pruebas de cardiotocograf\u00eda no reactivas (16).<\/p>\n

-El uso de cantidades y vol\u00famenes grandes de glucosa intravenosa (m\u00e1s de 25 g de glucosa) en las mujeres en trabajo de parto puede dar lugar a hiperglucemia materna e hiperinsulinismo iatrog\u00e9nico en el feto, as\u00ed como a hipoglucemia posnatal e ictericia posteriores. Otro riesgo potencial de la administraci\u00f3n excesiva de soluciones intravenosas sin sal durante el trabajo de parto es la hiponatremia dilucional aguda en la madre y en el reci\u00e9n nacido (17).<\/p>\n

-Otros efectos adversos informados incluyen disminuci\u00f3n del pH sangu\u00edneo fetal y aumento del lactato fetal, cefalea, n\u00e1useas, sobrehidrataci\u00f3n materna, enlentecimiento del trabajo de parto y dificultad en el establecimiento de la lactancia materna.<\/p>\n

-El uso de tratamiento intravenoso tambi\u00e9n puede dar lugar a dolor y malestar local y reduce la libertad de la mujer de moverse durante el trabajo de parto (1).<\/p>\n

Discusi\u00f3n – Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

Durante el trabajo de parto, la cetosis (1.2.11),<\/sup> aparece con frecuencia debido al aumento del estr\u00e9s f\u00edsico, que a menudo se acompa\u00f1a de la disminuci\u00f3n de la ingesta oral (8.9.12).<\/p>\n

Esta asociaci\u00f3n entre el trabajo de parto prolongado y la instauraci\u00f3n de una cetonuria marcada es bien conocida desde hace a\u00f1os. Si bien, la causa y el efecto a\u00fan no est\u00e1n del todo claros (1.2.13), y son numerosas las fuentes que creen que representa una respuesta fisiol\u00f3gica normal sin efectos adversos en la mujer o el reci\u00e9n nacido.<\/p>\n

Las pruebas contradictorias sobre soluciones glucosadas (6.7) evidencian la falta de estudios rigurosos que incluyan adem\u00e1s otros par\u00e1metros, m\u00e1s all\u00e1 del bioqu\u00edmico.<\/p>\n

Los resultados sobre el uso de tratamiento intravenoso para las mujeres en trabajo de parto apuntan a que \u00e9stos no est\u00e1n exentos de riesgos (3.4.5).<\/p>\n

Se necesitan investigaciones adicionales para identificar con mayor claridad la asociaci\u00f3n entre la cetosis en trabajo de parto y los resultados adversos perinatales. \u00a0Asimismo, hay que resaltar la antig\u00fcedad de estos estudios (las revisiones m\u00e1s recientes son de los a\u00f1os 2007 y 2008, y a su vez, revisan art\u00edculos datados desde finales de los a\u00f1os 70 hasta mediados de los a\u00f1os 80 y 90).<\/p>\n

Los ensayos futuros deben examinar el efecto de diferentes tipos de l\u00edquidos intravenosos y orales sobre resultados cl\u00ednicamente importantes. La limitaci\u00f3n de la mayor\u00eda de estudios hasta la fecha radica en que se basa \u00fanicamente en medidas bioqu\u00edmicas maternas durante o poco despu\u00e9s del trabajo de parto, sin tener en cuenta la cl\u00ednica. Tampoco incluyen la percepci\u00f3n y la satisfacci\u00f3n de las mujeres con la atenci\u00f3n durante el trabajo de parto y el nacimiento.<\/p>\n

De igual modo, quedan por establecerse los beneficios del uso complementario de la ingesta de glucosa en lo que respecta al resultado perinatal, y abogamos por la profundizaci\u00f3n en este campo para futuros trabajos.<\/p>\n

Ante la falta de evidencia que muestre beneficios o da\u00f1os en el consumo de l\u00edquidos y alimentos durante el trabajo de parto para las mujeres con bajo riesgo, dichas\u00a0 pol\u00edticas restrictivas no deber\u00edan generalizarse, y apoyamos la individualizaci\u00f3n de las actuaciones (8.9.10.11.13.14.15.18).<\/p>\n

Las intervenciones de los profesionales que acompa\u00f1an a la mujer durante el trabajo de parto deber\u00edan examinarse desde una perspectiva m\u00e1s cr\u00edtica, cuestion\u00e1ndose las intervenciones sistem\u00e1ticas y plante\u00e1ndose tanto la finalidad de las mismas, como los posibles efectos secundarios y\/o adversos.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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    Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la vinculaci\u00f3n entre la administraci\u00f3n de glucosa materna, oral o endovenosa, con respecto al bienestar fetal En este art\u00edculo se presenta una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica que pretende establecer una base cient\u00edfica y objetiva ante la disparidad de las actuaciones profesionales en este campo, con el objetivo de ayudar a la creaci\u00f3n de nuevas … <\/p>\n

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